Hypertensiv nødstilfelle (krise)

Denne legemiddelhåndboken er beregnet til bruk hos pasienter med hypertensiv krise. Begrepet omfatter tilstander med akutt og alvorlig blodtrykksforhøyelse (vanligvis systolisk trykk ≥180 mmHg og/eller diastolisk trykk ≥120 mmHg). Det er klinisk viktig å skille mellom hypertensivt nødstilfelle (hypertensive emergency), hvor det foreligger tegn på akutt endeorganskade (som encefalopati, akutt koronarsyndrom, lungeødem, aortadisseksjon eller akutt nyresvikt), og hypertensivt hastetilfelle (hypertensive urgency) uten tegn til akutt organskade.

Ved hypertensive nødstilfeller kreves umiddelbar innleggelse og rask, men kontrollert reduksjon av blodtrykket med intravenøse legemidler for å begrense organskade. Generelt anbefales det å redusere blodtrykket med maksimalt 20–25 % i løpet av de første 1–2 timene (unntatt ved aortadisseksjon hvor raskere senkning er indisert) for å unngå cerebral hypoperfusjon på grunn av endret autoregulering. Alle legemidlene som er listet opp nedenfor, kan brukes til å behandle hypertensive nødstilfeller. Ønsket virkningstid, kontraindikasjoner, komorbiditet og risiko for bivirkninger bør være styrende for valg av middel.

Kalsiumkanalblokkere (CCB)

Klevidipin

Klevidipin er en tredjegenerasjons dihydropyridin kalsiumantagonist med svært rask innsettende effekt og kort halveringstid, noe som gjør den velegnet til finstyring av blodtrykk ved intensivbehandling.

Legemiddel	Klevidipin
Merkenavn	Cleviprex
Indikasjoner	Alvorlig hypertensjon og hypertensivt nødstilfelle. Behandling av perioperativ hypertensjon (særlig ved hjertekirurgi).
Virkningsmekanisme	Ultrakorttidsvirkende kalsiumkanalblokker (CCB). Halveringstid: ca. 1 minutt (fase 1) og terminal halveringstid på 15 minutter. Inaktiveres raskt av esteraser i blod og vev, uavhengig av nyre- eller leverfunksjon.
Effekter	– Klevidipin er en dihydropyridin L-type kalsiumkanalblokker som er svært selektiv for vaskulære glatte muskelceller i arteriolene. Den har liten eller ingen negativ inotrop effekt (påvirker ikke myokardets kontraktilitet eller ledningsevne). – Klevidipin reduserer gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) ved å redusere systemisk vaskulær motstand (SVR). Siden det ikke påvirker venøse kapasitanskar, reduseres ikke hjertets fyllingstrykk (preload) direkte, men slagvolumet kan øke som følge av redusert afterload. – Studier har vist at klevidipin gir presis blodtrykkskontroll sammenlignbar med eller bedre enn nitroglyserin og nitroprussid.
Tid til begynnende virkning	2-4 minutter
Virkningens varighet	5-15 minutter etter avsluttet infusjon.
Levering	IV (kontinuerlig infusjon).
Dose	Startdose: 1-2 mg/t i.v. Dosen kan dobles hvert 90. sekund innledningsvis. Når blodtrykket nærmer seg målområdet, bør doseøkning skje mindre hyppig (hvert 5.–10. minutt). Maksimal dose: 21 mg/t (sjelden nødvendig, 32 mg/t i korte perioder er beskrevet). Vanlig terapeutisk dose: 4-6 mg/t. Clevidipin administreres i en lipidemulsjon (inneholder soyaolje og eggeplommefosfolipider). Pga. lipidbelastningen er maksimal dose per 24 timer satt til 1000 ml, og det bør utvises forsiktighet ved forstyrrelser i lipidmetabolismen.
Bivirkninger	Hodepine, kvalme, feber, atrieflimmer, forverring av hjertesvikt (grunnet mulig refleksmekanisme, men mindre inotrop effekt enn andre CCB).
Forsiktighet	– Brukes med forsiktighet hos pasienter med akutt hjertesvikt (selv om negativ inotropi er minimal). – Klevidipin kan forårsake reflektorisk takykardi, men dette observeres sjeldnere enn med nitroprussid. – Kontraindisert ved alvorlig aortastenose (risiko for redusert koronarperfusjon ved hypotensjon) og ved allergi mot soya eller egg.

