Holter-EKG, event recorder og loop recorder: valg av ambulatorisk EKG-monitorering

Sammendrag

Valget av ambulatorisk EKG-monitorering styres av hvor ofte symptomene kommer og av hvilket spørsmål registreringen skal besvare, ikke av hvilket apparat som tilfeldigvis finnes. Målet er enten å få et EKG under pågående symptomer (symptom-rytmekorrelasjon) eller å fange en arytmi som i seg selv begrunner tiltak, for eksempel en lang pause, avansert AV-blokk eller vedvarende takykardi. En 24-timers Holter hos en pasient med plager én gang i måneden besvarer sjelden spørsmålet. ESC angir at utbyttet av Holter ved synkope i et uselektert materiale kan være så lavt som 1 til 2 prosent [1].

Som tommelfingerregel velger man metode etter symptomfrekvens. Daglige plager kan fanges med Holter i 24 til 48 timer. Plager hver uke krever registrering i 7 til 14 dager, med plaster-EKG eller pasientaktivert registrator. Plager en gang i måneden begrunner pasientaktivert eller autotriggende ekstern loop recorder i opptil fire uker. Sjeldne, men alvorlige episoder, framfor alt synkope, og spørsmål med lang tidshorisont som kryptogent hjerneslag krever implanterbar loop recorder (ILR). I SYNARR-Flash ga fire ukers ekstern loop recorder diagnose hos 71,6 prosent ved palpitasjoner og 24,5 prosent ved synkope [9].

Sammenlignende randomiserte studier viser konsekvent at lengre og mer kontinuerlig registrering gir flere diagnoser. En ILR ga diagnose hos 52 prosent mot 20 prosent med konvensjonell utredning ved uforklart synkope og hos 73 prosent mot 21 prosent ved sjeldne palpitasjoner [11,12]. Etter kryptogent hjerneslag fant ILR atrieflimmer hos 12,4 prosent mot 2,0 prosent etter ett år og hos 30,0 prosent etter tre år [16,17]. Å finne en rytmeforstyrrelse er likevel ikke det samme som å bedre utfallet: ILR-screening for atrieflimmer i LOOP tredoblet antallet diagnoser, men reduserte ikke hjerneslag signifikant [21].

Forbrukerenheter (smartklokker, håndholdte énkanals-EKG) kan oppdage uregelmessig puls eller atrieflimmer, men et varsel er ikke en diagnose. Blant dem som fikk varsel i Apple Heart Study og bar et EKG-plaster hadde 34 prosent atrieflimmer [25]. I primærhelsetjenesten gjelder tre ting: velg metode etter symptomfrekvens, sørg for at pasienten fører dagbok og trykker på knappen, og tolk et negativt svar bare hvis pasienten hadde sine typiske plager under registreringen.

Bakgrunn: hva ambulatorisk monitorering kan og ikke kan

Et hvile-EKG viser bare noen få sekunder av hjerterytmen. De fleste arytmier som gir plager er forbigående, og derfor trengs registrering over tid. Ambulatorisk monitorering gir tre slags svar [3,4]:

• Symptom-rytmekorrelasjon. Pasienten har plagene sine, og rytmen under plagene er kjent, enten en arytmi eller sinusrytme. Det er det sterkeste funnet, og et registrert normalt EKG under symptomer er et fullverdig svar som utelukker arytmi som årsak til nettopp det symptomet [1].
• Asymptomatiske, men betydningsfulle funn, for eksempel pause over 3 sekunder, avansert AV-blokk, vedvarende ventrikkeltakykardi eller atrieflimmer.
• Kvantifisering, for eksempel atrieflimmerbyrde, frekvenskontroll, ventrikulær ekstraslagsbyrde eller effekt av en antiarytmisk behandling [5].

