Infeksjoner i tåreveiene: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Infeksjoner i tåreveiene omfatter først og fremst kanalikulitt og dakryocystitt. Kanalikulitt gir typisk langvarig ensidig konjunktivitt, epifora, et rødt og fremstående tårepunktum og pus eller konkrementer som kan presses fram fra punktum. Dakryocystitt oppstår vanligvis når en obstruksjon i ductus nasolacrimalis gir stase i tåresekken. Akutt dakryocystitt gir smertefull rødhet og hevelse inferiort for den mediale øyevinkelen, iblant med abscess, preseptal cellulitt eller mer sjelden orbital spredning. Kronisk dakryocystitt gir først og fremst epifora og mukopurulent refluks ved trykk over tåresekken.

Diagnosen er i første rekke klinisk. Dyrk pus eller fjernede konkrementer ved abscess, residiv, tidligere antibiotikabehandling, helsetjenesteassosiert infeksjon eller mistanke om resistente eller uvanlige mikroorganismer. CT med kontrast er indisert ved orbitale tegn, uttalt allmennpåvirkning, atypisk hevelse, traume, residiv eller svulstmistanke. Blodtårer, fast resistens, hevelse ovenfor det mediale kantalligamentet eller ensidige progressive symptomer uten typisk infeksjonsforløp skal vekke mistanke om svulst.

Akutt dakryocystitt behandles med systemiske antibiotika mot først og fremst stafylokokker og streptokokker. Abscess krever drenasje. Innleggelse og intravenøs behandling er nødvendig ved orbitale tegn, sepsis, rask progresjon, immunsuppresjon, spedbarnsalder eller utilstrekkelig mulighet for oppfølging. Antibiotika kurerer ikke den underliggende obstruksjonen. Etter at infeksjonen er kontrollert, bør vedvarende nasolakrimal obstruksjon vanligvis behandles med dakryocystorhinostomi. Ved kanalikulitt er fullstendig fjerning av konkrementer og fremmedmateriale viktigere enn langvarig antibiotikabehandling. Øyedråper alene gir ofte midlertidig bedring og høy residivrisiko [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Avløpet fra tåreveiene går fra øvre og nedre tårepunktum gjennom canaliculi til tåresekken og videre gjennom ductus nasolacrimalis til nedre nesegang. Artikkelen avgrenses til infeksjon i disse drenerende tåreveiene. Infeksjon i tårekjertelen, konjunktivitt uten engasjement av tåreveiene, infeksiøs keratitt og orbital cellulitt omtales bare som differensialdiagnoser eller komplikasjoner.

De klinisk viktigste tilstandene er:

• Kanalikulitt, infeksjon i en eller flere canaliculi.
• Akutt dakryocystitt, akutt infeksjon i tåresekken, vanligvis ved distal avløpsobstruksjon.
• Kronisk dakryocystitt, langvarig lavgradig infeksjon og inflammasjon ved nasolakrimal obstruksjon.
• Infisert medfødt nasolakrimal obstruksjon eller dakryocystocele, først og fremst hos nyfødte og spedbarn.

Medfødt nasolakrimal obstruksjon forekommer hos cirka 5 til 20 prosent av barn i løpet av det første leveåret. Den skyldes oftest en gjenstående membran ved munningen av ductus nasolacrimalis under nedre nesemusling. Tilstanden er bilateral i omkring 20 prosent av tilfellene og tilheler spontant hos de fleste i løpet av det første leveåret [2].

Kanalikulitt er betydelig mer uvanlig og utgjør omkring 2 til 4 prosent av sykdommene i tåreveiene. Den rammer først og fremst middelaldrende og eldre personer, ofte kvinner, og er vanligvis ensidig. Forsinket diagnose er vanlig. I en klinisk serie var mediantiden til diagnose 8 måneder, med et intervall på 2 til 24 måneder [3].

Akutt dakryocystitt ses hovedsakelig hos voksne med ervervet nasolakrimal obstruksjon. Kvinner er overrepresentert, sannsynligvis delvis på grunn av anatomisk trangere nasolakrimale ganger. I en fersk australsk serie var gjennomsnittsalderen 64 år, 65 prosent var kvinner, og alle tilfellene var ensidige. Smerte forekom hos 77 prosent, hevelse hos 72 prosent, epifora hos 56 prosent og feber hos 12 prosent [4].

