Horners syndrom: årsaker og utredning

Sammendrag

Horners syndrom skyldes brudd i den sympatiske innervasjonen til øyet og kjennetegnes av ipsilateral miose, lett ptose og iblant ansiktsanhidrose. Anisokorien er størst i mørke, pupillens lysreaksjon er bevart, og dilatasjonen etter at belysningen er slått av, er forsinket. Den klassiske triaden er ofte ufullstendig, og både ptose og anhidrose kan mangle [1]. Syndromet er en lokaliserende klinisk diagnose, ikke en etiologisk sluttdiagnose. Skaden kan sitte hvor som helst fra hypothalamus, gjennom hjernestamme og ryggmarg, over lungeapex og halsens sympatiske grensestreng, til arteria carotis interna, sinus cavernosus og orbita.

Akutt debuterende, smertefullt Horners syndrom skal betraktes som disseksjon av arteria carotis interna til det motsatte er vist. Akutt karavbildning av hode og hals med CT-angiografi eller MR-angiografi skal da gjøres uten å avvente farmakologisk bekreftelse. Samtidige fokalnevrologiske symptomer krever akutt utredning for hjerneslag. Skulder- eller armsmerter, håndsvakhet eller palpabel forandring på halsen taler for en preganglionær prosess, for eksempel apikal lungetumor, annen malignitet eller plexuspåvirkning.

Hos voksne med nyoppdaget Horners syndrom uten kjent årsak bør utredningen som regel avbilde hele den relevante sympatiske banen. Kliniske funn styrer valg og hastegrad. Dersom syndromet er isolert og lokalisasjonen usikker, bør undersøkelsen omfatte minst hode, hals og øvre thorax samt halskarene. Apraklonidin kan bekrefte diagnosen ved å reversere anisokorien, men en negativ test tidlig etter symptomdebut utelukker ikke Horners syndrom. Farmakologisk testing må aldri forsinke akutt bildediagnostikk.

Barn med Horners syndrom uten sikker forklaring trenger særskilt utredning på grunn av risikoen for nevroblastom eller annen ekspansiv prosess. Anbefalt utredning omfatter grundig kroppsundersøkelse, urinanalyse av katekolaminmetabolitter samt MR av hjerne, hals og thorax. Normale katekolaminmetabolitter utelukker ikke nevroblastom.

Bakgrunn og epidemiologi

Horners syndrom, også kalt okulosympatisk parese, oppstår når en del av den kjeden av tre nevroner som formidler sympatisk innervasjon til øyet, skades. De karakteristiske funnene er:

• miose på den affiserte siden
• lett ptose i øvre øyelokk
• lett elevasjon av nedre øyelokk
• forsinket pupilldilatasjon i mørke
• varierende grad av ipsilateral ansiktsanhidrose
• irishypokromi ved medfødt eller langvarig syndrom

Tilstanden er uvanlig. I en sørkoreansk nasjonal registerstudie ble den kumulative insidensen anslått til 2,95 per 100 000 voksne og 2,12 per 100 000 barn i den studerte perioden. Insidensen var høyest ved 0 til 4 års alder blant barn og ved 50 til 54 års alder blant voksne [2]. Registerdata påvirkes imidlertid av varierende diagnostisk sikkerhet, kodingspraksis og tilgang til farmakologisk bekreftelse.

Etiologiske serier gir ulike resultater avhengig av hvordan pasientene er inkludert. I en kohort med 159 apraklonidinbekreftede tilfeller ble en årsak identifisert hos 61 prosent. Inngrep i hals, thorax, skallebasis eller paraspinalt var vanligst, fulgt av karotisdisseksjon, trauma, klasehodepine, tumor og hjerneslag. Hos 39 prosent forble årsaken ukjent eller usikker [3]. Sykehusbaserte nevrologiske materialer inneholder flere tilfeller av hjerneslag, mens onkologiske og kirurgiske materialer inneholder flere tumorer og iatrogene skader.

I de fleste tilfellene der en årsak kan påvises, er den allerede kjent når øyefunnene oppdages, for eksempel etter kirurgi eller ved hjernestammeinfarkt. Horners syndrom har størst diagnostisk betydning når årsaken ikke allerede er kjent. I denne gruppen kan syndromet være den ledetråden som fører til diagnosen karotisdisseksjon eller malignitet [3].

