Antiarytmika ved ventrikulære takyarytmier

Antiarytmika og behandling av ventrikulær takykardi og ventrikkelflimmer

Denne håndboken presenterer anbefalinger for behandling av ventrikulære takyarytmier (VT, VF), basert på gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) og norsk klinisk praksis. Den er først og fremst beregnet på bruk i en akuttsituasjon, men dekker også viktige aspekter ved langsiktig håndtering. Håndboken inneholder følgende seksjoner (klikk for å navigere til seksjonen):

1. Klassifisering av antiarytmiske legemidler.
2. Klassifisering av ventrikulære takyarytmier.
3. Generelle prinsipper for behandling av VT/VF.
4. Antiarytmika: doser, indikasjoner og kontraindikasjoner.

Singh-Vaughan Williams klassifisering av antiarytmika

Antiarytmika påvirker funksjonen til hjertets ionekanaler og dermed dannelsen og ledningen av aksjonspotensialet. Disse midlene er klassifisert i henhold til Singh-Vaughan Williams-klassifikasjonen (tabell 1). Midlene i fet skrift brukes ofte til å forebygge eller behandle akutte og subakutte ventrikulære arytmier. Det er viktig å merke seg at Singh-Vaughan Williams-klassifiseringen er en forenkling; mange moderne antiarytmika har komplekse virkningsmekanismer som spenner over flere klasser (f.eks. amiodaron og sotalol), og effekten kan være avhengig av hjertefrekvens og vevstype (Dan et al.).

Tabell 1. Singh-Vaughan Williams-klassifisering av antiarytmika

Klasse	Definisjon	Midler
Klasse IA	Na+-kanalblokker med intermediær offset-kinetikk (forlenger repolariseringen)	Ajmalin, Cibenzolin, Disopyramid, Pilsicainid, Prokainamid, Kinidin
Klasse IB	Na+-kanalblokker med rask offset-kinetikk (forkorter repolariseringen)	Lidokain, Mexiletin, Fenytoin
Klasse IC	Na+-kanalblokker med langsom offset-kinetikk (liten effekt på repolarisering)	Flecainid, Propafenon
Klasse II	Beta-adrenerge blokkere (antagonister)	Atenolol, karvedilol, esmolol, metoprolol, nadolol, propranolol
Klasse III	K+-kanalblokkere (forlenger aksjonspotensialet og refraktærtiden)	Amiodaron, Dronedaron, Dofetilid, Ibutilid, Sotalol
Klasse IV	Ikke-dihydropyridin L-type Ca2+-kanalblokkere	Diltiazem, Verapamil

Klassifisering av ventrikulær takykardi (VT)

Korrekt klassifisering av VT er avgjørende for valg av akuttbehandling og videre utredning. Skillet mellom monomorf og polymorf VT, samt pasientens hemodynamiske status, dikterer strategien.

Ventrikulær arytmi	Definisjon og klassifisering
Ventrikulær takykardi (VT)	Definisjon: ≥3 påfølgende QRS-komplekser generert i ventriklene ved >100 bpm (sykluslengde: <600 ms). Klassifisering i henhold til varighet: – Vedvarende (sustained) VT: VT >30 sekunder, eller VT <30 sekunder som krever terminering grunnet hemodynamisk instabilitet. – Ikke-vedvarende VT (NSVT): VT med ≥3 slag og spontan terminering innen 30 sekunder. Klassifisering i henhold til morfologi: – Monomorf VT: VT med konstant QRS-morfologi (samme utseende på hvert slag i samme avledning). – Polymorf VT: VT med variasjoner i QRS-morfologi fra slag til slag. – Bidireksjonell VT: VT med vekslende QRS-akse (ofte 180 grader). Patognomonisk for CPVT (katekolaminerg polymorf VT) eller digitalisforgiftning (Andersen-Tawil syndrom).
Torsade de pointes (TdP)	Definisjon: Polymorf VT som skyldes forlenget QT-intervall (QTc-forlengelse). TdP forekommer utelukkende hos personer med LQTS (medfødt eller ervervet/medikamentell). VT er polymorf med en gradvis endring i QRS-amplitude, ofte med en karakteristisk «vridning» av QRS-komplekset rundt den isoelektriske linjen. De fleste pasienter har QTc > 500 ms under sinusrytme før anfallet. TdP initieres vanligvis av en lang-kort koblingssekvens («short-long-short»). Vanlige scenarier som fører til TdP: (1) akselerasjon av sinusfrekvensen (takykardiaavhengig torsade, vanlig hos spedbarn, forårsaker ofte T-bølge alternans); (2) retardasjon av hjertefrekvensen (pauseavhengig torsade, vanlig hos voksne). Ved pauseavhengig torsade de pointes fører en plutselig reduksjon i hjertefrekvensen (f.eks. på grunn av sinuspause eller post-PVC-pause) til økning av tidlig etterpolariseringsamplitude (vanligvis sett med stor T-bølgeamplitude), og ytterligere QT-forlengelse.
Ventrikkelflutter	Monomorf VT med en svært rask frekvens, typisk ~300 bpm (sykluslengde 200 ms), ofte med et sinusformet mønster hvor QRS og T-bølger ikke kan skilles.
Ventrikkelflimmer	Kaotiske, uregelmessige, raske (>300 bpm) ventrikulære depolarisasjoner, med svært uregelmessige bølgeformer (ingen synlige QRS-komplekser). Fører umiddelbart til sirkulasjonsstans.
VT/VF-storm (elektrisk storm)	En tilstand med ekstrem elektrisk ustabilitet, definert som ≥3 episoder med vedvarende VT, VF eller passende sjokk fra en ICD i løpet av 24 timer. Krever aggressiv behandling.

