Tvangslidelse (OCD): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Tvangslidelse (obsessive-compulsive disorder, OCD) kjennetegnes av tvangstanker (gjentatte påtrengende tanker, bilder eller impulser) og tvangshandlinger (repetitive handlinger eller mentale ritualer). Symptomene skal være tidkrevende, ofte mer enn én time per dag, eller gi klinisk betydelig plage eller funksjonsnedsettelse. Diagnosen er klinisk. Spør aktivt om kontaminering og vasking, kontrollritualer, symmetri, forbudte seksuelle, religiøse eller aggressive tanker samt mentale ritualer. Vurder alltid innsikt, unngåelse, familietilpasning, komorbiditet og suicidrisiko. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) hos voksne og barneversjonen CY-BOCS hos barn og ungdom brukes for å måle alvorlighetsgrad og behandlingsutfall.

Førstevalg i behandlingen er kognitiv atferdsterapi (CBT) med eksponering og responsprevensjon (ERP) eller en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI). Ved lett til moderat OCD bør CBT med ERP vanligvis prioriteres. Ved mer alvorlig OCD, omfattende komorbiditet eller utilstrekkelig effekt av én enkelt behandling er kombinasjonen CBT med ERP og SSRI ofte hensiktsmessig. SSRI må vanligvis titreres til høyeste anbefalte eller høyeste tolererte dose og gis i minst 8 til 12 uker, hvorav minst 4 til 6 uker i måldose, før effekten vurderes. Klomipramin er effektivt, men har flere antikolinerge og kardiovaskulære bivirkninger og større toksisitet ved overdosering.

Ved utilstrekkelig respons skal diagnose, etterlevelse, dose, behandlingstid og kvaliteten på ERP vurderes på nytt. Intensivert ERP bør tilbys før mer risikofylt farmakologisk augmentering. Bytte til et annet SSRI eller til klomipramin kan forsøkes. Ved vedvarende alvorlige symptomer kan lavdose risperidon eller aripiprazol legges til av spesialist, med strukturert oppfølging av effekt og bivirkninger. Tillegget skal seponeres tidlig hvis effekt mangler. Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) kan vurderes ved behandlingsresistent OCD. Dyp hjernestimulering og nevroablativ kirurgi er bare aktuelt ved ekstremt alvorlig, langvarig og terapiresistent tilstand etter tverrfaglig vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

OCD forekommer gjennom hele livsløpet og er ofte kronisk eller fluktuerende. I en representativ amerikansk befolkningsstudie var livstidsprevalensen 2,3 prosent og 12-månedersprevalensen 1,2 prosent. Mer enn en fjerdedel hadde en eller annen gang opplevd tvangstanker eller tvangshandlinger, men bare en mindre andel oppfylte fullstendige diagnosekriterier. Blant personer med OCD hadde 90 prosent minst én annen psykiatrisk diagnose i løpet av livet, og nesten to tredjedeler av dem med aktuell OCD rapporterte alvorlig funksjonsnedsettelse [1].

Debuten skjer vanligvis i barndommen, ungdomsalderen eller tidlig voksen alder. En global metaanalyse fant at omkring 45 prosent av personer med tvangslidelse eller nærliggende tilstander hadde fått sykdomsdebut før 18 års alder og 64 prosent før 25 års alder. Medianalderen ved debut av OCD lå omkring 19 år [2]. Tidlig debut er vanligere hos gutter og er oftere forbundet med tics, nevropsykiatrisk komorbiditet og familiær belastning. Blant voksne er kjønnsfordelingen jevnere eller med en viss overvekt av kvinner.

OCD er tydelig familiær. Førstegradsslektninger til personer med OCD har omkring sju ganger høyere risiko enn slektninger til kontrollpersoner. Familiariteten er særlig uttalt ved debut i barne- eller ungdomsårene. Tvillingstudier taler for en heritabilitet omkring 50 prosent, samtidig som spesifikke genetiske funn ikke er tilstrekkelige for klinisk testing [3].

Symptomene medfører ofte omfattende tidstap, skam, relasjonsproblemer og nedsatt arbeids- eller studieevne. Pasienten kan skjule symptomer i mange år, særlig seksuelle, religiøse eller aggressive tvangstanker. Pårørende kan gradvis bli involvert ved å svare på gjentatte bekreftelsesspørsmål, følge ritualer eller overta oppgaver. Familietilpasning korrelerer med mer alvorlig OCD og bør etterspørres aktivt [4].

