Hypertensjon: Årsaker, undersøkelser, komplikasjoner og behandling

Hypertensjon er den viktigste modifiserbare årsaken til sykelighet og dødelighet på verdensbasis. De individuelle og offentlige helseeffektene av høyt blodtrykk er betydelige, med direkte kausale koblinger til hjerneslag, koronarsykdom, hjertesvikt og nyresvikt. Fordi det er enkelt å diagnostisere hypertensjon og fordi antihypertensiv behandling er svært effektiv, anses adekvat blodtrykkskontroll som det mest kostnadseffektive folkehelsetiltaket som finnes (Ezzati et al., Lim et al.). Omtrent 90–95 % av alle personer med høyt blodtrykk har essensiell hypertensjon, også kalt primær hypertensjon. Essensiell hypertensjon defineres som forhøyet blodtrykk uten en enkeltstående, identifiserbar sekundær årsak. Historisk ble denne formen ansett som en fysiologisk kompensasjonsmekanisme for å opprettholde perfusjon ved aldrende blodkar, derav betegnelsen essensiell. Moderne forskning har for lengst forkastet denne teorien; essensiell hypertensjon er en multifaktoriell sykdom som skyldes et komplekst samspill mellom genetisk predisposisjon, epigenetikk og miljøfaktorer. Industrialisering, prosessert mat og en vestlig livsstil er sterkt korrelert med patogenesen. Utviklingsland og ikke-vestlige samfunn med tradisjonell livsstil oppviser sjeldent den aldersrelaterte blodtrykksstigningen man ser i høyinntektsland. Heldigvis gjør moderne farmakologisk behandling det mulig for de fleste pasienter å oppnå normotensjon. I tråd med gjeldende retningslinjer (ESC/ESH) er tidlig kombinasjonsbehandling ofte nødvendig for å nå behandlingsmålene raskt og effektivt. Behandling av hypertensjon krever en helhetlig tilnærming med nøye vurdering av total kardiovaskulær risiko (SCORE2) og komorbiditeter.

Optimalt blodtrykk og behandlingsmål

Epidemiologiske data indikerer at optimalt blodtrykk ligger omkring 115 mm Hg systolisk og 75 mm Hg diastolisk (115/75 mm Hg). Over dette nivået ser man en lineær økning i vaskulær dødelighet. Dette fysiologiske optimumet er betydelig lavere enn definisjonen for hypertensjon og dagens generelle behandlingsmål. Terskelen for å diagnostisere hypertensjon er i dag 140 mm Hg systolisk eller 90 mm Hg diastolisk (140/90 mm Hg) ved kontormåling. Diskrepansen mellom «optimalt trykk» og diagnosegrensen er basert på en nytte-risiko-analyse: Det er ved nivåer over 140/90 mm Hg at gevinsten ved medikamentell intervensjon klart overstiger risikoen for bivirkninger og kostnadene ved behandling. Det er imidlertid verdt å merke seg at nyere studier (som SPRINT-studien) har argumentert for mer intensive behandlingsmål hos høyrisikopasienter, noe som har påvirket amerikanske retningslinjer (ACC/AHA), mens europeiske retningslinjer (ESC/ESH) opprettholder en mer konservativ definisjon, men med lavere behandlingsmål (<130/80 mm Hg) for de fleste pasienter under 65 år.

VIKTIGE KLINISKE POENGER
– Risikoen for hjerte- og karsykdom øker kontinuerlig logaritmisk ved blodtrykksnivåer over 115/75 mm Hg.
– En blodtrykksøkning på 20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk er assosiert med en fordobling av risikoen for fatal koronarsykdom og hjerneslag.
– Diagnostisk terskel ved kontormåling er systolisk ≥140 mm Hg og/eller diastolisk ≥90 mm Hg.
– Omtrent 50 % av alle kardiovaskulære hendelser som kan tilskrives hypertensjon, inntreffer faktisk hos personer med blodtrykk i området «høyt normalt», grunnet den store populasjonen i denne gruppen (Lewington et al., Lawes et al., Pulter et al.).

