Noduler i lungene

Definisjon og klinisk betydning

En lungenodul er en rundet eller uregelmessig fokal fortetning som er maksimalt 30 mm i diameter. En forandring større enn 30 mm betegnes som lungetumor (masse) og har betydelig høyere sannsynlighet for malignitet. En klassisk solitær lungenodul er omgitt av luftholdig lungeparenkym og er uten samtidig atelektase, pleuravæske og patologisk forstørrede lymfeknuter. Noduler kan ligge inntil pleura eller en fissur og likevel regnes som lungenoduler.

I praksis oppdages ofte flere noduler. Begrepet solitær lungenodul er derfor mindre nyttig enn en strukturert beskrivelse av:

• antall noduler
• størrelse og volum
• solid eller subsolid karakter
• forekomst og størrelse av en solid komponent
• lokalisasjon
• morfologi
• vekst over tid

De fleste tilfeldig oppdagede lungenoduler er benigne. Den kliniske utfordringen er å identifisere de få nodulene som representerer tidlig og potensielt kurerbar lungekreft, uten å utsette pasienter med benigne funn for unødvendig stråling, invasiv prøvetaking eller kirurgi. Fleischner Societys anbefalinger fra 2017 er fortsatt et sentralt utgangspunkt for tilfeldig oppdagede noduler hos voksne [1]. En aktuell oversikt angir at mer enn 95 prosent av alle noduler som oppdages med CT, er benigne [2].

Morfologisk inndeling

Epidemiologi

Forekomsten varierer sterkt avhengig av populasjon, undersøkelsesmetode, snittykkelse og minste rapporterte størrelse. En systematisk oversikt over tilfeldige noduler på undersøkelser utført av andre grunner enn kreftutredning fant betydelig heterogenitet. Forekomsten var høyest når en stor del av thorax ble avbildet, og når små noduler ble inkludert [3].

Ved lungekreftscreening med lavdose-CT oppdages noduler hos en stor andel av deltakerne, men bare et lite mindretall er maligne. Screeningpopulasjonen har samtidig høyere grunnrisiko enn en uselektert populasjon, fordi deltakerne vanligvis er eldre og har omfattende tobakksbelastning.

Lavdose-CT reduserer lungekreftspesifikk mortalitet i høyrisikopopulasjoner. En Cochrane-oversikt over elleve randomiserte studier med totalt 94 445 deltakere fant 21 prosent lavere lungekreftspesifikk mortalitet sammenlignet med ingen screening eller screening med røntgen thorax, relativ risiko 0,79 med 95 prosents konfidensintervall 0,72 til 0,87. Invasive utredninger var derimot vanligere, og overdiagnostikken ble anslått til 18 prosent, men med stor usikkerhet [4].

Screening av symptomfrie høyrisikopersoner og håndtering av en tilfeldig oppdaget nodul er to ulike kliniske situasjoner. Fleischners anbefalinger skal ikke brukes som screeningprotokoll. Screeningfunn klassifiseres i stedet vanligvis etter Lung RADS eller en annen egen screeningprotokoll.

Etiologi og differensialdiagnoser

Maligne årsaker

En malign lungenodul kan representere:

• primær lungekreft, først og fremst adenokarsinom eller plateepitelkarsinom
• småcellet lungekreft
• pulmonal karsinoid
• metastase fra ekstratorakal kreft
• lymfom
• sarkom eller annen sjelden primær lungetumor

En solitær metastase forekommer, men multiple rundede noduler i ulike størrelser er mer typisk for hematogen metastasering. Subsolide noduler representerer ofte forandringer innenfor adenokarsinomspekteret, men også metastaser og benigne tilstander kan ha subsolid morfologi.

Infeksiøse årsaker

Infeksiøse differensialdiagnoser omfatter:

• tuberkulose og ikke-tuberkuløse mykobakterier
• tilhelet granulom etter tidligere infeksjon
• bakteriell abscess eller fokal pneumoni
• soppinfeksjon, for eksempel aspergillose, histoplasmose eller koksidioidomykose
• parasittinfeksjon, for eksempel ekinokokkose eller paragonimiasis

Sannsynligheten påvirkes av immunstatus, eksponering, epidemiologi, tidligere oppholdssteder og samtidig klinisk bilde. En ny subsolid forandring er ofte inflammatorisk og kan gå tilbake ved korttidskontroll.

