Kongenital hydronefrose: diagnostikk og oppfølging

Sammendrag

Kongenital hydronefrose er et ultralydfunn, ikke en etiologisk diagnose. Den mer presise termen er prenatal eller postnatal urinveisdilatasjon, UTD. Funnet omfatter alt fra forbigående utvidelse av nyrebekkenet til avløpshinder, vesikoureteral refluks, megaureter, duplekssystem og obstruksjon i nedre urinveier. Omkring en tredjedel av prenatalt oppdagede tilfeller normaliseres før fødselen, en tredjedel i løpet av de første leveårene, og en tredjedel vedvarer eller viser seg å skyldes en medfødt nyre- eller urinveisanomali [1].

Risikovurderingen skal baseres på hele ultralydbildet etter UTD-systemet, ikke bare på nyrebekkenets anteroposteriore diameter, APD. Viktige risikomarkører er perifer kalikesdilatasjon, avvikende parenkym, dilatert ureter, avvikende urinblære, bilateralitet, solitærnyre og oligohydramnion [2,3]. Første postnatale ultralyd utføres vanligvis etter 48 timers alder fordi tidlig neonatal dehydrering kan skjule dilatasjonen. Unntak er mistenkt obstruksjon i nedre urinveier, uttalt bilateral dilatasjon, solitærnyre med høygradig dilatasjon eller oligohydramnion, da ultralyd og klinisk vurdering skal gjøres første levedøgn [4,5].

Ved normal eller lavrisikoklassifisert postnatal ultralyd er vanligvis gjentatt ultralyd tilstrekkelig. Miksjonsuretrocystografi, MUCG, er indisert ved mistenkt uretra- eller blæreobstruksjon, dilatert ureter, ureterocele, avvikende urinblære, utvalgte tilfeller med høygradig UTD samt febril urinveisinfeksjon. MAG3-renografi brukes fra cirka 4 til 6 ukers alder ved mistenkt funksjonelt betydningsfullt avløpshinder. Antibiotikaprofylakse anbefales ikke rutinemessig ved isolert lavrisiko-UTD. Den kan vurderes ved høygradig UTD, megaureter, høygradig refluks eller blæreanomali, men nytten må veies mot seleksjon av resistens [5-8].

De fleste barn kan håndteres konservativt. Operasjon vurderes ved symptomer, tilbakevendende febrile urinveisinfeksjoner, tiltakende dilatasjon, parenkympåvirkning eller redusert relativ nyrefunksjon. Barn med to normale postnatale ultralydundersøkelser kan vanligvis avslutte oppfølgingen. Vedvarende høygradig UTD, dysplasi, posteriore uretraklaffer, bilateral sykdom eller solitærnyre krever langvarig nefrologisk og urologisk oppfølging.

Bakgrunn og epidemiologi

Prenatal urinveisdilatasjon er et av de vanligste avvikende funnene ved obstetrisk ultralyd og ses i omtrent 1 til 5 prosent av svangerskapene. Forskjellen mellom studier skyldes svangerskapsalder, brukte APD-grenser og om forbigående funn regnes med [2,9]. Mild isolert dilatasjon utgjør opptil 80 prosent av tilfellene og normaliseres eller forblir stabil hos flertallet [9].

Begrepet hydronefrose beskriver dilatasjon av nyrebekken og kalikessystem. Det angir ikke at det foreligger et mekanisk hinder. Hydroureter innebærer utvidet ureter, mens hydroureteronefrose betegner samtidig utvidelse av ureter og nyrens samlesystem. UTD er derfor et mer egnet samlebegrep ved prenatal diagnostikk og innledende postnatal håndtering.

Den vanligste underliggende diagnosen ved vedvarende isolert hydronefrose er forsnevring eller funksjonelt avløpshinder i overgangen mellom nyrebekken og ureter, ureteropelvic junction obstruction, UPJO. Andre viktige årsaker er vesikoureteral refluks, primær megaureter, duplekssystem med ektopisk ureter eller ureterocele samt posteriore uretraklaffer. UPJO og vesikoureteral refluks utgjør til sammen en stor andel av de klinisk relevante tilfellene [10].

