Adenosin for takyarytmier (AVNRT, AVRT, NCT)

Stoff: Adenosin

Merkenavn: Adenocor

Virkningsmekanisme

Adenosin er et endogent purinnukleosid som virker ved å stimulere A1-adenosinreseptorer i hjertet. Dette aktiverer den acetylkolin-sensitive kaliumstrømmen (I_K,ACh) i atrium, sinusknuten og AV-knuten, noe som fører til hyperpolarisering og forkortet aksjonspotensialvarighet. Klinisk resulterer dette i en forbigående bremsing av impulsoverføringen gjennom atrioventrikulærknuten (AV-knuten). Adenosin forstyrrer dermed banen som muliggjør reentry-takyarytmier (typisk AVNRT og AVRT). Disse arytmiene er kritisk avhengige av intakt overføring gjennom AV-knuten for å opprettholdes. Ved å indusere et midlertidig ledningsblokk i dette knutepunktet, kan reentry-sirkelen brytes, og sinusrytme gjenopprettes.

Det er viktig å merke seg at adenosin vanligvis ikke konverterer atriearytmier som atrieflimmer eller atrieflutter til sinusrytme. Imidlertid er adenosin et verdifullt diagnostisk verktøy ved slike tilstander; ved å indusere et forbigående AV-blokk, «maskeres» QRS-kompleksene bort, slik at den underliggende atrielle aktiviteten (f.eks. flutterbølger) blir synlig på EKG. Generelt anses adenosin som trygt og effektivt for hemodynamisk stabile pasienter med regelmessig smal kompleks takykardi (NCT).

Adenosin forårsaker vanligvis et kortvarig andre- eller tredjegrads AV-blokk (asystoli) som kan oppleves svært ubehagelig for pasienten («følelse av at hjertet stopper»). Denne effekten varer heldigvis kun i noen få sekunder grunnet den ekstremt raske metaboliseringen. Kasuistikker har indikert at risikoen for høygradig AV-blokk og ventrikulære arytmier kan være større hos pasienter som bruker digoksin eller verapamil, selv om dette ikke er en absolutt kontraindikasjon, bør forsiktighet utvises.

Halveringstiden for adenosin i plasma er ekstremt kort, ca. 8 til 10 sekunder, da stoffet raskt tas opp i erytrocytter og endotelceller hvor det metaboliseres. Bivirkningene er derfor svært kortvarige, men intense.

Indikasjoner

• Paroksysmal supraventrikulær takykardi (PSVT): Førstelinjebehandling for terminering av regelmessig smalkomplekset takykardi (AVNRT og ortodrom AVRT) der vagusmanøver ikke har ført frem.
• Diagnostisk ved bredkomplekset takykardi: Kan benyttes for å skille mellom supraventrikulær takykardi med aberrasjon og ventrikkeltakykardi (VT) hos hemodynamisk stabile pasienter, forutsatt at takykardien er regelmessig. (Merk: Må ikke brukes ved uregelmessig bredkomplekset takykardi).
• Diagnostisk ved atrielle takyarytmier: For å demaskere atrieflutter eller atrietakykardi ved å bremse ventrikkelfrekvensen midlertidig.
• Myokardial perfusjonsscintigrafi og FFR: Brukes som farmakologisk stressor for å indusere koronar vasodilatasjon ved måling av brøkdel av strømningsreserve (Fractional Flow Reserve – FFR) på kateteriseringslab, eller ved scintigrafi hos pasienter som ikke kan utføre fysisk belastningstest. Ved denne indikasjonen gis adenosin som kontinuerlig infusjon, ikke bolus.

Kontraindikasjoner

• Astma og KOLS: Adenosin kan utløse bronkospasme.
  • Astma: Anses ofte som en kontraindikasjon, spesielt ved alvorlig eller ukontrollert astma.
  • KOLS: Kan ofte brukes med forsiktighet hos pasienter med mild til moderat KOLS, men bør unngås ved alvorlig obstruktiv sykdom med bronkospasme-tendens.
• Uregelmessig bred kompleks takykardi (absolutt kontraindikasjon).
  • Uregelmessig bredkompleks takykardi skyldes oftest atrieflimmer med brede QRS-komplekser på grunn av grenblokk eller andre ledningsdefekter. I sjeldne tilfeller kan det imidlertid skyldes preeksitert atrieflimmer (dvs. atrieflimmer med impulser som ledes via en aksessorisk ledningsbane [se Wolff-Parkinson-Whites syndrom]). Ved preeksitert atrieflimmer blokkerer adenosin AV-knuten, som normalt fungerer som et «filter». Dette kan tvinge alle atrielle impulser over den raske aksessoriske banen, noe som kan føre til ekstrem ventrikkelfrekvens, ventrikkelflimmer og hjertestans.
• Høygradig AV-blokk eller dysfunksjon i sinusknuten: Andregrads Mobitz type 2 AV-blokk, tredjegrads AV-blokk, eller Sick Sinus Syndrome (syk sinusknute), med mindre pasienten har en fungerende pacemaker. Adenosin kan indusere langvarig sinusarrest eller totalblokk hos disse pasientene.
• Hjertetransplanterte pasienter (Relativ/Justering): Det transplanterte hjertet er denervert og dermed hypersensitivt for adenosin. Hvis det må brukes, skal dosen reduseres betraktelig (se dosering), men forsiktighet anbefales.
• Overfølsomhet for adenosin eller hjelpestoffer.