Epidemiologi ved hypertensjon

• Blodtrykket er normalfordelt i befolkningen, men kurven forskyves mot høyre med økende alder. Det systoliske blodtrykket øker typisk gjennom hele livet, mens diastolisk trykk gjerne flater ut eller faller etter 55–60-årsalderen, noe som gir økt pulstrykk (en markør for arteriell stivhet) (Balijepalli et al.).
• Prevalensen er sterkt knyttet til sosioøkonomiske faktorer, alkoholinntak, BMI, mannlig kjønn (før menopause) og saltinntak.
• Den globale epidemien av overvekt og diabetes type 2, kombinert med en aldrende befolkning, driver prevalensen oppover.
• Det anslås at mellom 30 % og 45 % av den voksne europeiske befolkningen har høyt blodtrykk. På verdensbasis rammes over 1,2 milliarder mennesker, og tilstanden er den ledende bidragsyteren til global sykdomsbyrde (DALYs) (Pulter et al., Lim et al.).

NØKKELPUNKT: Over 1 milliard mennesker på verdensbasis har høyt blodtrykk, og en betydelig andel er udiagnostisert eller har mangelfull blodtrykkskontroll.

Symptomer og kliniske funn

Hypertensjon kalles ofte «the silent killer» fordi tilstanden som oftest er asymptomatisk i mange år. Den høye prevalensen og det lange prekliniske forløpet motiverer til opportunistisk screening av alle voksne ved enhver legekontakt.

Når symptomer oppstår, er de ofte uspesifikke eller relatert til sekundære organmanifestasjoner:

• Morgenhodepine (typisk i bakhodet)
• Nedsatt fysisk yteevne
• Tretthet, utmattelse og konsentrasjonsvansker
• Dyspné (kan indikere venstre ventrikkelhypertrofi/diastolisk dysfunksjon)
• Neseblødning (epistaxis)
• Ansiktsrødme
• Vertigo (svimmelhet) eller tinnitus
• Ubehag i brystet (kan indikere hypertensiv hjertesykdom eller iskemi)
• Hematuri eller nokturi (tegn på nyrepåvirkning)

Disse symptomene har lav spesifisitet. Det er avgjørende å skille mellom ukomplisert hypertensjon og hypertensiv krise (nødsituasjon), hvor pasienten har markant blodtrykksstigning (>180/110-120 mm Hg) kombinert med tegn på akutt organskade (f.eks. encefalopati, akutt koronarsyndrom, akutt hjertesvikt, aortadisseksjon).

Kliniske tegn på kronisk hypertensjon er relatert til målorganene (HMOD – Hypertension-Mediated Organ Damage), inkludert venstre ventrikkelhypertrofi (påvist ved EKG/ekko), retinopati, nefropati (albuminuri) og perifer karsykdom.

Fysiologisk regulering og patofysiologi

Blodtrykket er en hemodynamisk variabel som bestemmes av samspillet mellom hjertets pumpefunksjon og motstanden i blodkarene. Systolisk blodtrykk reflekterer i stor grad slagvolumet og elastisiteten (compliance) i aorta og de store arteriene. Diastolisk blodtrykk bestemmes hovedsakelig av total perifer motstand (TPR). Middelarterietrykket (MAP) er drivkraften for organperfusjon:

MAP = CO (Minuttvolum) × TPR (Total Perifer Motstand)

MAP kan klinisk estimeres som:

MAP ≈ [SBP + (2 × DBP)] / 3

Nevrohormonelle mekanismer

Patogenesen ved essensiell hypertensjon involverer dysregulering av flere systemer. Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) er sentralt. Angiotensin II er en potent vasokonstriktor og stimulerer aldosteronfrigjøring, som igjen øker reabsorpsjon av natrium og vann i distale nyretubuli. Kronisk aktivering av RAAS fører til strukturelle endringer som vaskulær remodellering (hypertrofi av glatte muskelceller) og fibrose i myokard.

Endotelfunksjon og arteriell stivhet

Endotelet produserer vasoaktive substanser, hvorav nitrogenoksid (NO) er den viktigste vasodilatatoren. Ved hypertensjon ser man ofte endotel dysfunksjon med redusert biotilgjengelighet av NO og økt produksjon av vasokonstriktorer som endotelin. Dette bidrar til økt vaskulær tonus. Hos eldre er tap av elastin og økning av kollagen i arterieveggen (arteriell stivhet) en hovedårsak til isolert systolisk hypertensjon.

