Primær skleroserende kolangitt (PSC): diagnostikk og oppfølging

Sammendrag

Primær skleroserende kolangitt (PSC) er en kronisk fibroinflammatorisk galleveissykdom som kan føre til tilbakevendende kolangitt, biliær cirrhose, portal hypertensjon og levertransplantasjon. Diagnosen stilles vanligvis ved kolestatisk leveraffeksjon og typiske multifokale strikturer på magnetresonanskolangiopankreatografi (MRCP), etter at sekundære årsaker til skleroserende kolangitt er utelukket. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) skal ikke brukes rutinemessig til diagnostikk eller overvåking, men forbeholdes vevsprøvetaking og behandling av klinisk relevante strikturer. Leverbiopsi er først og fremst nødvendig ved mistanke om smågangs-PSC, samtidig autoimmun hepatitt eller uklar diagnose [1].

Alle pasienter trenger livslang oppfølging. Kontrollene bør omfatte symptomer, leverstatus, bilirubin, albumin, INR, blodstatus og vurdering av fibrose og portal hypertensjon. Nyoppstått ikterus, feber, vekttap, stigende bilirubin eller alkalisk fosfatase, eller progredierende galleveisforandringer skal føre til rask utredning av relevant striktur, kolangitt og kolangiokarsinom. Samtidig inflammatorisk tarmsykdom skal aktivt etterspores med ileokoloskopi og biopsier ved diagnose. Ved påvist kolitt anbefales årlig koloskopisk dysplasiovervåking. Overvåking for galleveis- og galleblærekreft med årlig kontrastforsterket MR/MRCP, vanligvis sammen med CA 19-9, anbefales i flere internasjonale retningslinjer, men evidensen for bedret overlevelse er svak. Ved cirrhose kommer vanlig overvåking for hepatocellulær kreft og komplikasjoner til portal hypertensjon i tillegg.

Bakgrunn og epidemiologi

PSC kjennetegnes av inflammasjon, fibrose og destruksjon av intrahepatiske og/eller ekstrahepatiske galleganger. Gallegangsskaden gir multifokale strikturer, segmentelle dilatasjoner og gradvis tap av perifere galleganger. Sykdomsforløpet varierer betydelig, fra mild og stabil sykdom gjennom flere tiår til tilbakevendende kolangitt, raskt progredierende fibrose eller tidlig malignitet.

En metaanalyse av populasjonsbaserte studier anslo insidensen til 0,87 tilfeller per 100 000 personår og prevalensen til 13,53 per 100 000 innbyggere. Den geografiske variasjonen er betydelig, og sykdommen er best kartlagt i Nord-Amerika og Nord-Europa [2]. Menn utgjør omkring to tredjedeler av pasientene. Diagnosen stilles oftest mellom 30 og 50 års alder, men PSC forekommer også hos barn og eldre.

Sammenhengen med inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er sterk. Omkring 60 til 80 prosent av pasienter med PSC i nordeuropeiske kohorter utvikler IBD, vanligvis ulcerøs kolitt eller en kolitt som ikke sikkert kan klassifiseres. Omvendt er PSC uvanlig blant alle pasienter med IBD. En metaanalyse av 776 700 pasienter med IBD fant PSC hos 2,16 prosent, med en prevalens på 2,47 prosent ved ulcerøs kolitt og 0,96 prosent ved Crohns sykdom [3]. Risikoen var høyere hos menn og ved ekstensiv kolitt.

PSC-assosiert IBD har ofte en særskilt fenotype med ekstensiv, men klinisk lavaktiv kolitt, relativt mild rektal affeksjon og iblant inflammasjon i terminale ileum. Tarmsymptomene kan derfor være diskrete til tross for endoskopisk aktiv inflammasjon. Fravær av diaré eller rektal blødning utelukker ikke IBD.

Patogenese med betydning for håndteringen

PSC anses å være en immunmediert sykdom, men mekanismen er ikke avklart. Genetisk mottakelighet, forstyrret tarmbarriere, mikrobiom, endret gallesyremetabolisme og avvikende rekruttering av tarmaktiverte lymfocytter til leveren er foreslått. Ikke noe enkelt autoantistoff er diagnostisk, og klassisk PSC responderer ikke på konvensjonell immunsuppresjon. Dette skiller sykdommen fra autoimmun hepatitt og IgG4-relatert skleroserende kolangitt, som kan være behandlingsbare med kortikosteroider [4].

