Kutane vorter: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kutane vorter er benigne epidermale proliferasjoner forårsaket av humant papillomavirus, HPV. Artikkelen omhandler ikke-genitale vorter hos i hovedsak immunkompetente barn og voksne. Anogenitale vorter og slimhinnevorter krever annen diagnostikk, smittesporing og behandling.

Diagnosen er vanligvis klinisk. Typiske funn er hyperkeratose, avbrutte hudlinjer og punktformede trombotiserte kapillærer. Dermatoskopi kan støtte diagnosen. Biopsi skal gjøres ved diagnostisk usikkerhet, ulcerasjon, indurasjon, rask vekst, terapiresistens med atypisk utseende eller mistanke om plateepitelkarsinom. HPV-analyse er ikke nødvendig ved vanlige kutane vorter [1].

Å avvente er et aktivt behandlingsalternativ, siden spontan tilheling er vanlig. I en prospektiv barnekohort var omkring halvparten vortefrie innen ett år [2]. Behandling begrunnes først og fremst med smerte, funksjonspåvirkning, blødning, kosmetisk plage eller smittespredning gjennom autoinokulasjon. Førstevalg er daglig salisylsyre i 8 til 12 uker eller kryoterapi med flytende nitrogen. Salisylsyre har den mest konsekvente placebosammenliknede evidensen. Kryoterapi kan gi raskere effekt på vanlige håndvorter, men er smertefull og er ikke bedre enn salisylsyre mot plantarvorter. Refraktære, multiple, periunguale eller diagnostisk avvikende vorter bør vurderes av dermatolog.

Bakgrunn og epidemiologi

HPV infiserer keratinocytter i plateepitel. Over 200 HPV-typer er karakterisert, men de HPV-typene som typisk forårsaker kutane vorter, skiller seg fra de høyrisikotypene som forårsaker hovedtyngden av livmorhalskreft og annen anogenital kreft. HPV 1, 2, 4, 27 og 57 er vanlige ved plantarvorter og verruca vulgaris, mens blant annet HPV 3 og 10 er assosiert med flate vorter [1,3].

Kutane vorter forekommer i alle aldre, men er vanligst i skoleårene og ungdomsårene. Prevalensen varierer sterkt mellom studier avhengig av alder, populasjon og undersøkelsesmetode. I en nederlandsk undersøkelse hadde 33 prosent av barn mellom 4 og 12 år vorter på hender eller føtter [2]. En pediatrisk oversikt angir at over 40 prosent kan være rammet i visse populasjoner i livets andre tiår [4].

Smitte skjer først og fremst gjennom direkte hudkontakt og autoinokulasjon. Viruset får tilgang til basale keratinocytter gjennom små epidermale skader. Neglebiting, plukking på vorter, barbering og annen gjentatt hudskade kan derfor bidra til spredning. Indirekte smitte via fuktige gulv, sko, håndklær eller instrumenter er biologisk mulig, men den relative betydningen sammenliknet med direkte kontakt er usikker. Risikofaktorer omfatter nær kontakt med personer som har vorter, felles dusjer, atopisk hudbarriere, yrkesmessig håndtering av kjøtt samt lokal eller systemisk immunsuppresjon.

Viralt DNA fra kutane HPV-typer kan påvises også på normal hud. Forekomst av HPV-DNA er derfor ikke det samme som at en synlig lesjon er en vorte. Hårfollikkelen kan fungere som reservoar, og både autoinokulasjon og asymptomatisk bærerskap bidrar til at nye lesjoner kan oppstå etter klinisk vellykket behandling [3].

Cellulær immunitet er sentral for tilheling. Dette forklarer både spontan regress og den høye forekomsten av tallrike, langvarige vorter hos personer med for eksempel organtransplantasjon, hematologisk malignitet, HIV-infeksjon eller medfødt immunsvikt.

Klinisk bilde

Vanlige vorter

Verruca vulgaris er en fast, velavgrenset og hyperkeratotisk papel eller nodulus med grov, papillomatøs overflate. Lesjonene sitter ofte på fingre, håndrygger, knær og albuer. Hudlinjene brytes over vorten. Små røde eller svarte punkter tilsvarer dilaterte eller trombotiserte kapillærer og kommer ofte fram etter forsiktig avskraping.