Generelle prinsipper

• Hemodynamisk stabilitet avgjør behandlingen: Hos pasienter med VT som er hemodynamisk ustabile (hypotensjon, sjokk, bevissthetstap, lungeødem), er akutt synkronisert elektrokonvertering (DCC) i narkose førstevalg. Ved pulsløs VT følges HLR-algoritmen med defibrillering. Antiarytmika er primært indisert ved stabil VT eller som tilleggsbehandling for å forhindre residiv.
• Risikoen for degenerasjon til ventrikkelflimmer (VF) er vesentlig høyere ved polymorf VT sammenlignet med monomorf VT. Pågående myokardiskemi er den vanligste årsaken til polymorf VT.
• Let alltid etter og korriger reversible årsaker til ventrikulære arytmier. Disse bør behandles samtidig med administrering av antiarytmika. Viktige reversible årsaker inkluderer de «4 H-er og 4 T-er», spesielt:
  • Akutt myokardiskemi/infarkt.
  • Elektrolyttforstyrrelser (særlig hypokalemi og hypomagnesemi – sikt mot K⁺ > 4,5 mmol/L og Mg²⁺ > 1,0 mmol/L).
  • Proarytmiske effekter av legemidler (f.eks. klasse I eller III antiarytmika, antidepressiva, antibiotika).
  • Hypoksi og dekompensert hjertesvikt.
• I forbindelse med antiarytmika defineres strukturell hjertesykdom (SHD) som iskemisk hjertesykdom, hjerteklaffsykdom, medfødt hjertesykdom, ventrikkelhypertrofi eller myokardial sykdom (kardiomyopati). Strukturell hjertesykdom medfører en betydelig risiko for ventrikulære arytmier og en betydelig risiko for proarytmiske effekter av antiarytmika. Selv om flere antiarytmiske medikamentklasser er tilgjengelige for akuttbehandling av VT/VF hos disse pasientene, er langtidsbehandling stort sett begrenset til amiodaron, betablokkere eller sotalol. Hos pasienter med alvorlig strukturell hjertesykdom (særlig lav EF) er det bare amiodaron og betablokkere som anses som trygge (med hensyn til proarytmiske effekter) for langtidsbruk.
• Amiodaron er trygt og effektivt ved betydelig strukturell hjertesykdom (inkludert alvorlig redusert ejeksjonsfraksjon), med unntak av pasienter med ventrikulær takykardi eller ventrikkelflimmer forårsaket av QT-forlengelse (langt QT-syndrom). Det er usannsynlig at amiodaron induserer farlig QT-forlengelse hos pasienter med normalt QT-intervall, men det kan indusere dødelige arytmier hos pasienter med allerede eksisterende QT-forlengelse (medfødt eller ervervet). Lidokain er trygt og effektivt ved ventrikulære arytmier forårsaket av QT-forlengelse (langt QT-syndrom) og ved iskemisk betinget VT.
• Det er viktig å skille polymorf VT fra torsade de pointes, siden amiodaron (den vanligste førstelinjebehandlingen) er kontraindisert ved torsade de pointes på grunn av at ytterligere QT-forlengelse (indusert av amiodaron) kan føre til degenerasjon til ventrikkelflimmer og asystole. En polymorf VT kan imidlertid vise den karakteristiske vridningen av punktene som ses ved torsade de pointes. Diagnosen TdP bør stilles hvis en polymorf VT oppstår hos en pasient med et forlenget QTc-intervall (typisk >480-500 ms).
• Klasse III-midler (amiodaron, dronedaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) bør unngås hos personer med høy risiko for QT-forlengelse. QT-forlengelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, uttalt T-U-bølgeforvrengning etter en pause og ny ventrikulær ektopi er risikofaktorer for torsade de pointes etter oppstart med klasse III-midler (Dan et al.).
• Blant antiarytmika er det bare betablokkere som har vist seg å gi langtidsbeskyttelse mot plutselig hjertestans og plutselig hjertedød. Andre antiarytmika har ikke vist effekt i forebygging av SCD i randomiserte, kontrollerte studier. ICD-er er mest effektive for langtidsforebygging av SCD hos høyrisikopasienter (Zipes et al., Priori et al.). Betablokkere er også effektive i behandlingen av akutt ventrikkeltakykardi, uavhengig av type, ved å redusere sympatisk tonus.
• Hvis antiarytmika ikke gir effekt på monomorf VT, bør kateterablasjon vurderes som et effektivt alternativ, særlig ved iskemisk kardiomyopati (Tung et al.). Tidlig ablasjon kan redusere antall VT-residiv og ICD-støt.
• Akutt koronar angiografi bør vurderes hos alle pasienter med ventrikulære arytmier som potensielt kan skyldes myokardiskemi. Koronar angiografi bør også vurderes i følgende scenarier:
  • Nyoppstått ventrikulær arytmi uten en klar (ikke-iskemisk) årsak.
  • Hos pasienter som utvikler ventrikulære arytmier etter nylig å ha gjennomgått en koronar intervensjon (stenttrombose er svært sannsynlig i disse scenariene).
• Administrering av profylaktisk lidokain ved tilbakekomst av spontan sirkulasjon (ROSC) etter hjertestans utenfor sykehus (OHCA) er forbundet med færre tilbakevendende VF/VT-stans. Lidokain kan derfor brukes som profylakse etter OHCA der årsaken antas å være iskemisk/VT/VF. Hvorvidt det samme gjelder for amiodaron, er fortsatt ukjent, men det brukes ofte i praksis (Kudenchuck et al.).

Ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (NSVT)

Behandlingen av NSVT avhenger av symptomer og underliggende hjertesykdom. NSVT er ofte et varsel om økt risiko for plutselig død hos pasienter med redusert EF.

• Pasienter uten strukturell hjertesykdom:
  • Asymptomatisk NSVT krever sjelden behandling.
  • Symptomatisk NSVT: Førstelinjebehandling er betablokkere eller kalsiumblokkere (verapamil/diltiazem). Disse er vanligvis effektive.
  • Andrelinjebehandling: Klasse IC-midler (flecainid, propafenon) eller ablasjon (hvis unifokalt fokus, f.eks. RVOT).
• Pasienter med strukturell hjertesykdom:
  • Førstelinjebehandling: Optimalisering av hjertesviktbehandling og betablokkere. Vurder etiologi (iskemi?).
  • Andrelinjebehandling: Amiodaron kan legges til ved symptomatiske residiv. Sotalol kan vurderes, men krever nøye overvåking av QT-tid, nyrefunksjon og proarytmi.
  • CAST-studien viste at Klasse IC-legemidler (flekainid, propafenon) økte dødeligheten hos pasienter etter hjerteinfarkt. Disse midlene er derfor kontraindisert ved iskemisk hjertesykdom og betydelig strukturell hjertesykdom.

Vedvarende ventrikulær takykardi (Monomorf)

Akuttbehandling dikteres av hemodynamikk. Ustabile pasienter skal elektrokonverteres umiddelbart. For stabile pasienter kan medikamentell behandling forsøkes, men elektrokonvertering bør foretrekkes ved tegn til forverring.

• Akuttbehandling av hemodynamisk stabil VT:
  • Amiodaron 300 mg i.v. over 10-20 minutter er ofte førstevalg (spesielt ved ukjent hjertefunksjon eller kjent svikt).
  • Prokainamid i.v. kan være mer effektivt enn amiodaron for konvertering av stabil monomorf VT, men bør gis med forsiktighet ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon.
  • Lidokain i.v. er mindre effektivt for konvertering, men kan være nyttig ved antatt iskemisk genese.
  • Elektrokonvertering i lett narkose/sedasjon bør utføres hvis medikamentell behandling feiler eller tar for lang tid.
• Langtidsbehandling/Forebygging:
  • Førstelinjebehandling: Optimal dose betablokkere.
  • Andrelinjebehandling: Amiodaron (ofte i kombinasjon med betablokker) eller sotalol (monoterapi).
  • Vurdering av ICD-implantasjon for sekundærprofylakse.
  • Vurdering av kateterablasjon.

Idiopatisk ventrikulær takykardi

• Idiopatisk ventrikkeltakykardi defineres som ventrikkeltakykardi i fravær av strukturell hjertesykdom, genetiske former for ventrikkeltakykardi, inkludert kanalopatier. Disse arytmiene har for det meste sitt utspring i høyre ventrikkels utløpstrakt (RVOT-VT, grenblokkmønster venstre), det venstre ventrikulære fascikulære systemet (fascikulær VT, grenblokkmønster høyre) eller mitralringen.
• Førstevalgsbehandling: Betablokkere eller kalsiumblokkere (verapamil) er vanligvis effektive ved RVOT-VT. Fascikulær VT responderer ofte spesielt godt på verapamil.
• Andrelinjebehandling: Klasse IC-midler (flecainid, propafenon) eller amiodaron/sotalol er alternativer hvis førstelinjebehandling svikter.
• Kurativ behandling: Kateterablasjon har høy suksessrate ved idiopatisk VT og bør vurderes tidlig, ofte som alternativ til livslang medisinering, spesielt hvis pasienten er symptomatisk eller medikamenter ikke tolereres/virker.

Ventrikulær takykardi ved strukturell hjertesykdom

• Førstevalgsterapi: Betablokkere (f.eks. metoprolol, karvedilol, bisoprolol). Optimaliser behandling av grunnsykdom (sviktmedisinering, revaskularisering).
• Andrelinjebehandling: Betablokkere er ofte utilstrekkelige alene og kan kreve kombinasjonsbehandling med amiodaron. Amiodaron er det foretrukne antiarytmikumet ved hjertesvikt med redusert EF.
• Tredjelinjebehandling: Monoterapi med sotalol (krever nøye overvåking).
• Studier (f.eks. OPTIC-studien) har vist at monoterapi med betablokker er dårligere enn monoterapi med sotalol eller kombinasjonsbehandling med amiodaron og betablokker for å forhindre ICD-sjokk (Connolly et al.).