Patofysiologi og mikrobiologi

Obstruksjon, stase og infeksjon

Den sentrale mekanismen ved dakryocystitt er obstruksjon med etterfølgende stase. Stillestående tårevæske, slim og cellerester gir et miljø der bakterier kan vokse. Infeksjonen gir i sin tur slimhinnehevelse, granulasjonsvev og fibrose som forverrer obstruksjonen. Dermed oppstår en sirkel av stase, infeksjon og ytterligere avløpshinder [1].

Ervervet obstruksjon kan være idiopatisk eller sekundær til:

• tidligere dakryocystitt
• traume eller ansiktsfraktur
• nese-, bihule- eller tåreveiskirurgi
• kronisk rinitt eller inflammatorisk systemsykdom
• strålebehandling
• legemiddelutløst kanalstenose
• dakryolitt eller fremmedmateriale
• svulst i tåresekken, tåreveien, nesen eller sinus

Biofilm kan bidra til kronisk og implantatrelatert infeksjon. Mikroorganismer i biofilm har nedsatt følsomhet for immunforsvaret og antibiotika. Silikonstenter, intrakanalikulære plugger og annet fremmedmateriale kan fungere som overflate for biofilm og må ofte fjernes for at infeksjonen skal tilhele [5].

Mikroorganismer ved dakryocystitt

Grampositive bakterier dominerer i de fleste serier av akutt dakryocystitt. Vanlige funn er:

• Staphylococcus aureus
• koagulasenegative stafylokokker
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes og andre streptokokker

Gramnegative bakterier, blant annet Haemophilus influenzae, Enterobacterales og Pseudomonas aeruginosa, forekommer i varierende omfang. Anaerober og polymikrobiell infeksjon forekommer også. I den australske serien utgjorde grampositive bakterier 62 prosent av isolatene. S. aureus utgjorde 42 prosent og streptokokker 19 prosent, mens 35 prosent av isolatene var gramnegative [4].

Det mikrobiologiske spekteret varierer geografisk og påvirkes av tidligere antibiotikabehandling og eksponering for helsetjenester. MRSA skal vurderes ved behandlingssvikt, tidligere MRSA, nylig sykehusopphold, gjentatte antibiotikakurer, opphold i sykehjem eller implantat. Fravær av slike risikofaktorer utelukker imidlertid ikke MRSA. I en amerikansk serie med 116 dyrkningsverifiserte S. aureus-infeksjoner i tåreveiene var 44,8 prosent MRSA, og omkring en femtedel av pasientene måtte bytte initial antibiotikabehandling [6]. Disse tallene kan ikke overføres direkte til svensk resistensepidemiologi.

Mikroorganismer ved kanalikulitt

Kanalikulitt er ofte forbundet med dakryolitter eller konkrementer. Actinomyces har tradisjonelt blitt betraktet som den typiske mikroorganismen, men streptokokker, stafylokokker, anaerober og blandingsinfeksjoner er vanlige. Metagenomisk analyse av 18 kanalikulære konkrementer påviste bakterier i alle prøvene. Actinomyces ble påvist i 15, streptokokker i 13 og flere andre anaerobe slekter i en stor andel av prøvene. Funnene taler for at konkrementer ofte representerer polymikrobiell biofilm snarere enn en ren aktinomykose [7].

Actinomyces kan være vanskelig å dyrke. Direktemikroskopi og histopatologi av konkrementer kan derfor være positiv til tross for negativ dyrkning. Laboratoriet bør informeres om mistanken, slik at anaerob dyrkning og tilstrekkelig inkubasjon brukes.

Klinisk bilde

Kanalikulitt

Mistenk kanalikulitt ved langvarig eller residiverende ensidig konjunktivitt som ikke responderer varig på øyedråper. Typiske funn er:

• epifora
• kronisk konjunktival rødhet
• rødt og fremstående tårepunktum
• lokal fortykkelse eller ømhet langs en canaliculus
• mukopurulent sekret fra punktum ved trykk over canaliculus
• gule eller hvitaktige konkrementer
• grynete følelse ved forsiktig sondering
• for øvrig åpent nasolakrimalt avløp

Til forskjell fra dakryocystitt ligger hevelsen i øyelokkskanten langs canaliculus, ikke hovedsakelig over tåresekken. Refluksen kommer direkte fra det affiserte punktum når canaliculus komprimeres.

Kanalikulitt er vanligvis lavgradig og langvarig. Akutt smerte, cellulitt og abscess kan forekomme, men er mindre typisk. Sekundær kanalikulitt skal mistenkes etter punktumplugg, tåreveisstent, traume eller tåreveiskirurgi.

