Livsstilsbehandling ved fedme: kosthold, fysisk aktivitet og atferd

Behandlingsmål og realistiske forventninger

Livsstilsbehandling er grunnmuren i all behandling av fedme, men den bør beskrives som en aktiv og langvarig behandling, ikke som et generelt råd om å spise mindre og bevege seg mer. En godt gjennomført intervensjon kombinerer energiredusert kosthold, fysisk aktivitet, atferdsstøtte, oppfølging og en plan for vektstabilitet. Intensive programmer gir bedre resultater enn enkeltstående rådgivning [1].

Behandlingsmålet bør ta utgangspunkt i helse, funksjon og livskvalitet. Vekt og livvidde er viktige endepunkter, men ikke de eneste. Relevante mål kan være:

• bedre glukosekontroll og redusert behov for diabeteslegemidler
• lavere blodtrykk og triglyserider
• redusert leversteatose
• lindring av obstruktiv søvnapné
• mindre belastningssmerter og bedre bevegelighet
• bedre kondisjon, muskelstyrke og fysisk funksjon
• bedret fertilitet eller mer regelmessig menstruasjon
• mindre overspising eller emosjonell spising
• bedre søvn og psykisk velvære
• forebygging av ytterligere vektøkning

En vektreduksjon på 5 til 10 prosent er et rimelig første mål for mange. Allerede 3 til 5 prosent kan forbedre glukose, triglyserider og leverfett, mens blodtrykk, blodlipider, obstruktiv søvnapné og andre komplikasjoner ofte bedres mer ved større vektreduksjon. For søvnapné og steatohepatitt kan 10 til 15 prosent eller mer være nødvendig for en tydelig klinisk effekt [2].

Målet må derfor individualiseres etter hvilken komplikasjon som behandles. En person med prediabetes kan få en viktig metabolsk effekt av en relativt liten vektreduksjon. En annen person kan trenge betydelig større vektreduksjon for å lindre søvnapné, uttalte belastningssmerter eller avansert metabolsk leverpåvirkning. Normalisering av KMI er sjelden nødvendig for å oppnå helsegevinst.

Hva kan livsstilsbehandling vanligvis oppnå?

I kliniske studier gir strukturert livsstilsbehandling ofte en gjennomsnittlig vektreduksjon på rundt 5 til 10 prosent i løpet av det første året, men variasjonen er stor. Noen går ned betydelig mer, mens andre får liten vektendring til tross for relevante forbedringer i kosthold, aktivitet, kondisjon og metabolsk helse. Resultatene er best når behandlingen har høy intensitet, gjentatte kontakter, tydelig selvmonitorering og en plan for videre støtte [1].

Vektreduksjonen er vanligvis størst de første seks månedene. Deretter blir vektplatå og en viss vektøkning vanligere. Det betyr ikke at behandlingen har mislyktes. Platået gjenspeiler både redusert energibehov etter vektreduksjon og biologiske forsvarsmekanismer som øker sulten og reduserer energiomsetningen. Allerede det å forhindre ytterligere vektøkning kan være et relevant behandlingsresultat, særlig ved langvarig fedme, betydelig komorbiditet eller pågående behandling med vektøkende legemidler.

Vurder utgangspunktet før behandlingen starter

Kartleggingen bør omfatte:

• vektutvikling, tidligere behandlingsforsøk og perioder med vektøkning
• måltidsmønster, drikke, alkohol, porsjonsstørrelse og energitette matvarer
• fysisk aktivitet, stillesitting, kondisjon, smerter og funksjonsnedsettelse
• søvn, skiftarbeid og symptomer på søvnapné
• depresjon, angst, stress, nevropsykiatriske vansker og sosial belastning
• overspising, nattspising, kompenserende atferd og tidligere spiseforstyrrelse
• legemidler som kan bidra til vektøkning
• diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, leverpåvirkning og annen fedmerelatert sykelighet
• graviditet eller graviditetsønske
• økonomiske, kulturelle og praktiske forutsetninger

Be om tillatelse før vekt diskuteres. Bruk et nøytralt og personsentrert språk. Skam og skyldbelegging svekker ofte relasjonen og fremmer ikke langsiktig atferdsendring.

Energirestriksjon: størrelse og effekt

Vektreduksjon krever at energiinntaket over tilstrekkelig lang tid er lavere enn energiforbruket. Dette gjelder uavhengig av om underskuddet oppnås gjennom porsjonskontroll, redusert fettinntak, redusert karbohydratinntak, måltidserstatning, færre måltider eller tidsbegrenset spising.

