Tolkning av myokardperfusjonsbilder (SPECT, PET)

Leksjon Progress

0% Complete

Tolkning av SPECT-bilder av myokardperfusjon (Single Photon Emission Computed Tomography) er en hjørnestein i utredningen av koronarsykdom (CAD). Prosessen innebærer en systematisk sammenligning av opptak under henholdsvis hvile og belastning for å differensiere mellom myokardiskemi, infarkt og normal fysiologi. En nøyaktig tolkning krever integrasjon av perfusjonsdata, funksjonelle parametere og klinisk kontekst. De viktigste trinnene i denne prosessen er beskrevet nedenfor.

Bildeopptak og kvalitetskontroll

Stressavbildning: Utføres innledningsvis ved hjelp av fysisk belastning (ergometersykkel eller tredemølle) eller farmakologiske midler (adenosin, regadenoson, dobutamin) for å indusere hyperemi eller øke myokardets oksygenbehov. Radiofarmakumet (f.eks. ^99mTc-tetrofosmin eller ^99mTc-sestamibi) administreres ved maksimal belastning (nær toppen av hyperemi eller >85 % av forventet maksimal hjertefrekvens) for å fange opp blodstrømfordelingen under disse forholdene. Dersom stressbildene er fullstendig normale hos en lavrisikopasient, kan hvileopptak i noen protokoller utelates (stress-only protokoll).
Hvileavbildning: Utføres enten som en egen prosedyre (2-dagers protokoll) eller samme dag etter et tidsintervall som tillater utvasking eller henfall av første dose, for å kartlegge myokardblodstrømmen under baseline-forhold. Ved bruk av ²⁰¹Tl (Thallium) benyttes redistribusjonsbilder.
Analyse av råbilder og kvalitetskontroll: Før rekonstruksjon må rådataene («sinogrammene») gjennomgås. Dette er kritisk for å identifisere pasientbevegelser (motion artifacts), ekstrakardial aktivitet (f.eks. opptak i lever eller tarm som «spiller over» i myokard), og eventuelle tekniske feil. Bevegelseskorreksjonsprogramvare bør benyttes ved behov.
Koregistrering og reorientering: Korrekt innretting av hvile- og stressbilder langs hjertets lengdeakse er essensielt for å kunne sammenligne tilsvarende myokardregioner nøyaktig. Feilaktig aksejustering kan føre til falske perfusjonsdefekter eller at reelle defekter maskeres.

Perfusjonsvurdering og semikvantitativ analyse

Vurderingen av myokardregioner ved myokardperfusjonsavbildning (MPI) baseres på den standardiserte 17-segmentmodellen av venstre ventrikkel, anbefalt av American Heart Association (AHA) og European Society of Cardiology (ESC). Denne segmenteringen sikrer presis rapportering og korrelasjon med koronaranatomien (LAD, CX, RCA). Visuell tolkning suppleres ofte med kvantitative analyser.

Perfusjonsdefekter beskrives ut fra utbredelse (extent) og alvorlighetsgrad (severity). En standardisert 5-punkts skala benyttes ofte for semikvantitativ scoring av hvert segment:

0: Normalt opptak.
1: Lett redusert opptak (tvilsomt).
2: Moderat redusert opptak.
3: Alvorlig redusert opptak.
4: Fraværende opptak (defekt).

Disse scorene summeres for å gi prognostiske indekser:

SSS (Summed Stress Score): Totalskår under belastning (omfanget av både iskemi og infarkt).
SRS (Summed Rest Score): Totalskår i hvile (omfanget av infarkt/arrvev).
SDS (Summed Difference Score): Differansen mellom SSS og SRS, som kvantifiserer mengden induserbar iskemi. En SDS > 2-4 indikerer signifikant iskemi, mens SDS > 7 ofte regnes som moderat til alvorlig iskemi.

Basert på omfanget av venstre ventrikkel (LV) som er affisert, kategoriseres defektene som:

Små defekter: <10 % av myokardiet i venstre ventrikkel.
Mellomstore defekter: 10–20 % av myokardiet.
Store defekter: >20 % av myokardiet (assosiert med høyere risiko for kardiale hendelser).

