Lungeemboli (PE)

Lungeemboli oppstår når venøse blodpropper emboliserer til lungearterien eller dens forgreninger. I de fleste tilfeller dannes tromben i de dype venene i beina eller bekkenet. Tromber som dannes i de dype venene i bena eller bekkenet, kan løsne og strømme via vena cava inferior til høyre atrium og ventrikkel. Tromben pumpes fra høyre hjertekammer gjennom lungeklaffen og inn i hovedpulsåren. Avhengig av trombens størrelse og form vil den okkludere hovedpulsåren eller dens forgreninger. Jo større tromben er, desto mer proksimal er okklusjonen, og desto større blir de hemodynamiske effektene.

Okklusjonen har to umiddelbare effekter:

• Redusert perfusjon i lungesirkulasjonen, noe som resulterer i hypoksi.
• Redusert forspenning i venstre ventrikkel og dermed redusert hjerteminuttvolum.

En betydelig reduksjon i lungeperfusjonen og den påfølgende reduksjonen i venstre ventrikkels preload fører til en kaskade av hemodynamiske endringer som kan kulminere i hjertestans.

Lungeemboli er kausalt relatert til dyp venetrombose (DVT). Omtrent 70 % av personer med symptomatisk lungeemboli har en pågående dyp venetrombose, og 30 % av personer med dyp venetrombose har asymptomatiske lungeembolier (Di Nisio et al.). Risikofaktorene for lungeemboli overlapper derfor med risikofaktorene for DVT; immobilisering, kirurgi, hyperkoagulabilitet og graviditet er vanlige risikofaktorer (se Risikofaktorer nedenfor).

En betydelig andel av tilfellene med lungeemboli krever trombolyse for å løse opp okklusjonen. Administrering av trombolyse krever nøye vurdering av absolutte og relative kontraindikasjoner (omtalt nedenfor) og vurdering av differensialdiagnoser; hjertetamponade, aortaaneurisme og aortadisseksjon er vanlige differensialdiagnoser som representerer kontraindikasjoner for trombolyse.

Venøs tromboembolisme er en kronisk og alvorlig tilstand. Dødeligheten ved lungeemboli er opptil 20 %, og omtrent 30 % av pasientene med lungeemboli eller dyp venetrombose opplever en ny trombotisk hendelse i løpet av 10 år (Goldhaber et al., Kearon et al.).

Epidemiologi ved lungeemboli

• Venøs tromboembolisme (VTE) er den tredje hyppigste kardiovaskulære dødsårsaken på verdensbasis. Bare hjerneslag og akutt hjerteinfarkt er vanligere. Det anslås at det på verdensbasis oppstår 10 millioner tilfeller av venøs tromboembolisme hvert år (Raskob et al.).
• Forekomsten av lungeemboli har økt de siste tiårene. Mulige forklaringer på denne trenden er blant annet en aldrende befolkning, økt forekomst og utbredelse av kreft, hjertesvikt, fedme, type 2-diabetes og fysisk inaktivitet. Økt bruk av computertomografi (CT) og forbedrede CT-teknikker har gjort det lettere å oppdage lungeemboli.
• I dag er livstidsrisikoen for å utvikle venøs tromboembolisme 8 % for personer i 45-årsalderen (Raskob et al, Heit et al).

Hjerte- og lungeeffekter av lungeemboli

Hemodynamiske effekter

Lungeemboli fører til økt motstand i hovedpulsåren, og dermed økt etterbelastning på høyre ventrikkel. Dette øker belastningen på høyre ventrikkel, som derfor krever mer oksygen. Økningen i afterload fører også til økt intramuralt trykk i høyre ventrikkel, noe som motvirkes av dilatasjon av ventrikkelen. Dilatasjon av høyre ventrikkel fører til redusert intraventrikulært trykk og dermed redusert myoardial belastning.

Lungeemboli medfører økt belastning av høyre ventrikkel, noe som resulterer i økt oksygenbehov og dilatasjon av høyre ventrikkel.

