Larynxkreft: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Larynxkreft er plateepitelkarsinom i 85 til 95 prosent av tilfellene og inndeles anatomisk i supraglottisk, glottisk og subglottisk kreft. Lokalisasjonen påvirker symptomer, lymfatisk spredning, stadieinndeling og behandling. Vedvarende heshet, særlig hos en person som røyker eller tidligere har røykt, skal føre til rask laryngoskopi. Stridor, økende dyspné, aspirasjon eller manglende evne til å håndtere sekret krever akutt vurdering av luftveien.

Diagnosen baseres på endoskopi med biopsi. Stadieutredningen omfatter klinisk undersøkelse, vurdering av stemmebåndsbevegelighet, kontrastforsterket CT eller MR av primærtumor og hals samt bildediagnostikk av thorax. FDG-PET-CT brukes først og fremst ved lokoregionalt avansert sykdom, mistenkte fjernmetastaser, ukjent primærtumor eller etter kjemoradioterapi ved initialt nodepositiv sykdom. Behandlingen skal besluttes multidisiplinært etter vurdering av tumorutbredelse, larynxfunksjon, komorbiditet, ernæringsstatus, lungefunksjon og pasientens prioriteringer.

T1 til T2 glottisk kreft behandles vanligvis med transoral lasermikrokirurgi eller strålebehandling som eneste modalitet. Lokal kontroll og pasientrapportert stemmefunksjon er i hovedsak sammenlignbare, men behandlingsvalget må tilpasses tumorens utbredelse og forventet reseksjonsvolum. Tidlig supraglottisk kreft kan behandles med transoral eller åpen partiell laryngektomi, alternativt strålebehandling. Lymfeknutene på halsen skal ofte behandles elektivt ved supraglottisk og subglottisk kreft, men vanligvis ikke ved T1 glottisk N0-kreft.

Ved utvalgt T3-sykdom med fungerende larynx er samtidig cisplatinbasert kjemoradioterapi en etablert organbevarende behandling. T4a-tumor med gjennombrudd gjennom skjoldbrusken, omfattende ekstralaryngeal vekst, uttalt aspirasjon eller allerede alvorlig nedsatt larynxfunksjon behandles som regel best med total laryngektomi og halsdisseksjon, fulgt av postoperativ strålebehandling eller kjemoradioterapi ut fra patologiske risikofaktorer. Organbevarende behandling betyr at larynx fortsatt finnes anatomisk, ikke nødvendigvis at stemme, svelging og beskyttelse av luftveien fungerer normalt.

Bakgrunn og epidemiologi

Larynxkreft er globalt en betydelig malignitet med anslagsvis 189 000 nye tilfeller og 103 000 dødsfall i 2022. Menn er sterkt overrepresentert. Plateepitelkarsinom står for cirka 85 til 95 prosent av tilfellene [1]. Histologiske varianter som verrukøst, papillært, spolcellekarsinom og basaloid plateepitelkarsinom forekommer, mens spyttkjertellignende tumorer, nevroendokrine tumorer, sarkom og lymfom er uvanlige og krever annen håndtering.

Tobakksrøyking er den viktigste risikofaktoren. Risikoen øker med eksponeringens intensitet og varighet og avtar gradvis etter røykeslutt, men kan forbli forhøyet i mange år. Alkohol er en selvstendig risikofaktor med dose-responssammenheng. I en omfattende metaanalyse hadde høykonsumenter av alkohol cirka 2,65 ganger høyere risiko for larynxkreft enn ikke-konsumenter eller sporadiske konsumenter [2]. Kombinasjonen av tobakk og alkohol medfører særlig høy risiko. Også lavere alkoholforbruk er i senere sammenstillinger koblet til økt risiko for blant annet larynxkreft, og det kan ikke fastslås noe sikkert forbruksnivå ut fra et kreftperspektiv [3].