Den okulosympatiske banen

Kunnskap om den sympatiske banens anatomi styrer anamnese, status og bildediagnostikk. Banen består av tre nevroner og løper gjennom flere anatomiske områder der alvorlig sykdom kan forekomme [1,4].

Sentralt nevron

Førsteordens nevron utgår fra posterolaterale hypothalamus. Fibrene løper ned gjennom mesencefalon, pons og laterale medulla til det ciliospinale senteret i ryggmargens intermediolaterale grå substans, hovedsakelig på nivå C8 til T2.

Sentrale lesjoner gir ofte andre nevrologiske funn, fordi den sympatiske banen ligger nær sensoriske, motoriske, vestibulære og kranialnerverelaterte baner.

Preganglionært nevron

Andreordens nevron forlater ryggmargen, passerer over lungeapex og løper i den cervikale sympatiske grensestrengen til ganglion cervicale superius nær karotisbifurkasjonen.

Den lange intratorakale og cervikale strekningen gjør nevronet utsatt ved:

• apikal lungesykdom
• mediastinale eller cervikale tumorer
• plexus brachialis-skade
• kirurgi på hals eller thorax
• sentral venekateterisering
• trauma og hematom
• sykdom i nedre cervikale ryggmarg eller øvre torakale ryggmarg

Postganglionært nevron

Tredjeordens nevron utgår fra ganglion cervicale superius. Fibrene følger først og fremst arteria carotis interna gjennom skallebasis og sinus cavernosus. De slutter seg deretter til trigeminusnervens første gren og når orbita via de lange ciliarnervene.

Sudomotoriske fibre til størstedelen av ansiktet følger derimot arteria carotis externa. En lesjon rundt arteria carotis interna kan derfor gi miose og ptose uten uttalt ansiktsanhidrose. Dette kalles iblant inkomplett Horners syndrom, men fravær av anhidrose reduserer ikke behovet for å utelukke disseksjon.

Årsaker

Sentral skade

Sentralt Horners syndrom er sjelden isolert. Viktige årsaker er:

• lateralt medullært infarkt
• annet hjernestammeinfarkt eller hjernestammeblødning
• vertebralisdisseksjon
• demyeliniserende sykdom
• tumor i hypothalamus, hjernestamme eller ryggmarg
• cervikal myelitt
• syringomyeli eller syringobulbi
• ryggmargsinfarkt
• trauma mot cervikal ryggmarg
• karmalformasjon

Lateralt medullært infarkt er særlig sterkt assosiert med Horners syndrom. I en serie med 33 pasienter hadde 91 prosent Horners syndrom, 85 prosent ipsilateral ataksi og 85 prosent kontralateral nedsettelse av smerte- eller temperatursans [5]. Vertigo, nystagmus, dysfagi og ipsilateral sensorisk påvirkning i ansiktet er andre typiske funn.

Horners syndrom sammen med kontralateral hemiparese eller nedsatt følesans taler for en sentral lesjon. Ipsilateral ataksi og kontralateral smerte- og temperaturpåvirkning lokaliserer særlig til lateral hjernestamme. Ryggmargsskade kan gi ipsilateral motorisk påvirkning og nedsatt vibrasjons- eller leddsans sammen med kontralateral påvirkning av smerte- og temperatursans.

Preganglionær skade

Preganglionære årsaker omfatter:

• lungekreft i apex, klassisk Pancoast-tumor
• annen apikal lungesykdom, inkludert infeksjon eller inflammatorisk prosess
• mediastinal tumor
• tyreoidea- eller annen halstumor
• metastase eller lymfom
• tumor i den sympatiske grensestrengen
• nevroblastom hos barn
• plexus brachialis-skade
• fraktur i første ribbe
• pneumothorax eller hemothorax
• cervikalt eller mediastinalt hematom
• thoraxkirurgi
• halskirurgi, inkludert tyreoidea- og karkirurgi
• sentral venekateterisering
• regional anestesi eller nerveblokade
• drenasje i thorax
• strålebehandling eller annen lokal vevsskade

Pancoast-syndrom innebærer en apikal thoraxprosess med påvirkning av nedre plexus brachialis og cervikale sympatiske fibre. Kombinasjonen Horners syndrom, ipsilaterale skuldersmerter, smerter eller parestesier langs armens ulnare side og svakhet eller atrofi i håndmuskulaturen er sterkt alarmerende. I en eldre serie med 450 pasienter hadde 69 prosent av de tidligere uoppdagede malignitetene et Pancoast-liknende syndrom med armsmerter [6].