Polymorf ventrikkeltakykardi og -flimmer ved strukturell hjertesykdom med normalt QT-intervall

• Årsak: Oftest akutt iskemi.
• Førstevalgsbehandling: Betablokkere (i.v. esmolol eller metoprolol), amiodaron (150-300 mg i.v. bolus over 10 minutter) eller lidokain (1 mg/kg i.v. bolus over 2-3 minutter). Umiddelbar koronar angiografi er indisert når iskemi er en sannsynlig årsak.
• Ytterligere behandlinger ved «elektrisk storm» (VT-storm):
  • Amiodaron og/eller lidokain infusjon.
  • Dyp sedasjon og intubasjon (reduserer sympatisk drive).
  • Kateterablasjon (akutt ablasjon av utløsende fokus).
  • Nevroaksialmodulering: Perkutan blokade av ganglion stellatum (Tung et al.) kan være livreddende ved refraktær storm.
• Katekolaminerg polymorf VT (CPVT) responderer vanligvis på betablokkere (ikke-selektive som nadolol eller propranolol foretrekkes). Flecainid kan vurderes som tillegg hvis betablokkere ikke virker. En ICD må vurderes ved symptomer tross medisinering eller etter hjertestans.
• Brugadas syndrom forårsaker polymorf VT som responderer på kinidin (langsiktig) og isoproterenol (akutt infusjon for å øke hjertefrekvensen og normalisere ST-segmentet).

Polymorf ventrikkeltakykardi hos pasienter med QT-forlengelse

Polymorf ventrikkeltakykardi som oppstår under QT-forlengelse, med den karakteristiske vridningen av punktene, omtales som torsade de pointes (TdP). Risikoen for degenerasjon til ventrikkelflimmer og hjertestans er høy. Det er avgjørende å seponere alle QT-forlengende medikamenter umiddelbart.

Torsade de pointes behandles på følgende måte:

• Magnesiumsulfat 2 g (eller 10 mmol) i.v. over 1-2 minutter, uavhengig av magnesiumnivået i serum. Magnesiuminjeksjoner kan gjentas etter 10-15 minutter, og kontinuerlig infusjon bør startes ved residiv.
• Kalium i serum fylles opp til høyt normalområde (4,5 til 5,0 mmol/l).
• Torsade de pointes som oppstår under bradykardi eller lange pauser, kan motvirkes ved å øke hjertefrekvensen (målfrekvens >90-100 slag per minutt [bpm]) for å forkorte QT-intervallet:
  • Hvis pasienten har pacemaker, øker du pacingfrekvensen (overdrive pacing).
  • Hvis pasienten ikke har pacemaker, start infusjon av isoproterenol (beta-agonist).
  • Midlertidig transvenøs pacing kan være nødvendig inntil isoproterenol kan startes eller hvis medikamenter ikke er nok.
• Lidokain 1 mg/kg i.v. kan vurderes hos pasienter med torsade de pointes som ikke responderer på magnesium, da lidokain ikke forlenger QT-tiden (i motsetning til amiodaron, som er kontraindisert).

Ventrikulære arytmier ved akutt koronarsyndrom (ustabil angina, NSTEMI, STEMI)

• Bruken av betablokkere ved akutt koronarsyndrom er fortsatt omdiskutert for alle pasienter, men ved arytmier er indikasjonen sterk. Tidlige studier antydet at betablokkere kan begrense infarktstørrelsen og forebygge plutselig hjertedød (Braunwald et al.). Betablokkere anses som trygge i den tidlige fasen av akutt koronarsyndrom (i fravær av kardiogent sjokk eller akutt hjertesvikt), og det er sannsynlig at de reduserer forekomsten av ventrikulære arytmier (VT, VF) og hjertestans. Korttidsvirkende betablokkere (i.v. esmolol eller metoprolol) kan igangsettes tidlig.
• Betablokkere er effektive for behandling av monomorf og polymorf VT ved iskemi.
• Revaskularisering (PCI/CABG) er den aller viktigste behandlingen for å forebygge tilbakevendende ventrikulære arytmier (VT, VF) og plutselig hjertedød ved ACS.
• Amiodaron bør vurderes hvis betablokkere og revaskularisering ikke er tilstrekkelig for å eliminere arytmiene.
• Lidokain er et godt alternativ til amiodaron ved iskemisk VT og bør foretrekkes hos pasienter med hypotensjon (amiodaron kan forverre hypotensjonen og forårsake kardiogent sjokk ved rask injeksjon) eller hvis amiodaron er kontraindisert.

Dysfunksjon i venstre ventrikkel

• Betablokkere reduserer risikoen for plutselig hjertestans hos personer med symptomatisk hjertesvikt (HFrEF) (Packer et al.).
• Randomiserte studier (SCD-HeFT, MADIT-II) har vist at en ICD øker overlevelsen hos pasienter med iskemisk eller ikke-iskemisk hjertesvikt og EF ≤35%. Amiodaron er førstelinjebehandling for symptomlindring av arytmier eller hvis en ICD ikke er tilgjengelig/ønskelig, men har ikke like god overlevelsesgevinst som ICD.
• Optimalisering av hjertesviktbehandling med evidensbaserte legemidler («De fire søyler»: betablokkere, ARNI/ACEi, MRA, SGLT2-hemmere) er det mest effektive middelet for å redusere forekomsten av ventrikulære arytmier ved å redusere ventrikkelveggstress og fibrose.

Antiarytmisk legemiddelbehandling ved arvelige arytmopatier og kanalopatier

Ventrikulære arytmier ved arytmogene kardiomyopatier og kanalopatier behandles for det meste med antiarytmika, ofte i kombinasjon med ICD.