Andre mulige risikofaktorer er yrkesmessig eksponering for eksempelvis asbest, polysykliske aromatiske hydrokarboner og visse metallforbindelser. Humant papillomavirus har klart mindre og mer usikker etiologisk betydning i larynx enn i orofarynks. p16 er derfor verken en pålitelig surrogatmarkør eller et etablert grunnlag for stadieinndeling eller behandlingsdeeskalering ved larynxkreft.

Tumorene inndeles i:

• Supraglottisk kreft: epiglottis, falske stemmebånd, aryepiglottiske folder og arytenoidregion.
• Glottisk kreft: ekte stemmebånd samt fremre og bakre kommissur.
• Subglottisk kreft: området under glottis til nedre kant av ringbrusken.
• Transglottisk kreft: strekker seg over flere larynxnivåer og kan være vanskelig å henføre til et anatomisk utgangspunkt.

Glottiske tumorer gir ofte heshet tidlig og diagnostiseres derfor i lavere stadium. Glottis har relativt sparsom lymfedrenasje, og tidlig glottisk kreft metastaserer derfor sjelden til lymfeknuter på halsen. Supraglottis har et rikt og bilateralt lymfatisk nettverk. Supraglottiske tumorer kan derfor gi få tidlige lokale symptomer, men ha lymfeknutemetastaser allerede ved diagnose. Primær subglottisk kreft er uvanlig. I en populasjonsbasert studie utgjorde den 1,8 prosent av all larynxkreft og hadde femårsoverlevelse på 47,2 prosent [4].

Klinisk bilde

Symptomer etter tumorlokalisasjon

Glottisk kreft gir typisk vedvarende heshet eller forandret stemme. Senere kan hoste, hemoptyse, dyspné, stridor, odynofagi og referert otalgi tilkomme.

Supraglottisk kreft kan gi globusfølelse, sår hals, dysfagi, odynofagi, aspirasjon, referert otalgi, blodtilblandet saliv eller en forstørret lymfeknute på halsen. Stemmen kan være relativt upåvirket til tumoren når glottis eller påvirker stemmebåndsbevegeligheten.

Subglottisk kreft kan gi anstrengelsesdyspné, stridor, hoste og senere heshet. Symptomene kan initialt mistolkes som astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom.

Følgende funn skal betraktes som alarmsymptomer:

• heshet som vedvarer mer enn tre uker uten tydelig benign forklaring
• progressiv dysfagi eller odynofagi
• ensidig referert otalgi med normal øreundersøkelse
• hemoptyse eller blodtilblandet saliv
• nyoppstått resistens på halsen
• uforklart vekttap
• stridor, økende dyspné eller aspirasjon
• stemmebåndsparese uten kjent årsak

Vurdering av luftveien

Stridor er et sent og potensielt livstruende tegn. Pasienten skal vurderes av ØNH-spesialist og anestesilege før sedasjon, bildediagnostikk i liggende stilling eller forsøk på biopsi. Fleksibel laryngoskopi kan ofte utføres med bevart spontanrespirasjon. Gjentatte traumatiske intubasjonsforsøk skal unngås.

Ved truet luftvei kan våken fiberoptisk intubasjon, tumorreduksjon eller trakeotomi bli aktuelt. Akutt trakeotomi gjennom vev nær tumoren kan vanskeliggjøre definitiv kirurgi og bør, når situasjonen tillater det, planlegges sammen med hode- og halskirurg. Livreddende sikring av luftveien må likevel aldri forsinkes.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte symptomvarighet, tobakks- og alkoholbruk, vektutvikling, aspirasjonssymptomer, pneumonier, komorbiditet, tidligere hode- og halskreft, tidligere strålebehandling, hørsel, nyrefunksjon og perifer nevropati. Disse faktorene påvirker muligheten for å gjennomføre henholdsvis kirurgi og cisplatinbasert behandling.