I praksis er det oppnådde energiunderskuddet viktigere enn den teoretisk forordnede fordelingen mellom fett, karbohydrater og protein. Nettverksmetaanalyser viser at både fettreduserte og karbohydratreduserte kostopplegg kan gi moderat vektreduksjon. Forskjellene mellom de enkelte kostmodellene er vanligvis små og avtar med lengre oppfølging [3]. En Cochrane-oversikt fant tilsvarende liten eller ingen klinisk viktig forskjell mellom karbohydratredusert og balansert energiredusert kost i inntil to år [4].

Hvor stort energiunderskudd trengs?

Et vanlig klinisk opplegg er å sikte mot et underskudd på omtrent 500 til 750 kcal per dag. Dette er et planleggingsprinsipp, ikke et eksakt fysiologisk krav. Den faktiske vektendringen påvirkes blant annet av kroppsstørrelse, muskelmasse, aktivitetsnivå, etterlevelse og den gradvise reduksjonen i energibehovet.

Energibehov og registrert energiinntak kan ikke beregnes eksakt i vanlig klinisk praksis. Matdagbok og aktivitetsmåler bør derfor brukes som verktøy for å avdekke mønstre, ikke som perfekte måleinstrumenter. Dersom vekten ikke endrer seg som forventet, er det bedre å gå gjennom porsjonsstørrelse, drikke, helgespising, småspising og faktisk aktivitetsnivå sammen med pasienten enn å beskylde pasienten for manglende etterlevelse.

Praktiske måter å redusere energiinntaket på

Energirestriksjon kan oppnås gjennom en kombinasjon av følgende:

• mindre porsjoner av energitette matvarer
• vann eller energifri drikke i stedet for sukkersøtet drikke
• redusert alkoholinntak
• mer grønnsaker, belgfrukter og andre fiberrike matvarer
• en tydelig proteinkilde i hovedmåltidene
• færre spontane mellommåltider
• planlegging av måltider og innkjøp
• mindre tilgjengelighet av snacks og søtsaker i hjemmet
• delvis måltidserstatning
• redusert inntak av ultraprosessert mat med høy energitetthet

Å bare legge til frukt eller grønnsaker uten samtidig å erstatte mer energitette matvarer gir ikke nødvendigvis vektreduksjon. Fokus bør ligge på substitusjon og måltidets samlede energitetthet.

Ultraprosesserte matvarer er i observasjonsstudier assosiert med fedme og vektøkning. I en kort kontrollert studie spiste deltakerne rundt 500 kcal mer per dag og gikk opp i vekt når en stor del av maten var ultraprosessert, sammenlignet med et minimalt prosessert kosthold som ellers var matchet på flere ernæringsmessige egenskaper [5]. Resultatene skal ikke tolkes som at all industrielt bearbeidet mat er skadelig. Klinisk er det mer nyttig å identifisere mat som kombinerer høy energitetthet, høy spisehastighet, stor porsjonsstørrelse og svak metthet.

Kostholdets kvalitet er viktig også når vekten ikke endres

Et energiredusert kosthold bør samtidig gi tilstrekkelig protein, fiber, essensielle fettsyrer, vitaminer og mineraler. Kostkvaliteten påvirker blodtrykk, blodlipider, glukosekontroll, tarmfunksjon og kardiovaskulær risiko også når forskjellen i vekt er liten.

Ved energirestriksjon bør det rettes særlig oppmerksomhet mot risikoen for tap av fettfri masse. Risikoen er større ved høy alder, lav fysisk funksjon, rask vektreduksjon, svært lavt energiinntak og utilstrekkelig proteininntak. Tilstrekkelig protein og regelmessig styrketrening er derfor viktige deler av behandlingen.

Kostopplegg med evidens

Det finnes ingen kostmodell som er best for alle. Et egnet opplegg skal:

1. skape et varig energiunderskudd
2. ha god ernæringsmessig kvalitet
3. passe til komorbiditet og legemiddelbehandling
4. være økonomisk og praktisk gjennomførbart
5. kunne følges etter den initiale vektreduksjonen

I studier av populære kostprogrammer gir de fleste opplegg en moderat vektreduksjon etter seks måneder, men forskjellene avtar ved tolv måneder. Den felles svakheten er ikke alltid at kostholdet mangler fysiologisk effekt, men at etterlevelsen gradvis avtar [3].

Karbohydratredusert kost

Karbohydratredusert kost kan brukes dersom pasienten foretrekker den og kan opprettholde god kostkvalitet. Cochrane-oversikten av 61 randomiserte studier fant at forskjellen mot balansert energiredusert kost var rundt 1 kg eller mindre, både på kort og lengre sikt. Dette gjaldt både personer med og uten type 2-diabetes [4].

Et slikt kosthold bør ikke likestilles med ubegrenset inntak av bearbeidede kjøttprodukter, smør og ost. Prioriter grønnsaker, fisk, egg, belgfrukter etter toleranse, nøtter i kontrollert mengde og umettet fett. Følg LDL-kolesterol dersom kosten inneholder mye mettet fett eller pasienten har kjent dyslipidemi.