Akutt dakryocystitt

Det typiske bildet er akutt smertefull rødhet, varmeøkning og hevelse over tåresekken, inferiort for det mediale kantalligamentet. Pasienten kan ha epifora og purulent sekret fra punktum. Trykk over et tydelig inflammert område er smertefullt og bør gjøres forsiktig.

Kliniske alvorlighetsgrader kan praktisk deles inn som følger:

En tåresekkabscess kan tømme seg gjennom huden og danne fistel. Ubehandlet infeksjon kan i sjeldne tilfeller spre seg til orbita, sinus cavernosus eller sentralnervesystemet. I en serie med 112 drenerte tåresekkabscesser dominerte grampositive bakterier, og S. aureus var det vanligste enkeltfunnet [8].

Kronisk dakryocystitt

Kronisk dakryocystitt gir ofte mindre smerte, men mer langvarige symptomer:

• ensidig eller bilateral epifora
• tilbakevendende mukopurulent sekret
• refluks gjennom punktum ved trykk over tåresekken
• kronisk konjunktival irritasjon
• anamnese med tidligere akutte episoder
• utvidelse av tåresekken eller mucocele

Pasienter med kronisk infisert tårevei har økt risiko for infeksiøse komplikasjoner ved intraokulær kirurgi. Definitiv behandling av tåreveien bør derfor vurderes før elektiv kataraktkirurgi eller annen kirurgi der et infisert tårereservoar medfører risiko.

Barn

Medfødt nasolakrimal obstruksjon gir epifora, forhøyet tåremenisk, sammenklistrede øyevipper og intermitterende mukopurulent sekret fra de første leveukene. Refluks kan fremkalles med forsiktig trykk over tåresekken. Et upåvirket barn med sekret, men uten rødhet og øm hevelse, har ikke nødvendigvis akutt dakryocystitt.

Dakryocystocele viser seg som en blåaktig, cystisk hevelse nedenfor den mediale øyevinkelen hos et nyfødt barn. Tilstanden skyldes samtidig distal og proksimal avløpsblokkering. En intranasal cyste kan obstruere nesepusten. Bilateralt funn, stridor, cyanose, mateproblemer eller inndragninger er en akutt luftveissituasjon fordi nyfødte hovedsakelig puster gjennom nesen.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør etter:

• debut og tidsforløp
• ensidige eller bilaterale symptomer
• smerte, feber og allmennpåvirkning
• epifora før infeksjonsepisoden
• tidligere liknende episoder
• tidligere ansikts- eller nesetraume
• kirurgi på tårevei, øye eller nese
• punktumplugg eller silikonstent
• tidligere antibiotika og dyrkningsresultater
• immunsuppresjon og diabetes
• blodtårer eller blodig sekret
• nesetetthet, epistakse eller bihulesymptomer
• synspåvirkning, dobbeltsyn eller smerte ved øyebevegelse

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge øynene og dokumenter:

1. Synsskarphet.
2. Pupillreaksjoner og relativ afferent pupilldefekt.
3. Øyemotorikk og smerte ved øyebevegelse.
4. Proptose og øyelokksødem.
5. Kornea og fremre segment i spaltelampe.
6. Tårepunktenes utseende og posisjon.
7. Hevelsens eksakte forhold til det mediale kantalligamentet.
8. Sekret eller konkrementer fra punktum.
9. Palpabel resistens og konsistensen av den.
10. Nesehulen når endoskopi er tilgjengelig eller nasale symptomer foreligger.

Den anatomiske lokalisasjonen er diagnostisk viktig. Kanalikulitt gir inflammasjon nær punktum. Dakryocystitt gir hevelse over tåresekken, vanligvis nedenfor det mediale kantalligamentet. En resistens som strekker seg ovenfor ligamentet, er atypisk og øker mistanken om svulst eller annen ekspansiv prosess.

Skylling og sondering

Skylling av tåreveiene kan etter den akutte fasen bekrefte obstruksjon og lokalisere den omtrentlig:

• refluks gjennom samme punktum taler for proksimal kanalikulær obstruksjon
• refluks gjennom motsatt punktum taler for obstruksjon i den felles canaliculus eller distalt for denne
• passasje til nese eller svelg taler for anatomisk åpenhet, men utelukker ikke funksjonell stenose

Unngå rutinemessig kraftig skylling og blind sondering gjennom akutt inflammert tårevei. Det er smertefullt og kan skape falsk passasje, drive infisert materiale distalt eller vanskeliggjøre senere kirurgi. Ved mistenkt kanalikulitt bør man ikke skylle konkrementer mot tåresekken.