Til tross for dilatasjonen vil myokardiskemi utvikle seg hvis oksygenbehovet i høyre ventrikkel overstiger oksygentilførselen. Langvarig og uttalt iskemi fører til høyre ventrikkelinfarkt. Uansett om det utvikles infarkt eller ikke, vil dilatasjonen, den økte etterbelastningen og iskemien føre til redusert slagvolum i høyre ventrikkel. Når slagvolumet i høyre ventrikkel reduseres, pumpes mindre blod inn i venstre ventrikkel, noe som fører til redusert forspenning i venstre ventrikkel. Redusert forspenning fører til redusert hjerteminuttvolum og et påfølgende fall i systolisk blodtrykk. Redusert hjerteminuttvolum og redusert blodtrykk gir en reduksjon i koronar perfusjonstrykk, inkludert perfusjon gjennom høyre koronararterie (RCA). Dette forverrer iskemien i høyre ventrikkel ytterligere. Slagvolumet i høyre ventrikkel synker ytterligere, noe som fører til ytterligere reduksjon av venstre ventrikkels preload, og syklusen gjentar seg.

Det gradvise fallet i hjerteminuttvolum, systolisk blodtrykk og koronar perfusjon vil til slutt resultere i hjertestans, typisk med pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) på EKG.

Akutt belastning av høyre ventrikkel omtales også som høyre ventrikkelstamme.

Pulmonale effekter

Obstruksjon av lungearteriene fører til hypoksi i lungeparenkym og pleura. Langvarig hypoksi resulterer i parenkymbetennelse og til slutt infarkt (dvs. lungeinfarkt). Dette manifesterer seg med brystsmerter; typisk pleuritiske brystsmerter (skarp smerte korrelert med respirasjon). Lungeinfarkt fører til parenkymblødning, som manifesterer seg med hemoptyse.

Okklusjonen fører også til misforhold mellom ventilasjon og perfusjon (dvs. at det finnes ventilerte områder som ikke blir perfundert), noe som resulterer i redusert oksygenering av blodet. Dette resulterer i redusert arterielt oksygentrykk (_PaO2) og oksygenmetning (hypoksi). Reflekshyperventilering kan føre til respiratorisk alkalose med hypokapni (redusert _PaCO2).

Symptomer og tegn på lungeemboli

De fleste tilfeller av lungeemboli har akutt innsettende symptomer. Symptomdebut kan være relatert til endringer i kroppsstilling eller fysisk aktivitet. Man kan anta at aktiviteten eller endringen i kroppsstilling fører til at venøse blodpropper løsner, og at disse deretter beveger seg til hjertet.

Symptomene avhenger av de hemodynamiske effektene av okklusjonen, som bestemmes av emboliens størrelse og plassering, hjertefunksjon og komorbiditet. Små lungeembolier kan være asymptomatiske, mens store proksimale okklusjoner raskt kan føre til sirkulasjonskollaps og hjertestans.

De vanligste symptomene og tegnene ved lungeemboli er som følger:

• 50 % har dyspné og takypné.
• 50 % har brystsmerter, vanligvis pleuritiske brystsmerter.
• Takykardi er det vanligste EKG-funnet (se EKG ved lungeemboli nedenfor).
• Utspilt halsvene (på grunn av forhøyet trykk i høyre ventrikkel).
• Hoste.
• Hemoptyse.
• Hypotensjon.
• Betydelig fall i systolisk blodtrykk.
• Synkope, pre-synkope.
• Feber.
• Tegn på dyp venetrombose (DVT) eller annen venetrombose.

Hypotensjon, fall i systolisk blodtrykk, pre-synkope eller synkope er sterke prediktorer for massiv lungeemboli.

Sadellungeemboli

Sadelemboli refererer til en stor embolus som strekker seg over bifurkasjonen av lungestammen, med deler av embolusen som strekker seg inn i venstre og høyre lungearterie. Emboliens kontur på CT-bilder kan minne om en hestesal (figur 1). Sadelembolier forårsaker alvorlige hemodynamiske effekter.