Venstre ventrikkelfunksjon og hemodynamikk

Venstre ventrikkelfunksjon tilpasser seg den økte etterlasten (afterload) ved å utvikle konsentrisk hypertrofi. Over tid kan dette lede til diastolisk dysfunksjon (stiv ventrikkel) og bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF), som er en vanlig komplikasjon til langvarig hypertensjon. Strekk i atrier og ventrikler frigjør natriuretiske peptider (BNP/NT-proBNP) som motregulerende mekanisme for å indusere natriurese og vasodilatasjon.

Det autonome nervesystemet

Økt sympatisk nerveaktivitet er en tidlig driver ved hypertensjon, spesielt hos yngre pasienter («hyperkinetisk sirkulasjon»). Dette medieres via beta-adrenerge reseptorer (økt hjertefrekvens og kontraktilitet) og alfa-adrenerge reseptorer (vasokonstriksjon). Baroreseptorrefleksen i sinus caroticus tilbakestilles («resetting») til et høyere trykknivå ved kronisk hypertensjon, slik at kroppen oppfatter det høye trykket som «normalt».

Salt (natrium) og volumregulering

Trykknatriurese-mekanismen i nyrene er ofte forstyrret ved essensiell hypertensjon. Pasienter kan være «saltsensitive», hvor nyrene krever et høyere perfusjonstrykk for å skille ut natriumoverskudd. Høyt inntak av natrium øker plasmavolumet og perifer motstand, mens kalium har en antagonistisk, beskyttende effekt.

Definisjon og klassifisering

Definisjonen av hypertensjon er pragmatisk og basert på risiko. Terskelverdiene gjelder for pasienter som ikke behandles med antihypertensiva. Ved bekreftet diagnose er målet å redusere trykket til nivåer som minimerer risiko for HMOD og kardiovaskulære hendelser.

Grader av hypertensjon

Hypertensjon graderes i henhold til ESC-retningslinjer (Tabell 1). Det er viktig å merke seg at isolert systolisk hypertensjon er den vanligste formen hos personer >65 år. Pulsstrykket (differansen mellom systolisk og diastolisk trykk) er en uavhengig risikomarkør hos eldre; et pulstrykk >60 mm Hg indikerer betydelig arteriell stivhet.

TABELL 1. KLASSIFISERING AV HYPERTENSJON (KONTORMÅLING).

Klassifisering	Systolisk trykk (mm Hg)		Diastolisk trykk (mm Hg)
Optimalt	<120	og	<80
Normalt	120-129	og/eller	80-84
Høy normal	130-139	og/eller	85-89
Grad I hypertensjon	140-159	og/eller	90-99
Grad II hypertensjon	160-179	og/eller	100-109
Grad III hypertensjon	≥180	og/eller	≥110
Isolert systolisk hypertensjon	≥140	og	<90

Hypertensjonsmediert organskade (HMOD)

Kartlegging av HMOD er essensielt for å bestemme kardiovaskulær risiko og behandlingsintensitet. Asymptomatisk organskade predikerer kardiovaskulær død uavhengig av SCORE-risiko.

• Hjerte: Venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) på EKG (Sokolow-Lyon indekser) eller mer sensitivt ved ekkokardiografi.
• Nyrer: Moderat forhøyet albumin/kreatinin-ratio i urin (mikroalbuminuri: 30–300 mg/g) eller redusert eGFR.
• Blodkar: Påvisning av aterosklerotiske plakk (f.eks. i karotider) eller økt arteriell stivhet (pulsbølgehastighet >10 m/s).
• Øyne: Hypertensiv retinopati ved oftalmoskopi (blødninger, eksudater, papilleødem ved malignt forløp).

Måling av blodtrykk: Metoder og feilkilder

Korrekt måleteknikk er fundamental. Feilmålinger er en hyppig årsak til både over- og underbehandling.

