Indikasjoner og kontraindikasjoner for myokardperfusjonsavbildning
Indikasjoner for myokardperfusjonsavbildning
Myokardperfusjonsavbildning (MPI), oftest utført som SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) eller PET (Positron Emission Tomography), spiller en sentral rolle i utredningen av iskemisk hjertesykdom. Undersøkelsen gir funksjonell informasjon om koronarsirkulasjonen som komplementerer anatomisk avbildning.
- Diagnostikk av stabil koronarsykdom (CAD): Metoden benyttes for å påvise iskemi hos pasienter med angina pectoris eller dyspné som mistenkes å være anginevivalent. Valg av modalitet avhenger av klinisk sannsynlighet (pretest-sannsynlighet):
- Funksjonell testing med myokardscintigrafi (SPECT) eller PET anbefales ofte hos pasienter med moderat til høy klinisk sannsynlighet for koronarsykdom, eller der man ønsker å vurdere den hemodynamiske betydningen av kjente stenoser.
- Hos pasienter med høy risiko eller typiske symptomer som indikerer alvorlig sykdom, er invasiv koronar angiografi ofte førstevalg for direkte planlegging av intervensjon.
- CT-koronarangiografi (CTKA) er i henhold til gjeldende ESC-retningslinjer ofte foretrukket som førstevalg for å utelukke koronarsykdom hos pasienter med lav til intermediær sannsynlighet, gitt dens høye negative prediktive verdi.
- Risikostratifisering og prognose: Myokardperfusjonsavbildning er verdifullt for å vurdere risikoen for fremtidige hjertehendelser (hjerteinfarkt eller kardiovaskulær død). Omfanget av iskemi og arrvev gir viktige prognostiske data hos pasienter med kjent koronarsykdom.
- Vurdering av myokardets viabilitet: Ved hjertesvikt eller etter større infarkter er det avgjørende å skille mellom arrvev (irreversibel skade) og «hibernating myocardium» (levedyktig vev med nedsatt funksjon grunnet kronisk iskemi). Påvisning av viabilitet indikerer at pasienten kan ha nytte av revaskularisering for å bedre venstre ventrikkels funksjon.
- Evaluering av revaskulariseringens effekt: Metoden benyttes for å kontrollere resultatet etter koronar bypass-kirurgi (CABG) eller perkutan koronar intervensjon (PCI), spesielt ved residiverende symptomer.
- Preoperativ risikovurdering: Hos pasienter med antatt høy risiko for koronare hendelser som skal gjennomgå større ikke-kardiale kirurgiske inngrep (f.eks. karkirurgi), kan MPI benyttes for å avdekke stum iskemi.
Spesielle hensyn: Venstre grenblokk og pacemaker
Det er viktig å merke seg at valg av stressmetode påvirker den diagnostiske nøyaktigheten. Hos pasienter med venstre grenblokk (LBBB) eller ventrikkelpacemaker anbefales farmakologisk stress med vasodilatorer fremfor fysisk belastning. Fysisk belastning ved LBBB kan gi falskt positive funn septalt på grunn av asynkron septal kontraksjon og endret blodstrøm, noe som unngås ved bruk av vasodilaterende midler.
Kontraindikasjoner for myokardperfusjonsavbildning
Selve bildeopptaket har få kontraindikasjoner utover graviditet og amming (strålevern), men stresstesten som provoserer iskemi krever nøye seleksjon. Stresstesting er generelt kontraindisert hos pasienter med akutt hjerteinfarkt, ustabil angina, alvorlig symptomatisk aortastenose, dekompensert hjertesvikt og ukontrollerte arytmier.
Valg av farmakologisk stressmiddel må tilpasses pasientens komorbiditeter:
- Adenosin, dipyridamol og regadenoson (vasodilatorer): Disse virker ved å øke blodstrømmen i normale kar mer enn i stenotiske kar (steal-fenomen). De bør unngås hos pasienter med aktiv bronkospasme (astma/KOLS), alvorlig hypotensjon eller høygradig AV-blokk (uten pacemaker).