Klinisk bilde

Mange pasienter er asymptomatiske ved diagnose. PSC oppdages da gjennom kolestatiske leverprøver, ofte i forbindelse med oppfølging av IBD. Symptomer og kliniske hendelser blir vanligere ved mer avansert sykdom eller ved en uttalt gallegangsstriktur.

Vanlige manifestasjoner er:

• tretthet
• kløe
• ubehag eller smerte under høyre arcus
• tilbakevendende feber eller frysninger
• ikterus og mørk urin
• vekttap
• bakteriell kolangitt
• tegn på portal hypertensjon, for eksempel splenomegali, trombocytopeni, ascites eller varixblødning

Akutt feber, magesmerter og ikterus skal håndteres som mistenkt akutt kolangitt. Symptombildet kan være ufullstendig, særlig etter tidligere antibiotikabehandling eller ved immunsuppresjon.

Varseltegn under oppfølging

Følgende funn gir grunnlag for rask radiologisk og ofte endoskopisk utredning:

• nyoppstått eller økende ikterus
• feber, frysninger eller gjentatte kolangittepisoder
• raskt stigende bilirubin eller alkalisk fosfatase
• uforklart vekttap eller forverret allmenntilstand
• nyoppståtte magesmerter
• forhøyet CA 19-9 som vedvarer etter behandling av infeksjon og avlastning av galleveiene
• ny, høygradig eller progredierende striktur på MRCP
• galleblærepolypp, galleblæremasse eller vekst av tidligere polypp
• økende leverstivhet, synkende trombocytter eller andre tegn på portal hypertensjon

Kolangiokarsinom kan opptre tidlig etter PSC-diagnosen og også før cirrhose har utviklet seg. En plutselig endring hos en tidligere stabil pasient skal derfor ikke automatisk tolkes som naturlig PSC-progresjon.

Utredning og diagnostikk

Når skal PSC mistenkes?

PSC bør vurderes ved:

1. vedvarende kolestatisk leverprøvebilde uten annen tydelig årsak
2. kolestatisk leveraffeksjon hos en pasient med IBD
3. tilbakevendende kolangitt uten stein eller postoperativ forklaring
4. multifokale gallegangsstrikturer på ultralyd, computertomografi (CT) eller MR
5. histologisk bilde av kronisk biliær skade uten sikker årsak
6. uforklart portal hypertensjon hos en yngre pasient

Alkalisk fosfatase og gamma-GT er vanligvis forhøyet, men verdiene kan fluktuere og iblant være normale. Bilirubin er ofte normalt ved tidlig sykdom. Et forhøyet bilirubin kan skyldes avansert leversykdom, relevant striktur, stein, kolangitt eller malignitet og skal vurderes i sin kliniske sammenheng.

Grunnleggende laboratorieutredning

Følgende analyser er egnet ved mistenkt PSC:

p-ANCA og andre autoantistoffer kan forekomme, men mangler tilstrekkelig spesifisitet og skal ikke brukes for å bekrefte PSC.

MRCP er førstevalget

MRCP av høy kvalitet er førstevalgsundersøkelse ved mistenkt PSC. Typiske funn er korte multifokale strikturer med mellomliggende normale eller dilaterte segmenter, uregelmessige gallegangskonturer, perifert gallegangstap og et beskåret galletre. Både intrahepatiske og ekstrahepatiske galleganger kan være affisert.

En metaanalyse av seks prospektive studier fant en sensitivitet på 86 prosent og spesifisitet på 94 prosent for MRCP ved diagnostikk av PSC hos pasienter med kolestase [5]. Tidlige eller subtile forandringer kan imidlertid overses. Undersøkelsen bør derfor vurderes av en radiolog med erfaring med galleveissykdom når den kliniske mistanken er sterk.