Iatrogen skade er vanligere enn eldre lærebokserier antyder. I den apraklonidinbekreftede kohorten på 159 pasienter ble 34 tilfeller forårsaket av et inngrep, hvorav 24 etter kirurgi og 10 etter andre halsinngrep, først og fremst innleggelse av sentralt venekateter [3]. Tidsmessig sammenheng og anatomisk rimelighet kan gjøre ytterligere bred utredning unødvendig, men nyoppståtte smerter, nevrologiske symptomer eller et atypisk forløp skal føre til utredning av komplikasjon som hematom eller karskade.

Postganglionær skade

Viktige postganglionære årsaker er:

• disseksjon av arteria carotis interna
• aneurisme, trombose eller annen karotissykdom
• trauma mot skallebasis eller karotiskanalen
• tumor eller betennelse i karotisskjeden
• skallebasistumor
• nasofarynkstumor
• lesjon i sinus cavernosus
• lesjon i orbitaspissen
• klasehodepine eller annen trigeminal autonom hodepine
• infeksjon eller inflammatorisk prosess i skallebasis

Disseksjon av arteria carotis interna er den viktigste akutte årsaken å utelukke. Disseksjonen kan følge etter større eller mindre halstrauma, men er ofte spontan. Lokal hodepine, ansikts- eller nakkesmerter, pulssynkron tinnitus, Horners syndrom og kranialnerveparese kan komme før cerebral iskemi. Akutt CT-angiografi eller MR med MR-angiografi av hode og hals kreves ved mistanke. Ultralyd er ikke en tilstrekkelig førstelinjeundersøkelse, fordi den distale cervikale og den intrakraniale delen av karet ikke kan vurderes fullstendig [7].

Karotisdisseksjon kan forekomme uten typiske nakkesmerter. I en stor etiologisk serie manglet flere pasienter med disseksjon tydelige lokale symptomer, og Horners syndrom var den viktigste ledetråden [3]. Fravær av trauma, smerter eller cerebral iskemi utelukker derfor ikke diagnosen.

Klasehodepine kan forårsake forbigående eller vedvarende postganglionært Horners syndrom. Diagnosen må ikke stilles kun på grunnlag av ensidige orbitale smerter og autonome øyesymptomer. Nyoppstått Horners syndrom med ny eller endret ensidig hodepine krever først karavbildning for å utelukke karotisdisseksjon [3].

Årsaker hos barn

Barnets alder og debuttidspunkt er sentrale. Medfødt eller tidlig oppstått Horners syndrom kan skyldes:

• fødselstrauma, særlig skulderdystoci eller kraftig manipulasjon
• plexus brachialis-skade
• medfødt karanomali
• medfødt eller tidlig debuterende tumor
• nevroblastom
• skade etter thorax-, hals- eller nevrokirurgi

I en serie med 73 barn var 42 prosent av tilfellene medfødte og 42 prosent oppstått etter kirurgi. Blant de medfødte tilfellene forelå en fødselsanamnese med tang, vakuumsuger, skulderdystoci eller annen kraftig manipulasjon hos 53 prosent [8].

Nevroblastom er den maligniteten som først og fremst må utelukkes ved uforklart Horners syndrom hos yngre barn. I en systematisk oversikt over åtte retrospektive serier hadde 17 av 152 barn en ekspansiv lesjon, og 12 hadde nevroblastom [9]. I en senere tertiærsenterserie ble det påvist en alvorlig årsak hos 7 av 48 barn, altså 15 prosent. Fem hadde nevroblastom, og fire av disse hadde isolert Horners syndrom uten andre tumorsymptomer [10].

