Neglesopp: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Neglesopp, onykomykose, er en soppinfeksjon i negleplaten, negleleiet eller neglematriks. Tånegler rammes betydelig oftere enn fingernegler. Dermatofytter, først og fremst Trichophyton rubrum og T. interdigitale, dominerer i Sverige og resten av Europa. Diagnosen kan ikke stilles sikkert bare ut fra utseendet, fordi psoriasis, traume, lichen planus og tumorer kan gi liknende negleforandringer. Mykologisk verifisering bør derfor gjøres før systemisk behandling og er også verdifull før langvarig lokalbehandling [1,2].

Prøve tas fra den mest proksimale syke delen etter at løst og dystrofisk neglemateriale er klippet bort. Direktemikroskopi gir raskt svar om soppelementer, dyrkning kan identifisere en viabel organisme og PCR kan gi rask artsbestemmelse. Histopatologisk undersøkelse av negleklipp med PAS-farging er den mest sensitive av de konvensjonelle metodene. En enkelt negativ prøve utelukker ikke onykomykose [3,4].

Lokalbehandling er egnet ved overflatisk eller begrenset infeksjon, vanligvis når mindre enn 50 prosent av negleplaten er angrepet, matriks er fri og høyst tre negler er involvert. Ved utbredt infeksjon, matriksengasjement, dermatofytom eller flere angrepne negler anbefales systemisk behandling dersom kontraindikasjon ikke foreligger. Terbinafin er førstevalg ved verifisert dermatofyttinfeksjon. Vanlig voksendose er 250 mg daglig i 6 uker for fingernegler og 12 uker for tånegler. Itrakonazol er et alternativ ved intoleranse, kontraindikasjon, behandlingssvikt eller visse gjær- og muggsoppinfeksjoner. Behandle samtidig tinea pedis, reduser fukt og gjentatt negletrauma, og informer om at en frisk negl først blir synlig når neglen vokser ut. Residiv er vanlig og krever ny diagnostikk snarere enn automatisk gjentakelse av samme behandling.

Bakgrunn og epidemiologi

Onykomykose omfatter infeksjon i negleapparatet forårsaket av dermatofytter, gjærsopp eller ikke-dermatofytte muggsopper. Begrepet tinea unguium betegner spesifikt dermatofyttutløst onykomykose. Infeksjonen står for omkring halvparten av alle neglesykdommer, men andelen varierer betydelig mellom ulike kliniske populasjoner [1].

Den anslåtte prevalensen i befolkningen er omkring 4 til 6 prosent i Europa og Nord-Amerika, med høyere tall i kliniske populasjoner. Prevalensen øker kraftig med alderen og kan overstige 20 prosent blant eldre. Onykomykose er uvanlig hos barn. Tånegler rammes 7 til 10 ganger oftere enn fingernegler, og stortåen er den vanligste lokalisasjonen [1].

I den vestlige verden forårsakes omkring 80 til 90 prosent av tåneglinfeksjonene av dermatofytter. Vanligst er T. rubrum og T. interdigitale. Candida forekommer først og fremst i fingernegler, ofte i forbindelse med kronisk paronyki, gjentatt våteksponering eller immunsvikt. Ikke-dermatofytte muggsopper, for eksempel Fusarium, Aspergillus, Scopulariopsis og Acremonium, er mindre vanlige, men viktige ved terapiresistent eller atypisk infeksjon [1,5].

Risikofaktorer

Viktige risikofaktorer er:

• Høy alder
• Samtidig eller tidligere tinea pedis
• Tidligere onykomykose
• Gjentatt negletrauma, trange sko eller feilbelastning
• Hyperhidrose og okklusive sko
• Diabetes mellitus
• Perifer arteriesykdom eller venøs insuffisiens
• Psoriasis og annen negledystrofi
• Immunsuppresjon, inkludert organtransplantasjon og avansert HIV-infeksjon
• Familiemedlem med tinea pedis eller onykomykose
• Idrett og hyppig eksponering for felles dusjer eller garderober
• Nedsatt evne til å stelle og klippe neglene

Tinea pedis er både en risikofaktor og et soppreservoar. Føtter og interdigitalrom skal derfor undersøkes hos alle med mistenkt onykomykose. Ved proksimal subungual infeksjon, omfattende engasjement av fingernegler eller uvanlig aggressivt forløp bør underliggende immunsuppresjon vurderes [3].