Filiforme vorter er smale, utstikkende og ofte lokalisert i ansiktet eller skjeggområdet. Barbering kan forårsake autoinokulasjon og lineær spredning.

Palmare og plantare vorter

Trykket mot fotsålen gjør at plantarvorter ofte vokser innover og omgis av en hyperkeratotisk vall. De kan være smertefulle ved gange og belastning. Punktformede blødninger og avbrutte hudlinjer skiller dem fra clavus og mekanisk kallositet. Smerte ved sidekompresjon taler mer for vorte, mens clavus ofte er mest øm ved direkte vertikalt trykk, men funnet er ikke diagnostisk alene.

Mosaikkvorter utgjøres av mange tett sammenflytende overflatiske plantarvorter. De kan dekke en stor del av forfoten eller hælen og er ofte mer behandlingsresistente.

Flate vorter

Verruca plana er millimeterstore, lett opphøyde, glatte papler med hudfarge, gulbrun eller svakt erytematøs farge. De forekommer hovedsakelig i ansiktet, på håndrygger og legger. Koebnerfenomen med lineært ordnede lesjoner etter kloring eller barbering er vanlig.

Periunguale og subunguale vorter

Periunguale vorter vokser i neglevollene og kan gi fissurer, smerte og negledystrofi. Subungual utbredelse kan løfte negleplaten. Behandlingen er vanskelig, fordi destruktiv terapi nær neglematriks kan gi permanent negleskade.

Dermatoskopiske funn

Dermatoskopi viser ofte papillomatøs overflate, punktformede eller lineære kar, små blødningspunkter og hvitaktige haloer rundt karene. Palmare og plantare vorter kan ha en gulgrå strukturløs bakgrunn med røde eller svarte punkter. Flate vorter viser ofte regelmessig fordelte punktkar på lysebrun, rød eller hvitaktig bakgrunn. Dermatoskopi er særlig verdifull når lesjonen mangler klassisk klinisk morfologi [5].

Utredning og diagnostikk

Sykehistorie

Spør om:

• varighet, veksthastighet og nyoppståtte lesjoner
• smerte, blødning, kløe og funksjonspåvirkning
• tidligere behandling, behandlingslengde og etterlevelse
• neglebiting, barbering, hudplukking og annen lokal traumatisering
• diabetes, nevropati, perifer arteriesykdom eller nedsatt sårtilheling
• immunsuppressive legemidler, organtransplantasjon, HIV-risiko og tidligere malignitet
• tilbakevendende, alvorlige eller uvanlige infeksjoner
• svangerskap
• lesjoner på genitalia eller slimhinne, som ligger utenfor denne håndteringen.

Status

Inspiser lesjonens overflate, avgrensning, pigmentering og relasjon til hudlinjer. Vurder samtlige hender og føtter når multiple vorter mistenkes. Ved plantar hyperkeratose kan et tynt hornlag forsiktig fjernes for å vurdere hudlinjer og punktblødninger. Avskrapingen skal ikke fortsette til aktiv blødning.

Palper etter indurasjon og fiksasjon. Undersøk regionale lymfeknuter ved malignitetsmistanke. Dokumenter antall, største diameter, lokalisasjon og gjerne standardisert fotografi før behandling.

Supplerende undersøkelser

Typiske vorter krever ingen laboratorieprøver. HPV-PCR eller genotyping anbefales ikke rutinemessig, siden resultatet sjelden endrer håndteringen, og kutane HPV-typer kan forekomme på normal hud [1,3].

Stansebiopsi eller eksisjonsbiopsi er indisert ved:

• uklar diagnose
• ulcerasjon, spontanblødning eller uttalt indurasjon
• rask eller kontinuerlig vekst
• asymmetrisk pigmentering
• stor verrukøs lesjon hos eldre eller immunsupprimert pasient
• langvarig terapiresistent lesjon med avvikende morfologi
• mistanke om plateepitelkarsinom, verrukøst karsinom eller annen tumor.