Rutinemessig måling av blodtrykket på kontoret (attended office BP):

1. Pasienten skal sitte rolig i et stille rom i minst 5 minutter før måling. Ben skal ikke krysses, og ryggen skal ha støtte.
2. Velg korrekt mansjettstørrelse. For liten mansjett gir falskt for høyt trykk; for stor mansjett gir falskt for lavt trykk.
3. Mansjetten plasseres i hjertehøyde.
4. Ved auskultatorisk måling (manuell): Blås opp til radialispuls forsvinner + 30 mm Hg. Slipp ut luft med 2 mm Hg/sekund.
   • Korotkoff fase I (første lyd) = Systolisk trykk.
   • Korotkoff fase V (lyd forsvinner helt) = Diastolisk trykk.
5. Gjenta målingen 3 ganger med 1-2 minutters mellomrom. Kast den første målingen og beregn gjennomsnittet av de to siste.
6. Ved atrieflimmer er automatiske målere ofte unøyaktige; manuell auskultasjon er da nødvendig.

Hjemmeblodtrykk og 24-timers måling (ABPM):
Retningslinjene anbefaler nå utstrakt bruk av måling utenfor kontoret (out-of-office BP) for å bekrefte diagnosen. 24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM) er gullstandarden da den gir informasjon om nattlig blodtrykk («dipping status»). Manglende nattlig blodtrykksfall (non-dipping) er assosiert med økt risiko.

TABELL 2. TERSKELVERDIER FOR HYPERTENSJON VED ULIKE METODER

Metode	Tidspunkt	Systolisk trykk (mm Hg)	Diastolisk trykk (mm Hg)
Blodtrykk på kontor/klinikk		≥140	≥90
Ambulatorisk blodtrykk (ABPM)	Dagtid (eller våken)	≥135	≥85
	Natt (eller sovende)	≥120	≥70
	24 timer gjennomsnitt	≥130	≥80
Blodtrykk hjemme (HBPM)	Gjennomsnitt over flere dager	≥135	≥85

Maskert hypertensjon og hvitfrakkhypertensjon

Diskrepans mellom kontortrykk og hjemmetrykk er vanlig og klinisk viktig.

• Hvitfrakkhypertensjon: Forhøyet kontortrykk, men normalt hjemme/ABPM. Gjelder opptil 15-25 %. Er assosiert med en lett økt risiko sammenlignet med normotensjon, men krever oftest ikke medikamentell behandling med mindre pasienten har svært høy risiko eller organskade.
• Maskert hypertensjon: Normalt kontortrykk (<140/90), men forhøyet ved hjemmemåling eller ABPM. Dette er en "farligere" tilstand da pasienten ofte går udiagnostisert, mens risikoen for hendelser er på nivå med etablert hypertensjon. Forekommer ofte hos røykere, diabetikere og ved høyt stressnivå.

Risikofaktorer og etiologi

Modifiserbare risikofaktorer

• Høyt saltinnhold i kostholdet
• Fysisk inaktivitet
• Overvekt og fedme (særlig abdominal fedme)
• Høyt alkoholinntak
• Røyking (gir akutt blodtrykksstigning og karskade)
• Stress og psykososiale faktorer

Ikke-modifiserbare risikofaktorer

• Genetikk/arvelighet (familiær opphopning)
• Alder
• Etnisitet (høyere forekomst og alvorlighetsgrad hos personer av afrikansk opprinnelse)

Sekundær hypertensjon

Sekundær hypertensjon bør mistenkes ved debut i ung alder (<40 år), ved akutt forverring av tidligere kontrollert blodtrykk, eller ved resistent hypertensjon. Screening er avgjørende da årsaken kan være kurabel.

• Primær hyperaldosteronisme (Conn’s syndrom): Vanligste årsak til endokrin hypertensjon. Mistenkes ved hypertensjon og hypokalemi (men mange har normal kalium). Screenes med aldosteron/renin-ratio.
• Nyrearteriestenose: Aterosklerotisk (eldre) eller fibromuskulær dysplasi (yngre kvinner). Tegn: Flash lungeødem, nedsatt nyrefunksjon ved oppstart av RAAS-blokkade, bilyd over abdomen.
• Kronisk nyresykdom (CKD): Den vanligste årsaken til sekundær hypertensjon totalt sett.
• Obstruktiv søvnapné (OSAS): Sterkt assosiert med resistent hypertensjon og «non-dipping» mønster.
• Feokromocytom: Sjelden tumor i binyremargen. Klassisk triade: Hodepine, svetting, takykardi.
• Cushings syndrom: Kortisoloverskudd. Kliniske tegn: Sentral fedme, striae, måneansikt.
• Aortakoarktasjon: Medfødt innsnevring. Mistenkes ved blodtrykksforskjell mellom armer eller mellom arm og ben, samt forsinket femoralispuls.
• Legemidler/substanser: NSAIDs, p-piller, steroider, ciklosporin, kokain, amfetamin, lakris.