Årsaker til lungeemboli

De vanligste årsakene til lungeemboli er som følger:

• Dyp venetrombose (DVT) er den vanligste årsaken.
• Fettemboli oppstår etter kirurgi, inkludert ortopediske inngrep.
• Sementemboli er embolisering av polymetylmetakrylat (PMMA) i lungearteriene. PMMA brukes først og fremst ved perkutan vertebroplastikk.
• Luftemboli.
• Fostervannsemboli.
• Vevsemboli.
• Tumoremboli.
• Bakteriell emboli.

Risikofaktorer for lungeemboli

Risikofaktorer for lungeemboli er som følger (Di Nisio et al.):

Hyperkoagulabilitet

• Økende alder
• Kreftsykdom
• Antifosfolipidsyndrom
• Østrogenbehandling
• Graviditet
• Perioden etter fødselen (8 uker)
• Arvelighet for venøs tromboembolisme
• Fedme
• Dehydrering
• Inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt)

Inngrep og traumer

• Kirurgi
• Traumer
• Frakturer
• Implantasjon av utstyr (f.eks. sentralt venekateter, pacemaker, ICD, CRT).

Immobilisering og sykehusinnleggelse

• Sykehusinnleggelse
• Lange reiser (>3 timer sittende)
• Lammelser, pareser

Arvelige lidelser

• Faktor V Leiden-mutasjon
• Mutasjon i protrombin
• Mutasjon i antitrombin
• Protein C-mangel
• Protein S-mangel

Genetisk hyperkoagulabilitet bør mistenkes hvis pasienten er ung, mangler risikofaktorer for tromboembolisme, har arvelighet eller opplever gjentatte embolier.

Vær oppmerksom på at 30-50 % av all venøs tromboembolisme er uprovosert. De resterende er provosert av en eller flere av faktorene nevnt ovenfor.

Diagnose av lungeemboli

Sannsynlighet for lungeemboli før test

Pre-test-sannsynlighet er et statistisk begrep som brukes til å veilede behandlinger og undersøkelser. Hvis pre-testsannsynligheten for lungeemboli er svært høy, er det svært sannsynlig at pasienten har lungeemboli, og da er det ikke nødvendig å analysere D-dimer. På samme måte, hvis det ikke er sannsynlig at pasienten har lungeemboli, er det ikke sikkert at CT-skanning er berettiget med mindre D-dimer er positiv (forhøyet). Sannsynlighet før test vurderes hos alle pasienter med mistanke om lungeemboli.

Sannsynligheten for lungeemboli før test vurderes med en av følgende prediksjonsmodeller (skårer):

• Wells-score
• Modifisert Wells-skår
• Revidert Genève-skår
• PERC (kriterier for utelukkelse av lungeemboli)

Wells score og modifisert Wells score kan brukes både i poliklinisk og døgnbasert behandling. PERC brukes for å utelukke lungeemboli.

Ved sterk klinisk mistanke om lungeemboli bør pasienten gjennomgå computertomografi, uavhengig av skår og D-dimer.

Wells-score for lungeemboli

Wells score for lungeemboli må ikke forveksles med Wells score for DVT. Risikomodellen (poengsummen) nedenfor brukes kun ved mistanke om lungeemboli.

Tabell 1. Wells-kriterier for lungeemboli

Evaluering av Wells score

Wells poengsum, original

• 0-1 poeng: Lav sannsynlighet (6 % absolutt risiko).
• 2 til 6 poeng: Intermediær sannsynlighet (23 % absolutt risiko)
• ≥7 poeng: Høy sannsynlighet (50 % absolutt risiko)

Wells-poengsum, modifisert

• ≤ 4 poeng: Lungeemboli ikke sannsynlig (8 % absolutt risiko)
• ≥ 5 poeng: Lungeemboli sannsynlig (34 % absolutt risiko).