Viktig: Pasienten må instrueres om å unngå koffein (kaffe, te, sjokolade, cola, enkelte smertestillende) i 12–24 timer før testen, da koffein blokkerer adenosinreseptorene og kan gi falskt negative resultater. Regadenoson er en selektiv A2A-agonist og tolereres ofte bedre lungemessig, men forsiktighet gjelder fortsatt. - Dobutamin (beta-agonist): Brukes primært når vasodilatorer er kontraindisert. Dobutamin øker hjertefrekvens og kontraktilitet (øker oksygenkravet). Det er kontraindisert hos pasienter med alvorlig hypertensjon, ustabil angina, alvorlige ventrikulære arytmier eller obstruktiv kardiomyopati.
Absolutte kontraindikasjoner for belastningstest
- Akutt hjerteinfarkt (MI) innen 48 timer
- Pågående ustabil angina (høy risiko)
- Ukontrollert hjertearytmi med hemodynamisk påvirkning
- Aktiv, ubehandlet infeksiøs endokarditt
- Symptomatisk alvorlig aortastenose
- Dekompensert hjertesvikt (akutt lungeødem)
- Akutt lungeemboli, lungeinfarkt eller dyp venetrombose (grunnet risiko for embolisering ved fysisk stress)
- Akutt myokarditt eller perikarditt
- Akutt aortadisseksjon
- Fysisk funksjonshemming som utelukker sikker og adekvat testing (gjelder fysisk tredemølletest; farmakologisk stress kan da vurderes)
Relative kontraindikasjoner
Ved relative kontraindikasjoner må nytten av undersøkelsen veies nøye opp mot risikoen. I mange tilfeller kan farmakologisk stress gjennomføres der fysisk belastning er utelukket.
- Kjent signifikant stenose i venstre hovedstamme (LMS)
- Moderat til alvorlig aortastenose med usikker relasjon til symptomer (forsiktighet ved vasodilatorer)
- Takyarytmier med ukontrollert ventrikkelfrekvens
- Høygradig AV-blokk (uten fungerende pacemaker) – spesielt for adenosin
- Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) med alvorlig hvilegradient
- Nylig hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA)
- Psykisk svekkelse med begrenset evne til å samarbeide om instruksjoner
- Alvorlig hypertensjon i hvile (systolisk >200 mmHg eller diastolisk >110 mmHg)
- Ukorrigerte medisinske tilstander, for eksempel betydelig anemi, alvorlig elektrolyttubalanse og ubehandlet hypertyreose
- Systolisk blodtrykk <90 mmHg. Pasienter med autonom dysfunksjon, hypovolemi eller alvorlig stenosering har økt risiko for alvorlig hypotensjon under testing
- Nylig (<48 timer) bruk av dipyridamol eller dipyridamolholdige legemidler (ved bruk av adenosin-basert protokoll)
- Inntak av koffeinholdig mat eller drikke i løpet av 12–24 timer før testingen (kan nødvendiggjøre utsettelse av testen)
Kliniske fallgruver og begrensninger
For å sikre korrekt tolkning av svaret, er det viktig for henvisende lege å være klar over potensielle feilkilder:
- Balansert iskemi: Ved tre-karsykdom eller hovedstammestenose kan perfusjonen reduseres globalt og likt i hele venstre ventrikkel. Siden SPECT-bilder viser relativ perfusjon (forskjellen mellom det best og dårligst perfunderte området), kan undersøkelsen feilaktig tolkes som normal. Tegn på dette kan være transitorisk iskemisk dilatasjon (TID) av venstre ventrikkel under stress.
- Attenuasjonsartefakter: Bløtvev kan svekke signalet fra isotopene. Hos kvinner kan brystvev gi falsk redusert opptak i fremre vegg, mens hos menn (spesielt ved abdominal fedme) kan diafragma gi falsk redusert opptak i nedre vegg. CT-basert attenuasjonskorreksjon eller liggende/sittende opptak kan redusere dette problemet.