Risikoen for postnatal urologisk patologi øker med graden av prenatal dilatasjon. I en metaanalyse var risikoen 11,9 prosent ved mild, 45,1 prosent ved moderat og 88,3 prosent ved alvorlig prenatal hydronefrose. Sammenhengen gjaldt derimot ikke vesikoureteral refluks, hvis forekomst var relativt uavhengig av dilatasjonsgraden [11]. Tallene kommer fra studier med heterogene klassifikasjoner og skal brukes til rådgivning, ikke som absolutte individuelle prognoser.

Årsaker og håndteringsrelevant patofysiologi

Forbigående eller fysiologisk dilatasjon

Mild isolert nyrebekkendilatasjon kan skyldes forbigående variasjoner i urinproduksjon, ureterperistaltikk og modning av urinveiene. Dilatasjonen mangler da ureterpåvirkning, parenkymavvik og blærepatologi. Spontan regresjon er vanlig.

UPJO

Ved UPJO hindres urinstrømmen mellom nyrebekken og proksimal ureter. Ultralyd viser typisk dilatert nyrebekken og kalikessystem uten dilatert ureter. Tilstanden er vanligere på venstre side og kan være bilateral. Årsaken er oftest en medfødt funksjonell eller anatomisk forsnevring, men et kryssende kar kan bidra hos eldre barn.

Dilatasjon er ikke ensbetydende med skadelig trykk eller obstruksjon som krever operasjon. Naturlig forløp spenner fra spontan bedring til progressivt funksjonstap. Vurderingen må derfor kombinere serielle ultralydundersøkelser, symptomer og relativ nyrefunksjon, ikke bare renografiens dreneringskurve [12].

Vesikoureteral refluks

Vesikoureteral refluks, VUR, innebærer retrograd passasje av urin fra urinblæren til ureter og noen ganger nyrebekken. Primær VUR skyldes en utilstrekkelig ventilmekanisme i den intramurale ureteren og bedres ofte når barnet vokser. Sekundær refluks kan skyldes høyt blæretrykk ved posteriore uretraklaffer, nevrogen blære eller blæredysfunksjon.

Ultralyd kan være normal selv ved høygradig refluks. VUR kan derfor verken diagnostiseres eller sikkert utelukkes med ultralyd. Samtidig begrunner denne begrensningen ikke rutinemessig MUCG hos alle barn med mild UTD, fordi undersøkelsen er invasiv og påvisning av lavgradig asymptomatisk refluks sjelden endrer håndteringen.

Megaureter

Megaureter defineres som en ureterdiameter på minst 7 mm. Den kan være refluksiv, obstruktiv, både refluksiv og obstruktiv eller verken refluksiv eller obstruktiv. Primær ikke-refluksiv megaureter skyldes vanligvis et funksjonelt eller anatomisk avvikende distalt uretersegment [5,13].

De fleste asymptomatiske barn kan observeres. I en systematisk oversikt av 290 barn med primær ikke-refluksiv megaureter normaliserte tilstanden seg hos 61 prosent, mens 13 prosent senere ble operert. Evidensen var begrenset av små, hovedsakelig retrospektive studier [14].

Posteriore uretraklaffer og annen obstruksjon i nedre urinveier

Posteriore uretraklaffer forekommer hos gutter og er den viktigste medfødte årsaken til obstruksjon i nedre urinveier. Prenatale tegn er forstørret eller tykkvegget urinblære, dilatert bakre uretra, bilateral hydroureteronefrose, avvikende nyreparenkym og oligohydramnion. En ensidig eller moderat dilatasjon utelukker ikke klaffer.

Obstruksjonen kan påvirke nyrenes utvikling allerede intrauterint. Avlastning etter fødselen kan derfor ikke gjenopprette allerede etablert dysplasi. I en metaanalyse utviklet i snitt 37,9 prosent av barn med posteriore uretraklaffer kronisk nyresykdom og 13,6 prosent terminal nyresvikt. Et laveste postnatalt kreatinin over cirka 88 mikromol/l, tilsvarende 1 mg/dl, var sterkt forbundet med senere kronisk nyresykdom [15].

