Farmakologiske midler i myokardperfusjonsavbildning

Indikasjoner for farmakologiske midler

Farmakologiske stresstester er et essensielt alternativ til fysisk belastningstest (arbeids-EKG) i kardiologisk utredning. Metoden er indisert når pasienten ikke kan oppnå tilstrekkelig hemodynamisk respons ved trening, eller når spesifikke kliniske forhold gjør tolkning av arbeids-EKG usikker. De vanligste indikasjonene inkluderer:

• Manglende evne til fysisk belastning: Pasienter med ortopediske begrensninger, nevrologiske sykdommer (f.eks. etter hjerneslag), perifer karsykdom (claudicatio intermittens) eller generell skrøpelighet som forhindrer oppnåelse av målpuls (>85 % av aldersestimert maksimum).
• Kontraindikasjoner for fysisk trening: Tilstander hvor fysisk anstrengelse kan være direkte skadelig, som ved nylig stabilisert ustabil angina, alvorlig symptomatisk aortastenose, dekompensert hjertesvikt eller betydelig aortaaneurisme.
• EKG-abnormaliteter ved baseline: Tilstander som vanskeliggjør tolkning av iskemiforandringer (ST-segmentet) under belastning. Dette gjelder spesielt ved venstre grenblokk (LBBB), ventrikkelpacing (V-pacing) og venstre ventrikkelhypertrofi med repolariseringsforstyrrelser. Ved LBBB og V-pacing foretrekkes farmakologisk stress med vasodilatorer fremfor fysisk trening for å unngå falske positive funn i septumområdet forårsaket av unormal septal bevegelse ved høy hjertefrekvens.
• Arytmier: Vedvarende atrieflimmer eller atrieflutter kan gjøre det vanskelig å oppnå en jevn og tilstrekkelig pulsøkning ved fysisk trening.
• Medikamentell påvirkning: Pasienter som står på frekvensdempende medisiner (betablokkere, kalsiumkanalblokkere type verapamil/diltiazem) hvor seponering ikke er klinisk forsvarlig eller mulig før testen, vil ofte ikke oppnå diagnostisk hjertefrekvens ved tredemølle- eller sykkeltest.
• Risikostratifisering etter nylig akutt hjerteinfarkt (AMI): Submaksimal farmakologisk testing kan benyttes for tidlig risikovurdering (før utskrivelse) hos stabile pasienter der revaskularisering ikke er utført eller komplett.

Farmakologiske midler ved perfusjonsavbildning

Valget av farmakologisk middel avhenger av pasientens komorbiditeter, spesielt lungefunksjon og ledningsforstyrrelser. Vi skiller hovedsakelig mellom koronare vasodilatorer og inotrope/kronotrope midler.

Vasodilatorer (adenosin, dipyridamol, regadenoson)

Disse midlene induserer kraftig koronar hyperemi (økt blodgjennomstrømning) ved å virke direkte eller indirekte på adenosinreseptorer i karveggen. De er førstevalg ved myokardperfusjonscintigrafi (SPECT/PET) da de gir en mer forutsigbar økning i koronarflow enn dobutamin.

Virkningsmekanisme og «Coronary Steal»: Adenosin og regadenoson virker primært ved å aktivere A2A-adenosinreseptorer, noe som fører til relaksasjon av glatt muskulatur i koronarteriolene. I friske kar vil motstanden falle betraktelig, og blodstrømmen øke (opptil 3-5 ganger hvilenivå). I stenotiske kar er arteriolene allerede maksimalt dilatert som en kompensatorisk mekanisme for å opprettholde hvileflow. Når vasodilatoren gis, reduseres motstanden i de friske karene ytterligere, mens motstanden i det syke karet forblir uendret. Dette kan føre til at blodstrømmen «stjeles» fra det iskemiske området til det friske området (koronart stjelefenomen), noe som visualiseres som en perfusjonsdefekt på bildene. Dette replikerer effekten av fysisk trening uten systemisk arbeidsbelastning.

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler:

• Lungesykdom: Vasodilatorer er kontraindisert hos pasienter med aktiv bronkospastisk lungesykdom (ukontrollert astma eller alvorlig KOLS med reaktiv komponent) på grunn av risiko for bronkokonstriksjon via aktivering av A2B- og A3-reseptorer.
• Ledningsforstyrrelser: 2. eller 3. grads AV-blokk eller sinusknutedysfunksjon (uten fungerende pacemaker) er absolutte kontraindikasjoner, særlig for adenosin.
• Hemodynamikk: Systolisk blodtrykk < 90 mmHg.
• Koffein: Pasienten må avstå fra koffeinholdige produkter (kaffe, te, sjokolade, cola, enkelte smertestillende) i minst 24 timer før testen, da koffein er en kompetitiv antagonist til adenosinreseptorene og kan gi falske negative resultater.