Kvalitativt klassifiseres perfusjonsdefekter videre basert på intensiteten av sporstoffopptaket:

Milde defekter: Karakterisert av lett redusert opptak, ofte med bevart veggfortykkelse, tegn på tidlig eller mild iskemi, evt. dempingsartefakter.
Moderate defekter: Tydelig redusert opptak, som indikerer signifikant koronarstenose eller delvis arrdannelse.
Alvorlige defekter: Defineres av tilnærmet fraværende sporstoffopptak (lik bakgrunnsaktivitet), og representerer vanligvis transmuralt infarkt eller kritisk iskemi.

Perfusjonsmønstre, reversibilitet og viabilitet

Analysen av perfusjonsmønstre er avgjørende for å bestemme behandlingsstrategi (medisinsk vs. revaskularisering). Kjernen i evalueringen er reversibilitet – endringen i perfusjon fra stress til hvile:

Reversible defekter (Iskemi): Områder med hypoperfusjon under stress som normaliseres eller bedres betydelig i hvile. Dette indikerer levedyktig myokard som forsynes av en stenotisk arterie med begrenset flow-reserve.
Irreversible defekter (Arrvev/Infarkt): Perfusjonen forblir redusert og uforandret under både stress og hvile. Dette tyder oftest på et etablert infarkt. Merk at *hibernating myocardium* (kronisk iskemisk dysfunksjon) også kan fremstå som en fast defekt på standard perfusjonsbilder, og kan kreve FDG-PET eller Thallium-redistribusjon for å påvise viabilitet.
Delvis reversible defekter: En kombinasjon av arrvev og peri-infarkt iskemi.
Omvendt redistribusjon (Reverse Redistribution): Et mindre vanlig mønster der defektene ser verre ut i hvile enn under belastning (se eget avsnitt).

Moderne programvare (f.eks. QPS/QGS) gir mulighet for detaljert kvantitativ analyse, hvor pasientens perfusjonskart sammenlignes mot kjønns- og aldersspesifikke normaldatabaser. Dette øker sensitiviteten for å oppdage subtile avvik og reduserer inter-observatør variabilitet.

Omvendt redistribusjon (RR)

Omvendt redistribusjon (Reverse Redistribution – RR) ved SPECT er et fenomen der en perfusjonsdefekt fremstår tydeligere eller oppstår de novo på hvilebilder sammenlignet med stressbilder. Dette står i kontrast til klassisk iskemi hvor defekten er størst under stress.

RR kjennetegnes av relativt normal perfusjon under stress, etterfulgt av utvasking av sporstoffet i spesifikke regioner på hvilebildene raskere enn i normalt vev. Det er observert med både tallium-201 og technetium-99m-baserte sporstoffer (sestamibi og tetrofosmin). Omtrent 5 % av alle SPECT-undersøkelser viser RR, med en noe høyere forekomst ved bruk av tallium (Kashefi et al.).

Klinisk er RR assosiert med regioner som har gjennomgått revaskularisering (både PCI og CABG), men kan også sees ved subendokardiale infarkter og venstre grenblokk. Fenomenet observeres oftest i regioner forsynt av høyre koronararterie (RCA) eller i septum. Selv om patofysiologien ikke er fullstendig klarlagt, tyder data på en sammenheng med endret utvaskingskinetikk og mikrovaskulær dysfunksjon. Det anses generelt som en ugunstig prognostisk markør, men indikerer ikke nødvendigvis klassisk reversibel iskemi som krever akutt intervensjon (Swinkels et al.).

Funksjonell avbildning (Gated SPECT)

EKG-gatet myokardperfusjonsavbildning er standard ved moderne SPECT-protokoller og tilfører kritisk informasjon utover ren perfusjon. Ved å synkronisere bildeopptaket med pasientens EKG, kan man vurdere venstre ventrikkels funksjon i samme seanse.