Onykomykose er ikke bare en kosmetisk tilstand. Tykke og deformerte negler kan gi trykksmerte, gangvansker, problemer med sko og nedsatt evne til å klippe neglene. Hos personer med diabetes, nevropati eller sirkulasjonssvikt kan skadet hud rundt neglen bidra til sekundær bakteriell infeksjon. Infeksjonen kan også fungere som reservoar for tilbakevendende tinea pedis og tinea corporis [1,2].

Patofysiologi og kliniske former

Dermatofytter kan utnytte keratinet i neglen og invaderer vanligvis neglen fra hyponykiet eller de laterale neglevollene. Traume, onykolyse og forstyrret negleanatomi skaper et rom der sopp kan etablere seg. Soppens beliggenhet i negleplaten og negleleiet, langsom neglevekst og mulig biofilmdannelse bidrar til at behandlingen må være langvarig.

Distal lateral subungual onykomykose

Dette er den vanligste formen. Infeksjonen begynner distalt eller lateralt og sprer seg proksimalt. Typiske funn er:

• Gul, hvit eller brun misfarging
• Subungual hyperkeratose og smuldrende materiale
• Onykolyse
• Fortykket negleplate
• Langsgående striper eller tagget proksimal grense

Flere tånegler og samtidig tinea pedis taler for dermatofyttinfeksjon.

Overflatisk hvit onykomykose

Soppen vokser i negleplatens overflatiske sjikt og gir hvite, krittaktige flekker som kan skrapes bort. Formen er ofte tilgjengelig for mekanisk rengjøring og lokalbehandling. Dypere hvite striper eller flekker skal ikke automatisk klassifiseres som overflatisk infeksjon.

Proksimal subungual onykomykose

Infeksjonen begynner nær den proksimale neglevollen og beveger seg distalt med negleveksten. Formen er uvanlig og kan være assosiert med immunsuppresjon. Proksimal hvit misfarging må også skilles fra leukonyki og traume.

Endonyks-onykomykose

Soppen finnes hovedsakelig inne i negleplaten. Neglen blir melkeaktig misfarget og kan lamellere, men uttalt subungual hyperkeratose og onykolyse mangler ofte.

Total dystrofisk onykomykose

Hele negleapparatet er engasjert. Neglen er kraftig fortykket, misfarget, skjør og delvis destruert. Dette er ofte sluttstadiet etter langvarig infeksjon, men alvorlig psoriasis, lichen planus og traumatisk dystrofi kan gi et liknende bilde.

Dermatofytom

Dermatofytom er en lokal samling av tettpakkede soppelementer som ses som en hvit, gul, oransje eller brun langsgående stripe eller en rundet flekk. Dermatofytom responderer dårligere på monoterapi, særlig lokalbehandling, og kan kreve systemisk behandling kombinert med debridering eller lokal antimykotisk behandling [3].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør om:

• Debut, progresjon og tidligere episoder
• Antall angrepne negler og om negler på hender eller føtter kom først
• Smerte, trykkplager og funksjonspåvirkning
• Tinea pedis eller annen hudsopp
• Psoriasis, eksem, alopecia areata eller lichen planus
• Negletrauma, idrett, trange sko og yrkesmessig våteksponering
• Diabetes, karsykdom, nevropati og immunsuppresjon
• Tidligere lokal eller systemisk antimykotisk behandling
• Aktuelle legemidler, særlig ved planlagt systemisk behandling
• Lever- og nyresykdom
• Graviditet eller amming

Klinisk undersøkelse

Undersøk samtlige finger- og tånegler, fotsåler og interdigitalrom. Noter hvor stor del av neglen som er angrepet, om matriks eller lunula er involvert, graden av subungual hyperkeratose samt forekomst av dermatofytom eller paronyki. Psoriasisfunn i hud og hodebunn, tegn på artritt og slimhinneforandringer kan veilede mot differensialdiagnose.