Inflammatoriske og autoimmune årsaker

Flere inflammatoriske sykdommer kan gi enkeltstående eller multiple noduler:

• sarkoidose
• revmatoid artritt
• granulomatose med polyangiitt
• organiserende pneumoni
• amyloidose
• vaskulitt
• inflammatorisk myofibroblastisk tumor

Granulomatose med polyangiitt kan gi multiple, kaviterende og over tid varierende noduler. Revmatoide noduler er ofte multiple og perifert beliggende, men en solitær nodul forekommer.

Benigne neoplasier og andre årsaker

Viktige benigne differensialdiagnoser er:

• hamartom
• intrapulmonal lymfeknute
• bronkogen cyste
• rundatelektase
• fokal fibrose eller arr
• lungeinfarkt
• arteriovenøs malformasjon
• slimplugg
• schwannom
• solitær fibrøs tumor

Hamartom er den vanligste benigne primære lungetumoren. Fett og typisk grov popkornlignende forkalkning taler sterkt for hamartom.

Typiske intrapulmonale lymfeknuter er solide, velavgrensede, runde, ovale eller polygonale og ligger vanligvis maksimalt 15 mm fra pleura, ofte nedenfor carina. En nodul med typisk perifissural morfologi trenger normalt ikke radiologisk oppfølging, selv om den overskrider den vanlige størrelsesgrensen for små noduler [5].

Anamnese og klinisk vurdering

De fleste pasienter med en tilfeldig oppdaget lungenodul er asymptomatiske. Symptomer kan skyldes den underliggende sykdommen, men er sjelden forårsaket av en liten perifer nodul.

Risikofaktorer for malignitet

Følgende øker sannsynligheten for lungekreft:

• høy alder
• aktuell eller tidligere røyking
• stor kumulativ tobakksbelastning
• emfysem eller kronisk obstruktiv lungesykdom
• lungefibrose eller interstitiell lungesykdom
• tidligere lungekreft
• tidligere ekstratorakal kreft
• lungekreft hos førstegradsslektning
• eksponering for for eksempel asbest, radon, uran eller kvarts
• stor nodul
• vekst
• spikulert eller lobulert kontur
• lokalisasjon i overlapp
• pleural inndragning
• delsolid morfologi og voksende solid komponent

Størrelsen er en av de sterkeste enkeltstående risikomarkørene. Malignitetsrisikoen er vanligvis under 1 prosent for noduler under 5 eller 6 mm, men øker tydelig med økende diameter og volum [6].

Symptomer som tilsier rask utredning

Følgende bør føre til at funnet ikke bare håndteres som en asymptomatisk tilfeldig nodul:

• hemoptyse
• uforklart vekttap
• nyoppstått eller progredierende dyspné
• vedvarende fokale brystsmerter
• nyoppstått heshet
• residiverende pneumoni i samme lungeavsnitt
• tegn på vena cava superior-syndrom
• patologiske lymfeknuter
• mistenkte skjelettsmerter eller nevrologiske symptomer

Fleischners tabeller erstatter ikke vanlig kreftutredning hos en symptomatisk pasient.

Infeksjonsanamnese og immunstatus

Spør om:

• feber, nattesvette og langvarig hoste
• immunsuppresjon
• organtransplantasjon
• biologiske legemidler eller langvarig kortisonbehandling
• tuberkuloseeksponering
• yrkeseksponering
• dyrekontakt og parasitteksponering
• tidligere og nåværende oppholdssteder
• revmatologisk eller vaskulittrelatert sykdom

Fleischners anbefalinger gjelder ikke fullt ut ved immunsuppresjon, fordi infeksjonsrisikoen og behovet for rask diagnostikk da er annerledes.

Radiologisk evaluering

Tidligere bilder er ofte den viktigste undersøkelsen

Alle tilgjengelige tidligere undersøkelser bør etterspørres, også CT av abdomen, hjerte, hals eller skulder der deler av lungene kan være inkludert. Dokumentert stabilitet over lang tid reduserer malignitetsrisikoen og kan fjerne behovet for nye undersøkelser.

For en solid nodul har to års stabilitet tradisjonelt blitt betraktet som sterk støtte for benignitet. Dette gjelder ikke subsolide noduler, som kan vokse svært langsomt. Også enkelte små solide lungekrefttilfeller viser ingen tydelig vekst de første to årene. Stabilitet skal derfor vurderes sammen med morfologi, måleusikkerhet og samlet risikoprofil.