Aminofyllin (eller teofyllin) fungerer som antidot og kan reversere effekten av disse midlene ved alvorlige bivirkninger.

Fordeler med regadenoson i forhold til adenosin

Regadenoson har i stor grad erstattet adenosin i mange laboratorier på grunn av sin reseptorprofil og brukervennlighet:

1. Selektiv A2A-reseptoragonist: Regadenoson har høy affinitet for A2A-reseptoren (koronar vasodilatasjon) og lav affinitet for A1 (AV-blokk/bradykardi), A2B og A3 (bronkokonstriksjon). Dette gir en gunstigere bivirkningsprofil, spesielt med tanke på dyspné og brysttrykk, og gjør det tryggere (men fortsatt med forsiktighet) hos pasienter med mild til moderat KOLS.
2. Enklere administrering: Regadenoson gis som en standard bolusdose (400 mikrogram) uavhengig av kroppsvekt, etterfulgt av saltvannsskylling. Adenosin krever en kontinuerlig infusjon over flere minutter basert på vekt (140 mcg/kg/min), noe som krever infusjonspumpe og to venetilganger (én for stressmiddel, én for isotop).
3. Lengre virketid: Halveringstiden er lengre enn for adenosin (som har t½ < 10 sekunder). Dette gir et bredere tidsvindu for injeksjon av radiofarmaka, men betyr også at eventuelle bivirkninger kan vedvare noe lengre, og bruk av aminofyllin kan være nødvendig for å kupere symptomer etter testslutt.

Dipyridamol

Dipyridamol fungerer indirekte ved å øke nivået av endogent adenosin. Det hemmer cellulært opptak av adenosin i erytrocytter og endotelceller, samt hemmer enzymet adenosindeaminase som bryter ned adenosin. I tillegg har det en hemmende effekt på fosfodiesterase (PDE3 og PDE5), som potenserer vasodilatasjonen. Resultatet er en akkumulering av adenosin i synapsen som aktiverer reseptorene.

På grunn av en betydelig lengre halveringstid (30-45 minutter) sammenlignet med adenosin og regadenoson, vedvarer den hyperemiske effekten – og potensielle bivirkninger – mye lenger. Dipyridamol brukes derfor sjeldnere i moderne praksis, men kan være et alternativ der kostnad er en vesentlig faktor. Ved bruk av dipyridamol er terskelen for å gi aminofyllin post-test lavere for å sikre pasientkomfort.

Dobutamin

Dobutamin er en syntetisk katekolamin med primær effekt på beta-1-reseptorer, og i mindre grad beta-2 og alfa-1. Det virker positivt inotropisk (øker kontraktilitet) og kronotropisk (øker hjertefrekvens), samt øker blodtrykket. Dette øker myokards oksygenbehov lineært, tilsvarende det som skjer under fysisk trening.

Klinisk bruk ved perfusjonsavbildning: Selv om vasodilatatorer er førstevalg ved perfusjonsavbildning (SPECT/PET), er dobutamin det foretrukne middelet for pasienter med:

• Alvorlig bronkospastisk lungesykdom (astma/KOLS) der vasodilatatorer er kontraindisert.
• Nylig inntak av koffein (siste 24 timer) som ville maskert effekten av adenosin/regadenoson.
• Alvorlig hypotensjon eller visse typer valvulær hjertesykdom.

For å oppnå målpuls må dobutamin ofte titreres opp i doser (fra 5 til 40 mcg/kg/min), og det er ofte nødvendig å supplere med atropin (0,25–1 mg i.v.) dersom maksimal hjertefrekvens ikke nås med dobutamin alene. Dobutamin har en høyere forekomst av bivirkninger som hjertebank, arytmier og brystsmerter sammenlignet med selektive vasodilatatorer, og krever nøye overvåkning.

Vanlige bivirkninger ved farmakologisk stress

Det er viktig å informere pasienten om forventede symptomer for å redusere angst under prosedyren. Vanlige, men ufarlige bivirkninger inkluderer:

• Vasodilatatorer: Flushing (rødme/varme), dyspné (følelse av tungpustethet er svært vanlig, men skyldes ofte reseptorstimulering snarere enn faktisk bronkospasme), hodepine, gastrointestinalt ubehag og en følelse av generell uvelhet.
• Dobutamin: Hjertebank, skjelvinger, angstfølelse, kvalme og hodepine.

De fleste symptomer opphører raskt etter at infusjonen stoppes eller etter administrering av motgift (aminofyllin for vasodilatatorer, metoprolol for dobutamin).