Alvorlig føtal obstruksjon i nedre urinveier med oligohydramnion medfører også risiko for lungehypoplasi. I PLUTO-studien var effekten av prenatal vesikoamniotisk shunt på overlevelse usikker, og sannsynligheten for overlevelse med normal nyrefunksjon var lav uavhengig av strategi. Føtal intervensjon skal derfor bare vurderes ved et tverrfaglig føtalmedisinsk senter [16].

Prenatal diagnostikk og risikoklassifisering

Ultralydfunn som skal dokumenteres

Ved prenatal UTD skal svaret angi:

• svangerskapsalder
• unilateral eller bilateral dilatasjon
• maksimal intrarenal APD for hvert nyrebekken
• sentral henholdsvis perifer kalikesdilatasjon
• nyrestørrelse, parenkymtykkelse og ekkogenisitet
• kortikomedullær differensiering og eventuelle cyster
• ureterdilatasjon
• urinblærens størrelse, vegg og tømming
• eventuell dilatasjon av bakre uretra
• fostervannsmengde
• solitærnyre eller annen nyre- og urinveisanomali
• assosierte ekstrarenale misdannelser.

APD varierer med målplan, blærefylling og urinproduksjon. Målingen skal gjøres transversalt gjennom nyrehilus og gjelde maksimal intrarenal diameter. Forandringer på noen få millimeter kan skyldes målevariasjon. Trenden og de øvrige morfologiske funnene er viktigere enn en enkelt måling nær en grenseverdi [17].

UTD-klassifikasjon prenatalt

UTD-systemet samler APD, kalikesdilatasjon, parenkym, ureterer, urinblære og fostervann i en felles risikoklassifikasjon [2,3].

Grenseverdiene skal ikke brukes isolert. En APD på 8 mm i tredje trimester med tykkvegget urinblære og hydroureter er et høyrisikofunn, selv om APD i seg selv ligger innenfor A1-intervallet.

Prenatal oppfølging

Ved UTD A1 gjøres vanligvis en kontrollultralyd i tredje trimester. Normalisering før fødselen reduserer risikoen for postnatal patologi, men en postnatal ultralyd er likevel begrunnet hvis tydelig UTD tidligere er dokumentert.

UTD A2 til A3 bør følges med gjentatte ultralydundersøkelser, ofte hver fjerde til sjette uke avhengig av svangerskapsalder og funn. Formålet er å vurdere progresjon, parenkymutvikling, urinblære og fostervann samt å planlegge fødsel og neonatal håndtering. Isolert hydronefrose er i seg selv sjelden indikasjon for prematur fødsel eller keisersnitt.

Prenatal spesialistkonferanse med føtalmedisiner, barneurolog, barnenefrolog og neonatolog er særlig viktig ved:

• bilateral høygradig UTD
• avvikende urinblære eller mistenkt obstruksjon i nedre urinveier
• oligohydramnion
• parenkymdysplasi eller cyster
• dilatasjon i solitærnyre
• samtidig ekstrarenal misdannelse
• mistenkt syndrom eller relevant familieanamnese.

Genetisk utredning vurderes først og fremst ved multiple misdannelser, bilateral dysplasi, cystiske nyrer eller familiehistorie med alvorlig medfødt nyresykdom [5].

Klinisk bilde etter fødselen

De fleste barn med prenatalt oppdaget UTD er asymptomatiske. Kliniske symptomer tyder på komplikasjon eller mer uttalt obstruksjon.

Varselsignaler i nyfødtperioden er:

• manglende vannlating eller svak urinstråle
• palpabel urinblære eller bukresistens
• stigende kreatinin
• oliguri eller uttalt postobstruktiv polyuri
• elektrolyttforstyrrelse
• respiratorisk påvirkning etter oligohydramnion
• feber, sløvhet eller dårlig matinntak
• urinlekkasje fra navlen eller annen mistenkt fistel.