Rutineundersøkelser og utredning

Målet med utredningen er å bekrefte diagnose, avdekke årsak (sekundær), vurdere kardiovaskulær risiko (SCORE2) og påvise eventuell organskade.

• Anamnese: Familiehistorie, livsstil, symptomer på organskade eller sekundær årsak. Medikamentgjennomgang (inkludert reseptfrie, f.eks. NSAIDs).
• Fysisk undersøkelse: BMI, livvidde, hjerteauskultasjon (rytmeforstyrrelse, bilyd), lungeauskultasjon, palpasjon av perifer puls, auskultasjon av nyrearterier/karotider.
• Laboratorieprøver:
  • Hematologi: Hemoglobin.
  • Nyrefunksjon: Kreatinin, eGFR, elektrolytter (Na, K).
  • Metabolsk: HbA1c, fastende glukose, lipidprofil (Total-K, LDL, HDL, TG).
  • Leverprøver og urinsyre.
  • Hormoner: TSH (tyreoidea).
  • Urinprøve: Stiks (blod/protein) og albumin/kreatinin-ratio (for å påvise mikroalbuminuri).
• EKG: Vurder rytme (atrieflimmer), iskemitegn og venstre ventrikkelhypertrofi (LVH).
• Indiserte undersøkelser: Ekkokardiografi ved LVH-tegn eller bilyd. Ultralyd nyrer ved mistanke om nyresykdom.

Behandling av hypertensjon

Målet med behandlingen er reduksjon av kardiovaskulær sykelighet og død. For de fleste pasienter under 65 år er målet et systolisk trykk mellom 120–130 mm Hg, forutsatt at behandlingen tolereres godt.

Ikke-farmakologisk behandling (Livsstilstiltak)

Livsstilsendringer skal anbefales til alle pasienter, og kan utsette behovet for medikamenter ved grad 1 hypertensjon og lav risiko.

• Saltrestriksjon: <5 g salt per dag. Ferdigmat er hovedkilden i vestlig kosthold.
• DASH-dietten / Middelhavskost: Rikt på frukt, grønnsaker, fullkorn, fisk og nøtter; redusert inntak av rødt kjøtt og mettet fett.
• Vektreduksjon: Har betydelig effekt. Vedlikehold av normal BMI og livvidde.
• Fysisk aktivitet: Minst 150 minutter moderat aerob aktivitet per uke (f.eks. rask gange, sykling) samt styrketrening.
• Røykeslutt: Det viktigste enkelttiltaket for å redusere total kardiovaskulær risiko.

Medikamentell behandling

Moderne retningslinjer (ESC/ESH) anbefaler nå oppstart med kombinasjonsbehandling (to legemidler) for de fleste pasienter, helst i en fast kombinasjonstablett (Single Pill Combination – SPC). Dette bedrer etterlevelse (compliance) og gir raskere blodtrykkskontroll. Monoterapi er forbeholdt pasienter med lav risiko og grad 1 hypertensjon, eller skrøpelige eldre.

TABELL 3. HOVEDKLASSER AV ANTIHYPERTENSIVA

ACE-hemmere / ARB	Hjørnesteinen i behandling. Beskytter nyrer og hjerte. Førstevalg ved diabetes, hjertesvikt, LVH og albuminuri. Skal ikke kombineres med hverandre.
Kalsiumkanalblokkere (CCB)	Spesielt effektive hos eldre og ved isolert systolisk hypertensjon. Metabolsk nøytrale. Vasodilaterende (dihydropyridiner).
Tiazid/Tiazid-lignende diuretika	Effektive i kombinasjon med RAAS-blokkade. Foretrekker tiazid-lignende (f.eks. indapamid, klortalidon) grunnet lengre virketid og bedre evidens, men hydroklortiazid er mye brukt.
Betablokkere	Ikke lenger førstevalg ved ukomplisert hypertensjon, men sterkt indisert ved spesifikke komorbiditeter: koronarsykdom, hjertesvikt (HFrEF), atrieflimmer, eller graviditet.
Mineralkortikoidreseptorantagonister (MRA)	F.eks. spironolakton. Førstevalg som tilleggsbehandling ved resistent hypertensjon.