Revidert Genève-skår for lungeemboli

Tabell 2. Revidert Genève-skår for lungeemboli

Evaluering av Genève-skår

• <4 poeng: lav sannsynlighet for lungeemboli (9 % absolutt risiko)
• 4 til 10 poeng: middels sannsynlighet for lungeemboli (26 % absolutt risiko)
• >10 poeng: høy sannsynlighet for lungeemboli (76 % absolutt risiko)

Kriterier for utelukkelse av lungeemboli (PERC)

Hvis sannsynligheten for lungeemboli er lav (i henhold til Wells score eller Geneva score), kan PERC brukes til å utelukke lungeemboli.

Tabell 3. Kriterier for utelukkelse av lungeemboli (PERC)

Evaluering av PERC-poengsum

• 0 poeng: lav sannsynlighet (< 1 %). Lungeemboli svært usannsynlig.
• ≥1 poeng: Lungeemboli er ikke utelukket, og videre utredning er nødvendig.

D-dimer

D-dimer er et biprodukt som dannes under nedbrytning av fibrinogen. Forhøyede nivåer av D-dimer indikerer derfor nylig fibrinolyse.

D-dimer analyseres hvis sannsynligheten for lungeemboli er lav til middels. D-dimer har svært høy sensitivitet for venøs tromboembolisme, inkludert lungeemboli; praktisk talt alle pasienter med lungeemboli har forhøyede D-dimer-nivåer. Spesifisiteten er imidlertid lav, noe som skyldes at D-dimernivåene øker i alle situasjoner med trombose.

Negative D-dimer utelukker lungeemboli (og DVT) hvis den kliniske mistanken er lav til middels. Hvis den kliniske mistanken om lungeemboli er høy, må D-dimer ikke brukes til å utelukke lungeemboli.

Andre biomarkører

• Elektrolytter, nyrefunksjon (estimert GFR) og leverfunksjon må vurderes hos alle pasienter.
• Troponin (troponin T, troponin I) analyseres for å avgjøre om hjerteinfarkt har inntruffet. Forhøyede troponinnivåer indikerer høyre ventrikkelinfarkt, noe som er prognostisk ugunstig.
• Det er ikke nødvendig å analysereblodgass (arteriell gass). Resultatene viser typisk respirasjonsalkalose, redusert oksygentrykk (_PaO2) og forhøyet pH.

EKG ved lungeemboli

EKG kan brukes til å finne ytterligere tegn på lungeemboli. Sensitivitet og spesifisitet er lav for alle EKG-kriterier som er foreslått for påvisning av lungeemboli.

Følgende EKG-forandringer kan ses ved lungeemboli:

• S1Q3T3-mønster refererer til tilstedeværelsen av en dyp S-bølge i avledning I og en dyp Q-bølge i avledning III, samt T-bølgeinversjon i avledning III.
• T-bølgeinversjoner (negative T-bølger) i V1-V4.
• Nyoppstått komplett eller inkomplett høyre grenblokk (RBBB).
• Nyoppstått atrieflimmer, atrieflutter eller atriell takykardi.
• ST-elevasjon eller ST-depresjon i V1-V3.
• P pulmonale
• Avvik fra høyre akse (RAD).

Sinustakykardi er det vanligste EKG-funnet ved lungeemboli.

Computertomografi av lungearteriene (CTPA)

Computertomografi av lungearteriene (CTPA) er den foretrukne bildediagnostiske metoden ved mistanke om lungeemboli. Undersøkelsen, som er kontrastforsterket, er rask, har høy sensitivitet og høy spesifisitet.

Akutt lungeemboli diagnostiseres når CTPA viser komplette eller partielle fyllingsdefekter i lungearteriene. Delvise fyllingsdefekter kan være sentralt eller perifert lokalisert i arterien og vil være omgitt av kontrast (Leitman et al.).

Indirekte tegn på lungeemboli kan være pleuravæske eller kileformet lungeinfarkt.

Computertomografi bør unngås i følgende situasjoner:

• Graviditet.
• Allergi mot kontrastmidler.
• Nyresvikt.