Monitoreringen har tre grunnleggende begrensninger. Den fanger bare det som skjer under registreringen. Den måler ikke blodtrykk, så en bradykardi under en synkope utelukker ikke at en refleksmekanisme med primær hypotensjon er årsaken [1]. Og den er bare meningsfull når pretest-sannsynligheten for en arytmi er rimelig; ESC påpeker at monitorering bare er indisert når det er stor sannsynlighet for å fange en arytmi [1]. Utredningen av synkope og palpitasjoner for øvrig er beskrevet i artiklene om synkope og palpitasjoner, og praktisk montering av Holter finnes i Ambulatorisk blodtrykksmåling og Holter-EKG.

Teknikkene

Tabellen gjenspeiler teknikkklassene i ekspertkonsensus fra ISHNE og HRS [3] og i oversikten av Zimetbaum og Goldman [4]. Eksakte registreringstider, kanaler og batteritid varierer mellom produsenter og modeller.

Holter-EKG

Holter-EKG er den eldste og mest brukte metoden. Det kontinuerlige EKG-et gir et fullstendig bilde av 24 til 48 timer og er uslåelig til å kvantifisere ekstraslag, vurdere frekvenskontroll ved atrieflimmer og undersøke døgnvariasjon. Svakheten er tiden. I en randomisert sammenligning hos pasienter med intermitterende palpitasjoner ga en pasientaktivert hendelsesregistrator i opptil tre måneder et diagnostisk EKG under symptomer hos 67 prosent, mens 48-timers Holter gjorde det hos 35 prosent, og registratoren fant klinisk viktig arytmi hos 19 prosent mens Holter ikke fant noen [6]. Studien var liten (43 pasienter, 88 prosent kvinner), men retningen er bekreftet i senere arbeider.

Plaster-EKG

Et plaster sitter på brystkassen i én til to uker uten ledninger. Etterlevelsen er høy. I en sammenligning hos 146 pasienter som bar begge enhetene samtidig fant et 14-dagers plaster 96 arytmihendelser mot 61 med 24-timers Holter [7]. I en serie med 26 751 pasienter med gjennomsnittlig registreringstid 7,6 dager og 99 prosent analyserbar tid hadde 60,3 prosent en eller annen arytmi. Av dem hadde 29,9 prosent sin første arytmi etter de første 48 timene, og utbyttet av symptomkoblet arytmi steg fra 4,4 prosent i løpet av de første 48 timene til 9,7 prosent over hele registreringen [8]. En énkanalsavledning har imidlertid dårligere mulighet til å skille ventrikkelopprinnelse og til å vurdere morfologi, og plasterets pausefunn og AV-blokk bør bekreftes på rådata.

Pasientaktivert hendelsesregistrator og ekstern loop recorder

En pasientaktivert registrator (event recorder) brukes ved plager som varer lenge nok til at pasienten rekker å aktivere den. Registratorer med loopende minne lagrer rytmen før og etter knappetrykket og fanger dermed også starten på anfallet, mens en enkel håndholdt enhet (noen ganger kalt tommel-EKG) bare registrerer etter at den er holdt mot brystet. I en studie av 335 pasienter med palpitasjoner eller svimmelhet og pasientaktivert hendelsesregistrator fant man klinisk betydningsfulle hendelser hos 26 prosent; 73 prosent av dem ble oppdaget innen tre døgn, og ingen nye ble oppdaget etter 12 dager, noe som tyder på at én uke er nok for mange [10]. Zimetbaum og Josephson konkluderte med at kontinuerlig loopende hendelsesregistratorer er svært effektive ved palpitasjoner, men mindre effektive ved synkope [5].

En autotriggende ekstern loop recorder registrerer kontinuerlig og lagrer automatisk ved definerte rytmeforstyrrelser. SYNARR-Flash inkluderte 395 pasienter som var skrevet ut uten diagnose etter synkope (28 prosent) eller vedvarende palpitasjoner (72 prosent). Fire ukers ekstern loop recorder ga diagnose hos 24,5 prosent ved synkope og 71,6 prosent ved palpitasjoner. Ved synkope var tidlig oppstart (0 til 15 dager etter hendelsen) den sterkeste prediktoren (OR 6,2), fulgt av tidligere supraventrikulær arytmi (OR 3,6). Ved palpitasjoner økte tidligere tilbakevendende palpitasjoner og tidlig oppstart sannsynligheten [9]. Konklusjonen er praktisk: start registreringen så snart som mulig etter hendelsen.