Vanlig komorbiditet er:

1. Alvorlig depresjon og andre angstlidelser.
2. Tics og Tourettes syndrom, særlig ved tidlig debut.
3. ADHD og autismespekterforstyrrelse.
4. Bipolar lidelse.
5. Spiseforstyrrelse.
6. Alkohol- eller rusmiddelbrukslidelse.
7. Dysmorfofobi, samlelidelse, trikotillomani og dermatillomani.
8. Tvangspreget personlighetsforstyrrelse, som er en egen tilstand og ikke synonymt med OCD.

Suicidrisikoen skal ikke undervurderes. I en metaanalyse hadde 13,5 prosent gjort suicidforsøk, 27 prosent hadde aktuelle suicidtanker og 47 prosent hadde hatt suicidtanker en eller annen gang. Risikoen var høyere ved alvorlige tvangstanker, depresjon, angst og rusmiddelbruk [5].

Patofysiologi

Patofysiologien styrer ikke rutinemessig diagnostikk, men bidrar til forståelsen av behandlingene. OCD betraktes som en heterogen nettverkstilstand der kortiko-striato-thalamo-kortikale kretser er sentrale. Funksjonell avbildning har blant annet vist økt aktivitet i orbitofrontal cortex, fremre cingulum og deler av striatum. Aktiviteten kan normaliseres etter vellykket ERP, serotonerg behandling eller nevromodulering [6].

En kognitiv atferdsmodell beskriver en selvforsterkende sirkel. En uønsket tanke feiltolkes som farlig eller moralsk betydningsfull. Angst eller ubehag følger, og deretter gir ritual, unngåelse eller bekreftelsessøking kortvarig lindring. Lindringen forsterker atferden og hindrer ny læring om at tanken ikke er farlig, og at ubehaget kan tolereres. ERP bryter denne sirkelen gjennom systematisk eksponering uten ritual.

Effekten av serotoninreopptakshemmere beviser ikke at OCD skyldes serotoninmangel. Direkte holdepunkter for et primært serotonergt avvik er inkonsekvente. Glutamaterge og dopaminerge systemer er også studert, men tilgjengelige biomarkører kan ikke brukes til diagnostikk eller individuelt behandlingsvalg [6].

Klinisk bilde

Tvangstanker

Tvangstanker er gjentatte, vedvarende og påtrengende tanker, bilder eller impulser som vanligvis er uønskede og vekker angst, avsky, skyld eller en følelse av ufullstendighet. Pasienten forsøker å ignorere, nøytralisere eller motvirke dem. Innholdet kan være realistisk mulig, men sannsynligheten eller betydningen overvurderes.

Vanlige temaer er:

Aggressive eller seksuelle tvangstanker er ikke det samme som hensikt. Ved typisk OCD er tankene egodystone, angstskapende og forbundet med forsøk på å forhindre handlingen. Risikovurderingen må likevel være individuell og omfatte faktisk intensjon, planlegging, impulskontroll, psykose, depresjon og rusmiddelpåvirkning.

Tvangshandlinger

Tvangshandlinger er repetitiv atferd eller mentale handlinger som utføres etter rigide regler eller for å redusere ubehag og forhindre en fryktet hendelse. Sammenhengen mellom ritualet og den fryktede hendelsen er ofte urealistisk eller klart overdrevet. Ritualer gir sjelden varig tilfredsstillelse.

Mentale ritualer er lette å overse. Eksempler er stille telling, mental gransking, å erstatte en forbudt tanke med en god tanke, gjentatte bønner og å forsøke å oppnå fullstendig sikkerhet. Bekreftelsessøking, bekjennelse, indre problemløsning og langvarig grubling kan ha samme funksjon.

Unngåelse kan dominere bildet. En pasient med kontamineringsfrykt kan slutte å bruke kjøkkenet, mens en pasient med aggressive tvangstanker kan unngå kniver eller nærhet til barn. Spør derfor ikke bare om hva pasienten gjør, men også om hva pasienten ikke lenger gjør.

Innsikt

Innsikten varierer fra god til helt fraværende og kan endre seg med stress og symptomintensitet. Pasienten kan forstå at trusselvurderingen sannsynligvis er overdrevet, men likevel ikke klare å avstå fra ritualet. Fravær av innsikt utelukker ikke OCD, men krever grundig differensialdiagnostikk mot vrangforestillingslidelse og annen psykose [7].