CT-teknikk

En nodul som først er oppdaget på røntgen thorax, bør karakteriseres med CT thorax. Undersøkelsen bør normalt utføres med:

• tynne sammenhengende snitt, vanligvis rundt 1 mm
• rekonstruksjon i aksialt, koronalt og sagittalt plan
• full inspirasjon
• lav stråledose ved oppfølging
• samme eller sammenlignbar teknikk ved gjentatte undersøkelser

Intravenøs kontrast er normalt ikke nødvendig ved rutinemessig nodulkontroll. MR har ingen etablert rutinerolle i karakteriseringen av små lungenoduler. Den kan brukes i spesielle situasjoner, men erstatter ikke tynnsnitt-CT.

Måling

For små noduler anbefales gjennomsnittet av den lengste diameteren og diameteren vinkelrett på denne, i det planet der nodulen er størst. Målingen avrundes vanligvis til nærmeste hele millimeter. For en delsolid nodul skal både hele nodulen og den solide komponenten måles.

Små forskjeller mellom to undersøkelser kan skyldes:

• forskjeller i inspirasjonsgrad
• snittykkelse
• rekonstruksjonsalgoritme
• kontrastmiddel
• bevegelse
• nodulens uregelmessige form
• ulike vindusinnstillinger
• observatørvariasjon

En diameterøkning på minst 2 mm betraktes vanligvis som sikker vekst. Ved volumetri tilsvarer en volumøkning på omtrent 25 prosent ofte den minste endringen som med rimelig sikkerhet overstiger målevariasjonen [6].

Volum og volumdoblingstid

Volumetri kan påvise vekst tidligere enn manuell diametermåling, særlig ved små eller uregelmessige noduler. Metoden fungerer best når samme skannerprotokoll og samme programvare brukes ved gjentatte undersøkelser.

For solide maligne noduler angis ofte en volumdoblingstid på rundt 20 til 400 dager. Dette er ingen absolutt grense. Raskere vekst kan tale for infeksjon, inflammasjon eller aggressiv malignitet, mens langsommere vekst forekommer ved for eksempel adenokarsinom og karsinoid. Subsolide adenokarsinomer kan ha en doblingstid på flere år.

Morfologiske tegn

Tegn som styrker mistanken om malignitet, er:

• spikulert kontur
• lobulering
• pleural inndragning
• luftbronkogram i en persisterende subsolid nodul
• boblelignende luftinneslutninger
• eksentrisk eller punktformet forkalkning
• tykk eller uregelmessig kavitetsvegg
• tiltakende attenuasjon
• nyoppstått eller voksende solid komponent
• patologiske regionale lymfeknuter

Tegn som sterkt taler for benignitet, er:

• fett i nodulen
• sentral, diffus eller lamellær forkalkning
• typisk popkornforkalkning
• typisk perifissural morfologi
• tilbakegang ved korttidskontroll

Ingen enkeltstående malignitetsmarkør er helt spesifikk. Også granulomer, organiserende pneumoni og revmatoide noduler kan være spikulerte eller vise fluorodeoksyglukoseopptak.

Beregning av malignitetsrisiko

Risikovurderingen bør gjøres før PET/CT, biopsi eller operasjon. Klinisk helhetsvurdering kan suppleres med en validert risikomodell [7].

Brock-modellen

Brock-modellen inkluderer blant annet:

• alder
• kjønn
• familiehistorie med lungekreft
• emfysem
• nodulens størrelse
• antall noduler
• overlappslokalisasjon
• spikulering
• solid, delsolid eller ren mattglasskarakter

Modellen ble utviklet i en screeningpopulasjon, men er også validert i en uselektert klinisk populasjon. I to eksterne kohorter var arealet under ROC-kurven henholdsvis 0,90 og 0,91, noe som var bedre enn en modell som bare brukte størrelse [8].

Mayo-modellen

Mayo-modellen bruker:

• alder
• røyking
• tidligere ekstratorakal kreft
• noduldiameter
• spikulering
• overlappslokalisasjon

Modellen ble utviklet for tilfeldig oppdagede noduler og brukes først og fremst for solide noduler. Den er ikke spesielt tilpasset subsolide forandringer.