Senere kan barnet debutere med febril urinveisinfeksjon, flankesmerter, oppkast, hematuri, nyrestein, dårlig vektøkning, hypertensjon eller miksjonssymptomer. Intermitterende mage- eller flankesmerter i forbindelse med stort væskeinntak kan forekomme ved UPJO.

Foreldre skal informeres om at spedbarn med urinveisinfeksjon ofte har uspesifikke symptomer. Feber uten tydelig fokus, sløvhet, matingsvansker eller oppkast skal føre til rask urinprøvetaking.

Postnatal utredning og diagnostikk

Innledende klinisk vurdering

Gjennomgå alle prenatale svar, ikke bare den siste APD-målingen. Undersøk abdomen, ytre genitalia, sakralregionen og blodtrykk når det er praktisk mulig. Dokumenter vannlating og urinstråle.

Serumkreatinin, elektrolytter og syre-base-status er nødvendig ved bilateral høygradig UTD, solitærnyre med dilatasjon, parenkymavvik, oligohydramnion, mistenkt nedre obstruksjon eller klinisk påvirket nyrefunksjon. Kreatinin de første levedøgnene påvirkes av morens nivå og skal ved høyrisikobilde følges serielt. Cystatin C påvirkes mindre av maternelt kreatinin og kan brukes der metoden er validert [5].

Tidspunkt for postnatal ultralyd

En ultralyd i løpet av de første 24 til 48 timene kan undervurdere UTD på grunn av lavt sirkulerende volum og lav urinproduksjon. Ved stabilt lavrisikobilde bør undersøkelsen derfor gjøres etter 48 timer, ofte mellom dag 3 og 7.

Ultralyd første levedøgn er indisert ved:

• mistenkte posteriore uretraklaffer eller annen obstruksjon i nedre urinveier
• bilateral høygradig UTD
• avvikende eller kraftig utspilt urinblære
• oligohydramnion med mistenkt urinveisårsak
• høygradig UTD i solitærnyre
• oliguri, anuri eller palpabel blære.

En tidlig normal ultralyd avslutter ikke utredningen. Ved prenatal UTD bør undersøkelsen gjentas etter bedret hydrering, vanligvis ved 2 til 4 ukers alder. Ved megaureter har en andel av barna med innledningsvis normal ultralyd avvikende funn ved senere kontroll [13].

Postnatal UTD-klassifikasjon

Klassifikasjonen bestemmes av det mest alvorlige funnet. En nyre med APD 12 mm og tynt, hyperekkogent parenkym klassifiseres dermed som P3, ikke P1. Duplekssystem, ureterocele og solitærnyre krever separat anatomisk beskrivelse og spesialistvurdering selv om de ikke fanges fullstendig opp av P-klassen.

flowchart TD
A["Prenatalt påvist UTD"] --> B["Mistenkt nedre obstruksjon,<br>bilateral høygradig UTD<br>eller dilatert solitærnyre"]
B -->|"Ja"| C["Vurdering første døgn:<br>ultralyd, nyreprøver,<br>diurese og barneurolog"]
B -->|"Nei"| D["Ultralyd etter 48 timer,<br>vanligvis dag 3 til 7"]
C --> E["Vedvarende UTD<br>risikoklassifiseres"]
D --> E
E -->|"P0 eller P1"| F["Ny ultralyd<br>etter 2 til 4 uker<br>eller etter risikobilde"]
E -->|"P2"| G["Barneurologisk vurdering,<br>vurder MUCG og MAG3"]
E -->|"P3"| H["Rask spesialistvurdering,<br>MUCG ved blære eller ureter,<br>funksjonsutredning"]
F --> I["To normale ultralydundersøkelser<br>minst 2 måneder fra hverandre"]
I -->|"Ja"| J["Avslutt rutinemessig<br>oppfølging"]
I -->|"Nei"| K["Fortsatt risikotilpasset<br>ultralyd og utredning"]

MUCG

MUCG er referansemetode for å diagnostisere og gradere VUR og for å avbilde uretra. Undersøkelsen bør ikke gjøres rutinemessig ved isolert UTD P1.