Dette muliggjør vurdering av:

Regional veggbevegelse og veggfortykkelse: Dette er avgjørende for å skille mellom artefakter (normal bevegelse/fortykkelse tross redusert opptak) og ekte infarkt (akinesi/dyskinesi og manglende fortykkelse).
Globale funksjonsparametere: Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF), endediastolisk volum (EDV) og endesystolisk volum (ESV). SPECT-målt LVEF korrelerer godt med hjerte-MR og ekkokardiografi, men volumene kan være systematisk lavere sammenlignet med MR, spesielt ved kardiomyopati (van Derwall et al.).
Faseanalyse og dyssynkroni: Gated SPECT kan også kvantifisere mekanisk dyssynkroni i venstre ventrikkel, noe som kan ha verdi ved vurdering av resynkroniseringsterapi (CRT).

Normale varianter og artefakter

En av de største utfordringene ved SPECT-tolkning er å skille sanne patologiske perfusjonsavvik fra fysiologiske varianter eller tekniske artefakter. Feiltolkning her kan føre til unødvendige invasive angiografier.

Apikal tynning («Apical thinning»): Ses som en stasjonær, mild perfusjonsdefekt i apex. Dette skyldes partiell volumeffekt (tynnere myokard i apex) og ikke infarkt. Bevart veggbevegelse bekrefter at det er et normalfunn.
Basal lateral perfusjonsdefekt: Ses som en redusert aktivitet i den basale laterale veggen, spesielt på ¹³N-ammoniak PET/CT, men også ved SPECT. Bevart veggfortykkelse indikerer normalvariant.
Attenuasjonsartefakter (Demping):
- Mamma-attenuasjon: Brystvev kan absorbere stråling og gi falske defekter i fremre vegg (anterior) og anterolateralt hos kvinner.
- Diafragma-attenuasjon: Diafragma kan gi falske defekter i bakre vegg (inferior), spesielt hos menn og ved abdominal fedme.
Disse artefaktene kan ofte avklares ved å sammenligne gatede bilder (normal veggbevegelse i området taler mot infarkt), gjenta avbildningen i bukleie (prone imaging), eller ved bruk av CT-basert attenuasjonskorreksjon (AC).

Høyrisikofunn og prognostisk verdi

MPI gir ikke bare diagnostisk informasjon («ja/nei» for CAD), men er et kraftig verktøy for risikostratifisering. Tilstedeværelse av høyrisikofunn indikerer økt sannsynlighet for alvorlige kardiale hendelser (MACE) og kan initiere henvisning til invasiv angiografi selv ved moderate symptomer.

Store og/eller multiple perfusjonsdefekter: Defekter som omfatter >10-15 % av venstre ventrikkels masse, eller som involverer flere koronarterritorier (multikarsykdom), indikerer omfattende iskemi.
Forbigående iskemisk dilatasjon (TID): En tilsynelatende økning i venstre ventrikkels hulromvolum under stress sammenlignet med hvile (høy TID-ratio). Dette indikerer diffus, alvorlig subendokardial iskemi og/eller post-iskemisk «stunning», og er en sterk markør for trekarsykdom eller hovedstammestenose.
Stressindusert myokardial «stunning»: Et fall i LVEF > 5 % fra hvile til etter stress tyder på betydelig iskemisk belastning og er et høyrisikofunn.
Økt opptak av sporstoff i lunge eller høyre ventrikkel: Høyt lunge/hjerte-ratio (LHR) indikerer forhøyet fyllingstrykk (LVEDP) under stress som følge av venstre ventrikkelsvikt indusert av iskemi.

Balansert iskemi

Et viktig konsept å være oppmerksom på er «balansert iskemi». Hos pasienter med alvorlig trekarsykdom kan reduksjonen i blodstrøm være symmetrisk i alle karområder. Siden SPECT-bilder viser *relativ* perfusjon (normaliseres mot området med høyest opptak), kan perfusjonsbildene se falskt normale ut. Her er funn som TID, økt lungeopptak og fall i LVEF («funksjonelle høyrisikotegn») avgjørende for å avsløre den underliggende alvorlige sykdommen.

Klinisk integrasjon

Tolkningen av SPECT-bildene må alltid gjøres i lys av pasientens kliniske presentasjon. En «normal» skanning hos en pasient med typisk angina og høy pre-test sannsynlighet bør tolkes med forsiktighet (mulighet for balansert iskemi), mens en lett defekt hos en asymptomatisk pasient ofte kan observeres.