Ved behandling med insulin, sulfonylurea eller andre legemidler som kan gi hypoglykemi, krever en tydelig reduksjon av karbohydratinntaket planlagt glukosekontroll og justering av legemiddelbehandlingen.

Fettredusert kost

Fett inneholder mer enn dobbelt så mye energi per gram som protein og karbohydrater. En fettredusert kost kan derfor senke energitettheten, forutsatt at fettet ikke erstattes med store mengder sukker, hvitt mel eller energitette mellommåltider. Metthetsfølelsen kan bedres med grønnsaker, fullkorn, belgfrukter og tilstrekkelig protein.

Verken fettredusert eller karbohydratredusert kost er generelt overlegen på lang sikt. Velg det opplegget pasienten kan følge, og som samtidig forbedrer kostkvaliteten [3,4].

Middelhavslignende kosthold

Et middelhavslignende kosthold har fordeler for kardiometabolsk risiko og er ofte lettere å følge over tid enn ekstreme kostopplegg. Det kan likevel være vektnøytralt dersom porsjonsstørrelsen er uendret. Olivenolje, nøtter, ost og alkohol er eksempler på matvarer som kan inngå, men som må porsjonstilpasses under aktiv vektreduksjon.

Protein og fiber

Proteinrike måltider kan bidra til metthet og til å bevare muskelmasse. Etter rask vektreduksjon med lavkaloridiett har et mer proteinrikt vedlikeholdskosthold i eldre studier redusert vektøkningen noe, selv om den gjennomsnittlige forskjellen har vært begrenset [6].

Fiberrik mat har lav eller moderat energitetthet, krever ofte lengre spisetid og kan bedre metthet og tarmfunksjon. Praktiske kilder er grønnsaker, belgfrukter, bær, frukt, fullkorn og frø. Fiberinntaket bør økes gradvis ved uttalte gastrointestinale plager.

Kosttilskudd

Kosttilskudd, teekstrakter og produkter som markedsføres som fettforbrennende, har ingen etablert plass i fedmebehandling. De kan være dyre, ha varierende innhold og interagere med legemidler. Vitaminer og mineraler skal forordnes ved påvist mangel, særlig risiko eller som del av et medisinsk utformet lavkaloriprogram, ikke som generell vektbehandling.

Lavkaloridiett og pulverdiett (LCD og VLCD)

Begrepene brukes ikke helt ensartet. I mange studier betegner VLCD et samlet energiinntak under 800 kcal per dag, mens LCD kan betegne omtrent 800 til 1 200 kcal per dag. Svenske programmer og produkter kan bruke andre betegnelser. Følg derfor produktets forordning og lokale medisinske rutiner i stedet for kun å ta utgangspunkt i forkortelsen.

Måltidserstatning og total kosterstatning

Måltidserstatning innebærer at ett eller flere måltider erstattes med et porsjonert produkt, mens total kosterstatning innebærer at all vanlig mat midlertidig erstattes med ernæringsmessig fullverdige produkter.

En metaanalyse av 23 studier viste at programmer med måltidserstatning ga større vektreduksjon etter ett år enn sammenligningsprogrammer. Den ekstra vektreduksjonen varierte fra rundt 1,4 kg til drøyt 6 kg, avhengig av hvor intensiv støtte som inngikk [7]. Effekten skyldes sannsynligvis tydelig porsjonskontroll, færre beslutninger, lavere energiinntak og bedre mulighet til å holde det forordnede energinivået.

Ved alvorlig fedme kan et strukturert program med lavt energinivå gi betydelig initial vektreduksjon. I en oversikt over langvarige intervensjoner for personer med KMI på minst 35 kg/m² ga et program med formelbasert kost rundt 12 kg vektreduksjon etter ett år blant dem som ble fulgt opp, men frafallet var betydelig og studiekvaliteten varierte [8].

I studier der deltakerne først gjennomgikk LCD eller VLCD, var den gjennomsnittlige initiale vektreduksjonen rundt 12 kg i løpet av omtrent åtte uker. Fortsatt måltidserstatning og proteinrik kost bedret vektstabiliteten noe i etterkant [6].

Når kan LCD eller VLCD vurderes?

Et medisinsk overvåket program kan være aktuelt:

• når det trengs relativt rask vektreduksjon før en planlagt behandling eller operasjon
• ved alvorlig fedme med uttalte komplikasjoner
• når vanlig energiredusert kost ikke har gitt tilstrekkelig effekt
• når pasienten foretrekker en tydelig strukturert metode
• som innledning til en lengre behandlingsplan med legemidler, atferdsstøtte eller kirurgisk vurdering

Metoden skal ikke betraktes som en frittstående kur. Allerede før oppstart trengs en plan for gjeninnføring av vanlig mat, fysisk aktivitet, legemiddeltilpasning og langsiktig støtte.