Hos barn kan evnen til å beskrive tankene og forstå at de er urimelige være begrenset. Foreldre rapporterer ofte langsomme morgenrutiner, gjentatte spørsmål, sinneutbrudd når ritualer hindres, forsinket skolegang eller at familien må følge særskilte regler.

Utredning og diagnostikk

Innledende anamnese

Diagnosen stilles gjennom klinisk intervju. En normaliserende og ikke-dømmende tilnærming øker sannsynligheten for at pasienten forteller om skambelagte symptomer. Egnede åpningsspørsmål er:

1. Får du gjentatte uønskede tanker eller bilder som er vanskelige å bli kvitt?
2. Må du kontrollere, vaske, gjenta, telle eller gjøre ting til det kjennes helt riktig?
3. Gjør du noe i tankene for å nøytralisere ubehagelige tanker?
4. Ber du andre bekrefte at ingenting farlig har skjedd?
5. Finnes det steder, personer eller gjenstander du unngår på grunn av disse tankene?
6. Hvor mye tid tar dette, og hvordan påvirkes arbeid, studier, relasjoner og søvn?

Kartlegg debut, forløp, aktuelle symptomdimensjoner, utløsende faktorer, tidsbruk, plage, funksjonspåvirkning og tidligere behandling. Spør separat om depresjon, mani eller hypomani, psykose, tics, ADHD, autisme, spiseforstyrrelse, trauma, rusmiddelbruk og somatisk sykdom. Vurder legemidler som kan utløse eller forverre symptomer. Klozapin og visse andre antipsykotika kan for eksempel framkalle eller forverre tvangssymptomer hos personer med psykoselidelse [8].

Diagnostiske kriterier

OCD kan diagnostiseres når følgende hovedkomponenter foreligger:

Tidsgrensen på én time er en klinisk veiledning, ikke et absolutt krav. Et kort ritual kan gi uttalt funksjonsnedsettelse, for eksempel hvis pasienten ikke kan bruke toaletter utenfor hjemmet eller håndtere sitt spedbarn. Tilsvarende innebærer vaner og enkelte påtrengende tanker ikke OCD dersom de mangler klinisk betydning [7].

Strukturert symptommåling

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) er førstevalgsinstrumentet for voksne. Skalaen omfatter ti kjernespørsmål om tid, forstyrrelse, ubehag, motstand og kontroll for henholdsvis tvangstanker og tvangshandlinger. Totalskåren er 0 til 40. Barneversjonen, Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), brukes for barn og ungdom.

Praktisk kan følgende omtrentlige inndeling brukes, men grensene varierer mellom studier og aldersversjoner:

Registrer i tillegg funksjon i arbeid, skole, hjem og relasjoner. En reduksjon på minst 35 prosent i Y-BOCS og lav skåre på Clinical Global Impression (CGI) har tradisjonelt vært brukt som behandlingsrespons. En metaanalyse på individuelle pasientdata fant at 30 prosents reduksjon og en sluttskåre på høyst 15 ga best statistisk klassifikasjon, men forfatterne anbefalte fortsatt bruk av konsensusdefinisjonen, minst 35 prosents reduksjon for respons og Y-BOCS høyst 12 for remisjon [9].

Somatisk utredning

Det finnes ingen laboratorieprøve eller bildediagnostisk funn som bekrefter primær OCD. Somatisk status og rettede prøver styres av anamnese, debut og planlagt behandling. Vurder blodstatus, elektrolytter, lever- og nyreprøver samt TSH når klinikken tilsier det. EKG bør tas før klomipramin ved hjertesykdom, høy alder, hereditet for arytmi, samtidig QT-forlengende behandling eller planlagt høy dose.

Nevrologisk vurdering er indisert ved svært brå debut, fokalnevrologi, kognitiv svekkelse, krampeanfall, nyoppståtte bevegelsesforstyrrelser eller atypisk debut sent i livet. PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) og PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) er omdiskuterte syndromer med plutselig debuterende OCD eller matvegring og samtidig akutt nevropsykiatrisk symptombilde hos barn. Streptokokkantistoffer alene beviser ikke en årsakssammenheng. Vanlig OCD-behandling skal ikke forsinkes, og antibiotika eller immunbehandling skal ikke gis rutinemessig uten relevant spesialistutredning [6].