Dakryoendoskopi kan direkte vise stenoser, membraner, granulasjonsvev, fremmedmateriale og dakryolitter. Metoden gir mer detaljert lokalisering enn konvensjonell skylling, men er avhengig av utstyr og erfaring. Den nåværende evidensen består hovedsakelig av kasusserier, med varierende suksesskriterier [9].

Mikrobiologisk diagnostikk

Dyrk i første rekke materiale fra:

• spontant eller kirurgisk drenert abscess
• sekret som presses direkte ut av tårepunktum
• fjernet konkrement eller dakryolitt
• eksplantat fra stent eller punktumplugg

Konjunktival penselprøve er mindre spesifikk fordi den kan gjenspeile øyets overfladiske normalflora. Ved kanalikulitt bør prøve sendes til aerob og anaerob dyrkning. Histopatologi og direktemikroskopi av konkrementer kan påvise filamentøse bakterier når dyrkningen er negativ.

Dyrkning er særlig viktig ved:

• abscess
• residiv
• behandlingssvikt etter 48 til 72 timer
• nylig antibiotikabehandling
• helsetjenesteassosiert infeksjon
• implantat eller fremmedmateriale
• immunsuppresjon
• spedbarn med dakryocystitt
• mistenkt MRSA, gramnegativ eller soppforårsaket infeksjon

Blodkultur tas ved feber, sepsis eller annen tydelig systempåvirkning.

Bildediagnostikk

Ukomplisert lokal dakryocystitt krever vanligvis ingen akutt bildediagnostikk. CT av orbita og ansiktsskjelett med intravenøs kontrast anbefales ved:

• proptose, synspåvirkning eller forstyrret øyemotorikk
• smerte ved øyebevegelser
• uttalt eller raskt progredierende cellulitt
• alvorlig allmennpåvirkning
• mistenkt dyp abscess
• traume eller mistenkt fremmedlegeme
• atypisk eller fast resistens
• residiv til tross for adekvat behandling
• mistenkt svulst eller samtidig sinusitt

MR er et supplement ved svulstmistanke, bløtdelsutbredelse eller mulig intrakraniell komplikasjon. Dakryocystografi kan brukes elektivt for anatomisk kartlegging, men er sjelden nødvendig for å diagnostisere en typisk akutt infeksjon.

Dakryoendoskopi kan påvise intraluminale forandringer som ikke ses tydelig med CT eller MR. Metoden erstatter imidlertid ikke tverrsnittsbildediagnostikk når forholdet til orbita, nese eller sinus må vurderes [10].

flowchart TD
A["Smerte, epifora eller sekret<br>fra den mediale øyevinkelen"] --> B["Kontroller syn, pupiller,<br>motilitet og proptose"]
B -->|"Orbitale tegn"| C["Akutt CT med kontrast<br>og intravenøse antibiotika"]
B -->|"Ingen orbitale tegn"| D["Lokaliser hevelsen"]
D -->|"Ved punktum eller canaliculus"| E["Mistenk kanalikulitt<br>press fram og dyrk materiale"]
D -->|"Over tåresekken"| F["Mistenk dakryocystitt<br>vurder abscess og allmennpåvirkning"]
E --> G["Fjern konkrementer<br>og fremmedmateriale"]
F -->|"Fluktuasjon eller fistel"| H["Drenasje, dyrkning<br>og systemiske antibiotika"]
F -->|"Ingen abscess"| I["Systemiske antibiotika<br>og kontroll innen 24 til 48 timer"]
H --> J["Kartlegg obstruksjonen<br>etter infeksjonskontroll"]
I --> J
J --> K["Definitiv avløpskirurgi<br>ved vedvarende obstruksjon"]

Differensialdiagnoser

Blodig sekret og en fast resistens over tåresekken skal ikke avfeies som kronisk dakryocystitt. Ved kirurgi på kronisk forandret eller atypisk slimhinne i tåresekken bør vev sendes til histopatologisk undersøkelse [1].

Behandling

Akutt dakryocystitt hos voksne

Målet er å kontrollere infeksjonen, drenere pus og deretter korrigere avløpshinderet.