Risikoen varierer mellom populasjoner. I en populasjonsbasert serie med 20 barn ble ingen malignitet påvist i løpet av en gjennomsnittlig oppfølging på 56,5 måneder [11]. Forskjellen fra den høyere risikoen ved henvisningssentre illustrerer seleksjonseffekter, men berettiger ikke at man avstår fra utredning når årsaken er ukjent.

Klinisk bilde

Pupillfunn

Miose er det mest konstante funnet. Pupillen er mindre på den affiserte siden, men reagerer normalt eller nesten normalt på lys, fordi den parasympatiske konstriktorfunksjonen er bevart. Anisokorien er størst i mørke, i motsetning til tilstander der den større pupillen er den patologiske.

Dilatasjonsforsinkelse kan demonstreres ved først å belyse begge øynene og deretter slå av rombelysningen. Den friske pupillen dilaterer raskt, mens Horner-pupillen dilaterer langsommere. Anisokorien er ofte størst etter cirka 4 til 5 sekunder og avtar deretter, når den mindre pupillen gradvis innhenter den. Fravær av tydelig dilatasjonsforsinkelse utelukker ikke syndromet, fordi funnet kan være intermitterende [1].

Øyelokk

Ptosen skyldes parese i Müllers muskel og er vanligvis lett, ofte omkring 1 til 2 mm. Nedre øyelokk kan samtidig være lett opptrukket på grunn av påvirkning av dets glatte retraktormuskel. Dette reduserer øyespalten og kan gi inntrykk av enoftalmus, men reell enoftalmus foreligger vanligvis ikke.

I en moderne kohort varierte ptosen fra 0,5 til 4 mm, med et gjennomsnitt på 1,7 mm. Tretten prosent hadde anisokori uten dokumentert ptose, og noen få hadde ptose uten målbar anisokori [3]. Fravær av et enkelt komponentfunn utelukker altså ikke diagnosen.

Anhidrose og vasomotoriske funn

Utbredelsen av anhidrose kan gi en viss anatomisk veiledning:

Anhidrose er vanskelig å vurdere i tempererte innemiljøer og rapporteres sjelden spontant. I akuttfasen kan den affiserte ansiktshalvdelen være varm og rød. Senere kan den bli blekere. Hos spedbarn kan et såkalt harlekinfenomen opptre, med rødme og svetting på den friske siden, men ikke på den affiserte.

Irishypokromi

Sympatisk innervasjon bidrar til normal pigmentering av iris under tidlig utvikling. Et medfødt eller tidlig oppstått Horners syndrom kan derfor gi lysere iris på den affiserte siden. Funnet taler for lang varighet, men beviser ikke at tilstanden er ufarlig eller at den oppsto ved fødselen. Gamle fotografier er verdifulle for å fastslå debuttidspunkt.

Lokaliserende symptomer

Utredning og diagnostikk

Bekreft at den lille pupillen er patologisk

Undersøk pupillene både i lys og mørke. Dokumenter:

• pupilldiameter på begge sider i standardisert belysning
• direkte og indirekte lysreaksjon
• anisokori i lys henholdsvis mørke
• dilatasjonsforsinkelse etter at lyset er slått av
• øyelokkenes posisjon og øyespaltens høyde
• øyemotorikk og eventuell diplopi
• relativ afferent pupilldefekt
• irisfarge og tegn på tidligere trauma, uveitt eller kirurgi
• ansiktssvetting og hudtemperatur dersom det er praktisk mulig

Ved Horners syndrom er den mindre pupillen patologisk, og anisokorien øker i mørke. En relativ afferent pupilldefekt forklares ikke av et isolert Horners syndrom og taler for samtidig optikus- eller retinal sykdom.

Digital pupillometri kan objektivisere pupilldiameter og dilatasjonsforsinkelse. I en mindre studie ga kombinasjonen av mer enn 0,5 mm forskjell i maksimal pupilldiameter eller en forlenget restitusjonstid etter lysstimulus en sensitivitet på 94,7 prosent og en spesifisitet på 93,3 prosent [12]. Senere data taler også for høy sensitivitet, men mer moderat spesifisitet. Pupillometri er et supplement og erstatter ikke etiologisk utredning [13].