Implanterbar loop recorder

ILR er en liten enhet som legges subkutant på venstre side av brystkassen. Den gir en énkanalsavledning og registrerer når pasienten aktiverer den (ofte med en håndholdt aktivator) eller automatisk ved definerte rytmeforstyrrelser. Batteritiden rekker i flere år og varierer mellom modeller; i CRYSTAL-AF ble pasientene fulgt med ILR i opptil 36 måneder [17]. ILR gir lang registreringstid, men også flest tekniske fallgruver (se Tolkning).

Forbrukerenheter: håndholdte énkanals-EKG og smartklokker

To teknikker må holdes fra hverandre. Enheter med et ekte EKG (håndholdt eller klokkemontert avledning) registrerer elektrisk aktivitet i 30 sekunder og kan vise atrieflimmer. Enheter med fotopletysmografi (PPG) måler pulsbølger optisk og trekker slutninger om rytmen ut fra regulariteten. I en metaanalyse var sensitiviteten og spesifisiteten for atrieflimmer henholdsvis 94 og 96 prosent for smarttelefonapplikasjoner og 93 og 94 prosent for smartklokker, uten forskjell mellom PPG og énkanals-EKG [27].

I Apple Heart Study (419 297 deltakere) fikk 0,52 prosent et varsel om uregelmessig puls, og blant de 450 som returnerte et analyserbart EKG-plaster hadde 34 prosent atrieflimmer; den positive prediktive verdien var 84 prosent for atrieflimmer på EKG samtidig med et nytt varsel [25]. I Fitbit Heart Study (455 699 deltakere) fikk 1 prosent et varsel, 32,2 prosent av dem med analyserbart plaster hadde atrieflimmer, og et nytt varsel under plasterregistreringen hadde positiv prediktiv verdi 98,2 prosent for samtidig atrieflimmer [26]. Praktisk betyr det at et varsel er en grunn til å registrere et ekte EKG, ikke til å behandle. ESC 2024 krever et EKG-spor på 30 sekunder eller mer, eller et 12-avlednings-EKG, for diagnosen atrieflimmer [2]. EHRA har publisert en praktisk veiledning om hvordan digitale enheter kan brukes ved arytmi [28].

Valg av metode etter klinisk spørsmål

flowchart TD
  A["Hvilket spørsmål skal registreringen besvare?"] --> B["Palpitasjoner"]
  A --> C["Synkope eller presynkope"]
  A --> D["Kryptogent hjerneslag eller TIA"]
  A --> E["Screening for atrieflimmer"]
  B --> B1["Daglig: Holter 24 til 48 timer"]
  B --> B2["Hver uke: plaster-EKG 7 til 14 dager eller pasientaktivert registrator"]
  B --> B3["En gang i måneden: pasientaktivert registrator eller ekstern loop recorder, opptil 4 uker"]
  B --> B4["Sjelden, men betydningsfullt: ILR etter vurdering av kardiolog"]
  C --> C1["Høyrisikotrekk eller klinisk mistanke om arytmi: innleggelse og telemetri"]
  C --> C2["Plager hver uke: Holter, plaster eller ekstern loop recorder"]
  C --> C3["Plager med ukers til måneders mellomrom: ekstern loop recorder, start tidlig"]
  C --> C4["Tilbakevendende uforklart synkope: ILR"]
  D --> D1["Etter negativ standardutredning: forlenget monitorering, 30 dager eller ILR"]
  E --> E1["Opportunistisk: pulspalpasjon eller EKG-stripe"]
  E --> E2["Systematisk: intermitterende eller kontinuerlig EKG-registrering i 2 uker"]
  B1 --> F["Hadde pasienten sine typiske plager under registreringen?"]
  B2 --> F
  B3 --> F
  C2 --> F
  C3 --> F
  F --> G["Ja, med arytmi: behandle arytmien"]
  F --> H["Ja, uten arytmi: arytmi utelukket som årsak, utred annet"]
  F --> I["Nei: spørsmålet er ubesvart, forleng eller bytt metode"]

Figur 2. Valg av ambulatorisk monitorering etter klinisk spørsmål og symptomfrekvens, sammenstilt fra [1,3,4,9,10,19,21,22].