Ukomplisert lokal infeksjon

En pasient uten orbitale tegn eller allmennpåvirkning kan ofte behandles poliklinisk dersom rask ny vurdering kan sikres. Gi et peroralt antibiotikum som dekker stafylokokker, streptokokker og relevante luftveispatogener. Amoksicillin med klavulansyre eller et egnet cefalosporin brukes ofte internasjonalt. Valget skal tilpasses allergi, nyrefunksjon, tidligere dyrkninger og lokal resistensepidemiologi [4].

Svenske anbefalinger om preparatvalg og dosering kan avvike fra de internasjonale studiene og bør følges lokalt. Fluorokinolonresistens og MRSA-forekomst varierer kraftig mellom regioner. En amerikansk serie viste høy resistens mot både betalaktamer og fluorokinoloner blant S. aureus-isolater, noe som understreker at utenlandske resistensdata ikke bør overføres direkte til Sverige [6].

Supplerende tiltak:

• varme kompresser kan redusere ubehag
• adekvat analgetika
• rengjøring av sekret fra øyelokk og hud
• dyrkning hvis pus kan skaffes
• kontroll etter 24 til 48 timer

Lokale antibiotika kan brukes ved samtidig purulent konjunktivitt, men erstatter ikke systemisk behandling ved dakryocystitt.

Innleggelse og intravenøs behandling

Legg inn eller håndter i nært samråd med øyelege og infeksjonsmedisiner ved:

• orbitale tegn
• sepsis eller uttalt allmennpåvirkning
• rask lokal progresjon
• omfattende preseptal cellulitt
• immunsuppresjon eller dårlig regulert diabetes
• spedbarnsalder
• behandlingssvikt under adekvat peroral behandling
• manglende evne til å ta legemidler eller møte til rask kontroll

Intravenøs behandling bør dekke stafylokokker og streptokokker samt ved behov gramnegative bakterier og anaerober. Legg til MRSA-aktiv behandling når kliniske eller epidemiologiske grunner foreligger. Ved orbital spredning følges lokal protokoll for orbital cellulitt, og eventuell samtidig sinusitt behandles.

Tåresekkabscess

En fluktuerende abscess skal dreneres. Materiale sendes til dyrkning og resistensbestemmelse. Klassisk behandling er incisjon gjennom huden over den mest prominente delen av abscessen, med hensyn til kar, det mediale kantalligamentet og planlagt senere kirurgi. En hudfistel kan ellers utvikles eller vedvare.

I en større abscesserie ble incisjon og drenasje brukt sammen med systemiske bredspektrede antibiotika, fulgt av planlagt dakryocystorhinostomi etter at den akutte infeksjonen var tilhelet [8].

Akutt endonasal drenasje eller tidlig endoskopisk dakryocystorhinostomi kan vurderes ved spesialiserte enheter. Potensielle fordeler er rask drenasje og samtidig behandling av obstruksjonen. Inflammert vev blør imidlertid lett og kan gjøre kirurgien teknisk vanskeligere. I en randomisert studie av laserassistert kirurgi ga umiddelbar intervensjon rask symptomlindring, men flere komplikasjoner og dårligere langsiktig funksjon enn kirurgi etter at den akutte inflammasjonen hadde gitt seg [11]. Evidensen er teknikkavhengig og støtter ikke at akutt kirurgi rutinemessig skal erstatte stabilisering og senere definitiv kirurgi.

Definitiv behandling av nasolakrimal obstruksjon

Antibiotika reduserer infeksjonen, men gjenoppretter ikke avløpet. Ved vedvarende obstruksjon, kronisk dakryocystitt eller residiverende akutt dakryocystitt er dakryocystorhinostomi, DCR, standardbehandling. Operasjonen skaper en passasje mellom tåresekken og nesehulen forbi den blokkerte ductus nasolacrimalis.

To hovedmetoder brukes:

• Ekstern DCR, gjennom et hudsnitt medialt for øyet.
• Endonasal endoskopisk DCR, gjennom nesehulen uten hudsnitt.

En metaanalyse med 969 pasienter fant tilsvarende kirurgisk suksess for endoskopisk og ekstern DCR. Endoskopisk kirurgi var assosiert med kortere operasjonstid, mindre blodtap og færre rapporterte komplikasjoner, men studiene var heterogene og hovedsakelig gjennomført i Asia [12].