Kontrastforsterket MR av leveren kan samtidig vise:

• fortykkelse av galleveisveggen og kontrastoppladning
• fokale leverlesjoner
• galleblærepolypper eller tumor
• lymfeknuteforstørrelse
• lobær atrofi eller hypertrofi
• tegn på cirrhose og portal hypertensjon

Ultralyd kan identifisere gallestein, utvidede galleganger, galleblæreforandringer, ascites og splenomegali, men er ikke tilstrekkelig sensitivt for å utelukke PSC. Computertomografi brukes først og fremst ved mistenkt malignitet, komplikasjon eller når MR ikke kan gjennomføres.

Diagnosekriterier i klinisk praksis

Diagnosen storgangs-PSC kan stilles når følgende foreligger:

• typiske kolangiografiske forandringer på MRCP eller annen kolangiografi
• forenlig klinisk og biokjemisk bilde
• ingen identifiserbar årsak til sekundær skleroserende kolangitt

Normale leverprøver utelukker ikke diagnosen dersom kolangiografien er overbevisende. Omvendt er uspesifikke gallegangsforandringer ikke tilstrekkelig for diagnose uten at sekundære årsaker er vurdert.

AASLD og EASL anbefaler MRCP framfor diagnostisk ERCP. Ved normal eller tvilsom MRCP og vedvarende sterk mistanke bør bildene vurderes på nytt, undersøkelsen om nødvendig gjentas med optimal teknikk og leverbiopsi vurderes [1,6].

flowchart TD
A["Mistenkt PSC<br>kolestase eller gallegangsfunn"] --> B["Anamnese, leverprøver,<br>IgG4 og ultralyd"]
B --> C["MRCP av høy kvalitet"]
C -->|"Typiske forandringer"| D["Utelukk sekundær<br>skleroserende kolangitt"]
D -->|"Ingen sekundær årsak"| E["Storgangs-PSC"]
C -->|"Normal eller uklar"| F["Ny gjennomgang og vurdering<br>av klinisk mistanke"]
F -->|"Fortsatt sterk mistanke"| G["Leverbiopsi for smågangs-PSC<br>eller overlapp"]
E --> H["Ileokoloskopi med biopsier<br>og risikovurdering"]
G --> H
E -->|"Relevant striktur eller<br>malignitetsmistanke"| I["Multidisiplinær vurdering<br>og ERCP med prøvetaking"]

Smågangs-PSC

Smågangs-PSC defineres av:

• kronisk kolestatisk leverprøvebilde
• normal kolangiografi av høy kvalitet
• leverbiopsi forenlig med PSC
• fravær av annen forklaring på smågangsskaden

Biopsifunnene kan omfatte periduktal fibrose, gallegangstap, gallegangsproliferasjon og portal inflammasjon. Den klassiske konsentriske periduktale fibrosen er spesifikk, men ses sjelden i en liten biopsiprøve.

Smågangs-PSC har generelt bedre prognose enn storgangs-PSC. I en langtidsstudie progredierte tre av 18 pasienter til klassisk PSC, og hepatobiliær kreft ble ikke sett før slik progresjon [7]. Større internasjonale data bekrefter lavere risiko for transplantasjon, død og hepatobiliær malignitet, men tilstanden krever fortsatt oppfølging, siden en del pasienter utvikler synlige gallegangsforandringer [8].

Ny MRCP bør vurderes ved stigende kolestase, nye symptomer eller etter noen år, også hos klinisk stabile pasienter. Det optimale faste intervallet er ikke sikkert fastslått.

Leverbiopsi

Leverbiopsi er ikke nødvendig rutinemessig når MRCP er typisk. Biopsi er indisert ved:

• mistanke om smågangs-PSC
• uforholdsmessig høye transaminaser eller IgG
• mistanke om samtidig autoimmun hepatitt
• uklar kolestase med normal eller tvetydig MRCP
• mistanke om annen samtidig leversykdom

ALAT over fem ganger øvre referansegrense, IgG over to ganger øvre referansegrense eller tydelige autoimmune markører bør vekke mistanke om autoimmun hepatitt og føre til vurdering av biopsi [4].