Onykoskopi kan støtte diagnosen. En ujevn, tagget proksimal grense mot onykolysen, langsgående hvite eller gule striper og et irregulært subungualt mønster taler for onykomykose. En jevn, tverrgående grense er mer typisk for traumatisk onykolyse. Onykoskopi erstatter ikke mykologisk verifisering.

Prøvetaking

Riktig prøvetaking er avgjørende. Utilstrekkelig eller altfor distalt materiale er en vanlig årsak til falskt negative resultater.

1. Vask bort smuss og rengjør neglen med alkohol.
2. Klipp bort distal onykolytisk og kraftig dystrofisk negl.
3. Ta rikelig med negleskrap fra den mest proksimale syke delen, nær grensen mot frisk negl.
4. Ved overflatisk hvit onykomykose skrapes det angrepne overflatesjiktet.
5. Ved proksimal infeksjon tynnes negleplaten forsiktig ut, og materiale tas fra den underliggende forandringen.
6. Send både negleklipp og subungualt materiale i henhold til laboratoriets anvisninger.

Etter nylig gitt antimykotisk behandling øker risikoen for negativ dyrkning. Et behandlingsopphold før prøvetaking kan derfor være hensiktsmessig, men optimal lengde varierer mellom preparater og laboratorier.

Diagnostiske metoder

I en metaanalyse var sensitiviteten 61 prosent for direktemikroskopi, 56 prosent for dyrkning og 84 prosent for PAS-farget negleklipp. Spesifisiteten ble anslått til henholdsvis 95, 99 og 89 prosent, men resultatene var heterogene og ble påvirket av hvilke referansekriterier studiene brukte [4]. En negativ direktemikroskopi eller dyrkning utelukker derfor ikke infeksjon.

PCR kan identifisere dermatofytter raskere enn dyrkning og kan være særlig verdifull når direktemikroskopi er positiv, men dyrkningen negativ. Metoden påviser imidlertid DNA uavhengig av om organismen er levende, og panelet kan mangle mer uvanlige muggsopper [5].

Isolering av en typisk dermatofytt sammen med et forenlig klinisk bilde er vanligvis tilstrekkelig. Ikke-dermatofytte muggsopper kan være forurensninger. Patogenisiteten bør derfor underbygges med soppelementer i direktemikroskopi eller histologi og gjentatt isolering av samme muggsopp, helst uten samtidig dermatofytt.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt neglesopp"] --> B["Undersøk alle negler,<br>fotsåler og interdigitalrom"]
B --> C["Ta negleklipp og skrap<br>fra proksimal syk grense"]
C --> D["Direktemikroskopi samt dyrkning,<br>PCR eller PAS"]
D -->|"Sopp verifisert"| E["Vurder utbredelse,<br>matriks og agens"]
D -->|"Negativ prøve, men lav mistanke"| F["Utred differensialdiagnose"]
D -->|"Negativ prøve, men høy mistanke"| G["Gjenta prøvetaking<br>eller suppler med annen metode"]
E --> H["Begrenset infeksjon uten matriks:<br>vurder lokalbehandling"]
E --> I["Utbredt infeksjon, matriks,<br>dermatofytom eller flere negler"]
I --> J["Systemisk behandling hvis egnet,<br>ofte med mekanisk tiltak"]
J --> K["Evaluer frisk proksimal utvekst<br>og behandle tinea pedis"]

Differensialdiagnoser

Minst halvparten av alle dystrofiske negler skyldes noe annet enn sopp. Forekomst av en soppinfeksjon utelukker ikke samtidig psoriasis eller traumatisk negleskade.