Farmakologisk bekreftelse

Apraklonidin er den mest praktiske bekreftende testen ved mange nevrooftalmologiske enheter. Midlet har svak alfa-1-agonistisk effekt. Etter sympatisk denervasjon utvikles adrenerg overfølsomhet i iris' dilatatormuskel, slik at Horner-pupillen dilaterer mens den friske pupillen endres mindre eller kontraheres. En positiv test innebærer typisk at anisokorien reverseres.

I en studie av 31 øyne med okulosympatisk parese og 54 kontrolløyne ga apraklonidin 0,5 prosent en gjennomsnittlig dilatasjon på 2,04 mm i de affiserte øynene, mens kontrolløynene kontraherte seg svakt. Anisokorien ble reversert i samtlige ensidige tilfeller [14]. Apraklonidin kan også heve øyelokket. En endring i øyespaltens asymmetri kan støtte tolkningen, men er ikke diagnostisk alene [15].

Testen kan være falskt negativ tidlig etter nerveskaden, før denervasjonens reseptoroverfølsomhet har utviklet seg. Positive tester er rapportert alt innen timer eller et døgn, men et negativt tidlig resultat utelukker ikke syndromet [1,16]. Dersom klinikken taler for disseksjon eller hjerneslag, skal bildediagnostikk gjøres umiddelbart, uavhengig av testresultatet.

Kokainøyedråper hemmer reopptak av noradrenalin. Den normale pupillen dilaterer, mens Horner-pupillen reagerer betydelig mindre. Kokain er diagnostisk nyttig, men vanskelig tilgjengelig og omfattet av særskilte regler. Hydroksyamfetamin er brukt for å skille postganglionær skade fra sentral eller preganglionær skade, men lokalisasjonens pålitelighet er begrenset og tilgangen er lav [6,16]. Moderne bildediagnostikk bør ikke forsinkes for farmakologisk lokalisasjon.

Eksakte beredninger og tilgjengelighet varierer. I Sverige bør farmakologisk testing gjennomføres etter lokal øyeklinisk rutine. Kokain og hydroksyamfetamin er ikke rutinemessig tilgjengelige ved alle enheter.

Akutt håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt Horners syndrom"] --> B["Akutt debut, smerter,<br>trauma eller nevrologiske symptomer"]
B -->|"Ja"| C["Akutt klinisk vurdering<br>og bildediagnostikk"]
C --> D["CT-angiografi eller MR-angiografi<br>av hode og hals"]
C --> E["MR hjerne og målrettet undersøkelse<br>ved fokalnevrologiske funn"]
B -->|"Nei"| F["Bekreft klinisk eller med<br>apraklonidin hvis tilgjengelig"]
F --> G["Kjent, anatomisk rimelig årsak,<br>for eksempel nylig inngrep"]
G -->|"Ja"| H["Målrettet kontroll og utredning<br>ved atypisk forløp"]
G -->|"Nei"| I["Avbild den sympatiske banen:<br>hode, hals og øvre thorax"]
I --> J["Barn uten sikker årsak:<br>MR og katekolaminmetabolitter"]

Bildediagnostikk hos voksne

Akutt smertefullt eller traumatisk syndrom

Gjør akutt CT-angiografi eller MR med MR-angiografi av hode og hals. CT-angiografi er rask og lett tilgjengelig og visualiserer karlumen, disseksjonsrelatert innsnevring og pseudoaneurisme. MR med fettsupprimerte karveggsekvenser kan vise intramuralt hematom. Valget avhenger av klinisk situasjon og lokal tilgjengelighet.

Ved samtidig fokalnevrologi skal protokoll for hjerneslag brukes, og hjernen avbildes akutt. Ved mistanke om vertebralisdisseksjon eller lateralt medullært infarkt skal også bakre sirkulasjon vurderes.

Kateterangiografi er sjelden nødvendig kun diagnostisk og reserveres hovedsakelig for uklare tilfeller, eller når endovaskulær behandling vurderes. Karotisultralyd alene er utilstrekkelig [7].

Klinisk sentral lokalisasjon

MR hjerne med særlig oppmerksomhet på hypothalamus og hjernestamme er førstevalgsundersøkelse. Ved tegn på myelopati eller ryggmargslokalisasjon suppleres med kontrastforsterket MR av cervikal ryggmarg og øvre torakal ryggmarg.