• ARVC (arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati): ARVC forårsaker vanligvis monomorf VT. Disse arytmiene kan kontrolleres med sotalol (ofte førstevalg) eller amiodaron. Betablokkere er basisbehandling. Flecainid kan vurderes i kombinasjon med betablokker hos refraktære pasienter. Unngå hard fysisk aktivitet.
• HCM (hypertrofisk kardiomyopati): HCM forårsaker vanligvis atrieflimmer og ventrikkelflimmer (VF). Betablokkere er basisbehandling. Amiodaron brukes ofte ved VF/VT-residiv hos ICD-bærere. Sotalol er et alternativ.
• LQTS (langt QT-syndrom): Ikke-selektive betablokkere er svært effektive, f.eks. nadolol eller propranolol. Metoprolol er mindre effektivt og bør unngås ved LQT1 og LQT2. Mexiletin, flekainid og ranolazin kan brukes spesifikt ved LQT3-syndrom (hvor natriumkanaldefekt er årsaken).
• Brugadas syndrom: ventrikulære arytmier (polymorf VT/VF) forebygges med kinidin (unntaksgodkjenning). Akutt behandling inkluderer infusjon av isoproterenol. En ICD er eneste sikre behandling for overlevelse ved tidligere hjertestans. Unngå feber og natriumkanalblokkere (flecainid, propafenon).
• CPVT (katekolaminerge polymorfe VT): Betablokkade (fortrinnsvis nadolol) er førstelinjebehandling. Flecainid kan legges til ved gjennombruddsarytmier. Venstresidig kardiell sympatisk denervering (LCSD) kan vurderes.
• Tidlig repolariseringssyndrom, kort QT-syndrom: kinidin er ofte førstevalg ved behov for medikamentell behandling («elektrisk storm»).

Behandling av proarytmiske effekter: arytmier forårsaket av antiarytmika

• Risikofaktorer: høy medikamentdose, kombinasjonsbehandling med flere antiarytmika, strukturell hjertesykdom (iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt osv.), kvinnelig kjønn, høy alder, nyresvikt, leversvikt og elektrolyttforstyrrelser. Antiarytmika kan avdekke underliggende genetiske arytmier (f.eks. flekainid og Brugadas syndrom).
• Overvåk hjerterytmen, QRS-varighet og QTc-intervall nøye ved oppstart av antiarytmisk behandling (sammenlign flere 12-avlednings-EKG før og etter administrering av legemidlet). For klasse III-midler er QT-forlengelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, uttalt T-U-bølgeforvrengning etter en pause og ny ventrikulær ektopi risikofaktorer for torsade de pointes (Dan et al.). Klasse IA-midler (f.eks. prokainamid, kinidin) og klasse III-midler (sotalol, dofetilid, ibutilid) har størst sannsynlighet for å forårsake torsade de pointes.
• Flecainid, propafenon, mexiletin, disopyramid og kinidin er kontraindisert hos pasienter som tidligere har hatt hjerteinfarkt (CAST-studien) eller har betydelig redusert venstre ventrikkelfunksjon.
• Amiodaron forårsaker sjelden TdP til tross for QT-forlengelse, sannsynligvis på grunn av homogen forlengelse av repolariseringen i alle myokardlag.
• Digitalis kan forårsake de fleste bradyarytmier og takyarytmier, inkludert VT (spesielt bidireksjonal VT).

Håndtering av proarytmi

1. Seponering av det aktuelle medikamentet umiddelbart.
2. Søk etter og korriger pågående myokardiskemi, hypokalemi, hypomagnesemi, bradykardi, QT-forlengelse.
3. Behandling av medikamentindusert TdP:
   • Magnesiumsulfat 2 g (10 mmol) i.v., gjentas ved behov. Start infusjon.
   • Påfyll serumkalium til nivåer rundt 4,5 til 5,0 mmol/l.
   • Torsade de pointes som oppstår under bradykardi eller lange pauser, motvirkes ved å øke hjertefrekvensen (>90-100 slag per minutt [bpm]) med isoproterenol eller pacing.
   • Lidokain kan forsøkes.
4. Behandling av arytmier forårsaket av klasse I-midler (Na-kanalblokkere):
   • Toksisitet viser seg ofte som brede QRS-komplekser.
   • Førstevalgsbehandling: Natriumbikarbonat (hyperton NaCl) infusjon for å oppheve Na-kanalblokkaden (spesielt ved flekainid/trisykliske antidepressiva).
   • Betablokkere eller kalsiumantagonister kan vurderes.
5. Behandling av arytmier forårsaket av flekainid:
   • Seponer flekainid.
   • Betablokkere.
   • Isoproterenol kan forsøkes ved Brugada-lignende EKG-forandringer.
6. Arytmier på grunn av digitalis-toksisitet:
   • Gi kalium, sikt mot høyt normalt kaliumnivå (4,5-5,0 mEq/L), med mindre pasienten har hyperkalemi (som er et tegn på alvorlig forgiftning).
   • Digitalisspesifikke antistoffer (Digibind/DigiFab) er indisert ved livstruende arytmier.
   • Lidokain eller fenytoin kan brukes ved ventrikulære arytmier.
   • Isoproterenolinfusjon eller pacing er effektivt når digitalis forårsaker alvorlige bradyarytmier. Unngå elektrokonvertering hvis mulig (kan utløse asystole/VF ved digitalisforgiftning), eller bruk svært lav energi.

Legemiddelhåndbok

Denne seksjonen gir detaljert informasjon om de viktigste legemidlene. Doseringer må alltid tilpasses pasientens nyrefunksjon, leverfunksjon, alder og komorbiditet. Merk: Handelsnavn kan variere.