En eldre metaanalyse viste at mekanisk endoskopisk DCR hadde sammenlignbar suksess med ekstern DCR, mens laserbasert endonasal DCR hadde dårligere resultater [13]. En Cochrane-oversikt fant at grunnlaget fra randomiserte studier var lite og usikkert, med omkring 90 prosent suksess for både mekanisk endonasal og ekstern DCR i en mindre studie [14]. Valget bør derfor baseres på obstruksjonens nivå, neseanatomi, samtidig sinussykdom, tidligere kirurgi og lokal kirurgisk erfaring.

Silikonintubasjon kan brukes selektivt, særlig ved kanalikulær stenose, revisjonskirurgi eller kompleks anatomi. Rutinemessig intubasjon ved ukomplisert primær DCR er ikke sikkert overlegen. Mitomycin C er studert som antifibrotisk tillegg. En Cochrane-oversikt fant moderat sikker evidens for noe høyere anatomisk og funksjonell suksess ved oppfølging lenger enn 6 måneder, men ingen sikker forskjell ved 6 måneder og betydelig variasjon mellom studiene [15].

Kronisk dakryocystitt

Langvarige antibiotikakurer skal unngås hvis det ikke foreligger en klinisk aktiv infeksjon. Gjentatte øyedråper kan midlertidig redusere sekretmengden, men kurerer ikke obstruksjonen og selekterer resistente mikroorganismer. Definitiv behandling er vanligvis DCR.

Før kirurgi bør nesehulen vurderes ved septumdeviasjon, nesepolypose, tidligere nesekirurgi eller bihulesymptomer. Fast vev, papillær slimhinne, blodig innhold eller annen atypisk forandring skal biopseres.

Kanalikulitt

Behandlingsprinsippet er å eliminere både mikroorganismene og reservoaret deres. Konkrementer, granulasjonsvev og fremmedmateriale må fjernes så fullstendig som mulig.

Konservativ behandling

Punktumdilatasjon, forsiktig ekspresjon, lokal antibiotikabehandling og intrakanalikulær skylling kan vurderes ved tidlig, mild sykdom uten harde konkrementer. Antibiotikadråper alene gir ofte midlertidig bedring fordi legemidlet penetrerer konkrementer og biofilm dårlig.

I en prospektiv serie ble utvalgte pasienter behandlet med gjentatte intrakanalikulære antibiotikainstillasjoner, mens behandlingssvikt ble operert. Resultatene var gode, men metoden krever gjentatte spesialistbesøk, og grunnlaget er utilstrekkelig for å gjøre den til generell standard [16].

Kirurgisk behandling

Vanlige metoder er:

• punktumplastikk med curettage
• kanalikulotomi med curettage
• kanalikulotomi med rekonstruksjon og silikonintubasjon
• endoskopisk assistert fjerning

Materialet sendes til direktemikroskopi, aerob og anaerob dyrkning samt ved behov histopatologi. Antibiotika gis lokalt og iblant systemisk avhengig av omfanget av inflammasjonen og dyrkningsfunnene.

I en serie med punktumplastikk og curettage tilhelet 78 prosent etter ett inngrep og 90 prosent etter gjentatt behandling. Postoperativ epifora forekom hos 8,7 prosent [3]. En annen serie viste rask symptomfrihet hos alle pasientene, men residiv hos 2 av 26 under langtidsoppfølging [17].

Kanalikulotomi med silikonintubasjon ga 88 prosent residivfrihet etter gjennomsnittlig 3,7 års oppfølging. Komplikasjonene omfattet tubedislokasjon, pyogent granulom og en kanalikulær fistel [18]. Mindre invasiv punktumplastikk med curettage er også rapportert å gi tilfredsstillende resultater hos over 90 prosent, men sammenlignende langtidsdata er begrenset [19].

Fremmedmateriale

Ved sekundær kanalikulitt skal man aktivt lete etter punktumplugg eller gjenværende stent. Intrakanalikulære plugger kan migrere distalt og forårsake kanalikulitt, dakryocystitt, granulom eller obstruksjon. I en kirurgisk serie måtte alle symptomgivende gjenværende plugger fjernes ved kanalikulotomi eller DCR etter at skylling hadde mislyktes. Til tross for kirurgi hadde 26 prosent vedvarende epifora [20].

Barn med medfødt nasolakrimal obstruksjon

Ukomplisert obstruksjon i løpet av det første leveåret håndteres i første rekke med observasjon og korrekt massasje av tåresekken. Fingeren plasseres over tåresekken og føres bestemt nedover langs nesesiden for å øke det hydrostatiske trykket mot den distale membranen. Antibiotikadråper påvirker ikke selve obstruksjonen og skal reserveres for tydelig mukopurulent sekret eller konjunktivitt [2].