Foreslått behandlingsalgoritme (Trinnvis tilnærming)

1. Trinn 1: Initiell behandling (Dobbelkombinasjon)
   • Start med en kombinasjonstablett (SPC) som inneholder en RAAS-hemmer (ACE-hemmer eller ARB) + en kalsiumblokker (CCB) eller et diuretikum.
   • Eksempel: Candesartan/Amlodipin, Ramipril/Felodipin, Losartan/Hydroklortiazid.
   • Unntak: Monoterapi vurderes hos skrøpelige eldre eller ved svært lav risiko.
2. Trinn 2: Trippelkombinasjon
   • Hvis blodtrykket ikke er under kontroll ved full dose av trinn 1: Bytt til en trippel-kombinasjonstablett (SPC).
   • Kombinasjon: RAAS-hemmer + CCB + Diuretikum.
3. Trinn 3: Resistent hypertensjon
   • Hvis blodtrykket fortsatt er ≥140/90 tross tre medikamenter i adekvat dose (inkludert diuretikum): Legg til Spironolakton (25–50 mg).
   • Alternativer ved intoleranse/kontraindikasjon: Alfablokker (Doxazosin) eller betablokker. Vurder henvisning til spesialist for utredning av sekundær hypertensjon.

Spesielle pasientgrupper og hensyn

Diabetes Mellitus: Kombinasjon av RAAS-hemmer og CCB eller tiazid anbefales. SGLT2-hemmere har en moderat blodtrykkssenkende effekt og er indisert for organproteksjon (nyre/hjerte) hos mange diabetikere, selv om de ikke er primære blodtrykksmedisiner.

Kronisk nyresykdom (CKD): ACE-hemmere eller ARB er førstevalg for å redusere proteinuri (antiproteinurisk effekt). En initiell økning i kreatinin (<30 %) er forventet og akseptabelt ved oppstart, da det reflekterer redusert intraglomerulært trykk.

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF): Her styres behandlingen av egne retningslinjer (GDMT: Betablokker, ARNI/ACE, MRA, SGLT2-hemmer). Disse medikamentene senker også blodtrykket effektivt.

Gravide: RAAS-hemmere (ACE/ARB) er absolutt kontraindisert pga. teratogen effekt. Metyl-dopa, labetalol og nifedipin (depot) er trygge alternativer.

Renal denervering og invasiv behandling

Renal denervering (RDN) innebærer kateterbasert ablasjon av de sympatiske nervene i nyrearteriene for å redusere sympatisk overaktivitet. Tidlige studier (f.eks. Symplicity HTN-3) viste blandede resultater, men nyere, sham-kontrollerte studier (SPYRAL, RADIANCE) har vist signifikant og klinisk relevant blodtrykksreduksjon hos selekterte pasienter. I henhold til oppdaterte retningslinjer fra ESH (2023) kan renal denervering nå vurderes som et behandlingsalternativ ved resistent hypertensjon eller hos pasienter som ikke tolererer eller ønsker å ta flere medikamenter, basert på delt beslutningstaking (shared decision making) ved spesialistsentre.

Referanser og utvalgt litteratur

Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.

Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347-60.

Böhm et al. Single pill combination therapy in hypertension: Is it the new standard of care? Eur Heart J. 2020.

Bhatt DL et al. SPYRAL HTN-ON MED Trial Investigators. Efficacy of renal denervation in the presence of antihypertensive medications. Lancet. 2018.

Lewington et al: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360, 1903-1913 (2002).

Borjesson et al: Physical activity and exercise lower blood pressure in individuals with hypertension: narrative review of 27 RCTs. Br. J. Sports Med. 50, 356-361 (2016).