Nikardipin

Nikardipin er et førstevalg i mange internasjonale retningslinjer for behandling av akutt hypertensjon, spesielt ved nevrologiske nødstilfeller, da det ikke øker intrakranielt trykk.

Legemiddel	Nikardipin
Merkenavn	Cardene (Ikke markedsført i Norge, tilgjengelig på godkjenningsfritak)
Indikasjoner	Hypertensivt nødstilfelle (særlig ved hypertensiv encefalopati eller slag). Postoperativ hypertensjon. Preeklampsi (når andre midler ikke er egnet). Angina pectoris (hovedsakelig peroral, men IV ved ustabilitet). Prinzmetals angina.
Virkningsmekanisme	Nikardipin er en andregenerasjons dihydropyridin kalsiumkanalblokker med høy vaskulær selektivitet. Den hemmer kalsiuminnstrømmingen i glatte muskelceller i blodkarene mer potent enn i hjertemuskelen.
Effekter	Nikardipin gir kraftig dilatasjon av koronararterier og cerebrale arterier. Den senker systemisk vaskulær motstand uten å redusere hjertefrekvensen (kan gi lett refleks-takykardi) eller hjertets kontraktilitet i vesentlig grad. Øker slagvolumet og koronar blodstrøm. Gunstig profil ved iskemisk hjertesykdom og sviktende venstre ventrikkel.
Tid til innsettende virkning	5 til 15 minutter (raskere ved bolus).
Virkningens varighet	Ca. 40 minutter til 4 timer (effekten avtar gradvis).
Levering	IV (kontinuerlig infusjon, evt. langsom bolus).
Dose	Startdose: 5 mg/time i.v. infusjon. Økes med 2,5 mg/time hvert 5.–15. minutt ved behov. Maksimal dose: 15 mg/time (noen kilder angir opptil 30 mg/time i korte perioder). Når målblodtrykk er nådd, bør infusjonshastigheten reduseres til 3 mg/time for vedlikehold.
Bivirkninger	Takykardi, hodepine, flushing (ansiktsrødme), perifere ødemer, svimmelhet, flebitt ved innstikkstedet (bør gis i stor vene eller CVK).
Forsiktighet	Bør brukes med forsiktighet hos pasienter med myokardiskemi (grunnet mulig refleks-takykardi) og/eller hjertesvikt, selv om den tolereres bedre enn eldre kalsiumblokkere.

ACE-hemmere

Enalaprilat

Enalaprilat er den eneste ACE-hemmeren tilgjengelig for intravenøs bruk. Det brukes sjelden som førstevalg ved hypertensiv krise på grunn av uforutsigbar respons, langsommere innsettende effekt sammenlignet med andre medikamenter, og risiko for langvarig hypotensjon som er vanskelig å reversere.

Legemiddel	Enalaprilat
Merkenavn	Vasotec IV ® (Registrert som Enalaprilat i flere land, tilgjengelig på fritak)
Indikasjoner	Hypertensjon og hypertensivt nødstilfelle (særlig ved akutt venstre ventrikkelsvikt med høy afterload). Hyperrenineme tilstander.
Virkningsmekanisme	Enalaprilat er den aktive formen av enalapril (krever ikke leveraktivering). Det er en potent hemmer av angiotensinkonverterende enzym (ACE), som reduserer dannelsen av angiotensin II (en kraftig vasokonstriktor) og reduserer nedbrytningen av bradykinin (vasodilatator).
Effekter	– Senker blodtrykket ved å redusere total perifer motstand uten å øke hjertefrekvensen nevneverdig. – Effekten er sterkt avhengig av plasmavolum og reninaktivitet. Hos volumdepleterte pasienter (f.eks. ved bruk av diuretika) eller pasienter med høy reninaktivitet (f.eks. renovaskulær hypertensjon) kan responsen bli svært kraftig og føre til ukontrollert hypotensjon.
Tid til innsettende virkning	15 til 30 minutter (tregere enn nitroprussid/clevidipin).
Maksimal effekt	1 til 4 timer.
Effektens varighet	6 til 24 timer (lang halveringstid, vanskelig å titrere ned ved overdosering).
Levering	IV (langsom injeksjon over minst 5 minutter).
Dose	Startdose: 0,625 til 1,25 mg i.v. Kan gjentas eller økes etter behov opp til 5 mg hver 6. time. Redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon.
Bivirkninger	Alvorlig og langvarig hypotensjon, nyresvikt, hyperkalemi, angioødem, hoste.
Kontraindikasjoner	– Graviditet (fosterskadelig), angioødem i anamnesen, bilateral nyrearteriestenose. – Skal ikke brukes ved akutt hjerteinfarkt i tidlig fase hvis pasienten er hemodynamisk ustabil.