Lungescintigrafi

Lungescintigrafi utføres hvis CTPA er uegnet på grunn av graviditet, kontrastmiddelallergi eller nyresvikt. Scintigrafi er tidkrevende og krever lave doser av radioaktive markører. Lungeperfusjonen sammenlignes med lungeventilasjonen, og enhver regional uoverensstemmelse, såkalt mismatch, mellom ventilasjon og perfusjon tyder på lungeemboli.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi anbefales for å visualisere indirekte tegn på lungeemboli og strain i høyre ventrikkel. Følgende ekkokardiografiske funn tyder på akutt lungeemboli:

• Økt trikuspid regurgitasjon (TI).
• Økt PASP (systolisk PA-trykk).
• Dilatert vena cava inferior, med tap av respiratorisk variasjon.
• Dilatasjon av høyre ventrikkel.
• Paradoksal septumbevegelse.

Andre avbildningsmetoder

Pulmonal angiografi utføres i utvalgte tilfeller, spesielt hvis endovaskulær behandling er mulig.

Magnetisk resonanstomografi har høy sensitivitet og spesifisitet og kan utføres hvis diagnosen er uklar eller hvis andre modaliteter ikke er gjennomførbare.

Behandling av lungeemboli

I den akutte situasjonen styres behandlingen av pasientens hemodynamiske tilstand. Alvorlig lungeemboli (massiv lungeemboli) behandles med umiddelbar antikoagulasjon og reperfusjon (trombolyse). Lungeemboli uten hemodynamiske effekter behandles med antikoagulantia.

Alvorlig (massiv lungeemboli) defineres som lungeemboli som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:

• Systolisk blodtrykk <90 mm Hg
• >40 mm Hg fall i systolisk blodtrykk.

Det finnes imidlertid flere advarselstegn:

• Synkope, pre-synkope, svimmelhet.
• Takykardi.
• Dilatasjon av høyre ventrikkel, forhøyet PASP.
• Paradoksal septumbevegelse.
• Forhøyet BNP eller NT-proBNP eller troponin.

Risikostratifisering av lungeemboli: PESI (Pulmonal Embolism Severity Index)

PESI estimerer 30-dagers dødelighet blant pasienter med bekreftet lungeemboli. PESI brukes til å veilede den innledende behandlingen.

Tabell 4. PESI (Pulmonal Embolism Severity Index)

Evaluering av PESI-poengsum

Behandling av høyrisiko (massiv) lungeemboli

Høyrisiko-lungeemboli (30-dagers mortalitet >15 %) er synonymt med massiv lungeemboli. Disse pasientene har systolisk blodtrykk <90 mm Hg, alternativt >40 mm Hg systolisk blodtrykksfall. De aller fleste av disse pasientene trenger trombolyse. Rask ekkokardiografi (TTE) og CT-undersøkelse er viktig.

Umiddelbare tiltak

• Start infusjon med lavmolekylært heparin (f.eks. enoksaparin).
• Gi oksygen hvis oksygenmetningen er <95 %.
• Vurder å gi væskebolus (500 ml).
• Gi inotropisk støtte (f.eks. noradrenalin) hvis hypotensiv.
• Avgjør om det foreligger kontraindikasjoner mot trombolyse. Hvis ingen kontraindikasjoner foreligger, gis alteplas:
  • Alteplas i.v. 10 mg på 2 minutter og 90 mg infusjon på 120 minutter.
  • Maks dose er 1,5 mg/kg for pasienter som veier <65 kg.
  • Heparininfusjonen pauseres under trombolysen og gjenopptas tidligst 60 minutter etter at alteplasinfusjonen er avsluttet.

Kateterbasert lokal trombolyse eller trombektomi kan være å foretrekke i spesielle situasjoner, eller hvis trombolyse ikke gir reperfusjon. Kirurgisk trombektomi kan også vurderes, avhengig av lokale rutiner.