Klinisk undersøkelse skal omfatte:

• fullstendig ØNH-status inkludert munnhule og orofarynks
• palpasjon av lymfeknutestasjonene på halsen
• fleksibel videoendoskopi gjennom nesen
• dokumentasjon av tumorens lokalisasjon og utbredelse
• vurdering av bevegeligheten i begge stemmebånd
• vurdering av luftvei, sekretstagnasjon og aspirasjon
• kranienervestatus ved avansert sykdom

Narrow band imaging kan synliggjøre patologiske intraepiteliale karmønstre og bidra til å avgrense dysplasi eller overflatisk kreft. En metaanalyse av 716 lesjoner rapporterte sensitivitet 94 prosent og spesifisitet 89 prosent, men metoden erstatter ikke biopsi [5].

Endoskopi og biopsi

Histologisk verifisering kreves før definitiv onkologisk behandling. Direkte laryngoskopi i narkose med palpasjon og rettede biopsier gir mulighet til å vurdere subglottisk utbredelse, kommissurer, ventrikler og dyp infiltrasjon. Biopsien skal tas slik at representativ invasiv tumor oppnås uten å vanskeliggjøre senere transoral reseksjon unødig.

Ved mistanke om verrukøst karsinom kan en overflatisk biopsi vise bare hyperkeratose eller benignt papillært vev. Dype, representative biopsier og noen ganger gjentatt prøvetaking er nødvendig. Lymfeknuter på halsen undersøkes med ultralyd og finnålspunksjon eller grovnålsbiopsi når resultatet kan påvirke stadieinndeling eller behandling.

Rutinemessig p16- eller HPV-analyse anbefales ikke ved typisk laryngealt plateepitelkarsinom. Ved residiverende eller metastatisk sykdom skal PD-L1-uttrykk bestemmes som combined positive score, CPS, fordi det styrer valget av første linjes immunterapi [6].

Bildediagnostikk

Kontrastforsterket CT av larynx og hals er standard ved de fleste invasive tumorer utover svært små, overflatisk begrensede glottiske lesjoner. Bildeopptaket bør omfatte skallebasis til øvre mediastinum. MR er særlig verdifull ved problemstillinger om:

• infiltrasjon i preepiglottisk eller paraglottisk fett
• bruskinvasjon
• utbredelse til tungebasis eller prevertebralt
• perineural spredning
• tumor som er vanskelig å vurdere på grunn av tannartefakter på CT

CT har bedre tilgjengelighet og god vurdering av kortikal bruskdestruksjon. MR gir bedre bløtdelskontrast, men kan overvurdere bruskinvasjon fordi inflammasjon og ødem etterlikner tumor. Bildediagnostikken skal alltid korreleres med endoskopi og palpasjonsfunn. Sentrale spredningsveier er de preepiglottiske og paraglottiske rommene samt invasjon gjennom skjoldbrusken [7].

CT thorax anbefales for å oppdage lungemetastaser, synkron lungekreft og annen tobakksrelatert lungesykdom. FDG-PET-CT er særlig berettiget ved stadium III til IV, omfattende lymfeknutesykdom, mistenkte metastaser, uklar konvensjonell bildediagnostikk eller før salvagebehandling med kurativt siktemål. Rutinemessig skjelettscintigrafi eller bildediagnostikk av hjernen er ikke indisert uten symptomer eller andre funn. Rigid panendoskopi av hele den øvre aerodigestive kanal tilpasses symptomer, bildediagnostikk og risikoen for synkron primærtumor [8].

Stadieinndeling

Larynxkreft klassifiseres etter UICC TNM, åttende utgave [6]. T-kategorien er lokalisasjonsspesifikk.

Klinisk stadieinndeling skal suppleres med patologisk TNM etter kirurgi. Resektatet skal rapporteres med tumorstørrelse og lokalisasjon, differensieringsgrad, reseksjonsmarginer, brusk- og bløtdelsinvasjon, lymfovaskulær og perineural invasjon, antall undersøkte og positive lymfeknuter samt ekstranodal ekstensjon.

Funksjonsutredning før behandling

Stemme og svelging skal vurderes før behandling for å muliggjøre et informert valg og senere sammenligning. Vurderingen kan omfatte logopedisk stemmeanalyse, Voice Handicap Index, klinisk svelgvurdering samt fiberendoskopisk eller radiologisk svelgundersøkelse ved mistanke om aspirasjon. Lungefunksjon, håndstyrke eller annen skrøpelighetsvurdering, tannstatus, ernæringsstatus og vurdering av klinisk ernæringsfysiolog er særlig viktig før kjemoradioterapi eller partiell laryngektomi.