Betablokkere

Intravenøse betablokkere er hjørnesteinen i behandlingen av aortadisseksjon og ved hypertensjon assosiert med akutt koronarsyndrom, da de reduserer skjærekrefter mot karveggen (dP/dt) og myokardets oksygenbehov.

Esmolol

Legemiddel	Esmolol
Merkenavn	Brevibloc ®
Indikasjoner	Akutt aortadisseksjon (i kombinasjon med vasodilator). Perioperativ hypertensjon. Hypertensivt nødstilfelle med takykardi eller iskemi. Supraventrikulær takykardi (frekvenskontroll).
Virkningsmekanisme	– Kardioselektiv beta-1-reseptorblokker. – Ultrakorttidsvirkende effekt grunnet rask hydrolyse av røde blodlegemer. – Halveringstid: ca. 9 minutter.
Effekter	– Esmolol gir negativ inotrop (redusert kontraktilitet) og negativ kronotrop (redusert puls) effekt. – Senker blodtrykket raskt, men primært gjennom reduksjon av cardiac output. Bør derfor ofte kombineres med en vasodilator ved alvorlig hypertensjon for å redusere systemisk vaskulær motstand. – Ideell for kritisk syke pasienter hvor man ønsker å kunne «slå av» effekten raskt ved bivirkninger.
Tid til innsettende virkning	1-2 minutter (ved bruk av ladningsdose).
Virkningsvarighet	10-20 minutter etter avsluttet infusjon.
Levering	IV
Dose	Ladningsdose (bolus): 500 μg/kg (0,5 mg/kg) over 1 minutt. Startdose for infusjon: 50 μg/kg/min. Hvis ønsket effekt ikke oppnås etter 4 minutter, gjenta bolus og øk infusjonen til 100 μg/kg/min. Maksimal infusjonsdose: 200-300 μg/kg/min.
Bivirkninger	Bradykardi, hypotensjon, bronkospasme (mindre risiko enn ved ikke-selektive betablokkere), hjertesvikt, vevsnekrose ved ekstravasering.
Forsiktighetsregler	– Kontraindisert ved akutt dekompensert hjertesvikt, AV-blokk grad II/III og sjokk. – Skal ikke brukes alene ved kokain-indusert hypertensjon eller feokromocytom (uoppmotstått alfa-effekt).

Labetalol

Labetalol er et av de mest brukte medikamentene ved hypertensiv krise i Norge, inkludert ved eklampsi og slag.

Legemiddel	Labetalol
Merkenavn	Trandate®
Indikasjoner	Hypertensivt nødstilfelle generelt. Hypertensjon ved akutt iskemisk slag (før trombolyse) eller hjerneblødning. Alvorlig preeklampsi/eklampsi. Aortadisseksjon.
Virkningsmekanisme	Kombinert alfa-1- og ikke-selektiv beta-blokker. Forholdet mellom alfa- og betablokkade er ca. 1:7 ved intravenøs administrering. Alfa-blokkaden gir vasodilatasjon (redusert perifer motstand), mens beta-blokkaden hindrer reflektorisk takykardi.
Effekter	Senker blodtrykket ved å redusere systemisk vaskulær motstand (SVR) uten å redusere hjertets minuttvolum eller slagvolum nevneverdig, og uten å gi refleks-takykardi. Opprettholder renal, cerebral og koronar blodstrøm.
Tid til begynnende virkning	2 til 5 minutter etter i.v. bolus.
Virkningens varighet	2 til 6 timer (lengre varighet enn esmolol, noe som gir mindre fleksibilitet hvis hypotensjon oppstår).
Levering	IV (bolus eller infusjon).
Dose	Bolusregime: – 10-20 mg i.v. langsomt over 2 minutter. – Kan gjentas med 20–80 mg hvert 10. minutt til ønsket effekt, eller opp til total kumulativ dose på 300 mg. Infusjonsregime: – Start med 0,5–2 mg/minutt. Titreres til effekt.
Bivirkninger	Ortostatisk hypotensjon, svimmelhet, kvalme, bronkospasme, bradykardi, hjerteblokk. Kan maskere symptomer på hypoglykemi.
Forsiktighet	– Unngås ved akutt venstre ventrikkelsvikt (negativ inotropi). – Forsiktighet ved astma/KOLS (ikke-selektiv betablokkade). – Ved feokromocytom eller kokainintoksikasjon er labetalol omstridt; selv om den har alfa-blokkerende effekt, kan den potente beta-blokkaden teoretisk gi uoppmotstått alfa-stimulering. Rene alfa-blokkere eller benzodiazepiner foretrekkes ofte først.