Administrering og overvåkning

• Overvåkning: Pasienten må være koblet til kontinuerlig EKG-monitorering under administrasjon. Hjertebrett/defibrillator bør være umiddelbart tilgjengelig. Det anbefales at legen tar et kontinuerlig rytmeopptak (rytmemonitor) mens legemiddelet settes for senere analyse.
• Normal administrasjonsvei: Perifer intravenøs (IV). Det er avgjørende å bruke en stor, proksimal vene (helst i albuebøyen, fossa cubiti) for å sikre at stoffet når hjertet før det metaboliseres.
• Metode: Adenosininjeksjonen må administreres som en rask bolus (1-2 sekunder). Prosedyren krever vanligvis bruk av en treveiskran.
  1. Koble sprøyten med adenosin og en sprøyte med 10-20 ml saltvann til treveiskranen.
  2. Injiser adenosin raskt.
  3. Umiddelbart etterfølgt av en rask saltvannsspyling («flush») for å drive medisinen inn i sentral sirkulasjon.
  4. Løft gjerne pasientens arm opp umiddelbart etter injeksjon for å utnytte tyngdekraften.
• Alternativ rute: Sentral venøs administrering av adenosin er egnet på intensivavdelingen eller koronaravdelingen, men krever dosereduksjon.
• Kompatible intravenøse væsker: Normalt saltvann (NaCl 9 mg/ml).
• Oppbevaring: Romtemperatur. Må ikke fryses (kan krystalliseres).

Dosering

Voksne

Doseringen er trinnvis. Hvis arytmien ikke konverterer innen 1-2 minutter etter første dose, gis neste dose. Pasienter bør informeres om det forventede ubehaget før første injeksjon.

• Første dose: 6 mg rask IV bolus.
• Vent 60–120 sekunder før du vurderer effekt og prøver en ny dose.
• Andre dose: 12 mg rask IV bolus.
• Vent 60–120 sekunder før du prøver å ta en tredje dose.
• Tredje dose: 12 mg (i noen protokoller opptil 18 mg, men 12 mg er ofte maks anbefalt dose i Norge iht. Felleskatalogen, sjekk lokale retningslinjer).

Merk: Ved administrasjon via sentralt venekateter (SVK) skal startdosen reduseres til 3 mg, da konsentrasjonen som når hjertet blir høyere.

Viktige dosejusteringer ved interaksjoner

• Dipyridamol (Persantin): Hemmer opptak og metabolisme av adenosin, noe som potenserer effekten kraftig. Dosen adenosin må reduseres til 1/4 av normal dose (f.eks. startdose 0,5–1 mg) eller unngås helt hvis mulig.
• Teofyllin, koffein og sjokolade: Dette er adenosinantagonister. Pasienter som har inntatt betydelige mengder koffein eller står på teofyllin kan kreve høyere doser adenosin for å oppnå effekt, eller adenosin kan være ineffektivt.
• Hjertetransplanterte: Startdose bør være lav (f.eks. 1–3 mg) grunnet hypersensitivitet.

Nyresvikt eller nyreerstattende behandling

• Ingen dosejustering er nødvendig ved nyresvikt eller nyreerstattende behandling, da eliminasjonen er ekstrarenal/cellulær.

Pediatriske pasienter

Behandling av barn bør skje under overvåkning av spesialistpersonell med erfaring i pediatrisk akuttmedisin.

• Kroppsvekt < 50 kg:
  • Første dose: 0,05 til 0,1 mg/kg.
  • Andre dose: Øk dosen med 0,05 til 0,1 mg/kg ved manglende effekt.
  • Maksimal enkeltdose: 0,3 mg/kg (eller opp til maks 12 mg).
• Kroppsvekt >50 kg:
  • Dosering som for voksne.

Bivirkninger

Bivirkninger oppstår hos svært mange pasienter, men vedvarer vanligvis <1 minutt (ofte kun 10-20 sekunder) på grunn av den korte halveringstiden. Det er essensielt å berolige pasienten om at ubehaget er normalt og går raskt over.

• Kardiovaskulære:
  • Bradykardi, sinusarrest, AV-blokk (forventet effekt).
  • Ventrikulære ekstrasystoler (VES) er vanlig når sinusrytmen gjenopptas.
  • Hypotensjon.
  • Hjertebank.
  • Rødme i ansiktet (flushing).
• Respiratoriske:
  • Dyspné / tungpustethet (svært vanlig).
  • Bronkospasme (kan være vedvarende hos astmatikere).
  • Tetthet i brystet.
• Sentralnervesystemet / Psykisk:
  • Dødsangst eller følelse av «undergang» (impending doom) er en spesifikk og nokså vanlig opplevelse som pasienten bør forberedes på.
  • Hodepine.
  • Svimmelhet, prikking i armer, nummenhet, tåkesyn.
• Gastrointestinalt / Annet:
  • Kvalme.
  • Metallisk smak i munnen.
  • Svetting.
  • Tetthet i halsen.

Relevant lesning

Diagnosis and management of supraventricular and ventricular tachyarrhythmias: Narrow complex tachycardia & wide complex tachycardia

Referanser

Legemiddelbank

Zipes et al: Arrhythmology, Elsevier (2019).

Brugada et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal (2020).

Felleskatalogen: Adenocor (SPC).

Wellington ICU Drug Manual