Indikasjoner omfatter:

• mistenkte posteriore uretraklaffer eller annen blærehals- eller uretraobstruksjon
• avvikende, tykkvegget eller trabekulert urinblære
• bilateral hydroureteronefrose hos gutt
• dilatert ureter eller megaureter
• ureterocele
• febril urinveisinfeksjon ved kjent UTD
• utvalgte tilfeller med UTD P3 eller kompleks anatomi.

Ved sterk mistanke om posteriore uretraklaffer gjøres MUCG raskt etter innledende blærekateterisering og stabilisering. Undersøkelsen skal omfatte adekvat blærefylling, sidebilde av uretra under miksjon og bilde etter blæretømming. Et negativt eller vanskelig tolkbart resultat utelukker ikke klaffer hvis indirekte funn og klinikk vedvarer. Cystoskopi kan da være nødvendig [5].

Kontrastforsterket miksjonsurosonografi kan ved erfarne sentre påvise refluks uten ioniserende stråling. Metoden avbilder imidlertid uretra dårligere og erstatter ikke MUCG ved mistenkte posteriore uretraklaffer.

MAG3-renografi

Dynamisk renografi med technetium-99m-MAG3 brukes for å vurdere relativ nyrefunksjon og urinavløp. Undersøkelsen bør normalt ikke gjøres før 4 til 6 ukers alder fordi neonatal tubulær funksjon er umoden. Tidligere undersøkelse kan bli vanskelig å tolke.

Vanlige indikasjoner er:

• APD cirka 15 til 20 mm eller mer med mistenkt UPJO
• UTD P2 eller P3 med uttalt eller progressiv dilatasjon
• primær megaureter, særlig ved ureterdiameter på minst 10 mm
• parenkymtynning eller asymmetrisk nyrevekst
• tilbakevendende smerte, febril urinveisinfeksjon eller nyrestein
• kontroll etter pyeloplastikk når ultralyd og klinikk ikke gir tilstrekkelig informasjon.

Vurderingen skal inkludere relativ funksjon, kurvens utseende, respons på diuretikum, hydrering, blæretømming og eventuell leieendring. Et langsomt avløp fra et svært dilatert system er ikke alene bevis for skadelig obstruksjon. Vanlige varselgrenser er relativ funksjon under 40 prosent eller en reproduserbar reduksjon på minst 5 til 10 prosent ved serielle undersøkelser [12,14].

DMSA, MR-urografi og øvrig utredning

DMSA-scintigrafi brukes ikke rutinemessig ved isolert hydronefrose. Den kan være aktuell for å vurdere dysplasi, kortikale defekter etter pyelonefritt, ektopisk nyrevev eller funksjonsfordeling når andre metoder er utilstrekkelige.

MR-urografi kan gi detaljert anatomi og funksjon uten ioniserende stråling og er særlig nyttig ved komplekse duplekssystemer eller uklar anatomi. Ulempene er begrenset tilgjengelighet, lang undersøkelsestid og ofte behov for sedasjon eller anestesi.

Differensialdiagnoser

Behandling

Avventende holdning og foreldreinformasjon

Konservativ håndtering er førstevalget for de fleste asymptomatiske barn. UTD-klassifikasjonen styrer undersøkelsesintensiteten, men erstatter ikke individuell vurdering. I en kohort med prenatal A2 til A3 hadde 70 prosent vedvarende postnatal patologi, og alle barn som trengte tidlig urologisk operasjon hadde postnatal P3, mens A1-gruppen hadde et svært gunstig forløp [18].

Foreldre bør få tydelig informasjon om:

• at hydronefrose ikke automatisk innebærer nyreskade eller operasjon
• planlagte undersøkelser og hvorfor de gjøres
• symptomer på urinveisinfeksjon og behov for rask urindyrkning
• at forandringer mellom ultralydundersøkelser kan skyldes hydrering og blærefylling
• at oppfølgingen kan måtte intensiveres hvis dilatasjonen tiltar.