Metoprolol

Legemiddel	Metoprolol
Merkenavn	Seloken ®, Bloxazoc ®, Metoprolol Sandoz ®
Indikasjoner	Akutt myokardiskemi/infarkt. Frekvenskontroll ved atrieflimmer. Perioperativ hypertensjon.
Virkningsmekanisme	Selektiv beta-1 adrenerg blokkering (kardioselektiv).
Effekter	Senker blodtrykket primært ved å redusere cardiac output (senker hjertefrekvens og kontraktilitet). Har mindre direkte effekt på perifer motstand enn labetalol og urapidil, og er derfor mindre effektivt som rent antihypertensivum ved hypertensiv krise uten iskemi.
Tid til innsettende virkning	Innen 20 minutter ved i.v.
Virkningens varighet	5 til 8 timer.
Levering	IV
Dose	5 mg i.v. (hastighet 1-2 mg/min). Kan gjentas med 5 minutters mellomrom opptil totalt 15 mg. Overgang til peroral behandling når hemodynamisk stabil.
Bivirkninger	Bradykardi, hypotensjon, AV-blokk, forverring av hjertesvikt, bronkospasme (i høye doser), tretthet.
Forsiktighet	– Unngås ved akutt dekompensert hjertesvikt med lungeødem/hypoperfusjon. – Brukes med forsiktighet ved astma, selv om det er mer kardioselektivt enn labetalol. – Ikke førstevalg ved ren hypertensiv krise uten hjerteinfarkt.

Alfablokkere og sentralt virkende midler

Urapidil

Urapidil er et potent antihypertensivum som er mye brukt i Europa ved hypertensive nødstilfeller. Det kombinerer perifer vasodilatasjon med sentral regulering av blodtrykket, noe som forhindrer reflektorisk takykardi.

Legemiddel	Urapidil
Merkenavn	Ebrantil ® (Ikke markedsført i Norge, tilgjengelig på godkjenningsfritak)
Indikasjoner	Hypertensivt nødstilfelle (inkludert aortadisseksjon, slag, preeklampsi). Perioperativ hypertensjon.
Virkningsmekanisme	Dobbel virkningsmekanisme: 1. Perifer postsynaptisk alfa-1-adrenerg blokkering (gir vasodilatasjon). 2. Sentral stimulering av serotonin 5-HT1A-reseptorer i medulla oblongata (reduserer sympatisk tonus og hindrer refleks-takykardi).
Effekter	Balansert reduksjon av både systolisk og diastolisk blodtrykk ved å redusere perifer motstand. Hjertefrekvensen forblir stabil eller synker lett. Opprettholder renal blodstrøm og øker ikke intrakranielt trykk (gunstig ved nevrokirurgi/slag).
Tid til innsettende virkning	3-5 minutter.
Virkningens varighet	4-6 timer (plasmahalveringstid ca. 2,7 timer).
Levering	IV (bolus eller infusjon).
Dose	Bolus: 10-50 mg i.v. langsomt. Kan gjentas. Infusjon: Startdose 2 mg/min, vedlikeholdsdose 9-30 mg/time.
Bivirkninger	Svimmelhet, hodepine, kvalme. Ortostatisk hypotensjon er sjelden ved liggende pasienter.
Forsiktighet	Skal brukes med forsiktighet ved aortastenose (som ved alle vasodilatorer).