ERCP og relevante strikturer

ERCP skal ikke brukes som rutinemessig diagnostisk metode eller som årlig overvåking. Den er indisert når resultatet kan føre til vevsdiagnostikk eller behandling, for eksempel ved:

• mistenkt kolangiokarsinom
• klinisk relevant striktur med ikterus, kolangitt, kløe eller forverret kolestase
• progredierende eller høygradig striktur på MRCP
• behov for børstecytologi, FISH eller målrettede biopsier
• behov for galleveisavlastning

Begrepet dominant striktur har tradisjonelt blitt definert ved ERCP som en forsnevring med diameter høyst 1,5 mm i koledokus eller høyst 1,0 mm i en hovedgren av høyre eller venstre levergang. Den anatomiske definisjonen fanger imidlertid ikke alltid opp klinisk betydning. Begrepet relevant striktur er derfor mer nyttig og viser til en forsnevring som gir symptomer, biokjemisk kolestase, kolangitt eller mistanke om malignitet [6].

PSC medfører økt risiko for kolangitt etter ERCP. I en metaanalyse var frekvensen 4,3 prosent hos pasienter med PSC sammenlignet med 2,0 prosent hos andre pasienter, tilsvarende drøyt tre ganger høyere odds [9]. Periprosedural antibiotikaprofylakse anbefales derfor. ERCP bør utføres ved en enhet med erfaring med PSC og tilgang til multidisiplinær hepatobiliær kompetanse.

Differensialdiagnoser

Sekundær skleroserende kolangitt skal utelukkes før diagnosen PSC stilles.

Serum-IgG4 kan være lett eller moderat forhøyet også ved klassisk PSC og er derfor ikke alene diagnostisk for IgG4-relatert sykdom. Diagnosen krever en samlet vurdering av pankreasfunn, annen organaffeksjon, histologi og behandlingsrespons. Mistenkt IgG4-relatert kolangitt bør vurderes av erfaren hepatolog, siden tilstanden, i motsetning til klassisk PSC, vanligvis responderer på kortikosteroider.

Oppfølging

Prinsipper for livslang oppfølging

Oppfølgingen har fire hovedmål:

1. oppdage klinisk relevante strikturer og kolangitt
2. følge fibrose, portal hypertensjon og leverfunksjon
3. oppdage kolangiokarsinom, galleblærekreft og annen leverkreft
4. overvåke IBD og kolorektal neoplasi

PSC har et uforutsigbart forløp. Et normalt bilirubin eller forbedret ALP utelukker ikke framtidig malignitet. Samtidig bør isolerte variasjoner i ALP ikke automatisk føre til ERCP.

Et praktisk basisprogram for stabil PSC hos voksne vises nedenfor. Intervallene må kortes ned ved avansert fibrose, relevante strikturer, tilbakevendende kolangitt, tidligere dysplasi eller endrede symptomer.

Biokjemisk oppfølging

ALP er nyttig som longitudinell markør, men varierer spontant. Normalisering eller reduksjon til mindre enn 1,5 ganger øvre referansegrense er assosiert med bedre prognose, men dette er ikke et validert behandlingsmål. I en kohort nådde 14 prosent av pasientene med normalisert ALP et utfall av kolangiokarsinom, transplantasjon eller død, sammenlignet med 33 prosent ved vedvarende forhøyning [10].

Stigende bilirubin har større klinisk tyngde og skal føre til vurdering av obstruksjon, kolangitt, legemidler, gallestein, malignitet og leverdekompensasjon. Synkende albumin, forlenget INR og trombocytopeni taler for avansert sykdom eller portal hypertensjon.

Fibrose og risikovurdering

Transient elastografi er egnet for gjentatt ikke-invasiv vurdering av fibrose. I en prospektiv studie var grenseverdiene 7,4 kPa for minst F1, 8,6 kPa for minst F2, 9,6 kPa for minst F3 og 14,4 kPa for cirrhose [11]. Grenseverdiene skal brukes med forsiktighet, siden kolestase og aktiv inflammasjon kan øke leverstivheten uavhengig av fibrose. Endringen over tid er ofte mer informativ enn en enkelt måleverdi.

ELF-test gir også prognostisk informasjon. I en multisenterstudie var medianverdien 10,9 hos pasienter som senere døde eller ble levertransplantert, sammenlignet med 8,8 hos de øvrige, og testens AUC for klinisk utfall var 0,79 [12]. Tilgjengeligheten varierer, og testen erstatter ikke klinisk vurdering.