Akutt behandling ved obstruksjon i nedre urinveier

Ved mistenkte posteriore uretraklaffer skal urinblæren avlastes umiddelbart med et tynt uretralt kateter. Overvåk diurese, vekt, natrium, kalium, kreatinin og syre-base-status fordi postobstruktiv polyuri og salttap kan bli betydelige. Væskebehandling tilpasses urinproduksjon og klinisk status.

Definitiv behandling er vanligvis endoskopisk klaffablasjon. Hvis uretra er for liten, kateteravlastning ikke fungerer eller barnet er ustabilt, kan vesikostomi eller annen midlertidig avledning være nødvendig. Disse barna krever livslang oppmerksomhet på nyrefunksjon, blæredysfunksjon og blodtrykk også etter teknisk vellykket avlastning.

Antibiotikaprofylakse

Rutinemessig kontinuerlig antibiotikaprofylakse anbefales ikke ved isolert UTD P0 eller P1. I en kohort var insidensen av urinveisinfeksjon før første bildediagnostikk 1,4 prosent, og profylakse var ikke assosiert med lavere risiko [19]. En systematisk oversikt over prenatal hydronefrose fant sammenlignbare samlede UVI-frekvenser med og uten profylakse, henholdsvis 9,9 og 7,5 prosent. Grunnlaget var imidlertid hovedsakelig ikke-randomisert og ga et mulig signal om nytte ved høygradig dilatasjon [6].

Profylakse kan vurderes under utredning eller tidlig spedbarnstid ved:

• UTD P3
• hydroureter eller megaureter, særlig minst 10 mm
• høygradig VUR
• avvikende urinblære eller posteriore uretraklaffer
• tilbakevendende febril urinveisinfeksjon
• andre individuelle risikofaktorer, for eksempel uttalt fimose og kompleks bilateral anomali.

Ved VUR etter en febril eller symptomatisk urinveisinfeksjon reduserte trimetoprim-sulfametoksazol residivrisikoen i RIVUR-studien, relativ risiko 0,55, men reduserte ikke nyrearr. Resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol ved E. coli-residiv var 63 prosent med profylakse og 19 prosent med placebo [7]. En separat metaanalyse fant 6,4 ganger høyere odds for multiresistent residivinfeksjon ved profylakse [8]. Beslutningen skal derfor revurderes regelmessig.

Internasjonale anbefalinger angir varierende preparater og doser. Doseringene nedenfor kommer fra den sveitsiske konsensusanbefalingen og RIVUR-studien. Svenske preparatvalg og aldersbegrensninger kan avvike og skal kontrolleres mot aktuell regional barneinfeksjons-, barnenefrologisk og legemiddelinformasjon.

Trimetoprim-sulfametoksazol og nitrofurantoin unngås vanligvis i neonatalperioden. Profylakse er ikke en erstatning for rask diagnostikk og behandling av febril urinveisinfeksjon.

Omskjæring var i en metaanalyse av 8 968 gutter med prenatal hydronefrose assosiert med lavere UVI-frekvens, 4,9 prosent sammenlignet med 18,1 prosent, samlet oddsratio 0,28 [20]. Grunnlaget var observasjonsbasert. Omskjæring kan diskuteres ved tilbakevendende infeksjoner eller svært høy risiko, men er ikke et rutinetiltak ved mild UTD og må vurderes ut fra medisinsk indikasjon, familiens verdier og svensk praksis.

Kirurgi ved UPJO

Pyeloplastikk vurderes ved en kombinasjon av følgende:

• tilbakevendende flankesmerter
• tilbakevendende febril urinveisinfeksjon
• nyrestein eller hematuri knyttet til stase
• progressiv bekken- og kalikesdilatasjon
• tiltakende parenkymtynning
• relativ nyrefunksjon under cirka 40 prosent
• reproduserbar funksjonsreduksjon på minst 5 til 10 prosent
• bilateral obstruksjon eller truet funksjon i solitærnyre.