Klonidin

Legemiddel	Klonidin
Merkenavn	Catapresan ® (injeksjon), tabletter (på godkjenningsfritak)
Indikasjoner	– Hypertensivt hastetilfelle (urgency). – Abstinensbehandling (opioider/alkohol). – Agitert delirium. – Tilleggsbehandling ved smerter.
Virkningsmekanisme	Klonidin er en sentralt virkende alfa-2-agonist. Stimulering av presynaptiske alfa-2-reseptorer i hjernen (medulla) reduserer sympatisk utstrømming til perifere kar og hjerte.
Effekter	Senker blodtrykk og puls. Har sedativ og analgetisk effekt. Reduserer utskillelse av katekolaminer.
Levering	IV, IM, PO, transdermal (plaster).
Dose	Injeksjon IV: – 150 μg ampuller. Fortynnes (f.eks. til 10 ml NaCl) og gis langsomt over 10 minutter for å unngå forbigående blodtrykksstigning (perifer alfa-stimulering). PO: Startdose 75–150 μg. Kan gjentas hver time til effekt, maks 900 μg/døgn.
Bivirkninger	Uttalt sedasjon (kan maskere nevrologisk status), munntørrhet, bradykardi, hypotensjon, forstoppelse. «Rebound» hypertensjon ved brå seponering.
Kontraindikasjoner	Alvorlig bradykardi, syk sinusknute-syndrom, AV-blokk grad II/III.
Forsiktig	– Anbefales ikke som førstevalg ved akutt hjerneslag eller encefalopati på grunn av sedasjon som vanskeliggjør nevrologisk overvåkning. – Brå seponering etter langvarig bruk kan gi livstruende blodtrykksstigning og uro (rebound-effekt). Må trappes ned gradvis.

Dopaminreseptoragonister

Fenoldopam

Fenoldopam er lite brukt i Norge og Europa, men er et alternativ ved nyresvikt da det opprettholder nyreperfusjon.

Legemiddel	Fenoldopam
Merkenavn	Corlopam ®
Indikasjoner	Kortvarig behandling av alvorlig hypertensjon, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon.
Virkningsmekanisme	– Selektiv dopamin-1 (D1)-reseptoragonist. – Gir perifer vasodilatasjon og spesifikk renal vasodilatasjon.
Effekter	Senker systemisk blodtrykk raskt. Øker renal blodstrøm og natriumutskillelse (natriurese), noe som er unikt sammenlignet med andre parenteral antihypertensiva som kan redusere GFR.
Tid til innsettende virkning	5 til 10 minutter.
Virkningens varighet	30 til 60 minutter (kort halveringstid).
Levering	IV (kontinuerlig infusjon).
Dose	Initial infusjonsdose: 0,1 μg/kg/minutt i.v. Titreres opp med 0,05-0,1 μg/kg/min hvert 15. minutt. Maksimal infusjonsdose: 1,6 μg/kg/minutt.
Bivirkninger	Hodepine, flushing, takykardi (reflektorisk), hypokalemi, økt intraokulært trykk.
Forsiktighet	Brukes med forsiktighet ved glaukom og ved angina (kan gi takykardi). Inneholder sulfitt (allergirisiko).

Nitrogenoksid (NO)-induserende legemidler

Dette er førstevalg ved kardiell iskemisk hypertensjon og akutt lungeødem på grunn av effekten på preload (venøs retur) og koronarkar.