Palpitasjoner

Symptomfrekvensen avgjør. Ved daglige symptomer rekker en kort registrering, og en Holter gir da god sjanse for symptom-rytmekorrelasjon. Ved symptomer en gang i uken eller sjeldnere taper Holter raskt verdi. Pasientaktivert registrator var i en randomisert studie dobbelt så god som 48-timers Holter [6], og i SYNARR-Flash ga fire ukers registrering diagnose hos 71,6 prosent [9]. Palpitasjoner hver uke kan fanges med et 7 til 14 dagers plaster: hos 29,9 prosent av dem med arytmi kom den første arytmien etter de første 48 timene [8].

Ved svært sjeldne, men betydningsfulle palpitasjoner (høyst én episode i måneden, vedvarende over ett minutt, med normal innledende utredning) ble 50 pasienter i RUP-studien randomisert til konvensjonell strategi (24-timers Holter, fire ukers ekstern registrering og elektrofysiologisk undersøkelse) eller ILR med ett års monitorering. Diagnose ble oppnådd hos 21 prosent mot 73 prosent, og kostnaden per diagnose var lavere med ILR [11]. Det er en liten studie, men den støtter at ILR bør vurderes ved sjeldne og betydningsfulle plager, heller enn gjentatte korte registreringer. En enkelt paroksysmal takykardi med tydelig startpunkt og slutt kan også kreve EKG under pågående anfall; se palpitasjoner.

Ved hyppige ektopiske slag er Holter metoden for å kvantifisere byrden. Høy ventrikulær ekstraslagsbyrde begrunner videre utredning som beskrives i artikkelen om ventrikulære ekstraslag og supraventrikulære ekstraslag.

Synkope

ESC 2018 gir en tydelig prioritering, gjengitt i artikkelen om synkope [1]. Hos høyrisikopasienter i akuttmottaket gjøres monitorering umiddelbart. Holter passer bare ved svært hyppige episoder, siden utbyttet ellers blir 1 til 2 prosent. Ekstern loop recorder passer ved relativt hyppige episoder, som tommelfingerregel med høyst noen ukers mellomrom, og bør helst startes tidlig etter hendelsen. Ved sjeldne, men alvorlige episoder eller uforklart synkope til tross for utredning er ILR anbefalt: tidlig ved tilbakevendende uforklart synkope uten høyrisikokriterier når residiv sannsynligvis inntreffer innenfor enhetens batteritid, og ved høyrisikosynkope når fullstendig utredning ikke har gitt forklaring og indikasjon for ICD eller pacemaker mangler [1].

Evidensen er konsekvent. En metaanalyse av fem randomiserte studier ga tidlig ILR 3,7 ganger større sannsynlighet for diagnose sammenlignet med konvensjonell utredning (95 prosents konfidensintervall 2,7 til 5,0) [1]. Cochrane-oversikten (fire studier, 579 deltakere) bekreftet flere diagnoser, men fant ingen forskjell i mortalitet og for lite data om livskvalitet og tilbakefall [14]. I RAST-studien ble 60 pasienter randomisert til konvensjonell utredning med ekstern loop recorder, tilt-test og elektrofysiologisk undersøkelse eller ILR i ett år. Diagnose ble oppnådd hos 52 prosent med ILR mot 20 prosent, og bradykardi ble påvist hos 14 pasienter med monitorering mot 3 med konvensjonell utredning [12]. I EaSyAS (201 pasienter, medianalder 74 år) fikk 43 prosent av ILR-pasientene en EKG-diagnose mot 6 prosent i kontrollgruppen, tiden til andre synkope ble lengre og livskvaliteten noe bedre [13]. Hos 506 pasienter med uforklart synkope etter negativ utredning kunne synkope og EKG korreleres hos 35 prosent. Blant dem hadde 56 prosent asystoli eller bradykardi, 11 prosent takykardi og 33 prosent ingen arytmi [1]. Fravær av arytmi under en synkope er også et resultat, siden det utelukker arytmisk synkope.