Suicid- og sikkerhetsvurdering

Spør uttrykkelig om dødsønske, suicidtanker, plan, tilgang til metode, tidligere forsøk, rusmiddelbruk og beskyttende faktorer. Vurder også selvskading sekundært til ritualer, for eksempel hudskader etter vasking, farlig bruk av kjemikalier, underernæring, dehydrering eller ekstrem søvnmangel. Akutt psykiatrisk vurdering er nødvendig ved overhengende suicidrisiko, psykose, mani, alvorlig selvforsømmelse eller manglende evne til å ivareta grunnleggende behov.

flowchart TD
A["Mistenk OCD<br>spør om tanker og ritualer"] --> B["Kartlegg tidsbruk,<br>unngåelse og funksjon"]
B --> C["Vurder innsikt,<br>komorbiditet og suicidrisiko"]
C --> D["Utelukk bedre forklaring,<br>rusmidler eller somatisk sykdom"]
D --> E["Skår Y-BOCS eller CY-BOCS<br>og formuler mål"]
E --> F["Lett til moderat<br>CBT med ERP"]
E --> G["Alvorlig eller komplisert<br>CBT med ERP og SSRI"]
F --> H["Evaluer symptomer,<br>funksjon og etterlevelse"]
G --> H
H -->|"Utilstrekkelig effekt"| I["Kontroller diagnose, dose,<br>tid og ERP-kvalitet"]
I --> J["Intensiver ERP eller<br>bytt serotonerg behandling"]
J --> K["Vedvarende alvorlig OCD<br>spesialistbehandling"]

Differensialdiagnoser

Perinatal OCD krever særskilt differensiering fra postpartumpsykose. Ved OCD er tanker om å skade barnet skremmende, uønskede og forbundet med beskyttelsesatferd eller unngåelse. Ved postpartumpsykose kan tankene inngå i vrangforestillinger og oppleves som sanne eller befalende. Postpartumpsykose er en akutt tilstand med risiko for både mor og barn [10].

Behandling

Felles prinsipper

Gi psykoedukasjon om at påtrengende tanker er vanlige, at tankeinnhold ikke er det samme som hensikt, og at ritualer vedlikeholder symptomene. Formuler målbare mål, for eksempel å kunne forlate boligen etter én kontroll, bruke kollektivtransport eller ta hånd om et barn uten bekreftelsessøking.

Valget mellom CBT med ERP, legemidler og kombinasjon påvirkes av alvorlighetsgrad, alder, preferanse, komorbiditet, tidligere behandling, graviditet, suicidrisiko og lokal tilgang. Unngå å behandle bare den generelle angsten med avspenning eller uspesifikke støttesamtaler. Det kan lindre plagene, men erstatter ikke OCD-spesifikk behandling.

CBT med eksponering og responsprevensjon

CBT med ERP er førstevalget blant psykoterapier. En metaanalyse av 36 randomiserte studier med 2 020 deltakere viste stor samlet effekt sammenlignet med kontrollbetingelser, men effekten varierte med sammenligningsbehandling og studiekvalitet [11].

Behandlingen inneholder:

1. Funksjonell analyse av tvangssirkelen.
2. Kartlegging av utløsere, trusselvurderinger, ritualer, mentale nøytraliseringer og unngåelse.
3. En eksponeringsplan med situasjoner som vekker relevant usikkerhet eller ubehag.
4. Responsprevensjon, det vil si at ytre og mentale ritualer, bekreftelsessøking og sikkerhetsatferd avstås.
5. Gjentatte hjemmeoppgaver i hverdagsmiljøet.
6. Tilbakefallsforebygging og fortsatt egeneksponering.

Eksponering skal være planlagt, samarbeidsbasert og knyttet til pasientens mål. Den må ikke brukes som tvang, straff eller generell konfrontasjon. Målet er ikke å bevise absolutt sikkerhet eller å få angsten bort umiddelbart, men å lære å tåle usikkerhet og erfare at ritualet ikke er nødvendig.

En vanlig poliklinisk behandling omfatter 12 til 20 sesjoner. Mer alvorlig OCD kan kreve lengre behandling, tettere sesjoner, hjemmebesøk, dagbehandling eller døgnbehandling. Pårørende bør involveres for å redusere familietilpasning uten at pasienten brått står uten støtte. Familierettede intervensjoner reduserer både OCD-symptomer og pårørendes deltakelse i ritualer hos barn og ungdom [12].