Sikkerhet og oppfølging

Total kosterstatning med svært lavt energiinntak bør gjennomføres med medisinsk oppfølging eller oppfølging ved klinisk ernæringsfysiolog. Vurder særlig:

• diabetesbehandling og risiko for hypoglykemi
• blodtrykksbehandling og risiko for hypotensjon
• nyre-, lever- og galleveissykdom
• graviditet og amming
• spiseforstyrrelse eller annen alvorlig psykisk lidelse
• høy alder, skrøpelighet og risiko for sarkopeni
• samtidig legemiddelbehandling som påvirkes av endret matinntak eller rask vektreduksjon

Vanlige plager er forstoppelse, hodepine, tretthet, svimmelhet, kuldefølelse og kvalme. Rask vektreduksjon kan øke risikoen for gallestein og tap av fettfri masse. Væskeinntak, protein, styrketrening og individuelt tilpasset oppfølging er derfor viktig.

Måltidsrytme og periodisk faste

Det er ikke noe krav om at alle må spise et bestemt antall måltider per dag. For noen reduserer regelmessige måltider småspising og uttalt kveldssult. For andre fungerer færre måltider bedre. Måltidsrytmen bør velges ut fra sultprofil, arbeidstider, legemidler og risiko for ukontrollert spising.

Periodisk faste

Periodisk faste omfatter flere ulike metoder:

• tidsbegrenset spising, for eksempel et spisevindu på åtte til ti timer
• 5:2-opplegg, med kraftig energirestriksjon to dager per uke
• faste eller svært lavt energiinntak annenhver dag

En nettverksmetaanalyse av 99 randomiserte studier fant at periodisk faste og kontinuerlig energirestriksjon i hovedsak ga lignende effekter på vekt og kardiometabolske risikofaktorer. Faste annenhver dag ga om lag 1,3 kg større vektreduksjon enn kontinuerlig energirestriksjon, men forskjellen var liten og hovedsakelig påvist i kortere studier [9].

Periodisk faste bør derfor betraktes som en måte å organisere energiunderskuddet på, ikke som en metode som opphever energibalansen eller har en sikker, unik metabolsk effekt. Den kan være praktisk for dem som foretrekker tydelige tidsregler fremfor daglig kaloritelling.

Tidspunkt og måltidsfrekvens

En metaanalyse av 29 randomiserte studier fant små vektfordeler ved tidsbegrenset spising, lavere måltidsfrekvens og større energiinntak tidligere på dagen. Forskjellene var omtrent 1,4 til 1,9 kg, men evidensen hadde høy risiko for skjevhet, og den kliniske betydningen av effektene var usikker [10].

Det er ikke støtte for at frokost må forordnes for vektreduksjon. I en metaanalyse av korte randomiserte studier ga frokostspising ikke bedre vektresultater enn å droppe frokost. Å hoppe over frokost ga en svært liten ekstra vektreduksjon, men også en kortvarig økning i LDL-kolesterol [11]. Rådet bør derfor individualiseres.

Når periodisk faste kan være uegnet

Forsiktighet eller alternativ metode er nødvendig ved:

• graviditet eller amming
• tidligere eller aktuell spiseforstyrrelse
• insulinbehandling eller sulfonylurea uten planlagt dosetilpasning
• skrøpelighet, undervekt eller høy risiko for underernæring
• gjentatt hypoglykemi
• legemidler som må tas sammen med mat
• uttalt overspising etter faste

Avbryt eller modifiser opplegget dersom fasten fører til svimmelhet, hypoglykemi, ukontrollert kveldsspising, dårligere søvn eller sterk opptatthet av mat.

Fysisk aktivitet: effekt på vekt og på helse

Fysisk aktivitet har vanligvis mindre effekt på kroppsvekten enn kostendring, fordi det kreves relativt store aktivitetsmengder for å skape et betydelig energiunderskudd. I tillegg kan en del av energiforbruket kompenseres av økt sult eller redusert spontan aktivitet.

Dette betyr ikke at fysisk aktivitet er uviktig. Den kan:

• bedre kondisjon og muskelstyrke
• redusere visceralt fett og livvidde
• bedre blodtrykk og insulinfølsomhet
• redusere leverfett
• bevare muskelmasse under vektreduksjon
• bedre søvn, funksjon og psykisk velvære
• lette vektstabilitet etter vektreduksjon

Aerob trening reduserte livvidden med gjennomsnittlig 3,2 cm sammenlignet med kontroll i en metaanalyse av 25 randomiserte studier. Endringen var knyttet til redusert visceralt fett og kunne oppstå selv når vektendringen var liten [12].