Synkope som er typisk for refleksmekanisme, ortostatisk hypotensjon eller er provosert av en tydelig situasjon krever sjelden arytmimonitorering, siden monitorering bare er indisert når sannsynligheten for å fange en arytmi er stor [1]. Se ortostatisk hypotensjon og POTS for det ortostatiske sporet, og sinusknutedysfunksjon samt AV-blokk for bradyarytmier som monitoreringen ofte avslører.

Kryptogent hjerneslag og TIA

Etter iskemisk hjerneslag eller TIA uten klar årsak er atrieflimmer en viktig skjult årsak fordi funnet endrer behandlingen fra platehemming til antikoagulasjon. Utbyttet stiger med monitoreringens lengde. I en metaanalyse av 50 studier (11 658 pasienter) ble nytt atrieflimmer funnet hos 10,7 prosent med ambulatorisk Holter og hos 16,9 prosent med mobil telemetri, ekstern loop recorder eller ILR, og det kumulative utbyttet etter sekvensiell monitorering var 23,7 prosent [18].

I EMBRACE (572 pasienter 55 år eller eldre med kryptogent hjerneslag eller TIA og negativt 24-timers-EKG) ble atrieflimmer på 30 sekunder eller mer funnet hos 16,1 prosent med 30 dagers hendelsesregistrator mot 3,2 prosent med 24-timers Holter, og antikoagulasjon ble satt inn hos 18,6 prosent mot 11,1 prosent [15]. I CRYSTAL-AF (441 pasienter 40 år eller eldre) ble atrieflimmer over 30 sekunder funnet hos 8,9 prosent med ILR mot 1,4 prosent etter 6 måneder og 12,4 prosent mot 2,0 prosent etter 12 måneder [16]. Etter 36 måneder hadde 30,0 prosent i ILR-gruppen og 3,0 prosent i kontrollgruppen fått diagnosen. Mediantiden til oppdagelse var 8,4 måneder, 81 prosent av de første episodene var asymptomatiske og 94,9 prosent hadde minst én dag med mer enn 6 minutter atrieflimmer [17]. AHA/ASA 2021 vurderer langvarig rytmeovervåking (mobil kardial telemetri, ILR eller annen metode) som rimelig (klasse 2a) etter kryptogent hjerneslag hos pasienter som ikke har kontraindikasjon mot antikoagulasjon [19]. Se iskemisk hjerneslag og TIA og hjerneslag: sekundærprevensjon.

Hvilken lengde som er begrunnet er en balanse. Tretti dagers ekstern registrering fant atrieflimmer hos hver sjette pasient i EMBRACE, mens ILR fortsetter å finne flere over årene (30 prosent etter tre år i CRYSTAL-AF), men innebærer et inngrep. Pasientens alder, infarktmønster og underliggende sannsynlighet for atrieflimmer avgjør, ofte i samråd med nevrolog.