Nitroglyserin

Legemiddel	Nitroglyserin (Glyceryltrinitrat)
Merkenavn	Nitroglycerin ®, Nitrolingual ®, Nitro-Dur ® m.fl.
Indikasjoner	Akutt lungeødem. Akutt koronarsyndrom/angina pectoris. Hypertensjon i forbindelse med hjertekirurgi. Venstre ventrikkelsvikt.
Virkningsmekanisme	Nitroglyserin omdannes til nitrogenoksid (NO) som stimulerer guanylatsyklase og øker cGMP i glatte muskelceller. Dette fører til relaksasjon. Ved lave doser dilateres primært vener (redusert preload), ved høyere doser dilateres også arterioler (redusert afterload).
Effekter	Kraftig venodilatasjon som reduserer hjertets fyllingstrykk og veggspenning (redusert oksygenbehov). Dilaterer koronararterier og bedrer kollateral blodstrøm. Moderate doser gir systemisk blodtrykksfall.
Tid til innsettende virkning	2 til 5 minutter.
Virkningens varighet	5 til 10 minutter (krever kontinuerlig infusjon).
Levering	IV infusjon (også sublingualt/spray for akuttbehandling før infusjon).
Dose	Innledende infusjonsdose: 5–10 μg/min. Økes med 5–10 μg/min hvert 3.–5. minutt til smertefrihet eller ønsket blodtrykksreduksjon (vanligvis systolisk reduksjon på 10 % ved normotensjon eller 30 % ved hypertensjon). Maksimal dose: opptil 200–400 μg/min ved behov (individuell variasjon).
Bivirkninger	Hodepine (veldig vanlig), hypotensjon, reflektorisk takykardi, flushing. Toleranseutvikling (tachyfylaksi) ved bruk over >24 timer. Methemoglobinemi (sjelden, ved høye doser).
Forsiktighet	– Kontraindisert ved bruk av PDE5-hemmere (sildenafil/Viagra etc.) siste 24-48 timer. – Forsiktighet ved aortastenose og høyre ventrikkel-infarkt (preloadavhengig).

Nitroprussid

Natriumnitroprussid er et ekstremt potent middel som virker likt på både arterier og vener, men bruken begrenses i dag av bivirkningsprofilen og kravet til invasiv blodtrykksmåling (arteriekran).

Legemiddel	Nitroprussid (Natriumnitroprussid)
Merkenavn	Nipride ® (Tilgjengelig på godkjenningsfritak).
Indikasjoner	Hypertensivt nødstilfelle hvor ekstremt rask og presis kontroll er nødvendig (f.eks. aortadisseksjon, alvorlig hjertesvikt). Erstattet av clevidipin/nikardipin i mange sammenhenger.
Virkningsmekanisme	Direkte NO-donor. Gir umiddelbar relaksasjon av både arteriolar og venøs glatt muskulatur (balansert vasodilatator). Tid til begynnende virkning: < 1 minutt (momentant).
Effekter	Kraftig reduksjon av både preload og afterload. Reduserer myokardets oksygenforbruk. Kan gi «coronary steal» ved koronarsykdom (omdirigerer blod bort fra iskemiske områder), derfor mindre egnet ved hjerteinfarkt enn nitroglyserin.
Tid til innsettende virkning	30 sekunder til 1 minutt.
Virkningens varighet	1 til 2 minutter (effekten forsvinner nesten umiddelbart ved infusjonsstopp).
Levering	IV infusjon (kun med infusjonspumpe og invasiv trykkmåling). Lysømfintlig.
Dose	Startdose: 0,3–0,5 μg/kg/minutt. Titreres forsiktig opp hvert minutt til effekt. Vanlig dose: 3 μg/kg/minutt. Maksimal dose: 10 μg/kg/minutt (bør begrenses til < 10 minutter).
Bivirkninger	– Brå hypotensjon, kvalme, oppkast, muskelkramper. – Cyanid- og tiocyanatforgiftning: Nitroprussid inneholder cyanidgrupper. Risikoen øker ved høye doser (>2 μg/kg/min), langvarig bruk (>24–48 timer) og ved nyre-/leversvikt. Symptomer: endret mental status, laktacidose, kramper. – Økt intrakranielt trykk (ICP) grunnet cerebral vasodilatasjon.
Forsiktighet	– Kontraindisert ved forhøyet intrakranielt trykk (hvis dura ikke er åpnet). – Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon (akkumulering av tiocyanat). – Må beskyttes mot lys under administrering.