Preganglionær lokalisasjon

CT thorax med god visualisering av lungeapex er egnet ved mistenkt apikal lunge- eller mediastinal prosess. MR av hals, thoraxapertur eller plexus brachialis kan være nødvendig ved nevrologiske armsymptomer eller mistenkt bløtdelsprosess.

Et normalt røntgen thorax utelukker ikke apikal tumor. Tverrsnittsbildediagnostikk skal velges ved Horners syndrom sammen med skulder- eller armsmerter.

Isolert syndrom uten sikker lokalisasjon

Dersom anamnese og status ikke lokaliserer lesjonen, bør undersøkelsen dekke den anatomiske banen fra hjerne eller skallebasis til minst øvre thorax. I en serie med 88 pasienter med isolert Horners syndrom og MR/MR-angiografi fra supraorbitalt nivå til T4 hadde 20 prosent en årsak på bildediagnostikk. Karotisdisseksjon var vanligst [17].

En annen voksenkohort fant en kausal lesjon hos 24 av 179 avbildede pasienter, 12,8 prosent. Alvorlig patologi forelå hos 9 prosent av hele kohorten. Akutt debut eller smerter økte mistanken, men fravær av symptomer utelukket ikke alvorlig sykdom [18].

MR-baserte, anatomisk målrettede protokoller kan påvise hjernestammeinfarkt, ryggmargssykdom, apikal lungetumor, paravertebral tumor og karotisdisseksjon [19]. I praksis kreves ofte mer enn én sekvens eller modalitet. Henvisningen bør uttrykkelig angi Horners syndrom, side, debuttidspunkt og eventuelle lokaliserende symptomer.

Ved et langvarig, stabilt syndrom som tydelig kan dokumenteres på gamle fotografier, og der en benign årsak er sikker, kan akutt utredning utgå. Dersom årsaken er ukjent, bør minst en fullstendig basal bildediagnostisk gjennomgang vurderes, også når syndromet er asymptomatisk.

Utredning hos barn

Barn med uforklart Horners syndrom bør håndteres i samarbeid mellom barnelege, barneøyelege og barneradiolog. Utredningen skal omfatte:

1. Grundig graviditets- og fødselsanamnese.
2. Gjennomgang av tidligere kirurgi, trauma, karkateterisering og infeksjon.
3. Gjennomgang av fotografier for å vurdere debuttidspunkt.
4. Fullstendig nevrologisk og oftalmologisk status.
5. Palpasjon av hals, supraklavikulære områder og abdomen.
6. Vurdering av plexus brachialis og ekstremitetsfunksjon.
7. Urinanalyse av homovanillinsyre og vanillinmandelsyre, eller lokalt anbefalte katekolaminmetabolitter.
8. MR av hjerne, hals og thorax med kontrast når årsaken ikke er sikker.

I en nevroblastomserie var katekolaminmetabolittene tydelig forhøyet hos 10 av 14 barn, altså 71 prosent. En normal urinprøve utelukker derfor ikke tumor og må ikke brukes som erstatning for bildediagnostikk [20].

MR gir ingen ioniserende stråling og kan dekke sentrale, cervikale og torakale deler av banen. Undersøkelsen kan imidlertid kreve sedering hos små barn. Bildefeltet må inkludere øvre thorax, fordi cervikale nevroblastomer og tumorer i thoraxaperturen kan overses ved MR av bare hjerne og hals [21]. Ultralyd og røntgen thorax kan være supplerende, men utelukker ikke en dyp hals- eller apikal thoraxprosess.

Apraklonidin hos spedbarn er kontroversielt, fordi systemiske alfaadrenerge effekter, inkludert somnolens, bradykardi, hypoksi og nedsatt respirasjon, er rapportert. En retrospektiv serie med 46 barn, hvorav 19 var høyst 6 måneder, registrerte ingen systemiske bivirkninger etter apraklonidin 0,5 prosent. Punksjon av tårekanalen i ett minutt ble brukt når det var mulig, og barna ble observert etter testen [22]. Serien er imidlertid for liten til å utelukke sjeldne, alvorlige reaksjoner. Testing av spedbarn skal derfor skje under spesialistansvar, med minimert systemisk absorpsjon og egnet observasjon. En negativ test må ikke avbryte utredningen ved sterk klinisk mistanke.