Terapeutstyrt videobehandling kan være et alternativ når behandling på stedet ikke er tilgjengelig. Hos barn og ungdom ser CBT via videolenke eller telefon ut til å bevare effekten bedre enn helt selvhjelpsbasert internettbehandling [13].

Legemiddelbehandling

SSRI er førstevalget blant legemidler. En Cochrane-oversikt av 17 studier og 3 097 voksne fant at SSRI ga 3,21 poeng større reduksjon i Y-BOCS enn placebo og økte sannsynligheten for klinisk respons, relativ risiko 1,84. Det ble ikke sett noen tydelig effektforskjell mellom de enkelte SSRI-preparatene [14].

Start lavt ved uttalt angst eller bivirkningsfølsomhet og titrer vanligvis hver eller hver annen uke. Måldosen er ofte høyere enn ved depresjon. Et adekvat forsøk omfatter minst 8 til 12 uker, med minst 4 til 6 uker i høyeste anbefalte eller høyeste tolererte dose [15].

Doseringsangivelsene bygger på internasjonale retningslinjer og studier [8,15]. Godkjente indikasjoner og høyeste anbefalte doser kan være annerledes i Sverige. Kontroller gjeldende svensk preparatomtale, interaksjoner og regional legemiddelanbefaling før forskrivning.

Vanlige SSRI-bivirkninger er kvalme, diaré, hodepine, søvnforstyrrelse, svetting, tremor, initial aktivering og seksuell dysfunksjon. Vær oppmerksom på hyponatremi, blødningsrisiko sammen med NSAID eller antikoagulantia, serotonergt syndrom og eventuell mani hos predisponerte. Brå seponering kan gi seponeringssymptomer, særlig med paroksetin.

Klomipramin er ikke vist å være overlegent SSRI i direkte sammenligninger, men har flere antikolinerge bivirkninger, ortostatisme, vektøkning, påvirkning av ledningssystemet og større toksisitet ved overdosering [15]. Kombinasjonen klomipramin og SSRI kan øke legemiddelkonsentrasjonene og medføre arytmi, krampeanfall og serotonergt syndrom. En slik kombinasjon bør bare brukes av erfaren spesialist med EKG, interaksjonskontroll og ved behov plasmakonsentrasjon.

Benzodiazepiner behandler ikke kjernesymptomene ved OCD og bør ikke brukes som langtidsbehandling. De kan i tillegg vanskeliggjøre eksponering ved å fungere som sikkerhetsatferd.

Barn og ungdom

CBT med ERP, med alderstilpasset foreldreinvolvering, er førstevalg. En metaanalyse fant at CBT reduserte CY-BOCS med i gjennomsnitt 8,5 poeng sammenlignet med ingen intervensjon, selv om sikkerheten i evidensen var begrenset av studiekvaliteten [16].

Ved moderat til alvorlig OCD, samtidig depresjon eller utilstrekkelig effekt av CBT kan SSRI legges til. I POTS-studien (Pediatric OCD Treatment Study) var remisjon etter 12 uker 53,6 prosent med kombinert CBT og sertralin, 39,3 prosent med CBT, 21,4 prosent med sertralin og 3,6 prosent med placebo [17]. Hos barn med partiell respons på et serotonergt legemiddel økte tillegg av fullstendig CBT responsraten til 68,6 prosent, sammenlignet med 30 prosent med bare legemiddeloppfølging [18].

Følg aktivering, irritabilitet, suicidtanker, søvn og vekt særlig nøye ved oppstart av SSRI. Antipsykotisk augmentering hos barn har betydelig svakere støtte enn hos voksne og bør begrenses til spesialistpsykiatrien.

Graviditet og amming

Perinatal OCD kan debutere eller forverres under graviditet og postpartum. Tanker om kontaminering, ulykker eller om å skade barnet er vanlige. CBT med ERP er førstevalg når tilstandens alvorlighetsgrad tillater det. SSRI kan brukes etter en individuell vurdering av risikoen ved legemidlet mot risikoen ved ubehandlet sykdom. Underdosering innebærer at fosteret eller barnet eksponeres både for legemidlet og for vedvarende sykdom uten at moren får den tilsiktede nytten [10].

Ved alvorlig symptombilde postpartum skal postpartumpsykose utelukkes raskt. Egodystone tvangstanker uten hensikt innebærer ikke i seg selv at moren er farlig for barnet.