Praktiske risikonivåer

American College of Chest Physicians bruker følgende inndeling for solide noduler større enn 8 mm [9]:

Risikogrensene er beslutningsstøtte, ikke absolutte regler. Pasientens operasjonsrisiko, forventede levetid, komorbiditet og preferanser må tas med i vurderingen.

En retrospektiv studie av tilfeldige noduler fant malignitet hos 0,4 prosent av solide noduler under 6 mm, 1,5 prosent av solide noduler på 6 til 8 mm og 15,9 prosent av solide noduler over 8 mm. Tilsvarende andeler var 14,4 prosent for rene mattglassnoduler på minst 6 mm og 37,9 prosent for delsolide noduler på minst 6 mm. Studien viste også at flere små maligne solide noduler ikke viste tydelig vekst innen to år [10].

Oppfølging av tilfeldig oppdagede noduler

Når Fleischners anbefalinger kan brukes

Anbefalingene gjelder i første rekke tilfeldige noduler hos voksne fra 35 års alder. De skal ikke anvendes direkte på:

• pasienter yngre enn 35 år
• pasienter med kjent kreft der metastasering er mulig
• immunsupprimerte pasienter
• pasienter med klinisk mistenkt aktiv infeksjon
• noduler oppdaget i et organisert screeningprogram
• lungetumorer større enn 30 mm
• tydelig symptomatiske pasienter der lungekreft allerede mistenkes

Enkeltstående solide noduler

Også en nodul under 6 mm kan tilsi kontroll dersom den har sterkt avvikende morfologi, eller dersom risikoen er uvanlig høy. En typisk perifissural nodul trenger derimot normalt ikke å følges opp.

Multiple solide noduler

Ved multiple noduler må infeksjon, inflammasjon og metastaser vurderes. Noduler med varierende morfologi kan samtidig ha ulik etiologi.

Rene mattglassnoduler

En ren mattglassnodul kan være malign til tross for langsom eller ubetydelig diametervekst. Tiltakende attenuasjon eller utvikling av en solid komponent er derfor viktig.

Delsolide noduler

En voksende solid komponent veier tyngre enn en liten endring i den totale mattglasskomponenten. Persisterende subsolide noduler har ofte et langsomt forløp, men en ikke ubetydelig malignitetsrisiko [11]. Nyere konsensusanbefalinger vektlegger individualisert oppfølging, parenkymbesparende kirurgi og separat vurdering av hver lesjon ved multiple subsolide noduler [12].

Opptil en betydelig andel av nyoppdagede subsolide noduler forsvinner ved kontroll, noe som taler for forbigående inflammasjon. Korttidskontroll brukes derfor for å bekrefte persistens før invasiv utredning.

Lung RADS ved lungekreftscreening

Lung RADS er et rapporteringssystem for lavdose-CT ved lungekreftscreening. Det skal ikke forveksles med Fleischners anbefalinger for tilfeldige funn.

Lung RADS versjon 2022 beholdt de etablerte størrelsesgrensene, men tydeliggjorde blant annet håndteringen av:

• atypiske lungecyster
• juxtapleurale noduler
• luftveisnoduler
• mistenkt infeksiøse eller inflammatoriske funn
• vekst
• trinnvis nedgradering etter stabil kontroll [13]

Den overordnede strukturen er:

Størrelsesbaserte kategorier kan undervurdere risikoen ved subsolide noduler. I en analyse fra National Lung Screening Trial var malignitetsfrekvensen 3 prosent i subsolide noduler klassifisert som kategori 2 og 14 prosent i kategori 3. Brock-modellen hadde bedre diskriminering enn både Lung RADS og NELSON-systemet i denne studien [14].

PET/CT

Fluorodeoksyglukose-PET/CT er først og fremst nyttig for solide noduler eller solide komponenter på minst cirka 8 mm når den kliniske sannsynligheten for malignitet er intermediær. Undersøkelsen kan både reklassifisere nodulens malignitetsrisiko og påvise lymfeknutemetastaser eller fjernmetastaser.

En metaanalyse av 21 studier med 1 557 pasienter fant en sensitivitet på 89 prosent og en spesifisitet på 70 prosent for å skille maligne fra benigne solitære lungenoduler [15]. PET/CT kan derfor ikke alene fastslå eller utelukke kreft.