Differensialdiagnoser

Fysiologisk anisokori

Fysiologisk anisokori er vanlig og er oftest omtrent like stor i lys og mørke. Det foreligger ingen konsekvent dilatasjonsforsinkelse, og farmakologisk test er negativ. Tidligere fotografier kan vise langvarig, stabil asymmetri. Samtidig lett mekanisk eller aponevrotisk ptose kan skape et feilaktig bilde av Horners syndrom.

Okulomotoriusparese

En partiell okulomotoriusparese kan gi ptose, men den patologiske pupillen er da vanligvis den større. Øyemotorikken kan vise svakhet i adduksjon, elevasjon eller depresjon. Akutt smertefull okulomotoriusparese med pupillpåvirkning krever umiddelbar utredning for intrakranialt aneurisme.

Mekanisk eller aponevrotisk ptose

Øyelokksptose uten typisk anisokori kan skyldes levatoraponevrose, tumor, betennelse eller annen mekanisk belastning. Pupillfunnene må vurderes uavhengig av øyelokket.

Myasthenia gravis

Myasten ptose varierer gjennom dagen og kan være ledsaget av diplopi. Pupillene påvirkes ikke. Uttalt variabilitet, uttrettbarhet og normal pupillfunksjon taler mot Horners syndrom.

Farmakologisk miose

Eksponering for for eksempel pilokarpin eller opioider kan gi miose. Ensidig okulær eksponering kan likne Horners syndrom, men anamnese, fravær av typisk ptose og avvikende farmakologisk reaksjon gir veiledning.

Strukturell irisskade

Tidligere uveitt, øyetrauma eller kirurgi kan gi synekier, irisatrofi og uregelmessig pupill. Spaltelampeundersøkelse identifiserer strukturelle forandringer. Pupillens form og lysreaksjon er ofte avvikende.

Tonisk pupill og annen parasympatisk skade

Ved tonisk pupill er den større pupillen patologisk, reagerer svakt på lys og kan vise langsom tonisk konstriksjon ved nærfiksering. Anisokorien blir større i sterk belysning, altså motsatt mønster sammenlignet med Horners syndrom.

Pseudoenoftalmus og øyelokksasymmetri

Forskjeller i bulbusposisjon, orbital anatomi, øyelokk eller ansiktsskjelett kan gi inntrykk av en mindre øyespalte. Reell enoftalmus er ikke et typisk resultat av sympatisk denervasjon.

Behandling

Horners syndrom krever i seg selv sjelden behandling. Håndteringen rettes mot årsaken, for eksempel akutt behandling av hjerneslag eller kardisseksjon, onkologisk utredning av tumor, antibiotika ved infeksjon eller tiltak mot postoperativ komplikasjon.

Farmakologiske pupilltester er diagnostiske og skal ikke brukes som langvarig behandling. Apraklonidin kan forbigående redusere både miose og ptose, men regelmessig bruk begrenses av lokale bivirkninger og takyfylaksi [15].

Vedvarende lett ptose gir sjelden funksjonelle problemer hos voksne. Rekonstruktiv øyelokkskirurgi kan først vurderes når årsaken er ferdig utredet og tilstanden stabil. Hos barn må synsutvikling, refraksjon, skjeling og risiko for amblyopi vurderes.

Oppfølging og prognose

Prognosen bestemmes av grunnsykdommen. Okulosympatisk funksjon kan bedres etter reversibel kompresjon, trauma eller karskade, men bedringen er uforutsigbar og kan ta måneder. En stabil resttilstand med lett miose og ptose er vanlig.

Etter negativ initial utredning bør dokumentasjonen omfatte symptomdebut, pupillmål i lys og mørke, øyelokksposisjon, resultat av farmakologisk test samt eksakt bildediagnostisk dekning. Klinisk ny vurdering er berettiget dersom utredningen har vært begrenset eller debuttidspunktet usikkert.

Nye smerter, hodepine, fokalnevrologi, dysfagi, heshet, skulder- eller armsymptomer, vekttap eller palpabel oppfylning krever umiddelbar ny utredning. Diagnosen idiopatisk Horners syndrom bør først brukes etter adekvat avbildning av den relevante sympatiske banen.