Screening for atrieflimmer

Forskjellen mellom å finne atrieflimmer og å bedre utfall er viktig. Resultatene for ulike screeningmetoder:

Resultatene viser at oppdagelsen av atrieflimmer kan økes kraftig med lengre registrering, men at nytten av å behandle kortvarig screeningoppdaget atrieflimmer er usikker. I LOOP krevde ILR-gruppen atrieflimmer på minst 6 minutter for å anbefale antikoagulasjon, og forfatterne konkluderer med at ikke alt screeningoppdaget atrieflimmer begrunner antikoagulasjon [21]. To studier av enhetsdetekterte episoder styrker bildet: i ARTESiA (4 012 pasienter, subklinisk atrieflimmer 6 minutter til 24 timer) reduserte apiksaban hjerneslag eller emboli sammenlignet med acetylsalisylsyre (HR 0,63), men ga flere alvorlige blødninger (HR 1,80) [30], og i NOAH-AFNET 6 (2 536 pasienter, episoder minst 6 minutter, median 2,8 timer) reduserte edoksaban ikke signifikant det sammensatte endepunktet, men ga flere blødninger eller dødsfall [31]. Beslutning om antikoagulasjon ved kortvarig, enhetsoppdaget atrieflimmer krever derfor en individuell vurdering, se atrieflimmer.

Oppfølging etter ablasjon, antiarytmika og frekvenskontroll

Etter kateterablasjon av atrieflimmer definerer ekspertkonsensus residiv som atrial arytmi på minst 30 sekunder etter en blankingperiode på tre måneder, og oppfølgingen omfatter symptomstyrt og planlagt rytmeregistrering [33]. Plaster-EKG og Holter brukes for å dokumentere residiv, og ILR kan gi et langt kontinuerlig bilde hos selekterte pasienter. Se kateterablasjon ved atrieflimmer.

Ambulatorisk registrering er også nyttig for å vurdere sikkerhet og effekt av antiarytmisk behandling og residiv av symptomgivende supraventrikulær arytmi [5]. Ved bradykardi og mistenkt sinusknutedysfunksjon kan langtidsregistrering vise pauser og sammenheng med symptomer (se bradykardi). Frekvenskontroll ved atrieflimmer følges med Holter over et døgn eller med plaster, siden en hvilefrekvens på poliklinikken ikke gjenspeiler belastning og søvn.

Diagnostisk utbytte i sammendrag

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med diagnose eller oppdaget arytmi i randomiserte sammenligninger av kort mot forlenget eller implanterbar monitorering.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Palpitasjoner (Kinlay)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 35},
      {"studie": "Palpitasjoner (Kinlay)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 67},
      {"studie": "Palpitasjoner (RUP)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 21},
      {"studie": "Palpitasjoner (RUP)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 73},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 20},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 52},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 6},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 43},
      {"studie": "Hjerneslag (EMBRACE)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 3.2},
      {"studie": "Hjerneslag (EMBRACE)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 16.1},
      {"studie": "Hjerneslag (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Konvensjonell eller kort", "procent": 2.0},
      {"studie": "Hjerneslag (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Forlenget eller implanterbar", "procent": 12.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Palpitasjoner (Kinlay)", "Palpitasjoner (RUP)", "Synkope (RAST)", "Synkope (EaSyAS)", "Hjerneslag (EMBRACE)", "Hjerneslag (CRYSTAL-AF)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 180}},
    "yOffset": {"field": "strategi", "type": "nominal", "sort": ["Konvensjonell eller kort", "Forlenget eller implanterbar"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel med diagnose (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "strategi",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Konvensjonell eller kort", "Forlenget eller implanterbar"], "range": ["#9aa0ad", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Andel som fikk diagnose med konvensjonell eller kort strategi og med forlenget eller implanterbar monitorering. Sammenligningsgruppen var 48 timers Holter i Kinlay, konvensjonell utredning (kort ekstern registrering, tilt-test og elektrofysiologisk undersøkelse) i RUP, RAST og EaSyAS, og konvensjonell oppfølging med 24 timers Holter i EMBRACE og CRYSTAL-AF. Utfallene er ulike: symptom-EKG ved palpitasjoner, diagnose ved synkope, nytt atrieflimmer ved kryptogent hjerneslag. CRYSTAL-AF gjelder 12 måneder. Kilder: Kinlay, RUP, RAST, EaSyAS, EMBRACE og CRYSTAL-AF [6,11,12,13,15,16].