En nettverksmetaanalyse av 81 randomiserte studier fant at kombinasjonen av aerob trening og styrketrening ga best samlet effekt på kardiometabolsk helse. Utholdenhetstrening alene, intervalltrening og styrketrening var også gunstige, men flerkomponenttrening hadde den bredeste effekten [13].

Hos personer med type 2-diabetes ga tillegg av trening til energiredusert kost ingen sikker ytterligere vektreduksjon i en metaanalyse, men kondisjonen ble bedre [14]. Fysisk aktivitet bør altså ikke vurderes kun ut fra vekten.

Praktisk forordning

Ta utgangspunkt i nåværende kapasitet. For en inaktiv person kan den første forordningen være ti minutters gange daglig, å reise seg fra stol eller bevegelsespauser i løpet av arbeidsdagen. Belastningen økes gradvis.

Et langsiktig mål for de fleste voksne er:

• minst 150 minutter aerob aktivitet med moderat intensitet per uke, alternativt en tilsvarende mengde aktivitet med høyere intensitet
• styrketrening for store muskelgrupper minst to ganger per uke
• redusert og regelmessig avbrutt stillesitting

For større effekt på vekt og vektstabilitet kreves ofte mer enn minimumsanbefalingen, iblant 200 til 300 minutter per uke eller mer. Målet må likevel tilpasses funksjon, komorbiditet, smerter og hva som kan opprettholdes.

Intensitet og aktivitetsform

Moderat intensitet innebærer at pusten øker, men at det fortsatt er mulig å føre en samtale. Høyere intensitet kan gi større forbedring av kondisjon og muligens livvidde, men er ikke nødvendig for alle og bør innføres gradvis [12].

Egnede aktivitetsformer kan være:

• rask gange
• sykling
• svømming eller vanntrening
• dans
• treningsapparater
• sirkeltrening
• styrketrening med apparater, frivekter eller egen kroppsvekt

Ved kne- eller hoftesmerter kan sykling, vanntrening og tilpasset styrketrening være lettere å gjennomføre enn løping. Fysioterapeutisk vurdering er verdifull ved uttalte smerter, balanseproblemer eller funksjonsnedsettelse.

Fysisk aktivitet for vektstabilitet

Etter vektreduksjon avtar energibehovet fordi kroppen er lettere og ofte mer energieffektiv. Samtidig har appetitten en tendens til å øke. Fysisk aktivitet blir derfor særlig viktig for å skape rom i energibalansen og motvirke gradvis vektøkning.

Randomiserte studier viser likevel at fysisk aktivitet ikke automatisk forhindrer vektøkning. Etter en periode med LCD eller VLCD ga trening som isolert vedlikeholdsstrategi ingen sikker gjennomsnittlig effekt i en eldre metaanalyse [6]. Problemet var sannsynligvis blant annet at det faktiske aktivitetsnivået falt når den strukturerte intervensjonen ble avsluttet.

Bedre resultater ses når fysisk aktivitet kombineres med kostholdsstrategier, selvmonitorering og fortsatt atferdsstøtte. I en metaanalyse av 45 studier reduserte kombinerte atferdsintervensjoner rettet mot både kosthold og aktivitet vektøkningen med gjennomsnittlig 1,56 kg etter ett år sammenlignet med kontroll [15].

I praksis bør vektstabiliseringsfasen inneholde:

• fortsatt regelmessig veiing
• registrering av aktivitet i risikoperioder
• et avtalt minimumsnivå for aktivitet
• rask handling ved tilbakevendende vektøkning
• styrketrening for å bevare muskelmasse
• plan for sykdom, ferie, reiser og høy arbeidsbelastning
• fortsatt kontakt med behandler eller gruppe

En økning på noen få kilo etter rask initial vektreduksjon er ikke en grunn til å avslutte behandlingen. Det er et signal om å aktivere planen som er lagt på forhånd.

Atferdsterapi og motiverende intervju

Atferdsbehandling gjør kostholds- og aktivitetsrådene gjennomførbare i hverdagen. Den skal ikke reduseres til å oppfordre pasienten til å anstrenge seg mer. Målet er å identifisere situasjoner, tanker og miljøfaktorer som styrer atferden, og å utforme konkrete alternativer.

Vanlige komponenter er:

• selvmonitorering av mat, aktivitet, søvn eller vekt
• spesifikke og målbare mål
• handlingsplanlegging
• problemløsning
• stimuluskontroll
• planlegging av innkjøp og måltider
• langsommere spisetempo og oppmerksom spising
• kognitiv restrukturering
• tilbakefallsforebygging
• sosial støtte
• regelmessig tilbakemelding

Atferdsstrategier bedrer oppmøtet i behandlingen og mengden fysisk aktivitet. I en metaanalyse økte oppmøtet til øktene og den registrerte aktivitetsmengden tydelig når strukturerte atferdsteknikker ble brukt [16].