En isolert forlenget renografisk halveringstid er ikke tilstrekkelig operasjonskriterium. Standardbehandlingen er dismembered pyeloplasty, åpen, laparoskopisk eller robotassistert avhengig av alder, anatomi og lokale ressurser. Midlertidig nefrostomi eller stent er sjelden nødvendig, men kan brukes ved infisert obstruksjon eller akutt truet nyrefunksjon.

Kirurgi ved megaureter og VUR

Primær ikke-refluksiv megaureter observeres hvis barnet er asymptomatisk og nyrefunksjonen stabil. Operasjon vurderes ved tilbakevendende febril UVI, symptomer eller stein, økende ureterdilatasjon, relativ funksjon under 40 prosent eller forverring over tid. Ureterdiameter over 14 mm er forbundet med høyere operasjonsrisiko, men skal ikke alene avgjøre håndteringen [13].

Ureterreimplantasjon med eksisjon av det dysfunksjonelle distale segmentet er etablert definitiv behandling. Hos små spedbarn kan stor ureter i forhold til liten blære gjøre inngrepet teknisk vanskelig. Midlertidig avledning, stent eller endoskopisk ballongdilatasjon kan da vurderes ved erfarne barneurologiske sentre.

VUR behandles i første rekke ut fra infeksjoner, refluksgrad, nyrestatus, alder og blæredysfunksjon. Lavgradig asymptomatisk refluks går ofte tilbake spontant. Kirurgisk eller endoskopisk behandling vurderes ved tilbakevendende febrile infeksjoner til tross for adekvat profylakse, progressiv nyrepåvirkning eller vedvarende høygradig refluks. Cochrane-oversikten viste at kirurgi pluss antibiotika kan redusere febrile residiver sammenlignet med antibiotika alene, men noen sikker reduksjon av nytilkommen nyreskade kunne ikke påvises [21].

Oppfølging og prognose

Risikotilpasset ultralydoppfølging

Intervallene er veiledende. Tettere kontroll er nødvendig ved raskt økende dilatasjon, forverret nyrefunksjon, bilateral sykdom eller solitærnyre. Undersøkelser bør om mulig utføres med sammenlignbar teknikk og dokumentert blærefylling. En forandring bør ofte bekreftes før irreversible behandlingsbeslutninger tas.

Når oppfølgingen kan avsluttes

Ved lav risiko kan oppfølgingen avsluttes etter to normale postnatale ultralydundersøkelser med minst cirka to måneders mellomrom, forutsatt at:

• APD er under 10 mm
• perifer kalikesdilatasjon mangler
• parenkymtykkelse og utseende er normale
• ureterene ikke er dilatert
• urinblæren er normal
• barnet ikke har solitærnyre, febril UVI eller annen CAKUT.

I en svensk populasjonsbasert oppfølging ved 12 til 15 års alder hadde barn med tidlig postnatal APD på høyst 7 mm og for øvrig normal ultralyd ingen vedvarende UTD, nedsatt eGFR eller albuminuri. Dette støtter at langvarig kontroll av mild normalisert UTD ikke er nødvendig [22].

Langtidsoppfølging ved vedvarende risiko

Barn med vedvarende P2 eller P3, parenkymdysplasi, bilateral sykdom, solitærnyre, høygradig VUR, posteriore uretraklaffer eller gjennomgått rekonstruktiv kirurgi bør følges av barnenefrolog og barneurolog etter diagnose. Oppfølgingen omfatter ved behov:

• blodtrykk minst årlig
• lengde, vekt og vekst
• serumkreatinin og estimert GFR
• urinprøve for albuminuri eller proteinuri
• elektrolytter og syre-base-status ved nedsatt nyrefunksjon
• ultralyd av nyrer, ureterer og urinblære
• vurdering av residualurin og blærefunksjon
• forstoppelse og blære-tarm-dysfunksjon
• rådgivning om feber og urinveisinfeksjon
• planlagt overføring til voksennefrologi eller voksenurologi.