Klasse III antiarytmika

Amiodaron

Legemiddel	Amiodaron
Merkenavn	Cordarone, Amiodaron
Indikasjoner	Ventrikulær takykardi (VT) Ventrikkelflimmer (VF) Premature ventrikulære slag (PVB) ved symptomer Atrielle takyarytmier (atrieflimmer) Hjerte-lungeredning (HLR) ved sjokkerbar rytme
Virkningsmekanisme	Amiodaron er et bredspektret antiarytmisk middel (hovedsakelig klasse III, men har også I, II og IV egenskaper). Forlenger fase 3 av hjertets aksjonspotensial.
Reseptormål	INa, ICa, IKr, IK1, IKs, Ito, betareseptor, alfa-reseptor, nukleær T3-reseptor
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres PR forlenget QRS forlenget QTc forlenget (men sjelden TdP) AV-nodal refraktæritet økt
Levering	IV, PO
Dose	VF/pulsløs VT (hjertestans): 300 mg i.v. bolus i 20 ml glukose 5% (etter 3. sjokk). Kan gjentas med 150 mg. Stabil VT: 150-300 mg bolus over 10-20 minutter, deretter infusjon 900-1200 mg over 24 timer. Overgang til oralt regime: Krever oppladning («loading») pga. stort distribusjonsvolum. F.eks. 600-800 mg daglig i 1-2 uker, deretter 400 mg i 2-4 uker, før vedlikehold på 100-200 mg daglig. Minste effektive dose etterstrebes.
T1/2	Amiodaron har svært lang halveringstid (26-107 dager) og akkumuleres i vev (fett, organer).
Kontraindikasjoner	Preeksitasjon (WPW-syndrom) ved atrieflimmer (kan øke ledning i aksessorisk bane). Lang QT-syndrom (medfødt). Alvorlig sinusdysfunksjon/AV-blokk (uten pacemaker). Jodallergi.
Bivirkninger	Kardiale: Bradykardi. Hypotensjon (spesielt ved rask i.v.). TdP (sjelden). AV-blokk. Amiodaron kan senke VT-frekvensen under den programmerte ICD-deteksjonsfrekvensen. Amiodaron øker DFT (defibrilleringsterskel). Ekstrakardiale (viktig ved langtidsbruk): Fotosensitivitet (blågrå hud), hypo-/hypertyreose (krever TSH-kontroll), lungefibrose (krever røntgen/CT/lungefunksjon), leverpåvirkning, korneaavleiringer, ataksi, perifer nevropati. Interagerer med Warfarin og NOAK (øker konsentrasjon).
Sammenligning	Amiodaron resulterte i betydelig høyere overlevelsesrate til sykehusinnleggelse i en randomisert studie som sammenlignet amiodaron med lidokain for sjokkresistent ventrikkelflimmer utenfor sykehus (Dorian et al, NEJM, 2002), men langtidsoverlevelse var lik.

Sotalol

Legemiddel	Sotalol
Merkenavn	Sotalol
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) PVC (symptomatiske premature ventrikulære komplekser) VF (ventrikkelflimmer) profylakse Atrielle arytmier (AF)
Virkningsmekanisme	Klasse III antiarytmisk middel med signifikant betablokkerende aktivitet (ikke-selektiv klasse II). Blandingsprodukt av d- og l-isomerer.
Reseptormål	IKr, Beta 1- og 2-reseptor
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres QTc forlenget (doseavhengig) AV-nodal refraktæritet øker
Levering	IV, PO (Hovedsakelig PO i Norge)
Dose	PO: Startdose 40-80 mg x 2. Kan titreres opp til 160 mg x 2 under nøye EKG-overvåking (QT). Maksimalt 320-480 mg/dag (sjelden). Viktig: Dosen må reduseres ved nedsatt nyrefunksjon (forlenger halveringstid).
T1/2	12 t (lengre ved nyresvikt). Utskilles uendret via nyrene.
Bivirkninger	Kardiale: TdP (risiko øker ved hypokalemi, bradykardi, høy dose, nyresvikt, kvinne). Bradykardi, hypotensjon, forverring av hjertesvikt. Andre: Tretthet, dyspné, bronkospasme (kontraindisert ved astma). Sotalol reduserer defibrilleringsterskelen (gunstig ved ICD).

Betablokkere

Betablokkere er hjørnesteinen i behandling av VT, spesielt ved iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt. De motvirker sympatisk «drive» som trigger arytmier.

Metoprolol

Legemiddel	Metoprolol
Merkenavn	Seloken, Metoprolol, Bloxazoc
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) PVC (premature ventrikulære komplekser) Akutt koronarsyndrom
Virkningsmekanisme	Beta-1 selektiv blokker. Senker blodtrykket, reduserer hjertefrekvensen, myokardets oksygenforbruk og myokardets kontraktilitet.
Reseptormål	Blokkerer beta-1-adrenerge reseptorer.
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet øker
Levering	IV eller PO
Dose	IV (akutt): 2,5-5 mg i.v. bolus, kan gjentas hvert 5. minutt opp til 15-20 mg under blodtrykkskontroll. PO (vedlikehold): 50-200 mg daglig (depottabletter).
T1/2	3-4 timer (vanlige tabletter). 24 timer (depottabletter).
Bivirkninger	Hjerte: Bradykardi, hypotensjon, AV-blokk. Andre: Tretthet, kalde hender/føtter, erektil dysfunksjon. Mindre risiko for bronkospasme enn ikke-selektive.