Differensialdiagnoser

Etter strålebehandling kan ødem, nekrose, infeksjon og kondroradionekrose etterlikne residiv. Negative overflatiske biopsier utelukker ikke submukøs tumor. I en systematisk oversikt over FDG-PET ved mistenkt larynxresidiv var sammenveid sensitivitet 89 prosent og spesifisitet 74 prosent [9]. Positive funn trenger derfor vanligvis histologisk verifisering.

Behandling

Multidisiplinært behandlingsvalg

Behandlingen skal diskuteres på multidisiplinær konferanse med hode- og halskirurg, onkolog, radiolog, patolog, kjevekirurg eller sykehustannlege, logoped, klinisk ernæringsfysiolog og kontaktsykepleier. Behandling ved en enhet med høyt pasientvolum anbefales [6].

Målet er helbredelse med best mulig funksjon. Valget påvirkes av:

• T- og N-stadium samt tumorlokalisasjon
• fremre kommissur, subglottis, paraglottisk rom og bruskinvasjon
• endoskopisk tilgjengelighet og mulighet for frie marginer
• stemmebåndsbevegelighet og larynxfunksjon før behandling
• aspirasjon, pneumonier og luftveisobstruksjon
• nyrefunksjon, hørsel, nevropati, kardiopulmonal sykdom og skrøpelighet
• forventet stemme og svelging etter den enkelte behandlingen
• mulighet for å gjennomføre rehabilitering og oppfølging
• pasientens informerte preferanse

Ved tidlig sykdom bør kombinasjon av kirurgi og strålebehandling unngås når én enkelt modalitet sannsynligvis gir helbredelse, fordi kombinasjonsbehandling øker funksjonsnedsettelsen uten etablert gevinst.

flowchart TD
A["Biopsiverifisert larynxkreft<br>med TNM og funksjonsvurdering"] --> B["T1 til T2<br>begrenset sykdom"]
A --> C["T3 eller utvalgt T4<br>lokoregional sykdom"]
B --> D["Transoral kirurgi mulig<br>med god funksjon"]
D -->|"Ja"| E["Transoral reseksjon<br>og halsbehandling ved behov"]
D -->|"Nei"| F["Kurativ strålebehandling<br>og halsbehandling ved behov"]
C --> G["T4a, bruskgjennombrudd,<br>alvorlig aspirasjon eller ubrukelig larynx"]
G -->|"Ja"| H["Total laryngektomi<br>med halsdisseksjon"]
G -->|"Nei"| I["Vurder organbevarende<br>kjemoradioterapi"]
H --> J["Patologisk risikovurdering"]
J -->|"Positiv margin eller ekstranodal ekstensjon"| K["Postoperativ<br>kjemoradioterapi"]
J -->|"Øvrige risikofaktorer"| L["Postoperativ<br>strålebehandling"]
I --> M["Responsvurdering<br>og salvagekirurgi ved gjenværende tumor"]

Tidlig glottisk kreft

T1 og utvalgt T2 glottisk kreft behandles med transoral lasermikrokirurgi eller kurativ strålebehandling. Begge er etablerte organbevarende alternativer med høy lokal kontroll [10].

Transoral lasermikrokirurgi er særlig egnet når tumoren kan eksponeres godt og fjernes med frie marginer uten urimelig funksjonell skade. Fordelene er kort behandling, mulighet for gjentatt reseksjon, bevart strålebehandling som framtidig salvagealternativ og histopatologisk marginvurdering. Ulempene er behov for anestesi og varierende stemmepåvirkning avhengig av cordektomiens dybde og omfang.