Falskt negative resultater

Falskt negativ PET/CT forekommer ved:

• noduler under PET-kameraets pålitelige oppløsning
• ren mattglassmorfologi
• liten solid komponent
• adenokarsinom in situ
• minimalt invasivt adenokarsinom
• mucinøst adenokarsinom
• karsinoid
• hyperglykemi ved undersøkelsen

Falskt positive resultater

Økt fluorodeoksyglukoseopptak ses også ved:

• tuberkulose
• soppinfeksjon
• sarkoidose
• revmatoid nodul
• organiserende pneumoni
• annen granulomatøs inflammasjon

En metaanalyse med 8 511 noduler viste at spesifisiteten var 61 prosent i populasjoner med endemisk infeksiøs lungesykdom, sammenlignet med 77 prosent i populasjoner der slik sykdom var uvanlig [16]. PET/CT skal derfor alltid tolkes i klinisk og epidemiologisk sammenheng.

PET/CT har begrenset verdi for karakterisering av rene mattglassnoduler og små delsolide noduler. Et negativt resultat må ikke avslutte oppfølgingen av en morfologisk mistenkelig subsolid forandring.

Vevsdiagnostikk

Vevsprøve er indisert når resultatet sannsynligvis vil påvirke behandlingen. Valget styres av nodulens beliggenhet, størrelse og relasjon til luftveiene, pasientens risikoer og lokal kompetanse.

CT-veiledet transtorakal biopsi

Transtorakal nålebiopsi har høy diagnostisk treffsikkerhet, særlig for perifere noduler. Ulempene er først og fremst pneumotoraks og lungeblødning.

En metaanalyse av randomiserte studier fant et diagnostisk utbytte på 83,5 prosent for CT-veiledet transtorakal biopsi, sammenlignet med 68,8 prosent for fleksibel bronkoskopi med radiær endobronkial ultralyd. Pneumotoraks forekom hos 21,4 prosent etter transtorakal biopsi og 2,9 prosent etter bronkoskopisk biopsi [17].

Risikoen for pneumotoraks øker blant annet ved:

• emfysem
• liten eller dyptliggende nodul
• lang nålevei gjennom luftholdig lunge
• flere pleurapassasjer
• større nålediameter

Bronkoskopisk prøvetaking

Bronkoskopi er særlig egnet ved sentrale forandringer, synlig endobronkial lesjon eller bronkustegn på CT. For perifere noduler kan undersøkelsen kombineres med:

• radiær endobronkial ultralyd
• elektromagnetisk navigasjon
• virtuell bronkoskopisk navigasjon
• ultratynt bronkoskop
• gjennomlysning
• cone beam-CT
• robotassistert bronkoskopi

En oppdatert metaanalyse av 126 studier og 16 389 perifere lesjoner fant et samlet diagnostisk utbytte på rundt 69 prosent. Utbyttet var høyere for lesjoner større enn 20 mm og når et bronkustegn førte frem til lesjonen. Ingen tydelig forbedring av det gjennomsnittlige diagnostiske utbyttet var vist i løpet av det foregående tiåret til tross for ny teknologi [18].

Robotassistert bronkoskopi er lovende, men ennå ikke tilgjengelig overalt. En metaanalyse av 27 kohortstudier fant et diagnostisk utbytte på 69,6 prosent med streng definisjon og en sensitivitet for malignitet på 85,4 prosent. Den totale komplikasjonsfrekvensen var 3 prosent, pneumotoraks 2 prosent og pneumotoraks som krevde intervensjon 0,5 prosent. Evidensen var dominert av enarmede studier, og resultatene bør derfor tolkes med forsiktighet [19].

Tolkning av negativ biopsi

Et benignt eller uspesifikt biopsisvar utelukker ikke malignitet. Resultatet må vurderes som:

• spesifikt benignt og radiologisk samsvarende
• representativt, men uspesifikt
• ikke representativt
• diagnostisk for malignitet

I en studie var den negative prediktive verdien for et uspesifikt benignt resultat etter transtorakal grovnålsbiopsi 89,4 prosent. Delsolid morfologi økte risikoen for at resultatet var falskt negativt [20]. Ved vedvarende radiologisk mistanke trengs ny biopsi, kirurgisk diagnostikk eller fortsatt tett radiologisk kontroll.

Flytende biopsi og tumormarkører

Rutinemessige tumormarkører i serum, som CEA, kan ikke skille en benign fra en malign nodul med tilstrekkelig sikkerhet. Blodbaserte proteomiske analyser og analyse av cellefritt DNA er under utvikling.