Nadolol

Legemiddel	Nadolol
Merkenavn	Corgard (på registreringsfritak i Norge)
Indikasjoner	LQTS (lang QT-syndrom) – førstevalg CPVT (katekolaminerg polymorf VT) – førstevalg
Virkningsmekanisme	Ikke-selektiv Beta 1- og 2-adrenerg blokker. Har lang halveringstid og penetrerer ikke blod-hjerne-barrieren i stor grad. Svært effektiv ved arvelige arytmier.
Reseptormål	Beta 1- og 2-reseptorer
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet øker
Levering	PO
Dose	PO: 40-80 mg daglig, kan økes til 160+ mg avhengig av toleranse og effekt.
T1/2	20-24 t
Bivirkninger	Hjerte: Bradykardi, hypotensjon, AV-blokk. Andre: Bronkospasme (forsiktighet ved astma), tretthet.

Esmolol

Legemiddel	Esmolol
Merkenavn	Brevibloc, Esmolol
Indikasjoner	Akutt kontroll av VT eller VF-storm («electrical storm»). VT ved iskemisk hjertesykdom der man ønsker kort virketid.
Virkningsmekanisme	Ultrakortvirkende, kardioselektiv beta-1-blokker. Ideell for akutt titrering da effekten forsvinner raskt ved seponering.
Molekylære mål	Beta 1-reseptorer
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet økes
Levering	IV (kun)
Dose	Ladning: 0,5 mg/kg (500 mcg/kg) bolus over 1 min. Infusjon: 0,05-0,3 mg/kg/min (50-300 mcg/kg/min).
T1/2	9 minutter (metaboliseres av esteraser i røde blodceller).
Bivirkninger	Hypotensjon (vanlig), bradykardi. Trygg å bruke selv ved lett hjertesvikt pga. kort virketid.

Bisoprolol

Legemiddel	Bisoprolol
Merkenavn	Emconcor, Bisoprolol
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) forebygging Hjertesvikt (HFrEF)
Virkningsmekanisme	Høyselektiv Beta 1-blokker.
Molekylære mål	Beta 1-reseptorer
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet økes
Levering	PO
Dose	PO: 1,25-10 mg én gang daglig.
T1/2	9-12 t
Bivirkninger	Bradykardi, hypotensjon, tretthet. Godt tolerert ved lungesykdom.

Karvedilol

Legemiddel	Karvedilol
Merkenavn	Carvedilol
Indikasjoner	VT forebygging Hjertesvikt (HFrEF) – svært gunstig profil LQTS (lang QT-syndrom) type 2 (potensielt)
Virkningsmekanisme	Ikke-selektiv betablokker (beta 1+2) med alfa-1-blokkerende effekt (vasodilaterende). Antioksidantegenskaper.
Molekylære mål	Beta 1- og beta 2-reseptorer, alfa-1-reseptor.
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet øker
Levering	PO
Dose	PO: 3,125-25 mg to ganger daglig. (Doseres alltid x 2). Må tas med mat for å redusere ortostatisk hypotensjon.
T1/2	7-10 t
Bivirkninger	Hypotensjon (pga. alfa-blokkade), svimmelhet, bradykardi.

Propranolol

Legemiddel	Propranolol
Merkenavn	Pranolol, Hemangiol
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) storm (i.v.) LQTS (lang QT-syndrom) Tyreotoksisk krise
Virkningsmekanisme	Ikke-selektiv betablokker (beta 1+2). Lipofil (krysser blod-hjerne-barrieren). Har membranstabiliserende effekt (Na-kanal) i høye doser.
Molekylære mål	Beta 1- og 2-reseptorer, INa
EKG-effekter	Sinusfrekvensen reduseres AV-nodal refraktæritet øker
Levering	IV, PO
Dose	IV: 1 mg sakte i.v. hvert 5. minutt til totalt 5-10 mg (akutt storm). PO: 40-80 mg x 3-4 (korttidsvirkende) eller depotkapsler (ikke tilgjengelig overalt).
T1/2	3-6 t (kort)
Bivirkninger	Mareritt/søvnforstyrrelser (CNS-effekt), bronkospasme, bradykardi, tretthet.

Klasse IB-midler

Lidokain

Legemiddel	Lidokain
Synonymer	Xylocain
Merkenavn	Xylocard (for injeksjon)
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) ved akutt iskemi. Torsade de pointes (QT-uavhengig effekt). Digitalisindusert VT. Ventrikkelflimmer (VF) refraktær for sjokk.
Virkningsmekanisme	Klasse I-B antiarytmikum. Blokkerer Na-kanaler primært i vev som er depolarisert (iskemisk vev). Liten effekt i normalt vev og atrier.
Reseptormål	INa
EKG-effekter	Ingen vesentlig endring av QRS. QTc kan forkortes noe.
Effekter	Effektiv ved iskemiske arytmier.
Levering	IV
Dose	Ladningsdose: 1-1,5 mg/kg i.v. bolus over 2-3 min (typisk 100 mg). Vedlikeholdsinfusjon: 1 til 4 mg/min (sjekk konsentrasjon). Ytterligere boluser: 0.5 mg/kg kan gis etter 10 min hvis residiv. Redusert dose: Ved hjertesvikt, leversvikt og hos eldre (>70 år) skal dosen halveres pga. redusert clearance.
Bivirkninger	Sentralnervøse (toksisitet): Døsighet, desorientering, parestesi (prikking rundt munn), talevansker, kramper (ved høy dose). Hjertetoksisitet: Bradykardi, asystole (ved svært høye doser).