Sykdom i bare én negl, longitudinell pigmentering, ulcerasjon, blødning, uttalt smerte, destruksjon av negleplaten eller behandlingsresistens skal føre til vurdering av dermatologisk undersøkelse og biopsi. Tumordiagnostikk må ikke forsinkes av gjentatte empiriske soppbehandlinger.

Behandling

Behandlingsindikasjon og felles beslutning

Behandling er særlig berettiget ved smerte, trykkplager, funksjonsnedsettelse, tilbakevendende tinea pedis, rask progresjon, diabetes med risikofot eller tydelig psykososial påvirkning. Ekspektans kan være rimelig ved lette kosmetiske forandringer, høy komorbiditet eller når pasienten ikke ønsker å gjennomgå langvarig behandling.

Informer om følgende før behandlingsstart:

• Mykologisk helbredelse og normal negl er ikke det samme.
• Neglen forblir synlig forandret til skadet materiale har vokst ut.
• En fingernegl trenger ofte 4 til 6 måneder for full utvekst.
• En stortånegl trenger vanligvis 12 til 18 måneder, noen ganger lenger.
• Fullstendig helbredelse kan utebli til tross for negativ mykologi.
• Etterlevelse er avgjørende, særlig ved lokalbehandling.
• Risikoen for residiv vedvarer etter vellykket behandling.

Valg mellom lokal og systemisk behandling

Lokal monoterapi passer best når:

• Mindre enn 50 prosent av negleplaten er angrepet
• Matriks og lunula ikke er involvert
• Høyst tre negler er angrepet
• Subungual hyperkeratose er begrenset
• Dermatofytom ikke foreligger
• Infeksjonen er overflatisk hvit
• Systemisk behandling er kontraindisert eller ikke ønsket

Systemisk behandling bør vurderes når:

• Minst 50 prosent av negleplaten er angrepet
• Matriks eller lunula er involvert
• Flere negler er angrepet
• Det foreligger uttalt subungual hyperkeratose
• Det foreligger dermatofytom
• Lokal behandling har sviktet til tross for verifisert diagnose og god etterlevelse
• Det er behov for raskere eller mer pålitelig effekt

Den tyske S1-retningslinjen anbefaler lokal behandling ved mild til moderat infeksjon og systemisk behandling, ofte kombinert med lokal behandling, ved moderat til alvorlig onykomykose [6].

Systemisk behandling

Cochrane-oversikten med 48 randomiserte studier og 10 200 deltakere viste at både terbinafin og azoler var mer effektive enn placebo. Terbinafin ga høyere klinisk og mykologisk helbredelse enn azoler uten påvist forskjell i den samlede risikoen for bivirkninger [7].

I LION-studien ga terbinafin 250 mg daglig i 12 uker en mykologisk helbredelse på 75,7 prosent etter 72 uker, sammenliknet med 38,3 prosent etter tre pulser itrakonazol. Seksten uker med terbinafin ga 80,8 prosent sammenliknet med 49,1 prosent etter fire itrakonazolpulser [8]. Senere nettverksmetaanalyser bekrefter at kontinuerlig terbinafin og kontinuerlig itrakonazol generelt gir større sannsynlighet for mykologisk helbredelse enn lokalbehandling [9].

Terbinafin

Terbinafin er førstevalg ved dermatofyttutløst onykomykose. Standarddose for voksne er 250 mg én gang daglig i 6 uker ved fingerneglinfeksjon og 12 uker ved tåneglinfeksjon. Lengre behandling skal ikke gis rutinemessig, men kan vurderes av spesialist ved svært langsom neglevekst eller omfattende sykdom.