Barn med negativ initial utredning skal følges klinisk, særlig i de første årene. Foreldre bør informeres om å søke lege ved nyoppstått kul på halsen, respirasjonssymptomer, smerter, motorisk påvirkning, allmennpåvirkning eller endring av øyefunnene. Oppfølgingen skal også sikre normal synsutvikling.

Kilder

1. Kanagalingam S, Miller NR. Horner syndrome: clinical perspectives. Eye Brain 2015. PMID: 28539793
2. Han J, Park SY, Lee JY. Nationwide population-based incidence and etiologies of pediatric and adult Horner syndrome. J Neurol 2021. PMID: 33090271
3. Sabbagh MA, De Lott LB, Trobe JD. Causes of Horner Syndrome: A Study of 318 Patients. J Neuroophthalmol 2020. PMID: 31609831
4. Davagnanam I, Fraser CL, Miszkiel K et al. Adult Horner's syndrome: a combined clinical, pharmacological, and imaging algorithm. Eye 2013. PMID: 23370415
5. Sacco RL, Freddo L, Bello JA et al. Wallenberg's lateral medullary syndrome. Clinical-magnetic resonance imaging correlations. Arch Neurol 1993. PMID: 8503798
6. Maloney WF, Younge BR, Moyer NJ. Evaluation of the causes and accuracy of pharmacologic localization in Horner's syndrome. Am J Ophthalmol 1980. PMID: 7425056
7. Keser Z, Meschia JF, Lanzino G. Craniocervical Artery Dissections: A Concise Review for Clinicians. Mayo Clin Proc 2022. PMID: 35379423
8. Jeffery AR, Ellis FJ, Repka MX et al. Pediatric Horner syndrome. J AAPOS 1998. PMID: 10532753
9. Braungart S, Craigie RJ, Farrelly P et al. Paediatric Horner's syndrome: is investigation for underlying malignancy always required? Arch Dis Child 2019. PMID: 31186293
10. Graef S, Chiu HH, Wan MJ. The risk of a serious etiology in pediatric Horner syndrome: indications for a workup and which investigations to perform. J AAPOS 2020. PMID: 32522708
11. Smith SJ, Diehl N, Leavitt JA et al. Incidence of pediatric Horner syndrome and the risk of neuroblastoma: a population-based study. Arch Ophthalmol 2010. PMID: 20212203
12. Yoo YJ, Yang HK, Hwang JM. Efficacy of digital pupillometry for diagnosis of Horner syndrome. PLoS One 2017. PMID: 28575101
13. Disse LR, Bockisch CJ, Weber KP et al. Differentiation of Horner Syndrome and Physiological Anisocoria by Automated Pupillometry. J Neuroophthalmol 2025. PMID: 40833793
14. Koc F, Kavuncu S, Kansu T et al. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol 2005. PMID: 16234449
15. Fierz FC, Disse LR, Bockisch CJ et al. Apraclonidine, An eye opener. Front Ophthalmol 2022. PMID: 38983513
16. Mughal M, Longmuir R. Current pharmacologic testing for Horner syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep 2009. PMID: 19664368
17. Beebe JD, Kardon RH, Thurtell MJ. The Yield of Diagnostic Imaging in Patients with Isolated Horner Syndrome. Neurol Clin 2017. PMID: 27886891
18. Sadaka A, Schockman SL, Golnik KC. Evaluation of Horner Syndrome in the MRI Era. J Neuroophthalmol 2017. PMID: 28445191
19. Digre KB, Smoker WR, Johnston P et al. Selective MR imaging approach for evaluation of patients with Horner's syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1992. PMID: 1595449
20. Smith SJ, Diehl NN, Smith BD et al. Urine catecholamine levels as diagnostic markers for neuroblastoma in a defined population: implications for ophthalmic practice. Eye 2010. PMID: 20865029
21. Khalatbari H, Ishak GE. Imaging of Horner syndrome in pediatrics: association with neuroblastoma. Pediatr Radiol 2021. PMID: 33025064
22. Eldib AA, Patil P, Nischal KK et al. Safety of apraclonidine eye drops in diagnosis of Horner syndrome in an outpatient pediatric ophthalmology clinic. J AAPOS 2021. PMID: 34737082