Prognostiske modeller som Amsterdam-Oxford-modellen, Mayo risk score og PREsTo kan støtte risikostratifisering og forskning, men skal ikke alene styre transplantasjon eller invasiv utredning. Amsterdam-Oxford-modellen hadde C-statistikk mellom 0,67 og 0,75 i en ekstern validering. En verdi over 2,0 var assosiert med omkring fire ganger høyere risiko for transplantasjon eller død [13].

Kreftovervåking

Kolangiokarsinom

PSC er en av de sterkeste kjente risikofaktorene for kolangiokarsinom. I en metaanalyse var den relative risikoen sammenlignet med personer uten PSC omkring 584, men konfidensintervallet var bredt og studiene heterogene [14]. Den absolutte livstidsrisikoen angis ofte til omkring 10 til 15 prosent. Risikoen er ikke begrenset til pasienter med cirrhose og er særlig høy nær tidspunktet for PSC-diagnosen.

Flere internasjonale retningslinjer anbefaler årlig eller halvårlig overvåking med ultralyd, CT eller MR, med eller uten CA 19-9. MR/MRCP gir best samlet informasjon om leverparenkym, galleganger og galleblære og er derfor et rimelig førstevalg. AGA anbefaler bildediagnostikk hver 6. til 12. måned hos voksne med storgangs-PSC [15].

Evidensen for overlevelsesgevinst er imidlertid utilstrekkelig. I en svensk prospektiv studie av 512 pasienter som ble fulgt med årlig MR/MRCP og CA 19-9, ble det diagnostisert elleve kolangiokarsinomer og to tilfeller av høygradig gallegangsdysplasi i løpet av fem år. Til tross for overvåkingen var medianoverlevelsen etter kolangiokarsinom bare 13 måneder [16]. Overvåkingen bør derfor kombineres med lav terskel for målrettet utredning ved klinisk endring.

CA 19-9 skal ikke tolkes isolert. Forhøyning kan ses ved kolangitt og benign galleveisobstruksjon, mens omkring 7 prosent av befolkningen mangler Lewis-antigen og ikke kan produsere CA 19-9. En forhøyet verdi bør kontrolleres etter antibiotikabehandling og adekvat galleveisavlastning når dette er relevant.

Utredning ved mistenkt kolangiokarsinom

Utredningen bør planlegges multidisiplinært og vanligvis omfatte:

1. kontrastforsterket MR/MRCP eller multidetektor-CT
2. ERCP med børstecytologi og FISH, samt eventuelt intraduktale biopsier
3. selektiv kolangioskopi med målrettede biopsier
4. vurdering av regionale lymfeknuter og fjernmetastaser
5. tidlig kontakt med levertransplantasjonssenter dersom perihilært kolangiokarsinom kan være aktuelt for transplantasjonsprotokoll

Negativ børstecytologi utelukker ikke kreft. En metaanalyse fant at kolangioskopi med målrettede biopsier hadde 65 prosent sensitivitet og 97 prosent spesifisitet [17]. Gjentatt prøvetaking kan være nødvendig ved vedvarende mistanke.

Transperitoneal finnålsaspirasjon av en perihilær gallegangstumor bør unngås før transplantasjonsmuligheten er vurdert, siden tumorspredning langs nålekanalen kan påvirke kandidaturen for transplantasjon.

flowchart TD
A["Nye symptomer, stigende kolestase<br>eller progressiv striktur"] --> B["Blodkultur ved feber<br>og kontrastforsterket MR eller CT"]
B --> C["Multidisiplinær<br>hepatobiliær vurdering"]
C --> D["ERCP med børstecytologi,<br>FISH og biopsier"]
D -->|"Malignitet eller<br>høygradig dysplasi"| E["Onkologisk, kirurgisk og<br>transplantasjonsrettet vurdering"]
D -->|"Negativt, men fortsatt mistanke"| F["Ny gjennomgang, kolangioskopi<br>eller gjentatt prøvetaking"]
D -->|"Benign relevant striktur"| G["Ballongdilatasjon og<br>klinisk oppfølging"]