Vanlige bivirkninger er gastrointestinale symptomer, hodepine og hudutslett. Smaks- eller luktforstyrrelse forekommer sjeldnere og kan bli langvarig. Alvorlig leverpåvirkning, nøytropeni og alvorlige hudreaksjoner er uvanlige.

Terbinafin hemmer CYP2D6 og kan påvirke blant annet visse trisykliske antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, betablokkere, antiarytmika og tamoksifen. Kontroller alltid interaksjoner i en oppdatert interaksjonsdatabase.

Itrakonazol

Itrakonazol er et alternativ ved intoleranse mot terbinafin, visse gjær- eller muggsoppinfeksjoner og utvalgte tilfeller av behandlingssvikt. Det kan gis kontinuerlig eller som pulsbehandling. Metaanalyse har ikke vist noen sikker generell forskjell i mykologisk helbredelse mellom kontinuerlige og pulserte regimer for de respektive legemidlene, men studiene bruker varierende behandlingstider og pasientgrupper [10].

Itrakonazol hemmer CYP3A4 og har betydelig flere klinisk viktige interaksjoner enn terbinafin. Eksempler er visse statiner, kalsiumkanalblokkere, antiarytmika, antikoagulantia, immunsuppressive og sedative legemidler. Opptaket av kapsler reduseres ved lav magesyre, og samtidig behandling med protonpumpehemmere kan derfor påvirke eksponeringen.

Itrakonazol har negativ inotrop effekt og skal unngås ved hjertesvikt eller ventrikkeldysfunksjon. Levertoksisitet og gastrointestinale bivirkninger forekommer.

Flukonazol

Flukonazol kan brukes som alternativ når terbinafin og itrakonazol ikke er egnet, men behandlingen er langvarig, og bruken ved onykomykose kan være utenfor godkjent indikasjon avhengig av produkt og nasjonal registrering. Vanlig regime er 150 til 300 mg én gang per uke til den syke neglen har vokst ut, ofte minst 6 måneder for fingernegler og 9 til 12 måneder for tånegler. Kontroller preparatomtalen og svensk godkjent indikasjon før forskrivning.

Flukonazol har interaksjoner gjennom hemming av blant annet CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4. Dosejustering kan være nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon.

Doser ved systemisk behandling

Sikkerhetskontroller ved systemisk behandling

Leverstatus bør kontrolleres før behandling med terbinafin, itrakonazol eller flukonazol. Aktuell medisinliste, overforbruk av alkohol, tidligere leversykdom og symptomer på hjertesvikt skal vurderes. Nyere sikkerhetsoversikt anbefaler leverprøver før oral antimykotisk behandling og individuell oppfølging ut fra risikofaktorer og klinikk [11].

Hos en frisk voksen med normale initiale prøver og en standardkur terbinafin er det begrenset grunnlag for tette rutinemessige laboratoriekontroller. Ny prøvetaking etter 4 til 6 uker er derimot rimelig ved leversykdom, høy alder, polyfarmasi, avvikende utgangsprøver eller symptomer.

Pasienten skal avbryte behandlingen og kontakte helsetjenesten ved:

• Ikterus, mørk urin eller lys avføring
• Uttalt kvalme, manglende appetitt eller magesmerter
• Vedvarende kløe eller tretthet
• Feber, sår hals eller andre tegn på cytopeni
• Utbredt hudutslett eller slimhinnepåvirkning
• Uttalt tap av smak eller lukt

Lokalbehandling

Lokalbehandling har lavere frekvens av fullstendig helbredelse enn systemisk behandling, men få systemiske bivirkninger og praktisk talt ingen farmakokinetiske interaksjoner. Behandlingen må vanligvis fortsette til hele den angrepne neglen har vokst ut.

Cochrane-oversikten av 56 studier med 12 501 deltakere fant at ciklopiroks, efinakonazol og tavaborol var mer effektive enn vehikkel, men at fullstendig helbredelse fortsatt var relativt uvanlig. For laser manglet sikker dokumentasjon for bedret mykologisk helbredelse [12].