Strålebehandling unngår kirurgisk vevstap og er egnet ved vanskelig endoskopisk tilgang, bred overflatisk tumor eller når forventet kirurgisk stemmeskade blir stor. Behandlingen krever daglige besøk i flere uker og medfører risiko for mukositt, hudreaksjon, ødem, sene stemmeforandringer, hypotyreose og sjelden kondroradionekrose. For T1 til T2 glottisk kreft brukes ofte hypofraksjonering med fraksjonsdoser på 2 til 3 Gy, men nøyaktig regime fastsettes av stråleonkologisk senter [11].

Metaanalyser av ikke-randomiserte studier viser likeverdig lokal kontroll og noen ganger høyere larynxbevaring etter transoral kirurgi, men resultatene påvirkes av pasientseleksjon [12]. Pasientrapportert stemmehandikap skiller seg ikke sikkert mellom metodene [13]. Engasjement av fremre kommissur krever særlig kirurgisk og radiologisk erfaring. Moderne studier viser i hovedsak sammenlignbare onkologiske resultater mellom transoral kirurgi og strålebehandling [14].

Elektiv behandling av halsen er normalt ikke nødvendig ved T1 glottisk N0-kreft. Ved T2 med betydelig supra- eller subglottisk utbredelse individualiseres halsbehandlingen.

Tidlig supraglottisk og subglottisk kreft

T1 til T2 supraglottisk kreft kan behandles med transoral laser- eller robotassistert supraglottisk laryngektomi, åpen partiell laryngektomi eller strålebehandling. Kirurgisk behandling forutsetter at tumoren kan reseseres radikalt og at pasienten har tilstrekkelig lungefunksjon og svelgreserve. Aspirasjon er en sentral postoperativ risiko. Nøye utvalg og erfaren kirurgi kan gi god tumorkontroll og funksjon [15].

Supraglottisk kreft har høy risiko for okkulte lymfeknutemetastaser. Elektiv bilateral halsbehandling, vanligvis nivå II til IV, skal derfor vurderes også ved klinisk N0, særlig ved T2 eller sentral tumor. Ved primær kirurgi gjøres selektiv halsdisseksjon. Ved primær strålebehandling inkluderes relevante lymfeknutenivåer i strålefeltet.

Subglottisk kreft har risiko for spredning til nivå IV, VI og paratrakeale lymfeknuter. Behandlingen individualiseres, men omfatter ofte primærtumor og regionale lymfestasjoner. Avanserte subglottiske tumorer krever ofte total laryngektomi, noen ganger med partiell trakeareseksjon og tyreoideakirurgi.

Lokoregionalt avansert sykdom

Organbevarende kjemoradioterapi

Ved utvalgt T3 glottisk eller supraglottisk kreft med fungerende larynx er samtidig kjemoradioterapi standardalternativet. En oppdatert ASCO-retningslinje konstaterer at korrekt selektert organbevarende behandling ikke forverrer overlevelsen sammenlignet med total laryngektomi fulgt av indisert adjuvant behandling [10].

RTOG 91-11 sammenlignet induksjonskjemoterapi fulgt av strålebehandling, samtidig cisplatinbasert kjemoradioterapi og strålebehandling alene. Samtidig cisplatinbehandling ga bedre lokoregional kontroll og høyere larynxbevaring enn de andre strategiene, men ingen sikker gevinst i totaloverlevelse og en bekymringsfull andel sene dødsfall av andre årsaker [16]. Resultatet understreker behovet for å veie anatomisk bevaring mot sen dysfagi, aspirasjon og komorbiditet.

Standard ved definitiv kjemoradioterapi er cisplatin 100 mg/m² intravenøst dag 1, 22 og 43 under cirka 70 Gy strålebehandling. Cisplatin krever adekvat nyrefunksjon, hørsel og nevrologisk funksjon. Ved uegnethet for høydose cisplatin kan alternative radiosensitiserende regimer eller endret fraksjonering vurderes, men de har ikke alltid likeverdig dokumentasjon. Ukentlig cisplatin brukes i klinisk praksis, men den internasjonale dokumentasjonen er sterkest for 100 mg/m² hver tredje uke i definitiv behandling [6].