I en randomisert studiegruppe var 66 prosent av øynene som ble randomisert til utsatt sondering, tilhelet uten kirurgi etter 6 måneders observasjon. Cochrane-oversikten vurderte likevel evidensen for umiddelbar sammenlignet med utsatt sondering som usikker [21]. En senere metaanalyse av fire randomiserte studier fant ingen forskjell i tilheling mellom tidlig sondering og observasjon med senere sondering, relativ risiko 1,00 med 95 prosent konfidensintervall 0,76 til 1,33 [22].

Vedvarende betydelige symptomer etter det første leveåret, gjentatte infeksjoner eller uttalt påvirkning på familien begrunner vurdering hos barneøyelege for sondering. I en serie med 3 009 øyne var den totale suksessen etter første sondering 87,2 prosent. Suksessen falt fra omkring 90 prosent i løpet av det første leveåret til 65,4 prosent etter 24 måneders alder, men resultatene påvirkes også av at eldre barn oftere har kompleks obstruksjon [23].

Etter mislykket sondering kan alternativene være:

• gjentatt sondering
• silikonintubasjon
• ballongdilatasjon
• endoskopisk assistert sondering
• DCR ved kompleks eller vedvarende obstruksjon

Akutt dakryocystitt og dakryocystocele hos spedbarn

Akutt dakryocystitt hos spedbarn skal vurderes raskt av barnelege og øyelege. Systemiske antibiotika kreves, ofte intravenøst ved feber, cellulitt eller allmennpåvirkning. Den underliggende obstruksjonen må vanligvis utbedres tidlig, fordi antibiotika alene ikke gir sikkert avløp.

Dakryocystocele uten infeksjon eller respirasjonspåvirkning kan initialt behandles med forsiktig massasje og tett oppfølging. Ved infeksjon, preseptal cellulitt, stor intranasal cyste, manglende rask bedring eller respirasjonspåvirkning gjøres sondering, ofte kombinert med nasal endoskopi og marsupialisering av den intranasale cysten. I en liten serie med 10 nyfødte lyktes sondering i alle tilfellene. Fire kompliserte tilfeller ble samtidig behandlet med intranasal marsupialisering [24].

Barn med stridor, cyanose, mateproblemer eller bilateral intranasal obstruksjon skal håndteres som truet luftvei.

Oppfølging og prognose

Etter akutt dakryocystitt

Poliklinisk behandlede pasienter bør følges opp innen 24 til 48 timer. Bedring innebærer redusert smerte, rødhet og hevelse samt fravær av nyoppståtte orbitale symptomer. Ved manglende bedring skal følgende vurderes på nytt:

• foreligger det en udrenert abscess
• er diagnosen riktig
• foreligger MRSA eller gramnegativ infeksjon
• finnes det fremmedmateriale eller dakryolitt
• foreligger samtidig sinusitt
• foreligger svulst eller annen sekundær obstruksjon
• trenger pasienten intravenøs behandling

Når den akutte infeksjonen er tilhelet, gjøres elektiv kartlegging av tåreveiene. Residivrisikoen er betydelig hvis obstruksjonen forblir ubehandlet. I den australske serien fikk 19 prosent residiv i løpet av oppfølgingen [4].

Etter DCR bør både funksjonelt resultat og anatomisk åpenhet vurderes. Fravær av epifora er viktigere for pasienten enn passasje ved skylling alene. Tilbakevendende epifora kan skyldes restenose, granulasjonsvev, feilplassert stent, kanalikulær obstruksjon eller nedsatt tårepumpe.

Etter kanalikulitt

Kontroller at:

• punktum ikke lenger er inflammert
• sekret og konkrementer er borte
• canaliculus ikke er palpabelt fortykket
• epifora avtar
• eventuell stent ligger korrekt
• fremmedmateriale er fullstendig fjernet

Sent residiv kan forekomme mer enn ett år etter operasjonen. Langtidsoppfølging er særlig begrunnet etter omfattende kanalikulotomi, silikonintubasjon, residiverende sykdom eller vedvarende epifora [18].