Biopsien må være tilstrekkelig dyp for å inkludere lesjonens basis. Overflatisk prøvetaking kan vise bare pseudoepiteliomatøs hyperplasi og overse invasiv tumor. Kutant verrukøst karsinom er uvanlig, men forekommer særlig på føtter og kan klinisk feiltolkes som en langvarig plantarvorte [6].

Når immunsvikt bør vurderes

Enkelte langvarige vorter innebærer sjelden immunsvikt. Utredning bør derimot vurderes ved omfattende eller raskt tiltakende vorter, mer enn to års varighet med behandlingssvikt mot minst to etablerte metoder, samtidige opportunistiske infeksjoner, tilbakevendende bakterielle infeksjoner, uttalt eksem, cytopenier, lymfopeni eller familieanamnese med immunsvikt.

Initial utredning kan omfatte blodstatus med differensialtelling, leverprøver, kreatinin, HIV-test, immunglobuliner og lymfocyttpopulasjoner etter klinisk vurdering. Mistenkt medfødt immunsvikt bør vurderes av immunolog. Tilstander som WHIM-syndrom, DOCK8-mangel, GATA2-mangel og idiopatisk CD4-lymfocytopeni kan debutere med vanskelig behandlingsbare HPV-infeksjoner [7].

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsbeslutning

Målet er symptomlindring og klinisk eliminasjon av synlige lesjoner. Ingen lokal behandling garanterer eradikering av HPV, og residiv kan forekomme.

Å avvente er egnet ved asymptomatiske vorter, særlig hos barn. I barnekohorten var tilhelingshastigheten 52 per 100 personår, noe som svarer til at omkring halvparten ble vortefrie innen ett år [2]. Behandling bør tilbys ved smerte, funksjonsnedsettelse, tilbakevendende blødning, rask spredning, kosmetisk eller psykososial plage samt hvis vorten vanskeliggjør arbeid eller idrett.

flowchart TD
A["Klinisk mistenkt<br>kutan vorte"] --> B["Typisk utseende<br>uten alarmsymptomer"]
A --> C["Atypisk, ulcerert,<br>indurert eller raskt voksende"]
C --> D["Biopsi eller<br>dermatologvurdering"]
B --> E["Smerte, funksjonspåvirkning<br>eller ønske om behandling"]
E -->|"Nei"| F["Avvent og gi<br>smitteforebyggende råd"]
E -->|"Ja"| G["Salisylsyre daglig<br>eller kryoterapi"]
G --> H["Evaluer etter<br>8 til 12 uker"]
H --> I["Tilhelet eller tydelig<br>redusert vorte"]
H --> J["Utilstrekkelig effekt,<br>kontroller diagnose og etterlevelse"]
I --> K["Avslutt behandlingen<br>og følg opp ved behov"]
J --> L["Bytt eller kombiner<br>etablert behandling"]
L --> M["Refraktær, multippel<br>eller periungual sykdom"]
M --> N["Henvisning til dermatolog"]

Salisylsyre

Salisylsyre er et rimelig førstevalg, fordi behandlingen er billig, kan utføres hjemme og har den mest konsekvente placebosammenliknede evidensen. I Cochrane-oversikten økte salisylsyre sannsynligheten for tilheling sammenliknet med placebo, relativ risiko 1,56, 95 prosents konfidensintervall 1,20 til 2,03. Effekten var tydeligere på hender enn på føtter [8].

Praktisk framgangsmåte:

1. Bløtlegg området i varmt vann i 5 til 10 minutter.
2. Fjern løst hornlag forsiktig med engangsfil eller pimpstein som ikke brukes på annen hud.
3. Beskytt omgivende hud med vaselin ved behov.
4. Påfør preparatet bare på vorten.
5. Gjenta daglig etter produktanvisningen i 8 til 12 uker.
6. Gjør opphold i noen dager ved uttalt ømhet, erosjon eller dermatitt.