Galleblærekreft og galleblærepolypper

PSC medfører økt risiko for galleblærekreft. Årlig ultralyd er sensitivt for små polypper og kan supplere MR. Alle galleblæreforandringer bør diskuteres med hepatobiliær kirurg, særlig ved:

• polypp over 8 mm
• dokumentert vekst
• veggfortykkelse
• bredbaset eller masselignende forandring
• samtidige malignitetssuspekte funn

Mange små polypper er benigne eller forbigående. I en kohort med 453 pasienter hadde 16 prosent en radiologisk påvist polypp. Blant 17 opererte pasienter hadde tre galleblærekreft, mens 80 prosent av de ikke-opererte polyppene ikke lenger var synlige ved oppfølging. Kreft var framfor alt assosiert med størrelse over 10 mm, vekst eller masselignende utseende [18]. Operasjonsbeslutningen skal veie kreftrisiko mot den økte perioperative risikoen ved avansert leversykdom eller portal hypertensjon.

Hepatocellulær kreft

Hepatocellulær kreft er først og fremst et problem ved PSC med cirrhose. Pasienter med cirrhose skal følges etter vanlige overvåkingsprogram, normalt med ultralyd hver sjette måned, med eller uten alfaføtoprotein avhengig av lokalt program. Kontrastforsterket MR eller CT brukes når ultralydkvaliteten er utilstrekkelig eller et fokalt funn må karakteriseres.

IBD og kolorektal kreft

Alle pasienter med ny PSC-diagnose bør gjennomgå ileokoloskopi med biopsier fra høyre og venstre kolon samt rektum, også uten tarmsymptomer. Dette er nødvendig fordi PSC-assosiert kolitt kan være subklinisk, og fordi påvist IBD endrer kreftovervåkingen.

PSC er en etablert risikofaktor for avansert kolorektal neoplasi hos pasienter med IBD. En stor metaanalyse klassifiserte evidensen for sammenhengen som moderat, sammen med lavgradig dysplasi, strikturer, postinflammatoriske polypper og familieanamnese [19]. En annen metaanalyse fant en omkring seks ganger høyere risiko for kolorektal kreft hos pasienter med PSC sammenlignet med personer uten PSC, selv om en del av risikoøkningen forklares av samtidig IBD [14].

Ved PSC og kolitt anbefales årlig koloskopi fra det tidspunktet kombinasjonen er kjent, uavhengig av kolittens varighet eller aktivitet. Høyoppløselig koloskopi med kromoendoskopi eller annen validert bildeforsterkning bør brukes når lokal kompetanse finnes. Synlige lesjoner skal karakteriseres, biopseres målrettet og om mulig fjernes av endoskopør med erfaring med IBD-dysplasi. Håndtering av usynlig, multifokal eller høygradig dysplasi bør skje ved multidisiplinær IBD-konferanse.

Dersom initial koloskopi ikke viser IBD, er et rimelig intervall for ny koloskopi omkring fem år, eller tidligere ved tarmsymptomer, anemi, fekalt kalprotektin som gir mistanke eller annen klinisk endring [4].

Kolektomi kurerer ikke PSC, og levertransplantasjon eliminerer ikke risikoen for kolorektal kreft. Etter levertransplantasjon var insidensen av kolorektal kreft 13,5 per 1 000 personår hos pasienter med PSC, IBD og bevart kolon [20]. Årlig koloskopisk overvåking skal derfor fortsette etter transplantasjon.

Håndtering av galleveiskomplikasjoner

Akutt kolangitt

Mistenkt akutt kolangitt krever blodkultur, intravenøs antibiotikabehandling og vurdering av behovet for akutt galleveisavlastning. Antibiotikavalg skal følge lokale retningslinjer og tilpasses tidligere gallekulturer, sykehuseksponering, nyrefunksjon og resistensrisiko. Fravær av uttalt gallegangsdilatasjon utelukker ikke behandlingstrengende obstruksjon ved PSC.