Induksjonskjemoterapi med docetaksel, cisplatin og 5-fluorouracil fulgt av strålebehandling er et validert, men selektivt alternativ for larynxbevaring. Den historiske VA-studien viste at cisplatin og 5-fluorouracil fulgt av strålebehandling kunne bevare larynx hos 64 prosent uten forverret toårsoverlevelse sammenlignet med kirurgi og strålebehandling [17]. Induksjonsbehandling skal ikke brukes rutinemessig ved all lokalavansert larynxkreft.

Primær total laryngektomi

Total laryngektomi anbefales vanligvis ved:

• T4a med gjennombrudd gjennom den ytre barken av skjoldbrusken
• omfattende ekstralaryngeal vekst
• stort tumorvolum der komplett respons på kjemoradioterapi er usannsynlig
• destruert eller allerede ikke-fungerende larynx
• uttalt aspirasjon eller gjentatte aspirasjonspneumonier
• luftveisobstruksjon med alvorlig nedsatt stemmebåndsfunksjon
• kontraindikasjon mot kurativ kjemoradioterapi
• residiv etter tidligere strålebehandling når salvagekirurgi er mulig

Total laryngektomi skiller luftvei og spiserør permanent. Pasienten puster gjennom et trakeostoma og mister den naturlige laryngeale stemmen. Det kan likevel gi bedre samlet funksjon enn et gjenværende, men smertefullt og aspirerende organ. Uttalt larynxdysfunksjon før behandling er derfor et argument mot organbevarende kjemoradioterapi [18].

Kirurgien kombineres med unilateral eller bilateral halsdisseksjon avhengig av lokalisasjon og nodestatus. Ved subglottisk eller transglottisk utbredelse vurderes paratrakeale knuter og behovet for samtidig tyreoidereseksjon.

Postoperativ behandling

Postoperativ strålebehandling vurderes ved pT3 til pT4, nære, men frie marginer, multiple positive lymfeknuter, perineural eller lymfovaskulær invasjon og andre risikofaktorer for lokoregionalt tilbakefall. Behandlingen bør starte innen seks uker etter kirurgi når det er mulig [6].

Postoperativ samtidig kjemoradioterapi anbefales framfor strålebehandling alene ved mikroskopisk positiv reseksjonsmargin eller ekstranodal ekstensjon hos en pasient som kan tolerere cisplatin. Langtidsoppfølgingen av RTOG 9501 viste bedre lokoregional kontroll og sykdomsfri overlevelse i denne høyrisikogruppen, mens flere positive lymfeknuter uten ekstranodal ekstensjon ikke alene ga tydelig nytte av cisplatin [19].

Legemiddeldoser

Dosering og tilgjengelighet skal alltid kontrolleres mot gjeldende svensk handlingsprogram, regionale cytostatikaregimer, preparatomtale og pasientens organfunksjon. Svenske refusjons- og indikasjonsbegrensninger kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

Residiverende eller metastatisk sykdom

Et lokalt eller regionalt residiv skal vurderes for kurativ salvagekirurgi. Etter primær strålebehandling innebærer dette ofte total laryngektomi med eller uten halsdisseksjon og rekonstruksjon. Komplikasjonsrisikoen er høyere enn ved primær kirurgi. I en serie etter kjemoradioterapi var den totale komplikasjonsfrekvensen 68 prosent og faryngokutan fistel forekom hos 23 prosent, men utvalgte pasienter oppnådde femårig sykdomsspesifikk overlevelse på 35 prosent [20].

Rebestråling kan vurderes ved inoperabelt lokoregionalt residiv eller etter salvagekirurgi med svært høy tilbakefallsrisiko, men krever nøyaktig doserekonstruksjon og seleksjon ved et erfarent senter på grunn av risiko for nekrose, alvorlig dysfagi, karskade og behandlingsrelatert død.