En metaanalyse av 13 studier med 2 771 pasienter fant en samlet sensitivitet på 84,6 prosent og spesifisitet på 65,3 prosent for blodbaserte biomarkører. Resultatene er lovende som supplement, særlig for å nedjustere risiko, men metodene er ennå ikke tilstrekkelig etablert til å erstatte bildediagnostikk eller vevsprøve [21].

Kirurgisk diagnostikk og behandling

En lungenodul behandles ikke i seg selv. Behandlingen rettes mot den fastslåtte eller sterkt mistenkte årsaken.

Kirurgisk diagnostikk er rimelig når:

• malignitetsrisikoen er høy
• pasienten er operabel
• forandringen vurderes som resektabel
• en negativ nåleprøve ikke ville være tilstrekkelig til å avstå fra behandling
• mindre invasiv prøvetaking har vært ikke-diagnostisk
• nodulen har vokst eller har sterkt malign morfologi

Videoassistert torakoskopisk kilereseksjon kan gi både diagnose og behandling. Dersom frysesnitt viser ikke-småcellet lungekreft, kan inngrepet, avhengig av tumorens egenskaper og pasientens reserve, utvides med anatomisk segmentreseksjon eller lobektomi samt lymfeknutestadieinndeling.

Parenkymbesparende reseksjon er særlig relevant ved små perifere tumorer, subsolide adenokarsinomer og hos pasienter med flere synkrone forandringer. Dype eller svært små noduler kan trenge preoperativ markering med for eksempel metallmarkør, mikrocoil, fargestoff eller bronkoskopisk navigasjon.

Pasientens operabilitet vurderes med:

• allmenntilstand og funksjonsnivå
• spirometri
• diffusjonskapasitet
• beregnet postoperativ lungefunksjon
• kardiovaskulær risiko
• komorbiditet og skrøpelighet

Stereotaktisk strålebehandling er et alternativ ved antatt eller verifisert tidlig lungekreft hos pasienter som ikke kan opereres eller som avstår fra kirurgi. Behandling uten histologisk diagnose bør normalt innledes med multidisiplinær vurdering og krever at den samlede sannsynligheten for malignitet er høy.

Spesielle kliniske situasjoner

Tidligere eller pågående kreftsykdom

Fleischners standardtabeller gjelder ikke ved kjent malignitet. En ny nodul kan representere:

• metastase
• ny primær lungekreft
• behandlingsrelatert infeksjon
• legemiddelindusert pneumonitt
• stråleforandring
• benign tilfeldig nodul

Håndteringen påvirkes av den opprinnelige tumortypen, sykdomsstadium, behandlingsmuligheter og hvor sannsynlig det er at en vevsprøve vil endre behandlingen.

Immunsuppresjon

Hos immunsupprimerte pasienter må opportunistisk infeksjon vurderes tidlig. Korttidskontroll eller mikrobiologisk diagnostikk kan være viktigere enn langvarig nodulkontroll. Feber, hypoksi eller raskt progredierende forandringer tilsier rask utredning.

Flere subsolide noduler

Flere persisterende subsolide noduler kan representere multifokal adenokarsinomutvikling snarere enn intrapulmonale metastaser. Hver nodul bør vurderes separat. Den mest mistenkelige nodulen er ikke alltid den største. En voksende solid komponent er særlig viktig.

Målet er å behandle biologisk relevante lesjoner og samtidig bevare lungeparenkym. Strategien kan omfatte en kombinasjon av oppfølging, kirurgi og lokal ablativ behandling.

Nodul hos ung voksen

Primær lungekreft er sjelden før 35 års alder. Hos yngre pasienter dominerer infeksiøse, inflammatoriske og medfødte årsaker. Gjentatte CT-undersøkelser skal brukes restriktivt, men sterkt mistenkelig morfologi eller betydelig risikoeksponering krever individuell vurdering.

Prognose

Prognosen avhenger helt av etiologien. De fleste små noduler er benigne og påvirker ikke overlevelsen. Dersom nodulen er en tidlig primær lungekreft, er prognosen betydelig bedre enn ved symptomatisk eller metastasert sykdom, noe som er hovedgrunnen til strukturert risikovurdering og oppfølging.

Subsolide adenokarsinomer har ofte langsommere vekst og bedre prognose enn like store helt solide tumorer. Utvikling eller vekst av en solid komponent taler likevel for invasivitet og økt risiko.