Andre legemidler

Fentolamin

Legemiddel	Fentolamin
Merkenavn	Regitine ®
Indikasjoner	Katekolaminindusert hypertensiv krise (Feokromocytom). Interaksjoner med MAO-hemmere. Kokain/amfetamin-indusert hypertensjon. Ekstravasering av vasopressorer (noradrenalin/adrenalin).
Virkningsmekanisme	Kompetitiv, ikke-selektiv alfa-adrenerg antagonist (blokkerer alfa-1 og alfa-2).
Effekter	Gir vasodilatasjon og blodtrykksfall ved tilstander med overskudd av sirkulerende katekolaminer.
Tid til innsettende virkning	1 til 2 minutter.
Virkningens varighet	10 til 30 minutter.
Levering	IV (bolus eller infusjon).
Dose	Bolusinjeksjon: 5 til 15 mg i.v. Kan gjentas. Kontinuerlig infusjon: 0,5–1 mg/min.
Bivirkninger	Uttalt refleks-takykardi (grunnet alfa-2-blokkade som øker noradrenalinfrigjøring), arytmier, angina, flushing, nesetetthed.
Forsiktig	Brukes primært spesifikt ved mistanke om feokromocytom eller sympatomimetika-overdoser. Kan gi alvorlig hypotensjon.

Hydralazin

Hydralazin har tradisjonelt vært brukt ved preeklampsi, men er nå ofte et andre- eller tredjevalg grunnet uforutsigbar effekt og bivirkninger. Det anbefales ikke rutinemessig ved generelle hypertensive kriser.

Legemiddel	Hydralazin
Merkenavn	Apresolin ® (Injeksjon på godkjenningsfritak)
Virkningsmekanisme	– Direkte virkende arteriolar vasodilator. Ingen effekt på vener. – Mekanismen er ikke fullt ut forstått, men involverer sannsynligvis hemming av kalsiumfrigjøring i glatt muskulatur.
Effekter	Reduserer afterload og blodtrykk. Gir kraftig aktivering av det sympatiske nervesystemet, noe som fører til takykardi, økt kontraktilitet og økt reninutskillelse (væskeretensjon). Bør derfor nesten alltid kombineres med betablokker og ev. diuretika.
Tid til innsettende virkning	10-30 minutter (kan være uforutsigbart langsom).
Virkningsvarighet	2 til 6 timer (lenger enn halveringstiden tilsier pga. binding i karvegg).
Levering	IV eller IM.
Dose	Injeksjoner (IV): 5–10 mg langsomt i.v. Kan gjentas hvert 20. minutt. Maks 20–40 mg per dose. Unngå kontinuerlig infusjon uten nøye overvåkning pga. risiko for hypotensjon med lang varighet.
Bivirkninger	Refleks-takykardi (kan utløse angina/infarkt), hodepine, flushing, lupus-lignende syndrom (ved langtidsbruk), legemiddelindusert feber.
Forsiktighetsregler	– Kontraindisert ved koronarsykdom (CAD) og aortadisseksjon (øker skjærekrefter/dP/dt). – Forsiktighet ved mistanke om økt intrakranielt trykk.

Kliniske anbefalinger ved spesifikke tilstander

Valg av medikament ved hypertensivt nødstilfelle avhenger av hvilket organ som er truet. Her er en kort oversikt over anbefalt behandling:

• Akutt aortadisseksjon: Krever rask og aggressiv blodtrykkssenkning (mål: systolisk BT <120 mmHg og puls <60). Førstevalg: Esmolol eller labetalol (for å blokkere refleks-takykardi) i kombinasjon med nitroprussid eller clevidipin/nikardipin. Betablokker må alltid startes før vasodilatator.
• Akutt lungeødem: Førstevalg: Nitroglyserin (reduserer preload) og loop-diuretika (furosemid). Unngå betablokkere.
• Akutt koronarsyndrom: Førstevalg: Nitroglyserin og betablokkere (esmolol/metoprolol).
• Akutt iskemisk hjerneslag: Blodtrykket skal generelt ikke behandles aggressivt («permissiv hypertensjon») for å opprettholde cerebral perfusjon. Behandling er indisert hvis BT >220/120 mmHg, eller >185/110 mmHg hvis trombolyse skal gis. Førstevalg: Labetalol eller nikardipin/clevidipin.
• Preeklampsi/Eklampsi: Førstevalg: Labetalol eller nikardipin (ev. hydralazin). Magnesiumsulfat gis for krampeprofylakse.

Referanser

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [publisert rettelse i Hypertension 2018; 71:e140-e144]. Hypertensjon 2018; 71:e13-e115.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2018; 39:3021–3104.
3. Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: Utfordringer og håndtering. Chest 2007; 131:1949.
4. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av høyt blodtrykk.
5. Varon J. Behandling av akutt alvorlig hypertensjon: Nåværende og nyere midler. Legemidler 2008; 68:283.