Amorolfin

Amorolfin 5 prosent neglelakk appliseres vanligvis én gang per uke etter filing og rengjøring av neglen. Behandlingen fortsetter omkring 6 måneder for fingernegler og 9 til 12 måneder for tånegler, eller til frisk negl har vokst ut. Følg produktets gjeldende anvisninger, siden appliseringsfrekvensen kan variere.

Ciklopiroks

Ciklopiroks 8 prosent neglelakk eller hydrolakk appliseres i henhold til produktets instruksjon, ofte én gang daglig. Behandlingen varer vanligvis opptil 48 uker for tånegler. Visse beredninger skal fjernes regelmessig, mens vannløselige hydrolakker har andre rutiner.

Efinakonazol og tavaborol

Efinakonazol 10 prosent og tavaborol 5 prosent appliseres én gang daglig i 48 uker. I to fase 3-studier ga efinakonazol fullstendig helbredelse hos henholdsvis 17,8 og 15,2 prosent, sammenliknet med henholdsvis 3,3 og 5,5 prosent med vehikkel [13]. Tavaborol ga fullstendig helbredelse hos henholdsvis 6,5 og 9,1 prosent, sammenliknet med henholdsvis 0,5 og 1,5 prosent med vehikkel [14].

Disse preparatene brukes internasjonalt, men er ikke selvsagte alternativer i svensk rutinemessig helsetjeneste. Tilgjengelighet, refusjon og godkjent indikasjon må kontrolleres i gjeldende svensk produktinformasjon. Internasjonale retningslinjer og studier kan derfor ikke overføres direkte til svensk forskrivning.

Doser ved lokalbehandling

Mekanisk behandling

Regelmessig klipping, filing eller debridering reduserer negletykkelsen, lindrer trykk og kan bedre penetrasjonen av lokalbehandling. Ved kraftig fortykket negl kan 40 prosent urea brukes til kjemisk oppmykning eller fjerning i en begrenset periode. Nøyaktig applisering og okklusjon skal følge produktets instruksjon.

Kirurgisk negleavulsjon anbefales ikke rutinemessig. Den er smertefull, kan skade matriks og kurerer ikke infeksjonen dersom sopp finnes igjen i negleleiet eller omgivende hud.

Kombinasjonsterapi

Systemisk behandling kan kombineres med lokalbehandling og debridering ved dermatofytom, matriksengasjement, uttalt hyperkeratose, høy residivrisiko eller tidligere behandlingssvikt. Dokumentasjonen for kombinasjon er mindre robust enn for etablert systemisk monoterapi, og kostnad samt behandlingsbyrde må veies inn. Nye lokale formuleringer kan bedre penetrasjonen, men flere preparater er ennå ikke etablerte eller tilgjengelige i Sverige [15].

Ikke-dermatofytte muggsopper og gjær

Et enkeltstående dyrkningsfunn av muggsopp skal ikke automatisk behandles som etiologisk. Bekreft infeksjonen med direktemikroskopi eller histologi og gjentatt dyrkning eller rettet PCR.

Itrakonazol eller terbinafin kan ha effekt mot visse ikke-dermatofytte muggsopper, men resultatene varierer mellom arter. Fusarium og andre muggsopper kan være resistente mot begge. Spesialistvurdering, artsbestemmelse og om mulig resistensbestemmelse anbefales [16]. Candida-assosiert fingerneglinfeksjon krever samtidig behandling av kronisk paronyki, redusert våteksponering og bedret beskyttelse av neglevollene.

Barn, graviditet og amming

Onykomykose er uvanlig hos barn, og diagnosen bør verifiseres. Begrenset infeksjon kan behandles lokalt, siden barnets tynnere og hurtigvoksende negl kan lette effekten. Ved omfattende verifisert infeksjon brukes av og til vektjustert terbinafin eller itrakonazol av barnelege eller dermatolog. En systematisk oversikt fant liknende helbredelsesfrekvenser og sikkerhetsprofil som hos voksne, men datagrunnlaget var lite og besto i stor grad av ukontrollerte studier [17].