Utilstrekkelig behandlingseffekt

Før tilstanden betegnes som behandlingsresistent, skal følgende kontrolleres:

1. Er diagnosen riktig, og er relevante komorbide tilstander behandlet?
2. Er legemidlet tatt regelmessig i adekvat dose og tid?
3. Har pasienten fått faktisk ERP, inkludert arbeid med mentale ritualer og hjemmeoppgaver?
4. Opprettholder pårørende eller helsepersonell ritualer gjennom bekreftelser og unntak?
5. Har rusmiddelbruk, mani, psykose eller alvorlig depresjon påvirket responsen?
6. Har bivirkninger eller frykt for bivirkninger ført til skjult dosereduksjon?

Ved partiell respons på SSRI bør ERP legges til eller intensiveres. Dersom ERP allerede er gjennomført adekvat, kan man øke til høyeste tolererte godkjente dose, bytte til et annet SSRI eller bytte til klomipramin. Det finnes begrenset forskning på SSRI-doser over godkjent maksdose, men nytten er usikker og risikoen øker. En slik behandling bør være en spesialistbeslutning med relevant sikkerhetsovervåking [15].

Ved alvorlige vedvarende symptomer til tross for adekvat ERP og serotonerg behandling kan lavdose risperidon eller aripiprazol vurderes. Metaanalyser viser at omkring 30 prosent responderer på antipsykotisk augmentering sammenlignet med omkring 13 prosent med placebo. Best dokumentasjon finnes for aripiprazol og risperidon, mens quetiapin og olanzapin ikke konsekvent skiller seg fra placebo [19]. Effekten skal vurderes etter omkring fire uker, og preparatet seponeres hvis klinisk meningsfull bedring mangler. Antipsykotika mot OCD er off-label og krever metabolsk, nevrologisk og endokrin oppfølging.

Glutamatmodulerende legemidler som memantin, lamotrigin, riluzol og N-acetylcystein har utilstrekkelig eller motstridende dokumentasjon og bør ikke brukes rutinemessig [6,15].

Nevromodulering og kirurgi

Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) er et mulig spesialistalternativ ved behandlingsresistent OCD. En metaanalyse av 25 randomiserte studier med 860 deltakere fant en moderat effekt, Hedges g 0,65, og omkring tredoblet sannsynlighet for behandlingsrespons sammenlignet med sham-stimulering. Protokollene varierte, og langtidsdata var begrenset [20]. Tilgang og godkjente indikasjoner i Sverige kan skille seg fra internasjonal praksis.

Dyp hjernestimulering (DBS) og nevroablativ kirurgi skal bare vurderes ved svært alvorlig, langvarig og funksjonsnedsettende OCD etter flere dokumentert adekvate legemiddelforsøk og kvalifisert ERP. En metaanalyse av DBS fant en forskjell på 7,8 Y-BOCS-poeng mellom aktiv stimulering og sham-stimulering i randomiserte studier, men inngrepene var forbundet med betydelig bivirkningsrisiko [21]. For nevroablasjon var den samlede responsraten 55 prosent, men evidensen bygde hovedsakelig på ukontrollerte studier. De fleste bivirkningene (88,4 prosent) var lette og forbigående. Alvorlige eller vedvarende bivirkninger omfattet personlighetsendringer (2,3 prosent) og hjerneødem eller cyste (1,5 prosent) [22].

Oppfølging og prognose

Følg opp Y-BOCS eller CY-BOCS, funksjon, måloppnåelse, depresjon, suicidrisiko og bivirkninger. Under legemiddeltitrering er kontakt hver annen til hver fjerde uke rimelig, tettere ved høy risiko eller hos barn. Når behandlingen har stabilisert seg, kan intervallene forlenges.

Ved CBT bør oppfølgingen omfatte faktisk eksponeringsfrekvens, hvilke ritualer som gjenstår, mental sikkerhetsatferd og familietilpasning. En lavere Y-BOCS-skåre uten bedret hverdagsfunksjon er ikke fullgod remisjon.

Etter god effekt bør SSRI vanligvis fortsette i minst ett til to år før en svært langsom nedtrapping vurderes. Lengre behandling er begrunnet ved tidlig debut, alvorlig eller langvarig sykdom, flere tilbakefall, betydelig komorbiditet eller vedvarende restsymptomer. I en randomisert studie kunne voksne som var blitt velfungerende etter intensiv ERP, i gjennomsnitt seponere serotonerg medisin uten dårligere gjennomsnittlig Y-BOCS etter 24 uker, men klinisk forverring var vanligere etter seponering, 45 prosent sammenlignet med 24 prosent ved fortsatt medisinering [23]. Seponering skal derfor være gradvis og kombineres med en plan for tidlige tegn på tilbakefall og gjenopptatt ERP.