Ved ikke-kurabelt residiv eller metastatisk plateepitelkarsinom bestemmes systemisk behandling av PD-L1 CPS, symptomer, tumorbyrde, tidligere platinabehandling og allmenntilstand. KEYNOTE-048 viste at pembrolizumab som monoterapi bedret medianoverlevelsen ved CPS minst 20 og CPS minst 1 sammenlignet med cetuksimab, platina og 5-fluorouracil. Pembrolizumab pluss platina og 5-fluorouracil bedret overlevelsen i hele studiepopulasjonen [21]. Langtidsoppfølging har bekreftet overlevelsesgevinsten [22].

Pembrolizumab som monoterapi er først og fremst egnet ved CPS minst 1, lav eller moderat symptombyrde og når en langvarig immunrespons kan avventes. Pembrolizumab pluss kjemoterapi foretrekkes ofte ved raskt progredierende, symptomgivende eller voluminøs sykdom der tidlig tumorkrymping er nødvendig. Behandlingen skal følge gjeldende svenske indikasjoner og regionale anbefalinger.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Etter kurativ behandling anbefales klinisk kontroll med anamnese, halsundersøkelse og fleksibel laryngoskopi:

• hver andre til tredje måned de første to årene
• hver sjette måned i år tre til fem
• deretter årlig eller individuelt ut fra gjenværende risiko og rehabiliteringsbehov [6]

Besøkene skal ikke bare lete etter residiv. De skal også vurdere stemme, svelging, aspirasjon, luftvei, trakeostoma, smerte, ernæring, tannstatus, hypotyreose, psykososial situasjon og fortsatt tobakks- eller alkoholbruk.

Ny eller økende smerte, otalgi, dysfagi, hemoptyse, vekttap, stemmebåndsfiksasjon, sårdannelse, subglottisk hevelse eller resistens på halsen skal føre til rask bildediagnostikk og biopsi. Rutinemessig gjentatt bildediagnostikk hos en symptomfri pasient uten kliniske funn har begrenset grunnlag, men en utgangsundersøkelse etter avsluttet behandling er ofte verdifull.

Responsvurdering etter kjemoradioterapi

Ved initialt nodepositiv sykdom bør FDG-PET-CT utføres cirka tolv uker etter avsluttet kjemoradioterapi. Negativ undersøkelse og normaliserte lymfeknuter innebærer at planlagt halsdisseksjon kan unnlates. PET-NECK-studien viste likeverdig toårsoverlevelse med PET-CT-styrt oppfølging sammenlignet med planlagt halskirurgi, men betydelig færre operasjoner, 54 sammenlignet med 221 [23]. Gjenværende eller ekvivok aktivitet krever multidisiplinær vurdering, gjentatt bildediagnostikk, prøvetaking eller halskirurgi.

Rehabilitering

Stemmerehabilitering skal planlegges før total laryngektomi. Trakeoøsofageal stemmeprotese gir ofte best stemmekvalitet og kan anlegges primært eller sekundært. En metaanalyse fant ingen sikker forskjell i stemmeresultat eller total komplikasjonsfrekvens mellom primær og sekundær punksjon, men primær punksjon kan øke fistelrisikoen hos høyrisikopasienter [24]. Alternativer er elektrolarynks og øsofagusstemme.

Etter partiell laryngektomi eller kjemoradioterapi kreves tidlig logopedisk svelgrehabilitering. Pasienten skal instrueres i individuelle kompensatoriske teknikker og øvelser. Enteral ernæring kan være nødvendig under behandlingen, men langvarig sondeavhengighet skal forebygges med aktiv svelgtrening når dette er trygt.

Trakeostomaet krever opplæring om fukting, filtrering, rengjøring og akutt håndtering. Etter total laryngektomi kan pasienten ikke ventileres via munn eller nese. Ved hjertestans eller respirasjonssvikt skal ventilasjon og oksygen gis direkte over stomaet.

Sene komplikasjoner

Etter strålebehandling forekommer blant annet xerostomi, fibrose, larynxødem, dysfagi, aspirasjon, karies, osteoradionekrose, karotisstenose og hypotyreose. TSH og fritt T4 bør kontrolleres før behandling og deretter hver sjette til tolvte måned livslangt når skjoldbruskkjertelen er bestrålt eller delvis resesert. I en studie av tidlig larynxkreft behandlet med strålebehandling utviklet 46,9 prosent forhøyet TSH, oftest fra cirka tolv måneder etter behandling [25].