Tolkning

Hva regnes som funn

Fallgruver

• Artefakter. Elektrodebevegelser, dårlig hudkontakt og muskelaktivitet kan etterligne ventrikkeltakykardi eller atrieflimmer. Knight og medarbeidere beskrev hvordan artefakt som etterlignet ventrikkeltakykardi førte til unødvendige inngrep [32]. Vurder rådata, ikke bare registratorens automatiske rapport.
• Falske pauser. Et midlertidig signalbortfall eller undersensing kan se ut som asystoli. Kontroller at QRS-kompleksene før og etter pausen er tydelige og at grunnlinjen er den samme.
• Falske alarmer ved ILR. I en gjennomgang av 695 fjernoverføringer fra 559 pasienter (Reveal LINQ med standardinnstillinger) var 46 prosent av overføringene falske hos pasienter med atrieflimmerovervåking, 86 prosent ved kryptogent hjerneslag og 71 prosent ved synkope. Årsaker var signalbortfall og undersensing, samt for tidlige atrie- og ventrikkelslag ved alarm [29]. Hver alarm bør gjennomgås av noen som kan tolke EKG, før den tolkes som flimmer eller pause.
• Registrering uten symptomer. En normal Holter uten symptomer under registreringen besvarer ikke spørsmålet [3]. Angi i svaret om pasienten hadde sine typiske plager.
• Overdiagnostikk. Korte takykardiepisoder og atrieflimmer oppdaget med følsom teknikk kan føre til behandling uten påvist nytte, noe studiene av screeningoppdaget atrieflimmer viser [21,30,31].
• Feil metode for spørsmålet. En kort registrering ved sjeldne symptomer gir falsk trygghet [1,6].

Praktisk for rekvirenten og pasienten

Rekvisisjonen bør inneholde et klinisk spørsmål, symptomfrekvens, om synkope har forekommet og hvilket tiltak et positivt funn ville føre til. Pasienten skal få skriftlig informasjon om hvordan enheten fungerer og hvordan man fører dagbok. Dagboken skal inneholde tidspunkt, aktivitet og symptomer; uten den går registreringen ikke an å tolke. Pasientaktiverte enheter forutsetter at pasienten forstår at han eller hun skal trykke på knappen under plager, og at knappetrykk etter synkope også er verdifullt fordi loopminnet da har lagret tiden før. Montering av Holter er beskrevet steg for steg i Ambulatorisk blodtrykksmåling og Holter-EKG. Plaster og ILR har egne instruksjoner fra produsenten, og hudirritasjon er den vanligste årsaken til avbrutt plasterregistrering. I SCREEN-AF ble plasterregistreringen avbrutt på grunn av hudreaksjon hos 1,2 prosent [22].

Når henvise

• Synkope med høyrisikotrekk (se synkope): akutt vurdering og telemetri, ikke poliklinisk monitorering.
• Tilbakevendende uforklart synkope eller sjeldne, men alvorlige palpitasjoner til tross for negativ kort registrering: kardiologvurdering for ILR.
• Kryptogent hjerneslag eller TIA etter negativ standardutredning: kardiologisk eller nevrologisk vurdering for forlenget monitorering.
• Dokumentert pausering, avansert AV-blokk eller vedvarende ventrikkeltakykardi på registreringen: umiddelbar kontakt med kardiolog.
• Positivt varsel fra forbrukerenhet hos pasient med risikofaktorer: registrer EKG i primærhelsetjenesten, og hvis atrieflimmer dokumenteres, håndter etter atrieflimmer.

Ofte stilte spørsmål

Rekker en 24-timers Holter for å utelukke arytmi?

Bare hvis symptomene kommer daglig og pasienten hadde dem under registreringen. Ved episoder med lengre mellomrom er utbyttet lavt: for synkope kan det være 1 til 2 prosent [1], og for palpitasjoner ga en hendelsesregistrator dobbelt så ofte EKG under symptomer sammenlignet med 48 timers Holter [6].

Når er ILR bedre enn ekstern loop recorder?