Prognosen varierer. Mange får betydelig bedring, men fullstendig symptomfrihet er mindre vanlig enn partiell respons. Tidlig oppdagelse, adekvat ERP, tilstrekkelig legemiddeldose, behandlet depresjon og redusert familietilpasning bedrer forutsetningene. Dårlig innsikt, ekstrem alvorlighetsgrad, lang ubehandlet sykdom og omfattende komorbiditet er forbundet med mer komplisert forløp.

Pasienten bør få en skriftlig plan for tilbakefallsforebygging med:

1. Egne tidlige varselsignaler.
2. Eksponeringer som skal fortsette også i stabil fase.
3. Hvordan bekreftelsessøking og familietilpasning skal håndteres.
4. Når det skal tas kontakt med helsetjenesten.
5. Hva som gjelder ved suicidtanker, psykose eller raskt svekket funksjon.

Kilder

1. Ruscio AM et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry 2010. PMID: 18725912
2. Solmi M et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Molecular Psychiatry 2022. PMID: 34079068
3. Blanco-Vieira T et al. The genetic epidemiology of obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Translational Psychiatry 2023. PMID: 37380645
4. Hermida-Barros L et al. Family accommodation in obsessive-compulsive disorder: An updated systematic review and meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2024. PMID: 38621516
5. Pellegrini L et al. Suicide attempts and suicidal ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2020. PMID: 32750613
6. Goodman WK et al. Harmonizing the Neurobiology and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry 2021. PMID: 33384007
7. Leckman JF et al. Obsessive-compulsive disorder: a review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V. Depression and Anxiety 2010. PMID: 20217853
8. Del Casale A et al. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Current Neuropharmacology 2019. PMID: 30101713
9. Ramakrishnan D et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: A systematic review and individual-patient data meta-analysis. Journal of Psychiatric Research 2024. PMID: 38598877
10. Hudepohl N et al. Perinatal Obsessive-Compulsive Disorder: Epidemiology, Phenomenology, Etiology, and Treatment. Current Psychiatry Reports 2022. PMID: 35384553
11. Reid JE et al. Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry 2021. PMID: 33618297
12. McGrath CA et al. Family-Based Psychological Treatment for Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents: A Meta-analysis and Systematic Review. Clinical Child and Family Psychology Review 2019. PMID: 31240488
13. Cervin M et al. Efficacy and acceptability of cognitive-behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitors for pediatric obsessive-compulsive disorder: a network meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2024. PMID: 38171647
14. Soomro GM et al. Selective serotonin re-uptake inhibitors versus placebo for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. PMID: 18253995
15. de Oliveira MVS et al. Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders guidelines for the treatment of adult obsessive-compulsive disorder. Part I: pharmacological treatment. Brazilian Journal of Psychiatry 2023. PMID: 36749887
16. Uhre CF et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2020. PMID: 31589909
17. Pediatric OCD Treatment Study Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study randomized controlled trial. JAMA 2004. PMID: 15507582
18. Franklin ME et al. Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study II randomized controlled trial. JAMA 2011. PMID: 21934055
19. Dold M et al. Antipsychotic Augmentation of Serotonin Reuptake Inhibitors in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: An Update Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trials. International Journal of Neuropsychopharmacology 2015. PMID: 25939614
20. Steuber ER et al. A Meta-analysis of Transcranial Magnetic Stimulation in Obsessive-Compulsive Disorder. Biological Psychiatry: Cognitive Neuroscience and Neuroimaging 2023. PMID: 37343662
21. Martinho FP et al. Efficacy, Effect on Mood Symptoms, and Safety of Deep Brain Stimulation in Refractory Obsessive-Compulsive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychiatry 2020. PMID: 32459406
22. Lai Y et al. Effectiveness and safety of neuroablation for severe and treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatry and Neuroscience 2020. PMID: 32549057
23. Foa EB et al. Maintenance of Wellness in Patients With Obsessive-Compulsive Disorder Who Discontinue Medication After Exposure/Response Prevention Augmentation: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2022. PMID: 35080598