Selvmonitorering

Selvmonitorering er en sentral teknikk. Den kan omfatte:

• veiing én eller flere ganger per uke
• registrering av mat eller utvalgte risikomatvarer
• skritt, aktivitetstid eller treningsøkter
• sult før og etter måltid
• situasjoner med småspising eller overspising
• søvnlengde

Registreringen må være enkel nok til at den kan videreføres. Hos en person med sterk vektfiksering, symptomer på spiseforstyrrelse eller uttalt angst kan hyppig veiing være uhensiktsmessig. Da kan fokus legges på atferd, livvidde, funksjon eller kliniske markører.

Målformulering

Målet «gå ned 20 kg» angir et utfall, men ikke hvordan det skal nås. Et handlingsmål kan være å:

• ta en planlagt tur på 20 minutter etter middag fire dager i uken
• erstatte sukkersøtet drikke med vann på hverdager
• planlegge tre middager før ukens innkjøp
• spise sittende ved bordet uten skjerm
• registrere vekten hver mandag morgen

Målene bør revurderes regelmessig. Et mål som ikke nås, skal analyseres, ikke moraliseres over.

Motiverende intervju

Motiverende intervju kan bedre kommunikasjonen, utforske ambivalens og styrke pasientens autonomi. Det er særlig nyttig når behandleren trenger å forstå pasientens prioriteringer, eller når endringsberedskapen er usikker.

Det er derimot ikke støtte for at tillegg av motiverende intervju i seg selv gir større vektreduksjon enn et like intensivt atferdsprogram uten denne metoden. En metaanalyse av 46 studier fant en liten fordel sammenlignet med minimal intervensjon etter seks måneder, men ingen sikker fordel sammenlignet med andre programmer av lignende intensitet eller ved lengre oppfølging [17]. Motiverende intervju er altså en samtalemetode, ikke en frittstående fedmebehandling.

Psykisk helse og spiseforstyrrelser

Depresjon og angst skal behandles parallelt og er ikke grunn til generelt å holde tilbake fedmebehandling. En systematisk oversikt fant at atferdsrettede vektprogrammer i gjennomsnitt bedret depressive symptomer, psykisk livskvalitet og mestringstro, uten holdepunkter for generell forverring av psykisk helse [18].

Aktiv overspising, kompenserende atferd, uttalt kroppsfiksering eller tidligere anoreksi krever særskilt vurdering. Ved mistenkt spiseforstyrrelse bør behandlingen samordnes med kompetanse innen spiseforstyrrelser. Streng faste og svært restriktive kostregler kan være uegnet.

Digital støtte og gruppebehandling

Digitale verktøy kan lette registrering, tilbakemelding og kontakt mellom konsultasjonene. De kan være særlig nyttige for personer som bor langt fra behandlingsstedet, har uregelmessige arbeidstider eller foretrekker kontakt på avstand.

Det digitale verktøyet bør ha en tydelig funksjon, for eksempel:

• vektregistrering
• matdagbok
• skrittelling eller aktivitetsmåling
• automatiske påminnelser
• tilbakemelding fra behandler
• videokonsultasjon
• digital gruppebehandling

Apper som eneste behandling

Apper gir i gjennomsnitt små kortsiktige effekter. En Cochrane-oversikt av 18 studier fant ingen tydelig klinisk viktig langtidseffekt av integrerte mobilapper. Ved tolv måneder var effekten på vekt usikker eller liten, og ved 24 måneder ble det ikke sett noen fordel [19].

En senere metaanalyse av apper uten tilleggsutstyr eller personlig behandling fant en liten reduksjon i vekt og KMI etter fire til seks måneder, men begrenset effekt deretter og en tendens til vektøkning [20]. Apper bør derfor først og fremst betraktes som støtte for selvmonitorering og kontakt, ikke som erstatning for en fullstendig behandling.

Nettbasert behandling

Nettbaserte programmer kan gi noe større kortsiktig vektreduksjon enn kontroll, men forskjellen forsvinner ofte ved lengre oppfølging. Høyt frafall og synkende bruk er gjentakende problemer [21]. Teknologien er mest nyttig når den integreres med personlig tilbakemelding, tydelige mål og planlagt oppfølging.

Digital behandling ser også ut til å være svakere enn personlig behandling når det gjelder å opprettholde oppnådd vektreduksjon. I en metaanalyse ga teknologibaserte vedlikeholdsprogrammer lignende resultater som minimal behandling, men større vektøkning enn behandling med fysiske konsultasjoner [22].