Når symptomene er sjeldne (mer enn en måned mellom episodene), alvorlige, eller når det trengs lang registreringstid, som ved synkope til tross for utredning eller kryptogent hjerneslag [1,11,16]. ILR krever et lite inngrep, men gir registrering i flere år; i CRYSTAL-AF ble pasientene fulgt i opptil 36 måneder [17].

Kan en smartklokke erstatte en Holter?

Nei. Klokken gir punktregistreringer eller pulsregularitet, ikke kontinuerlig EKG-registrering. Den kan identifisere personer som bør undersøkes, og blant dem med varsel i Apple Heart Study hadde 34 prosent atrieflimmer på plaster [25]. Diagnosen krever et EKG-spor på minst 30 sekunder [2].

Hvor lang registrering trengs etter kryptogent hjerneslag?

Utbyttet øker med tiden. En måned med hendelsesregistrator fant 16,1 prosent atrieflimmer [15], og ILR fant 30 prosent etter tre år [17]. Valget avhenger av pasientens forutsetninger og behandlingsbeslutningen som funnet ville påvirke.

Skal alt atrieflimmer som oppdages ved screening behandles?

Ikke automatisk. Screening finner mer atrieflimmer, men effekten på hjerneslag er liten eller usikker [20,21], og ved svært korte episoder veier blødningsrisikoen tungt [30,31]. Vurderingen gjøres individuelt, se atrieflimmer.

Kilder

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
3. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm 2017. PMID: 28495301
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation 2010. PMID: 20956237
5. Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999. PMID: 10366376
6. Kinlay S, Leitch JW, Neil A et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996. PMID: 7503472
7. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014. PMID: 24384108
8. Turakhia MP, Hoang DD, Zimetbaum P et al. Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring device. Am J Cardiol 2013. PMID: 23672988
9. Locati ET, Moya A, Oliveira M et al. External prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace 2016. PMID: 26519025
10. Tan ESJ, Seow SC, Kojodjojo P et al. Optimal duration and predictors of diagnostic utility of patient-activated ambulatory ECG monitoring. Heart Asia 2018. PMID: 30555536
11. Giada F, Gulizia M, Francese M et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17498580
12. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
13. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006. PMID: 16314338
14. Solbiati M, Costantino G, Casazza G et al. Implantable loop recorder versus conventional diagnostic workup for unexplained recurrent syncope. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27092427
15. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014. PMID: 24963566
16. Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014. PMID: 24963567
17. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T et al. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016. PMID: 26763225
18. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015. PMID: 25748102
19. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117
20. Svennberg E, Friberg L, Frykman V et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469764
21. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469766
22. Gladstone DJ, Wachter R, Schmalstieg-Bahr K et al. Screening for atrial fibrillation in the older population: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33625468
23. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM et al. Effect of a home-based wearable continuous ECG monitoring patch on detection of undiagnosed atrial fibrillation: the mSToPS randomized clinical trial. JAMA 2018. PMID: 29998336
24. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor Heart Monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation 2017. PMID: 28851729
25. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 2019. PMID: 31722151
26. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C et al. Detection of atrial fibrillation in a large population using wearable devices: the Fitbit Heart Study. Circulation 2022. PMID: 36148649
27. Prasitlumkum N, Cheungpasitporn W, Chokesuwattanaskul A et al. Diagnostic accuracy of smart gadgets/wearable devices in detecting atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis 2021. PMID: 32921618
28. Svennberg E, Tjong F, Goette A et al. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace 2022. PMID: 35368065
29. Afzal MR, Mease J, Koppert T et al. Incidence of false-positive transmissions during remote rhythm monitoring with implantable loop recorders. Heart Rhythm 2020. PMID: 31323348
30. Healey JS, Lopes RD, Granger CB et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
31. Kirchhof P, Toennis T, Goette A et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023. PMID: 37622677
32. Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia. N Engl J Med 1999. PMID: 10528037
33. Calkins H, Hindricks G, Cappato R et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017. PMID: 28506916