Høyere konsentrasjoner brukes vanligvis på tykk plantar hud. I EVerT-studien ble 50 prosent salisylsyre gitt daglig i høyst åtte uker [9]. Salisylsyre skal ikke påføres i ansiktet, på genital hud, på slimhinne eller over infisert og sårete hud. Egenbehandling på føtter bør unngås ved nevropati, perifer arteriesykdom eller betydelig nedsatt sårtilheling.

Kryoterapi

Kryoterapi med flytende nitrogen er egnet for vanlige vorter når pasienten ønsker behandling på legekontoret, eller når lokalbehandling har mislyktes. Hornlaget på tykke vorter kan reduseres før frysing. Frysingen bør omfatte lesjonen og en smal margin. En praktisk behandling er frysing til en ishalo er dannet, fulgt av fortsatt frysing i omkring 10 sekunder. Tykke plantarvorter kan kreve lengre eksponering eller to frys- og tinesykluser, men mer aggressiv behandling gir mer smerte og flere blemmer.

Behandlingen gjentas vanligvis hver andre til hver tredje uke. Hvis ingen meningsfull bedring ses etter tre til fire korrekt gjennomførte behandlinger, bør diagnose og strategi vurderes på nytt. Cochrane-oversikten fant ingen sikker samlet forskjell mellom kryoterapi og salisylsyre. Aggressiv kryoterapi var mer effektiv enn mild behandling, relativ risiko 1,90, men gav flere bivirkninger [8].

I en allmennpraksisstudie var fullstendig tilheling etter 13 uker 39 prosent med kryoterapi, 24 prosent med salisylsyre og 16 prosent med å avvente. Forskjellen ble drevet av vanlige vorter, der tilsvarende tilheling var 49, 15 og 8 prosent. For plantarvorter var det ingen klinisk relevant forskjell [10]. I den pragmatiske EVerT-studien av plantarvorter var tilhelingen etter 12 uker 14 prosent med både 50 prosent salisylsyre og kryoterapi. Etter seks måneder var tilsvarende andeler henholdsvis 31 og 34 prosent [9].

Informer om smerte, hevelse og blemmedannelse. Hypopigmentering eller hyperpigmentering kan oppstå, særlig ved mørkere hudtype. Arr og nerveskade er uvanlige, men mulige. Vær tilbakeholden nær neglematriks, over overflatiske nerver og ved nedsatt sirkulasjon eller kuldeoverfølsomhet.

Valg etter vortens lokalisasjon

Kombinasjon og okklusjon

Kombinasjonen salisylsyre og kryoterapi kan gi en liten tilleggseffekt. I to studier var kombinasjonen mer effektiv enn salisylsyre alene, relativ risiko 1,24 [8]. Et praktisk alternativ er daglig salisylsyre mellom kryoterapibesøkene, med behandlingsopphold til eventuell blemme eller erosjon er tilhelet.

Sølvtape eller annen tapeokklusjon kan brukes som dekke, men skal ikke framstilles som etablert antiviral behandling. Kontrollerte studier har ikke vist sikker fordel sammenliknet med placebo [8,11].

Spesialistbehandling ved refraktære vorter

Refraktær vorte kan defineres som en lesjon som har vært der i minst to år og har respondert dårlig på mer enn to konvensjonelle behandlinger [1]. Før eskalering skal diagnosen vurderes på nytt, etterlevelsen vurderes og malignitet eller immunsvikt utelukkes når klinikken gir grunn til det.

Mulige spesialistbehandlinger er:

• Intralesjonelt bleomycin: kan være effektivt ved plantare, periunguale og andre refraktære vorter. En systematisk oversikt fant høyere tilheling enn med sammenlikningsbehandlinger, men studiekvaliteten var lav. Smerte, eschar, ulcerasjon og forbigående pigmentforandring er vanlig. Nekrose og karkomplikasjoner kan forekomme, særlig digitalt [12].
• Intralesjonell antigenbehandling: Candida-antigen og andre antigener har som mål å indusere en cellemediert reaksjon også mot ubehandlede vorter. En metaanalyse av 24 randomiserte studier fant at Candida-antigen var bedre enn saltvann for fullstendig tilheling, relativ risiko 5,39, men ikke sikkert bedre enn andre intralesjonelle immunterapier. Studiene hadde begrenset geografisk generaliserbarhet og varierende risiko for bias [13].
• Kontaktimmunterapi: for eksempel difencypron brukes ved multiple eller refraktære vorter på dermatologisk poliklinikk. Behandlingen krever sensibilisering og kan gi kraftig eksem.
• Kantaridinbaserte preparater: forårsaker intraepidermal blemmedannelse. En systematisk oversikt rapporterte høy tilheling, særlig med kombinasjonen kantaridin, podofyllotoksin og salisylsyre, men studiene var heterogene. Smerte, blemmer og pigmentforandringer var vanlige [14]. Tilgjengelighet og godkjente indikasjoner i Sverige kan avvike fra internasjonal praksis.
• Laser, fotodynamisk behandling og andre energibaserte metoder: pulserende fargestofflaser, Nd:YAG-laser og karbondioksidlaser kan brukes ved utvalgte refraktære lesjoner. Rapporterte responsrater varierer sterkt, og sammenliknende evidens er begrenset [15]. Nyere oversikter vurderer metodene som mulige alternativer, men standardiserte protokoller mangler [16].
• Kirurgisk kyrettasje eller eksisjon: gir umiddelbar fjerning, men medfører risiko for smerte, arr og residiv. Eksisjon av belastet plantar hud kan gi langvarig smertefullt arr og bør unngås ved en klinisk sikkert benign vorte.
• Øvrige cytotoksiske eller antivirale behandlinger: intralesjonelt 5-fluorouracil eller cidofovir kan vurderes i særskilte spesialisttilfeller. Evidensen bygger hovedsakelig på små studier og kasusserier. Immunterapi har den fordelen at også ubehandlede lesjoner iblant går tilbake, mens destruktiv behandling bare påvirker behandlet vev [17].

Sammenstilling av legemiddelregimer

Regimene nedenfor gjengir studerte behandlinger. Spesialistpreparater kan være uregistrerte eller brukes utenfor godkjent indikasjon i Sverige.

Barn, svangerskap og komorbiditet

Hos barn bør smertefri behandling og å avvente prioriteres. Salisylsyre er vanligvis enklere enn kryoterapi. Tvingende eller svært smertefull behandling av en benign lesjon bør unngås. Plantarvorter hos barn kan likevel være betydelig mer terapiresistente enn vorter på andre lokalisasjoner [4].

Under svangerskap er det egnet å avvente ved asymptomatiske vorter. Kryoterapi kan brukes når behandling er nødvendig, siden eksponeringen er lokal. Høydosebehandling med salisylsyre over store eller skadede hudflater bør unngås. Cytotoksiske og utilstrekkelig studerte spesialistbehandlinger skal ikke brukes uten særskilt risikovurdering.

Ved diabetes, nevropati, perifer arteriesykdom eller immunsuppresjon bør egenbehandling av plantarvorter med sterke keratolytika unngås. Diagnosen bør sikres, og behandlingen individualiseres for å redusere risikoen for sår, infeksjon og forsinket tilheling.

Smitteforebyggende råd

Pasienten bør unngå å plukke, skjære eller bite på vorter. Neglebiting bør behandles aktivt ved periunguale vorter. Filer, barberingsutstyr, sokker og håndklær bør ikke deles. Instrumenter som er brukt til avskraping, skal kasseres eller holdes strengt personlige.

Vorten kan dekkes til ved kontaktidrett, svømming eller aktivitet der den lett traumatiseres. Barn behøver normalt ikke holde seg hjemme fra skole, barnehage, svømmeopplæring eller idrett. Evidensen for at særskilte badesko forebygger smitte er begrenset, men de kan redusere hudtrauma og direktekontakt med fuktige gulv.

Profylaktiske HPV-vaksiner skal gis etter gjeldende vaksinasjonsprogram for forebygging av HPV-relatert anogenital og orofaryngeal sykdom. De er ikke etablert behandling eller spesifikk forebygging av vanlige kutane vorter.