Tilbakevendende kolangitt skal føre til ny vurdering av gallegangsanatomien, stein, relevant striktur, tidligere stent og malignitet. Profylaktisk langtidsantibiotika brukes iblant ved hyppige residiv, men støttes av begrenset evidens og bør individualiseres i spesialisthelsetjenesten.

Endoskopisk behandling

Ved benign relevant striktur er ballongdilatasjon førstevalget. I en randomisert studie ga korttidsstent ingen bedre toårig åpenhet enn ballongdilatasjon. Alvorlige behandlingsrelaterte komplikasjoner oppstod hos 45 prosent etter stenting sammenlignet med 6,7 prosent etter ballongdilatasjon [21].

Stent kan likevel være nødvendig ved utilstrekkelig drenasje etter dilatasjon eller ved særskilte anatomiske forhold. Den skal da ligge så kort tid som mulig og fjernes etter en tydelig plan, siden okklusjon kan gi kolangitt.

Patologisk prøvetaking skal gjøres fra en ny eller endret relevant striktur før eller i forbindelse med behandling. Gjentatte rutinemessige ERCP-inngrep hos asymptomatiske pasienter anbefales ikke.

Annen oppfølging og komplikasjoner

Portal hypertensjon og cirrhose

Ved avansert fibrose eller cirrhose følges pasienten etter prinsippene for annen kronisk leversykdom:

• endoskopisk varixscreening etter gjeldende cirrhoseretningslinjer
• klinisk vurdering av ascites og hepatisk encefalopati
• ultralyd og/eller annen bildediagnostikk for portvenetrombose ved mistanke
• HCC-overvåking hver sjette måned
• ernæringsvurdering og vurdering av henvisning til transplantasjon

MELD kan underestimere sykdomsbyrden ved PSC, siden tilbakevendende kolangitt, alvorlig kløe og malignitetsrisiko ikke alltid gjenspeiles i kreatinin, bilirubin og INR.

Skjelett og ernæring

Risikoen for osteopeni og osteoporose øker ved langvarig kolestase, cirrhose, lav kroppsvekt, samtidig IBD og kortikosteroidbehandling. Beintetthetsmåling bør gjøres ved diagnose dersom det foreligger risikofaktorer, og gjentas individuelt, ofte hvert annet til hvert femte år avhengig av utgangsverdi og risikoprofil.

Ved avansert kolestase bør nivåene av fettløselige vitaminer vurderes, framfor alt ved vekttap, steatoré eller underernæring. Ernæring, fysisk aktivitet, alkoholbruk, røyking og vaksinasjon mot hepatitt A og B bør inngå i den samlede oppfølgingen av leversykdommen.

Behandlingens rolle ved oppfølging

Det finnes ingen etablert legemiddelbehandling som sikkert bremser PSC eller forebygger levertransplantasjon, kolangiokarsinom eller død. Kortikosteroider og annen immunsuppresjon skal ikke brukes mot klassisk PSC, men kan være indisert ved samtidig autoimmun hepatitt eller IgG4-relatert sykdom [1,4].

Ursodeoksykolsyre kan bedre leverprøver hos noen pasienter, men har ikke vist sikker bedring av kliniske utfall. Høy dose, omkring 28 til 30 mg/kg per døgn, har vært assosiert med skade og skal unngås. Internasjonal praksis skiller seg noe når det gjelder lav til moderat dose. Dersom behandling forsøkes, bør fortsatt bruk baseres på toleranse og meningsfull biokjemisk bedring, ikke på antakelsen om at legemidlet forebygger kreft.

Kløe og andre kolestatiske symptomer skal behandles aktivt, men nyoppstått eller raskt forverret kløe skal først føre til vurdering av relevant striktur. Tretthet bør føre til utredning av anemi, hypotyreose, søvnforstyrrelse, depresjon, aktiv IBD, infeksjon og legemiddelbivirkning.

Pasienter bør tilbys deltakelse i kliniske studier når dette er mulig.