Neglesopp er sjelden så presserende at systemisk behandling må gis under graviditet. Behandlingen kan vanligvis utsettes. En systematisk oversikt fant ingen økt risiko for misdannelse eller ugunstig svangerskapsutfall etter eksponering for terbinafin, men dette endrer ikke at elektiv systemisk behandling normalt unngås når nytten er liten [18]. Ved amming kreves individuell vurdering og kontroll av gjeldende produktinformasjon.

Laser og fotodynamisk behandling

Laserbehandling markedsføres for onykomykose, men dokumentasjonen er svak. I Cochrane-oversikten ble det ikke sett noen sikker forskjell i mykologisk helbredelse mellom Nd:YAG-laser og ingen behandling eller placebobehandling, og fullstendig helbredelse ble ikke rapportert i tilstrekkelig grad [12]. Fotodynamisk behandling er studert i små og heterogene materialer. Metodene bør ikke erstatte verifisert antimykotisk behandling og kan ikke anbefales som rutinebehandling.

Oppfølging og prognose

Vurdering av behandlingsrespons

Dokumenter før behandling:

• Antall angrepne negler
• Andel engasjert negleplate
• Avstand fra proksimal syk grense til neglebåndet
• Forekomst av matriksengasjement, dermatofytom og hyperkeratose
• Fotografi, gjerne med målestokk

Ved systemisk behandling kan klinisk kontroll gjøres etter avsluttet kur eller etter cirka 3 måneder. Lokalbehandling kan følges hver tredje til sjette måned. Det viktigste tidlige funnet er en proksimal sone med normalt voksende negl. Den gamle dystrofiske neglen skal ikke forventes å bli normal under selve legemiddelkuren.

Begrepene bør holdes atskilt:

• Mykologisk helbredelse: negativ direktemikroskopi og dyrkning i henhold til studiekriterier.
• Klinisk helbredelse: neglen ser normal ut.
• Fullstendig helbredelse: både klinisk og mykologisk helbredelse.
• Behandlingssuksess: tydelig bedring, av og til definert som høyst 10 prosent gjenværende klinisk engasjement.

Ved tvilsom gjenværende forandring kan ny prøve tas når behandlingen er avsluttet og tilstrekkelig tid for legemiddeleliminasjon er gått. En klinisk avvikende distalkant kan være permanent traumeskade selv om infeksjonen er kurert.

Behandlingssvikt

Vanlige årsaker er:

• Feilaktig initialdiagnose
• Utilstrekkelig eller falskt negativ prøve
• Manglende etterlevelse
• Gjenværende tinea pedis
• Repetitivt negletrauma
• Dermatofytom eller kraftig hyperkeratose
• Matriksengasjement
• Muggsopp eller blandingsinfeksjon
• Utilstrekkelig legemiddeleksponering eller interaksjon
• Antimykotikaresistens

Ved første behandlingssvikt skal diagnosen revurderes og mykologien gjentas før samme legemiddel ordineres på nytt. Terbinafinresistens hos dermatofytter er et voksende internasjonalt problem og kan skyldes mutasjoner i skvalenepoksidase. Ved verifisert dermatofyttinfeksjon med korrekt gjennomført terbinafinkur og manglende mykologisk respons bør dyrkning, artsbestemmelse og resistensbestemmelse etterstrebes [5,11].