Kontraindikasjoner mot trombolyse

Absolutte kontraindikasjoner

• Strukturell intrakraniell sykdom
• Tidligere hjerneblødning
• Tidligere iskemisk hjerneslag <3 måneder
• Pågående blødning
• Nylig ryggmargs- eller hjertekirurgi
• Hodetraume eller hjerneskade
• Hypokoagulerbarhet

Relative kontraindikasjoner mot trombolyse

• Systolisk blodtrykk > 180 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg
• Nylig blødning (ikke intrakraniell)
• Nylig kirurgi (annet enn hjerte- eller ryggkirurgi)
• Nylig invasiv prosedyre
• Iskemisk hjerneslag > 3 måneder siden
• Bruk av antikoagulantia
• Perikardial effusjon
• Diabetisk retinopati
• Graviditet
• Alder >75 år
• Kroppsvekt <60 kg

Behandling av lungeemboli med lav til intermediær risiko

Lungeemboli med lav til intermediær risiko behandles med nye orale antikoagulantia (NOAK). NOAK gir 30 % lavere risiko for alvorlige blødninger sammenlignet med warfarin. Følgende prinsipper gjelder for behandling av pasienter med lungeemboli:

Initial behandling

• Hvis dabigatran eller edoksaban velges for langtidsbehandling, er det nødvendig med 5 dagers initial behandling med lavmolekylært heparin (LMWH).
• Hvis rivaroksaban eller apiksaban velges til langtidsbehandling, er det ikke nødvendig med forbehandling med LMWH.
• Egnede LMWH inkluderer enoksaparin for pasienter med normal nyrefunksjon. Pasienter med nyresvikt behandles med ufraksjonert heparin (UFH). UFH er også å foretrekke hos pasienter som senere kan ha behov for trombolyse.
• LMWH er å foretrekke som initial- og langtidsbehandling hos gravide kvinner og personer med kreft.

Langtidsbehandling

• LMWH er å foretrekke hos gravide kvinner og personer med kreft.
• For warfarin er terapeutisk PK-INR 2 til 3.
• NOAK-doser:
  • Dabigatran: 150 mg x 2
  • Edoksaban: 60 mg x 1
  • Rivaroksaban: 15 mg x 2 i 21 dager, deretter 20 mg x 2
  • Apiksaban: 10 mg x 2 i 7 dager, deretter 5 mg x 2.

Evaluering av blødningsrisiko

Det er ikke utviklet noen spesifikk risikomodell for lungeemboli. HAS-BLED brukes ofte, til tross for at den ble validert for å vurdere blødningsrisiko hos pasienter med atrieflimmer. Risikofaktorer for blødning inkluderer følgende:

• Høy alder
• Skrøpelighet
• Tidligere blødningshendelser
• Kreft
• Nyresvikt
• Leversvikt
• Trombocytopeni
• Hjerneslag
• Diabetes
• Anemi
• Behandling med blodplatehemmere eller antikoagulantia.
• Nylig utført kirurgi

Langtidskomplikasjoner av lungeemboli

• Pulmonal hypertensjon utvikles hos <5 %.
• Hjertestans.
• Svikt i høyre ventrikkel (se Hjertesvikt).
• Lungeinfarkt (10 % av tilfellene).
• Pleuraeffusjon
• Posttrombotisk syndrom (30 %).

Referanser

Di Nisio et al. Dyp venetrombose og lungeemboli. Lancet 2016;388:3060-73

Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Trombose:
en viktig bidragsyter til den globale sykdomsbyrden. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014; 34: 2363-71

Heit JA. Epidemiologi av venøs tromboembolisme. Nat Rev Cardiol 2015; 12: 464-74.

Kearon C et al. Naturhistorien til venøs tromboembolisme. Circulation 2003; 107: I22-30.

Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akutt lungeemboli: kliniske resultater i International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-89.

Konstantinides et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (ESC-retningslinjer for diagnostisering og behandling av akutt lungeemboli) utviklet i samarbeid med European Respiratory Society. European Heart Journal (2020) 41, 543603.

Leitman et al. Pulmonal arteries: imaging of pulmonary embolism and beyond. Cardiovasc Diagn Ther. 2019 aug; 9 (Suppl 1): S37-S58