Permanent parenkymskade ses hos omkring 40 prosent av barn med moderat eller alvorlig UTD i enkelte langtidsstudier, mens hypertensjon, proteinuri eller redusert eGFR rapporteres hos bare 0 til 5 prosent i barne- og ungdomsårene [1]. Risikoen er betydelig lavere ved mild isolert UTD.

I den svenske langtidskohorten hadde barn med større postnatale ultralydavvik 8,9 ganger høyere odds for permanent nyreskade, og en fastslått CAKUT-diagnose var assosiert med 14 ganger høyere odds. Likevel hadde ikke noe barn nedsatt eGFR ved 12 til 15 års alder [22]. Prognosen er dermed oftest god, men morfologisk nyreskade og framtidig risiko for kronisk nyresykdom begrunner fortsatt kontroll i høyrisikogrupper.

Kilder

1. Herthelius M. Antenatally detected urinary tract dilatation: long-term outcome. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36920569
2. Nguyen HT et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation, UTD classification system. Journal of Pediatric Urology 2014. PMID: 25435247
3. Nguyen HT et al. 2021 update on the urinary tract dilation classification system: clarifications, review of the literature, and practical suggestions. Pediatric Radiology 2022. PMID: 34981177
4. Capolicchio JP et al. Canadian Urological Association and Pediatric Urologists of Canada guideline on the investigation and management of antenatally detected hydronephrosis. Canadian Urological Association Journal 2018. PMID: 29319488
5. Bahadori A et al. Swiss Consensus on Prenatal and Early Postnatal Urinary Tract Dilation: Practical Approach and When to Refer. Children 2024. PMID: 39767990
6. Easterbrook B et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of urinary tract infections in prenatal hydronephrosis: An updated systematic review. Canadian Urological Association Journal 2017. PMID: 28265307
7. RIVUR Trial Investigators et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24795142
8. Selekman RE et al. Uropathogen Resistance and Antibiotic Prophylaxis: A Meta-analysis. Pediatrics 2018. PMID: 29954832
9. Yalçınkaya F et al. Management of antenatal hydronephrosis. Pediatric Nephrology 2020. PMID: 31811536
10. Chiodini B et al. Clinical Outcome of Children With Antenatally Diagnosed Hydronephrosis. Frontiers in Pediatrics 2019. PMID: 30984723
11. Lee RS et al. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006. PMID: 16882811
12. Vemulakonda VM. Ureteropelvic junction obstruction: diagnosis and management. Current Opinion in Pediatrics 2021. PMID: 33470672
13. Rivetti G et al. Primary non-refluxing megaureter: Natural history, follow-up and treatment. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38441661
14. Buder K et al. Non-surgical management in children with non-refluxing primary megaureter: a systematic review and meta-analysis. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36995462
15. Meneghesso D et al. Nadir creatinine as a predictor of renal outcomes in PUVs: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pediatrics 2023. PMID: 37009274
16. Morris RK et al. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction, PLUTO: a randomised trial. Lancet 2013. PMID: 23953766
17. Wolmer C et al. Predicting clinically significant events in children with ureteropelvic junction obstruction. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38853782
18. Singh N et al. A Retrospective Analysis to Evaluate Role of the New UTD Classification System in Prenatal Prediction of Severity and Postnatal Outcome in Antenatally Diagnosed Urinary Tract Dilatation Abnormalities. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India 2021. PMID: 34408346
19. Varda BK et al. The association between continuous antibiotic prophylaxis and UTI from birth until initial postnatal imaging evaluation among newborns with antenatal hydronephrosis. Journal of Pediatric Urology 2018. PMID: 29891187
20. Wahyudi I et al. Circumcision reduces urinary tract infection in children with antenatal hydronephrosis: Systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Urology 2023. PMID: 36371332
21. Williams G et al. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30784039
22. Herthelius M et al. Antenatally detected urinary tract dilatation: a 12-15-year follow-up. Pediatric Nephrology 2020. PMID: 32577807