Gruppebehandling

Gruppebehandling kan gi struktur, sosial støtte, normalisering og kostnadseffektiv kontaktfrekvens. Programmer som er utprøvd i vanlig drift eller i kommersielle sammenhenger, har gitt en gjennomsnittlig ekstra vektreduksjon på rundt 2 kg etter ett år sammenlignet med kontroll, mens programmer med måltidserstatning og støtte har gitt større effekt [23].

Kommersielle programmer varierer sterkt i kvalitet. Noen strukturerte programmer har vist moderat effekt etter ett år, mens mange mangler tilstrekkelig langtidsevaluering [24]. Vurder programmenes innhold, behandlerkompetanse, kostnad, håndtering av komorbiditet og plan for vektstabilitet.

Gruppeformat passer ikke for alle. Individuell behandling kan være bedre ved kompleks komorbiditet, traumer, uttalt sosial angst, spiseforstyrrelsesproblematikk eller behov for omfattende legemiddeltilpasning.

Behandling av søvn og stress

Søvnmangel, skiftarbeid, stress og psykisk belastning kan vanskeliggjøre vektbehandling gjennom økt sult, tretthet, redusert impulskontroll og lavere fysisk aktivitet. Dette skal kartlegges og behandles, men det bør ikke loves at stressreduksjon eller bedre søvn i seg selv fører til stor vektreduksjon.

Søvn

Spør om:

• søvntid og regelmessighet
• snorking og observerte pustestopp
• morgenhodepine
• søvnighet på dagtid
• nattarbeid og skiftarbeid
• sovemidler og alkohol

Mistenkt obstruktiv søvnapné skal utredes og behandles. Behandling av søvnapné bedrer symptomer og funksjon, men erstatter ikke fedmebehandling. Omvendt kreves ofte en vektreduksjon på rundt 10 prosent eller mer for tydelig bedring av apnébyrden [2].

Praktiske søvntiltak er faste tider, tilstrekkelig tid i sengen, redusert koffeininntak sent på dagen, begrenset alkoholinntak og behandling av smerter eller psykisk lidelse som forstyrrer søvnen. Ved uttalt insomni er strukturert behandling av søvnløshet mer egnet enn bare generelle søvnråd.

Stress

Stress kan bidra til uplanlagt spising, alkoholinntak og redusert aktivitet. Behandlingen kan omfatte:

• identifisering av risikosituasjoner
• alternative restitusjonsstrategier
• problemløsning knyttet til arbeid og omsorgsansvar
• planlagte måltider i belastende perioder
• avspenning eller oppmerksomt nærvær
• psykologisk behandling når det foreligger klinisk indikasjon

Stressmestring skal ikke brukes som en forklaring på at fedme først og fremst er et følelsesmessig problem. Fedme påvirkes av biologiske, legemiddelrelaterte, sosiale, økonomiske og miljømessige faktorer.

Oppfølging og vektstabilitet

Fedme er en kronisk tilstand. Oppfølgingen bør fortsette også etter at aktiv vektreduksjon er avsluttet. Kontaktene kan glisnes ut, men behandlingen trenger en tydelig vei tilbake ved vektøkning.

Hva skal følges opp?

Følg relevante endepunkter ut fra behandlingsmålet:

• vekt og livvidde
• blodtrykk
• HbA1c eller glukose
• blodlipider
• leverenzymer når det er indisert
• legemiddelbehov
• fysisk aktivitet, kondisjon og styrke
• søvn og symptomer på søvnapné
• smerter og funksjon
• psykisk velvære
• bivirkninger, risiko for underernæring og symptomer på spiseforstyrrelse

Etter legemiddelendringer, rask vektreduksjon eller svært lavt energiinntak trengs tettere medisinsk oppfølging.

Planlegg for vektøkning før den inntreffer

En tilbakefallsplan kan aktiveres for eksempel ved en vektøkning på 2 til 3 kg fra laveste stabile vekt, eller når flere avtalte atferder har falt bort. Planen kan inneholde:

1. gjenopptatt registrering av mat og aktivitet
2. hyppigere veiing
3. ny kontakt med behandler
4. tilbakevending til tidligere måltidsstruktur eller delvis måltidserstatning
5. økt hverdagsaktivitet
6. legemiddelgjennomgang
7. vurdering av farmakologisk eller kirurgisk behandling

Vektøkning etter vektreduksjon er forventet og skal håndteres tidlig. Den er ikke et moralsk nederlag.

Hvorfor livsstilsbehandling alene sjelden er tilstrekkelig ved alvorlig fedme

Etter vektreduksjon faller leptin og flere metthetssignaler, mens sult og opptatthet av mat kan øke. Samtidig synker det totale energiforbruket, både fordi kroppen er blitt lettere og fordi metabolsk tilpasning kan gjøre energiforbruket lavere enn forventet. Disse endringene kan vedvare lenge og fremmer vektøkning [25].