Ved laser, elektrokirurgi eller annen behandling som produserer kirurgisk røyk, skal lokalt røykavsug og adekvat beskyttelse brukes. HPV-holdige partikler kan forekomme i røyken [1].

Oppfølging og prognose

Ved en avventende holdning er det ikke behov for rutinemessig kontroll hvis diagnosen er sikker. Pasienten skal ta kontakt på nytt ved rask vekst, ulcerasjon, spontanblødning, uttalt smerte eller endret morfologi.

Behandling med salisylsyre bør evalueres etter 8 til 12 uker. Vurder etterlevelse, lokal hudreaksjon og endring av diameter eller antall lesjoner. Kryoterapi evalueres ved hvert besøk. Manglende respons etter tre til fire behandlinger gir grunn til ny diagnostisk vurdering snarere enn ubegrenset fortsatt frysing.

Klinisk tilheling innebærer at normale hudlinjer kommer tilbake, at punktkar mangler, og at det ikke finnes palpabel eller synlig lesjon. En retningslinje har foreslått komplett tilheling fire uker etter avsluttet behandling og fravær av residiv i minst seks måneder som et stringent kriterium [1].

Prognosen er god hos immunkompetente. Vorter kan likevel vedvare i flere år, særlig plantart, periungualt og hos voksne. Residiv skyldes ikke nødvendigvis feilaktig behandling, siden latent eller subklinisk infeksjon kan være til stede i omgivende epitel. Multiple eller refraktære vorter hos immunsupprimerte krever lavere terskel for biopsi og dermatologisk oppfølging. Organtransplanterte har høy forekomst av kutane HPV-infeksjoner og kraftig økt risiko for kutant plateepitelkarsinom, framfor alt på solskadet hud [3].

Kilder

1. Zhu P et al. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). Journal of Evidence-Based Medicine 2022. PMID: 36117295
2. Bruggink SC et al. Natural course of cutaneous warts among primary schoolchildren: a prospective cohort study. Annals of Family Medicine 2013. PMID: 24019275
3. Nunes EM et al. Epidemiology and biology of cutaneous human papillomavirus. Clinics 2018. PMID: 30133564
4. Bristow I. Paediatric Cutaneous Warts and Verrucae: An Update. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36554279
5. Al Rudaisat M, Cheng H. Dermoscopy Features of Cutaneous Warts. International Journal of General Medicine 2021. PMID: 34938109
6. Ye Q et al. Cutaneous Verrucous Carcinomas: A Review. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 2023. PMID: 36789508
7. Zampella J, Cohen B. Consideration of underlying immunodeficiency in refractory or recalcitrant warts: A review of the literature. Skin Health and Disease 2022. PMID: 35665206
8. Kwok CS et al. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972052
9. Cockayne S et al. Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts: a randomised controlled trial. BMJ 2011. PMID: 21652750
10. Bruggink SC et al. Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial. CMAJ 2010. PMID: 20837684
11. Loo SK, Tang WY. Warts (non-genital). BMJ Clinical Evidence 2014. PMID: 24921240
12. Bik L et al. Efficacy and tolerability of intralesional bleomycin in dermatology: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2020. PMID: 32068046
13. Chang CH et al. Efficacy of Intralesional Candida Injection in the Treatment of Cutaneous Warts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Dermato-Venereologica 2024. PMID: 39420872
14. Vakharia PP et al. Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and Warts: A Systematic Review. American Journal of Clinical Dermatology 2018. PMID: 30097988
15. Nguyen J et al. Laser Treatment of Nongenital Verrucae: A Systematic Review. JAMA Dermatology 2016. PMID: 27119270
16. Le M et al. Energy-Based Devices for the Treatment of Cutaneous Verrucae: A Systematic Review. Dermatologic Surgery 2024. PMID: 38551277
17. Leerunyakul K et al. A comprehensive review of treatment options for recalcitrant nongenital cutaneous warts. Journal of Dermatological Treatment 2022. PMID: 32116076