Barn

Barn med medfødt nasolakrimal obstruksjon følges med tanke på symptomer, gjentatte infeksjoner og synsutvikling. Fullstendig øyeundersøkelse er begrunnet ved langvarige eller atypiske symptomer for å utelukke infantilt glaukom, korneal sykdom og refraksjonsfeil.

Mikrobiologisk kolonisering er vanlig ved langvarig obstruksjon. I en studie av barn som gjennomgikk tåreveiskirurgi, var 82,8 prosent av prøvene dyrkningspositive, oftest med grampositive bakterier. Det mikrobiologiske funnet påvirket ikke sannsynligheten for vellykket sondering [25].

Komplikasjoner fra øyets overflate

Kronisk dakryocystitt og kanalikulitt kan bidra til keratitt eller mer uvanlig perifer korneal ulcerasjon. I en serie med 13 pasienter hadde 7 korneal perforasjon. Sårene bedret seg raskt først når den underliggende sykdommen i tåreveiene ble behandlet [26]. Korneal ulcerasjon, infiltrat, uttalt fotofobi eller nedsatt syn krever derfor umiddelbar korneavurdering parallelt med behandling av tåreveien.

Kilder

1. Robert PY et al. Lacrimal duct infections. Journal français d'ophtalmologie 2024. PMID: 39488146
2. Vagge A et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Review. Diseases 2018. PMID: 30360371
3. Kim UR et al. Primary canaliculitis: The incidence, clinical features, outcome and long-term epiphora after snip-punctoplasty and curettage. Saudi Journal of Ophthalmology 2015. PMID: 26586978
4. Gowda A et al. Microbiology of acute bacterial dacryocystitis: a tertiary institutional experience in South Australia. International Ophthalmology 2024. PMID: 38922457
5. Bispo PJ et al. Biofilms in infections of the eye. Pathogens 2015. PMID: 25806622
6. Bineshfar N et al. Microbiology and management of Staphylococcus aureus lacrimal system infections: A 10-year retrospective study. PLOS ONE 2024. PMID: 39576782
7. Okajima Y et al. Metagenomic Shotgun Sequencing Analysis of Canalicular Concretions in Lacrimal Canaliculitis Cases. Current Issues in Molecular Biology 2021. PMID: 34287258
8. Ali MJ et al. The microbiological profile of lacrimal abscess: two decades of experience from a tertiary eye care center. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection 2013. PMID: 23889760
9. Wong NTY et al. Dacryoendoscopy in patients with lacrimal outflow obstruction: a systematic review. International Ophthalmology 2025. PMID: 40085350
10. Sugimoto M et al. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Japanese Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40773001
11. Goel R et al. Outcome of transcanalicular laser dacryocystorhinostomy with endonasal augmentation in acute versus post-acute dacryocystitis. Eye 2023. PMID: 35590102
12. Liu S et al. The efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of dacryocystitis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 38489695
13. Huang J et al. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit 2014. PMID: 24354575
14. Jawaheer L et al. Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28231605
15. Phelps PO et al. Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32259290
16. Wang Q et al. Clinical diagnosis, treatment and microbiological profiles of primary canaliculitis. Experimental and Therapeutic Medicine 2023. PMID: 36911369
17. Bayuk EG et al. Long-term Follow-up Results of Primary Canaliculitis Patients. Turkish Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37345298
18. Storp JJ et al. Long-Term Outcomes of Canaliculotomy with Silicone Tube Intubation in the Management of Canaliculitis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36431305
19. Huang W et al. Efficacy and safety of super pulse CO2 laser-assisted punctoplasty with canalicular curettage in primary canaliculitis. Lasers in Medical Science 2023. PMID: 36807698
20. Mazow ML et al. Lodged intracanalicular plugs as a cause of lacrimal obstruction. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 2007. PMID: 17413630
21. Petris C, Liu D. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28700811
22. Farat JG et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2021. PMID: 33470349
23. Świerczyńska M et al. Success rates of probing for congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages. BMC Ophthalmology 2020. PMID: 33032542
24. Akpolat C et al. Outcomes of lacrimal probing surgery as the first option in the treatment of congenital dacryocystocele. Therapeutic Advances in Ophthalmology 2021. PMID: 34291188
25. Muthumalai M et al. A Case-Control Study to Determine the Microbiological Spectrum and Antibiotic Sensitivity Patterns in Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Journal of Current Ophthalmology 2022. PMID: 36147273
26. Inoue H et al. Clinical characteristics of lacrimal drainage pathway disease-associated keratopathy. BMC Ophthalmology 2022. PMID: 36045355