Hensikten med overvåkingen er ikke å følge hver nodul til den vokser. Hensikten er å velge et kontrollintervall som gjør det mulig å påvise klinisk relevant vekst uten å utsette pasienten for unødvendige undersøkelser.

Komplikasjoner og risikoer ved utredningen

Gjentatte CT-undersøkelser

Risikoene omfatter:

• kumulativ stråling
• tilfeldige bifunn
• falskt positive forandringer
• engstelse og redusert livskvalitet
• forsinkelse dersom oppfølgingen ikke gjennomføres

Lavdoseprotokoller bør brukes ved rutinemessig oppfølging når diagnostisk kontrastundersøkelse ikke er nødvendig.

PET/CT

PET/CT kan gi falskt positivt resultat ved inflammasjon og falskt negativt resultat ved små eller lavmetabolske tumorer. Resultatet kan føre til både overutredning og falsk trygghet dersom det tolkes uten hensyn til nodulens morfologi.

Biopsi

Komplikasjoner omfatter:

• pneumotoraks
• hemoptyse
• intrapulmonal blødning
• infeksjon
• svært sjelden luftemboli
• utilstrekkelig eller falskt negativ prøve

Kirurgi

Mulige komplikasjoner er:

• blødning
• langvarig luftlekkasje
• pneumotoraks
• pneumoni
• empyem
• pleuravæske
• lungeemboli
• atrieflimmer
• hjerteinfarkt
• hjerneslag
• langvarig nedsatt lungefunksjon

Risikoene må veies mot sannsynligheten for kurerbar malignitet og mot muligheten for å få diagnose med en mindre invasiv metode.

Kommunikasjon, oppfølgingsansvar og pasientmedvirkning

Mangelfull oppfølging er en viktig pasientsikkerhetsrisiko. I en studie fikk bare 39 prosent anbefalt oppfølging. Når Fleischners anbefalinger ble inkludert direkte i radiologibeskrivelsen, økte etterlevelsen fra 31 til 45 prosent [22].

Radiologibeskrivelsen bør tydelig angi:

• nodulens størrelse og type
• lokalisasjon
• sammenligning med tidligere undersøkelser
• mistenkelige morfologiske tegn
• anbefalt neste tiltak
• anbefalt tidsintervall
• hvilket retningslinjesystem som brukes

Automatisert identifisering av noduler i radiologibeskrivelser og egne nodulregistre kan redusere tapt oppfølging. Språkteknologiske systemer har vist god evne til å identifisere tilfeldige noduler i ustrukturerte radiologibeskrivelser, men teknologien erstatter ikke et tydelig klinisk ansvar [23].

Et standardisert nodulprogram med radiologi, lungemedisin, thoraxkirurgi, onkologi og primærhelsetjeneste kan bedre kontinuiteten. Internasjonale erfaringer taler for at strukturerte nodulpoliklinikker og digital overvåking kan forbedre ivaretakelsen [24].

Pasienten bør få vite:

• at de fleste små noduler er benigne
• hvilken anslått risiko som foreligger
• hvorfor kontroll, PET/CT eller biopsi anbefales
• at et negativt biopsisvar iblant må følges opp
• hvem som har ansvaret for neste undersøkelse
• hvilke symptomer som bør føre til tidligere kontakt

Beslutninger mellom fortsatt kontroll, biopsi og kirurgi bør tas i fellesskap med pasienten. Pasientens syn på usikkerhet, invasive inngrep og risikoen for forsinket diagnose kan påvirke valget når flere medisinsk rimelige alternativer foreligger [25].

Røykere skal tilbys evidensbasert hjelp til røykeslutt. Røykeslutt reduserer fremtidig risiko for lungekreft, hjerteinfarkt, hjerneslag og postoperative komplikasjoner, selv om det ikke avgjør etiologien til en allerede oppdaget nodul.