Prognose

Prognosen styres først og fremst av T- og N-stadium, tumorlokalisasjon, larynxfunksjon, marginstatus, ekstranodal ekstensjon, fortsatt røyking, komorbiditet og muligheten for å fullføre behandlingen. Tidlig glottisk kreft har svært god lokal kontroll og høy kreftspesifikk overlevelse. Supraglottisk og subglottisk kreft diagnostiseres oftere i avansert stadium og har større risiko for regional og fjernmetastatisk sykdom.

Pasientene har fortsatt risiko for synkrone og metakrone tobakksrelaterte maligniteter, særlig i lunge, øsofagus og øvrige deler av hode- og halsregionen. Strukturert røykeslutt, alkoholintervensjon, ernæringsstøtte og behandling av komorbiditet er derfor integrerte deler av onkologisk oppfølging.

Kilder

1. Hut AR et al. Laryngeal Cancer in the Modern Era: Evolving Trends in Diagnosis, Treatment, and Survival Outcomes. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40429363
2. Bagnardi V et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. British Journal of Cancer 2015. PMID: 25422909
3. Jun S et al. Cancer risk based on alcohol consumption levels: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Epidemiology and Health 2023. PMID: 37905315
4. MacNeil SD et al. Survival of patients with subglottic squamous cell carcinoma. Current Oncology 2018. PMID: 30607125
5. Sun C et al. Diagnostic Performance of Narrow Band Imaging for Laryngeal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28168890
6. Keam B et al. Pan-Asian adaptation of the EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ESMO Open 2021. PMID: 34844180
7. Becker M et al. Imaging of the larynx and hypopharynx. European Journal of Radiology 2008. PMID: 18495402
8. de Monès E et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx. Part 2: Remote extension assessment and exploration for secondary synchronous locations outside of the upper aerodigestive tract. 2012 SFORL guidelines. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2013. PMID: 23273886
9. Brouwer J et al. Systematic review: accuracy of imaging tests in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy. Head & Neck 2008. PMID: 18213716
10. Forastiere AA et al. Use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29172863
11. Yamazaki H et al. Radiotherapy for laryngeal cancer-technical aspects and alternate fractionation. Journal of Radiation Research 2017. PMID: 28898958
12. Mo HL et al. Transoral laser microsurgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science 2017. PMID: 27966051
13. Greulich MT et al. Voice outcomes following radiation versus laser microsurgery for T1 glottic carcinoma: systematic review and meta-analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015. PMID: 25837666
14. Vasudevan SS et al. Transoral Laser Microsurgery Versus Radiotherapy for T1-T2 Glottic Cancer with Anterior Commissure Involvement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope 2025. PMID: 39797764
15. Patel R. Surgery for Supraglottic Laryngeal Cancer. Otolaryngologic Clinics of North America 2023. PMID: 37030942
16. Forastiere AA et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. Journal of Clinical Oncology 2013. PMID: 23182993
17. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group et al. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. New England Journal of Medicine 1991. PMID: 2034244
18. Ramsey T et al. Laryngeal Preservation Strategies. Surgical Oncology Clinics of North America 2024. PMID: 39244293
19. Cooper JS et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2012. PMID: 22749632
20. Putten L et al. Salvage surgery in post-chemoradiation laryngeal and hypopharyngeal carcinoma: outcome and review. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2015. PMID: 26246660
21. Burtness B et al. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: KEYNOTE-048. Lancet 2019. PMID: 31679945
22. Harrington KJ et al. Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 36219809
23. Mehanna H et al. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27007578
24. Chakravarty PD et al. Primary versus secondary tracheoesophageal puncture: systematic review and meta-analysis. Journal of Laryngology and Otology 2018. PMID: 29173195
25. Mulholland GB et al. Optimal detection of hypothyroidism in early stage laryngeal cancer treated with radiotherapy. Journal of Otolaryngology, Head & Neck Surgery 2015. PMID: 26362315