Mexiletin

Legemiddel	Mexiletin
Indikasjoner	LQT3-syndrom (spesifikk indikasjon). Residiverende VT som «oral lidokain» (sjelden bruk).
Molekylære mål	INa
EKG-effekter	QTc kan forkortes noe (effektivt ved LQT3).
T1/2	10-14 t.
Levering	PO (Registreringsfritak)
Dose	PO: 150-200 mg x 2-3 daglig. Tas med mat.
Bivirkninger	Gastrointestinale: Kvalme, oppkast (svært vanlig, begrenser bruk). CNS: Svimmelhet, tremor, ataksi.

Klasse IC-midler

Advarsel: Skal ikke brukes ved iskemisk hjertesykdom, tidligere hjerteinfarkt eller hjertesvikt (økt mortalitet i CAST-studien).

Flecainid

Legemiddel	Flecainid
Merkenavn	Tambocor
Indikasjoner	VT (ventrikulær takykardi) hos pasienter uten strukturell hjertesykdom (f.eks. RVOT). Symptomatiske PVC. CPVT (tillegg til betablokker). Atrieflimmer (farmakologisk konvertering/profylakse).
Reseptormål	INa, IKr, IKur
EKG-effekter	Forlenget PR Forlenget QRS (breddeøkning >25% krever dosereduksjon/seponering)
Levering	IV (sjelden), PO
Dose	PO: 50-100 mg to ganger daglig (depot: 100-200 mg én gang daglig). Maks 300 mg/d.
T1/2	20 timer (lengre ved nyresvikt).
Bivirkninger	Proarytmi: Kan konvertere AF til 1:1 ledet atrieflutter (bør kombineres med AV-knuteblokker). Øker defibrilleringsterskel. Kan demaskere Brugada-mønster. Annet: Svimmelhet, synsforstyrrelser.

Klasse IV-midler (kalsiumkanalblokkere)

Kun non-dihydropyridiner (verapamil, diltiazem) har antiarytmisk effekt på VT. Skal unngås ved bredkomplekset takykardi av ukjent årsak (kan gi kollaps hvis det er VT ved hjertesvikt) og ved HFrEF.

Verapamil

Legemiddel	Verapamil
Merkenavn	Isoptin
Indikasjoner	Idiopatisk fascikulær VT (Verapamil-sensitiv VT: smalt kompleks, RBBB-mønster, venstre akse). RVOT-VT.
Virkningsmekanisme	Kalsiumkanalblokker av L-type. Virker primært på hjertemuskulatur og AV-knute. Negativ inotrop.
Reseptormål	Hjertets kalsiumkanaler av L-type.
EKG-effekter	Sinusfrekvens redusert, PR forlenget.
Levering	IV, PO
Dose	IV: 5-10 mg sakte i.v. over 2-3 min. Kan gjentas. PO: 120-240 mg (depot) daglig.
T1/2	3-7 t
Kontraindikasjoner	VT ved hjertesvikt eller iskemi. Bredkomplekset takykardi av ukjent opprinnelse. WPW med atrieflimmer.
Bivirkninger	Hypotensjon, bradykardi, hjertesviktforverring, forstoppelse.

Klasse IA-midler

Prokainamid

Legemiddel	Prokainamid
Merkenavn	Pronestyl (tilgjengelig på registreringsfritak)
Indikasjoner	Akutt konvertering av stabil monomorf VT (ofte mer effektivt enn amiodaron). Pre-eksitert atrieflimmer (WPW).
Reseptormål	INa, IKr
Virkning	Na-kanalblokker som også forlenger repolariseringen (Klasse IA).
Levering	IV (primært)
Dose	IV ladning: 10-15 mg/kg gitt som 20-50 mg/min (sakte infusjon til arytmien brytes, hypotensjon oppstår, eller QRS øker med >50%). Vedlikehold: 1-4 mg/min.
Bivirkninger	Hypotensjon (vasodilatasjon), QRS-breddeøkning, TdP. Ved langtidsbruk (PO): Lupus-lignende syndrom.

Andre midler

Magnesium

Legemiddel	Magnesiumsulfat
Indikasjoner	Torsade de pointes (førstevalg). Hypomagnesemi-indusert arytmi. Digitalisforgiftning.
Virkningsmekanisme	Kofaktor for Na/K-pumpen, blokkerer kalsiumkanaler. Stabiliserer membranpotensialet.
Levering	IV
Dose	Akutt TdP: 2 g (ca 10 mmol) i.v. over 1-2 minutter. Kan gjentas etter 10-15 min. Start infusjon 2-10 mg/min ved behov.

Bretylium (Historisk/Lite tilgjengelig)

Bretylium er stort sett erstattet av amiodaron og er sjelden tilgjengelig, men nevnes for kompletthet.

Legemiddel	Bretyliumtosylat
Indikasjoner	Resistent VF/VT
Virkningsmekanisme	Adrenerg nevronblokker. Initial frigjøring av noradrenalin, deretter blokkering av frigjøring. Forlenger aksjonspotensialet.
Levering	IV
Bivirkninger	Alvorlig hypotensjon (ortostatisk).

Referanser

Schleifer JW, Sorajja D, Shen W. Fremskritt innen farmakologisk behandling av ventrikulære arytmier. Expert Opin Pharmacother 2015;16:2637-51.

Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006;8:746-837.

Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, Vergara P, Di Biase L, Nagashima K et al. Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease. Heart Rhythm 2015;12:1997-2007.

Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study. JAMA 2006;295:165-71.

Kudenchuk PJ, Newell C, White L, Fahrenbruch C, Rea T, Eisenberg M. Prophylactic lidocaine for post resuscitation care of patients with out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:1512-8.

Dan GA et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology. Europace 2018.