Praktisk håndteringsalgoritme

1. Bekreft at forandringen er en lungenodul og ikke en pseudolesjon, karstruktur, pleuraforandring eller atelektase.
2. Etterspør alle tidligere bilder.
3. Klassifiser nodulen som solid, ren mattglass eller delsolid.
4. Dokumenter størrelse, eventuelt volum og størrelsen på den solide komponenten.
5. Vurder antall noduler og identifiser den mest mistenkelige.
6. Vurder alder, røyking, tidligere kreft, emfysem, fibrose, eksponeringer og familiehistorie.
7. Vurder morfologiske risikotegn og eventuell vekst.
8. Bruk riktig retningslinjesystem for situasjonen, Fleischner ved tilfeldig funn og Lung RADS ved screening.
9. For noduler over 8 mm, anslå malignitetsrisikoen med klinisk vurdering og ved behov en validert risikomodell.
10. Ved lav risiko, velg oppfølging med lavdose-CT.
11. Ved intermediær risiko, vurder PET/CT og vevsprøve.
12. Ved høy risiko, diskuter kirurgisk diagnostikk eller annen definitiv behandling i multidisiplinært møte.
13. Sørg skriftlig for at det er klart hvem som har ansvaret for at oppfølgingen gjennomføres.
14. Informer pasienten og dokumenter felles beslutning.

Kilder

1. MacMahon H et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Baum P et al. Incidental Pulmonary Nodules: Differential Diagnosis and Clinical Management. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39316015
3. Das A et al. Prevalence of pulmonary nodules detected incidentally on noncancer related imaging: a review. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 39194304
4. Bonney A et al. Impact of low dose computed tomography screening on lung cancer related mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35921047
5. Schreuder A et al. Typical CT Features of Intrapulmonary Lymph Nodes: A Review. Radiology Cardiothoracic Imaging 2020. PMID: 33778597
6. Larici AR et al. Lung nodules: size still matters. European Respiratory Review 2017. PMID: 29263171
7. Cruickshank A et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule. Internal Medicine Journal 2019. PMID: 30897667
8. Chung K et al. Brock malignancy risk calculator for pulmonary nodules: validation outside a lung cancer screening population. Thorax 2018. PMID: 29777062
9. Gould MK et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest 2013. PMID: 23649456
10. Hammer MM. Risk and Time to Diagnosis of Lung Cancer in Incidental Pulmonary Nodules. Journal of Thoracic Imaging 2024. PMID: 38095275
11. Azour L et al. Shades of Gray: Subsolid Nodule Considerations and Management. Chest 2021. PMID: 33031828
12. Chen H et al. The 2023 American Association for Thoracic Surgery Expert Consensus Document: Management of subsolid lung nodules. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2024. PMID: 38878052
13. Agrawal R et al. Lung RADS v2022 Update. Radiologic Clinics of North America 2025. PMID: 40409932
14. Hammer MM et al. Cancer Risk in Subsolid Nodules in the National Lung Screening Trial. Radiology 2019. PMID: 31526256
15. Li ZZ et al. The value of 18F FDG PET/CT in the diagnosis of solitary pulmonary nodules: A meta analysis. Medicine 2018. PMID: 29561412
16. Deppen SA et al. Accuracy of FDG PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta analysis. JAMA 2014. PMID: 25247519
17. Ho ATN et al. Solitary Lung Nodule: CT Guided Transthoracic Biopsy versus Transbronchial Biopsy With Endobronchial Ultrasound and Flexible Bronchoscope, a Meta Analysis of Randomized Controlled Trials. Lung 2023. PMID: 36695890
18. Nadig TR et al. Guided Bronchoscopy for the Evaluation of Pulmonary Lesions: An Updated Meta analysis. Chest 2023. PMID: 36640994
19. Li X et al. Diagnostic performance and safety for robotic assisted bronchoscopy in pulmonary nodules: a systematic review and meta analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40358662
20. Kim JI et al. Non specific benign pathological results on transthoracic core needle biopsy: how to differentiate false negatives? European Radiology 2017. PMID: 28188426
21. Perwaiz M et al. Blood Based Biomarkers for Pulmonary Nodule Risk Stratification: A Systematic Review and Meta Analysis. Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology 2026. PMID: 41437692
22. McDonald JS et al. Addition of the Fleischner Society Guidelines to Chest CT Examination Interpretive Reports Improves Adherence to Recommended Follow up Care for Incidental Pulmonary Nodules. Academic Radiology 2017. PMID: 27793580
23. Kang SK et al. Natural Language Processing for Identification of Incidental Pulmonary Nodules in Radiology Reports. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31132331
24. Glandorf J et al. Incidental pulmonary nodules: current guidelines and management. RöFo 2024. PMID: 38065544
25. Khan T et al. Diagnosis and management of peripheral lung nodule. Annals of Translational Medicine 2019. PMID: 31516894