Residivforebygging

Residivfrekvenser på 10 til 53 prosent er rapportert, ofte innen tre år etter behandling [1,19]. Håndter derfor mulige reservoarer og kilder til reinfeksjon:

• Behandle samtidig tinea pedis.
• Hold føttene tørre og skift fuktige sokker.
• Bruk romslige, ventilerende sko.
• Veksle mellom sko slik at de får tid til å tørke.
• Klipp neglene korte uten å skade neglevollene.
• Unngå delte negleverktøy og desinfiser egne redskaper.
• Bruk badesko i felles våtrom.
• Undersøk familiemedlemmer med symptomer på tinea pedis eller onykomykose.
• Reduser repetitivt trykk og korriger om mulig uegnede sko eller feilbelastning.

Lokal antimykotisk profylakse kan vurderes individuelt etter helbredelse hos pasienter med høy residivrisiko. I en liten randomisert studie ga amorolfin hver annen uke langsommere residivutvikling enn ingen profylakse. Etter 12 måneder hadde 8,3 prosent fått residiv med profylakse, sammenliknet med 31,8 prosent uten profylakse, men forskjellen var ikke statistisk sikker etter tre år, og studien omfattet bare 52 personer [20]. Langvarig profylakse skal derfor ikke brukes ukritisk.

Henvisning til dermatolog

Vurder henvisning ved:

• Usikker diagnose til tross for adekvat prøvetaking
• Mistenkt melanom, plateepitelkarsinom eller annen tumor
• Proksimal subungual onykomykose uten tydelig forklaring
• Dermatofytom eller uttalt matriksengasjement
• Ikke-dermatofytt muggsopp eller blandingsinfeksjon
• Behandlingssvikt etter korrekt gjennomført systemisk behandling
• Mistenkt terbinafinresistens
• Alvorlig neglepsoriasis eller samtidig inflammatorisk neglesykdom
• Omfattende infeksjon hos immunsupprimert pasient
• Behov for biopsi, avansert debridering eller individtilpasset kombinasjonsbehandling

Kilder

1. Leung AKC et al. Onychomycosis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2020. PMID: 31738146
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 29959961
3. Piraccini BM et al. Onychomycosis: Recommendations for Diagnosis, Assessment of Treatment Efficacy, and Specialist Referral. The CONSONANCE Consensus Project. Dermatol Ther 2022. PMID: 35262878
4. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA. Meta-analysis of the utility of culture, biopsy, and direct KOH examination for the diagnosis of onychomycosis. BMC Infect Dis 2017. PMID: 28222676
5. Monod M, Méhul B. Recent Findings in Onychomycosis and Their Application for Appropriate Treatment. J Fungi 2019. PMID: 30813287
6. Nenoff P et al. S1 Guideline onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2023. PMID: 37212291
7. Kreijkamp-Kaspers S et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28707751
8. Evans EGV, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. BMJ 1999. PMID: 10205099
9. Gupta AK et al. Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol 2020. PMID: 31120134
10. Gupta AK et al. The efficacy and safety of pulse vs. continuous therapy for dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. PMID: 31746067
11. Gupta AK, Haas-Neill S, Talukder M. The safety of oral antifungals for the treatment of onychomycosis. Expert Opin Drug Saf 2023. PMID: 37925672
12. Foley K et al. Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 31978269
13. Elewski BE et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol 2013. PMID: 23177180
14. Elewski BE et al. Efficacy and safety of tavaborole topical solution, 5%, for the treatment of toenail onychomycosis: Results from 2 randomized phase-III studies. J Am Acad Dermatol 2015. PMID: 25956661
15. Gregoriou S et al. Novel and Investigational Treatments for Onychomycosis. J Fungi 2022. PMID: 36294644
16. Gupta AK et al. Nondermatophyte mould onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 33763903
17. Gupta AK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systematic review. Pediatr Dermatol 2013. PMID: 23278514
18. Foessleitner P, Farr A, Deinsberger J. Risk of fetal malformation, spontaneous abortion, and adverse pregnancy outcomes after gestational terbinafine exposure: a systematic review. J Dermatolog Treat 2022. PMID: 35930463
19. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 29959962
20. Sigurgeirsson B et al. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. PMID: 20028447