Levertransplantasjon og prognose

Levertransplantasjon er den eneste behandlingen som erstatter den syke leveren og galletreet ved avansert PSC. Henvisning til transplantasjonssenter bør vurderes ved:

• dekompensert cirrhose
• stigende MELD eller progredierende nedsettelse av leverfunksjonen
• tilbakevendende alvorlig bakteriell kolangitt
• terapiresistent alvorlig kløe
• uttalt galleveissykdom som ikke kan behandles endoskopisk
• høygradig gallegangsdysplasi eller utvalgte tilfeller av perihilært kolangiokarsinom innenfor transplantasjonsprotokoll

Pasienter bør henvises tidlig, før underernæring, nyreaffeksjon eller gjentatte infeksjoner gjør transplantasjon umulig.

Det naturlige forløpet varierer betydelig. I den internasjonale PSC-kohorten med 7 121 pasienter var mediantiden til transplantasjon eller død 14,5 år. Smågangs-PSC, kvinnelig kjønn og Crohns sykdom var assosiert med bedre utfall, mens ulcerøs kolitt og høyere alder ved diagnose var assosiert med større risiko [8]. Populasjonsbaserte studier gir ofte lengre transplantasjonsfri overlevelse enn kohortene fra transplantasjonssentrene.

PSC kan komme tilbake etter levertransplantasjon. En metaanalyse av 2 159 transplanterte pasienter fant residiv hos 17,7 prosent. Samtidig IBD, akutt cellulær rejeksjon, høyere donoralder og høyere MELD var assosiert med residiv [22]. Etter transplantasjon kreves derfor fortsatt hepatologisk oppfølging, kontroll av IBD og overvåking for kolorektal kreft.

Kilder

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35738507
2. Cooper J et al. Incidence and Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis: A Meta-analysis of Population-based Studies. Inflammatory Bowel Diseases 2024. PMID: 38052097
3. Barberio B et al. Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2021. PMID: 34425093
4. Chapman MH et al. British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut 2019. PMID: 31154395
5. Dave M et al. Primary sclerosing cholangitis: meta-analysis of diagnostic performance of MR cholangiopancreatography. Radiology 2010. PMID: 20656832
6. Bowlus CL et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology 2023. PMID: 36083140
7. Angulo P et al. Small-duct primary sclerosing cholangitis: a long-term follow-up study. Hepatology 2002. PMID: 12029635
8. Weismüller TJ et al. Patient Age, Sex, and Inflammatory Bowel Disease Phenotype Associate With Course of Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2017. PMID: 28274849
9. Natt N et al. ERCP-Related Adverse Events in Primary Sclerosing Cholangitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35910039
10. Stanich PP et al. Alkaline phosphatase normalization is associated with better prognosis in primary sclerosing cholangitis. Digestive and Liver Disease 2011. PMID: 21251891
11. Corpechot C et al. Baseline values and changes in liver stiffness measured by transient elastography are associated with severity of fibrosis and outcomes of patients with primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2014. PMID: 24389304
12. de Vries EMG et al. Enhanced liver fibrosis test predicts transplant-free survival in primary sclerosing cholangitis, a multi-centre study. Liver International 2017. PMID: 28267887
13. Goet JC et al. Validation, clinical utility and limitations of the Amsterdam-Oxford model for primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2019. PMID: 31278949
14. Aune D et al. Primary sclerosing cholangitis and the risk of cancer, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Scientific Reports 2021. PMID: 34017024
15. Bowlus CL et al. AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatobiliary Cancers in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019. PMID: 31306801
16. Villard C et al. Prospective surveillance for cholangiocarcinoma in unselected individuals with primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2023. PMID: 36410555
17. Njei B et al. Systematic review with meta-analysis: endoscopic retrograde cholangiopancreatography-based modalities for the diagnosis of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2016. PMID: 27696456
18. van Erp LW et al. Risk of gallbladder cancer in patients with primary sclerosing cholangitis and radiographically detected gallbladder polyps. Liver International 2020. PMID: 31823479
19. Wijnands AM et al. Prognostic Factors for Advanced Colorectal Neoplasia in Inflammatory Bowel Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2021. PMID: 33385426
20. Singh S et al. Incidence of colorectal cancer after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Liver Transplantation 2013. PMID: 24019127
21. Ponsioen CY et al. No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2018. PMID: 29803836
22. Steenstraten IC et al. Systematic review with meta-analysis: risk factors for recurrent primary sclerosing cholangitis after liver transplantation. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2019. PMID: 30740723