Livsstilsbehandling gir derfor ofte mindre og mindre varig vektreduksjon enn legemidler mot fedme eller metabolsk kirurgi. Dette gjelder særlig ved:

• alvorlig fedme
• tidlig debut og lang sykdomsvarighet
• uttalt sult eller svak metthet
• type 2-diabetes og annen betydelig komorbiditet
• vektøkende legemidler
• nedsatt bevegelighet eller smerter
• gjentatt vektøkning etter godt gjennomførte programmer

At livsstilsbehandling ikke er tilstrekkelig alene, betyr ikke at den er uten verdi. Kosthold, aktivitet og atferdsstøtte trengs fortsatt for:

• ernæringsmessig kvalitet
• muskelmasse og fysisk funksjon
• legemiddeltoleranse
• vektstabilitet
• kardiometabolsk helse
• restitusjon etter kirurgi
• langsiktig egenomsorg

Når et strukturert og tilstrekkelig intensivt program ikke gir den vektreduksjonen som kreves for å behandle komplikasjonene, bør behandlingen trappes opp. Det kan innebære legemidler mot fedme, spesialistvurdering eller metabolsk kirurgi. Beslutningen skal baseres på sykdommens alvorlighetsgrad og komplikasjoner, ikke på forestillingen om at pasienten først må vise seg verdig gjennom gjentatte mislykkede livsstilsforsøk.

Svenske vilkår for legemidler, subsidiering, henvisning til spesialist og kirurgi kan avvike fra internasjonale retningslinjer og endres over tid. Gjeldende nasjonale og regionale regler i Sverige må derfor kontrolleres separat.

Kilder

1. Kushner RF, Ryan DH. Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews. JAMA 2014. PMID: 25182103
2. Ryan DH, Yockey SR. Weight Loss and Improvement in Comorbidity: Differences at 5%, 10%, 15%, and Over. Current Obesity Reports 2017. PMID: 28455679
3. Ge L et al. Comparison of dietary macronutrient patterns of 14 popular named dietary programmes for weight and cardiovascular risk factor reduction in adults: systematic review and network meta-analysis of randomised trials. BMJ 2020. PMID: 32238384
4. Naude CE et al. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35088407
5. Harb AA et al. Ultra-processed foods and the development of obesity in adults. European Journal of Clinical Nutrition 2023. PMID: 36280730
6. Johansson K, Neovius M, Hemmingsson E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297
7. Astbury NM et al. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of meal replacements for weight loss. Obesity Reviews 2019. PMID: 30675990
8. Aceves-Martins M et al. A systematic review of UK-based long-term nonsurgical interventions for people with severe obesity. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2020. PMID: 32027072
9. Semnani-Azad Z et al. Intermittent fasting strategies and their effects on body weight and other cardiometabolic risk factors: systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2025. PMID: 40533200
10. Liu HY et al. Meal Timing and Anthropometric and Metabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39485353
11. Bonnet JP et al. Breakfast Skipping, Body Composition, and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Obesity 2020. PMID: 32304359
12. Armstrong A et al. Effect of aerobic exercise on waist circumference in adults with overweight or obesity: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35383401
13. Batrakoulis A et al. Comparative Efficacy of 5 Exercise Types on Cardiometabolic Health in Overweight and Obese Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of 81 Randomized Controlled Trials. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2022. PMID: 35477256
14. Memelink RG et al. Additional effects of exercise to hypocaloric diet on body weight, body composition, glycaemic control and cardio-respiratory fitness in adults with overweight or obesity and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine 2023. PMID: 36997475
15. Dombrowski SU et al. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014. PMID: 25134100
16. Burgess E et al. Behavioural treatment strategies improve adherence to lifestyle intervention programmes in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis. Clinical Obesity 2017. PMID: 28199047
17. Michalopoulou M et al. Effectiveness of Motivational Interviewing in Managing Overweight and Obesity: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35344379
18. Jones RA et al. The impact of adult behavioural weight management interventions on mental health: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2021. PMID: 33103340
19. Metzendorf MI, Wieland LS, Richter B. Mobile health smartphone interventions for adolescents and adults with overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38375882
20. Pujia C et al. The Role of Mobile Apps in Obesity Management: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2025. PMID: 40327853
21. Beleigoli AM et al. Web-Based Digital Health Interventions for Weight Loss and Lifestyle Habit Changes in Overweight and Obese Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Medical Internet Research 2019. PMID: 30622090
22. Mamalaki E et al. The effectiveness of technology-based interventions for weight loss maintenance: A systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis. Obesity Reviews 2022. PMID: 35686875
23. Hartmann-Boyce J et al. Behavioural weight management programmes for adults assessed by trials conducted in everyday contexts: systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2014. PMID: 25112559
24. Gudzune KA et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25844997
25. Greenway FL. Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain. International Journal of Obesity 2015. PMID: 25896063