Hjertestans på spesielle steder

Sammendrag

Hjertestans i spesielle miljøer behandles etter den vanlige algoritmen for AHLR, men miljøet avgjør hvilke årsaker som er sannsynlige, hvordan hjertestansen oppdages og hvilke modifikasjoner som trengs. ERCs retningslinjer 2025 deler området inn i spesielle årsaker, spesielle miljøer og spesielle pasientgrupper. Anbefalinger fra 2021 som ikke er endret, gjelder fortsatt [1,2]. I svensk helsetjeneste er målene alarm og start av HLR innen 1 minutt og defibrillering innen 3 minutter ved VF eller VT [3].

Ved bevitnet hjertestans med initial VF eller pulsløs VT hos en overvåket pasient med defibrillator umiddelbart tilgjengelig, for eksempel på kateteriseringslaboratoriet og etter hjertekirurgi, kan inntil tre defibrilleringer gis i rask rekkefølge før kompresjoner startes [1,4,5]. Etter hjertekirurgi behandles asystoli og ekstrem bradykardi med epikardiell pacing, adrenalindosen reduseres til 0,05–0,1 mg, og refraktær hjertestans fører til resternotomi innen 5 minutter frem til ti dager etter operasjonen [1]. På operasjonsstuen startes kompresjoner når systolisk blodtrykk faller under 50 mmHg til tross for tiltak, og adrenalin gis i trinn på 50–100 µg [1,5]. Ved systemisk toksisitet av lokalanestetika gis 20 % lipidemulsjon og en lavere adrenalindose. Ved hemodialyse stoppes dialysen, blodet føres tilbake og dialysetilgangen brukes til legemidler [1].

Ved drukning innledes HLR med fem innblåsninger. Ved snøskred styres beslutningen av begravingstid, luftveiens åpenhet og kjernetemperatur [1,6]. Ved idrett er rask HLR og tilgang til AED forbundet med bedre overlevelse, og på fly og skip bygger håndteringen på høyttaleroppkall etter helsepersonell, AED og telemedisinsk støtte [1,7].

Inndeling og generelle prinsipper

ERC 2025 regner operasjonsstue, hjertekirurgi, kateteriseringslaboratorium, idrett, ambulanse, fly, cruiseskip og drukning som spesielle miljøer, hemodialyse og graviditet som spesielle pasientgrupper og snøskred som spesiell årsak. Tannbehandling, ambulansehelikopter og masseskadehendelser er mest utførlig beskrevet i retningslinjen fra 2021, som gjelder der den ikke er erstattet [1,2].

Tre generelle prinsipper gjelder i alle miljøer [1]:

• Start AHLR etter standardalgoritmen.
• Se alltid etter hypoksi, hypovolemi, elektrolyttforstyrrelse, hypotermi, hjertetamponade, trykkpneumotoraks, trombose og toksiske stoffer.
• Prioriter behandling av en reversibel årsak når det er begrunnet, selv om kompresjonene da avbrytes kortvarig.

Tabellen bygger på [1,2,8].

Identifisere hjertestans og utløse alarm på sykehus

Identifisering

Mistenk hjertestans når pasienten er bevisstløs og puster unormalt, det vil si langsomt, snorkende, gispende eller ikke i det hele tatt. Kortvarige kramper kan være et tegn på hjertestans [4]. Start HLR uten å vente på rytmeanalyse. Hos en overvåket pasient kan et plutselig fall i ETCO₂ være det første tegnet [5], og etter hjertekirurgi bekreftes hjertestansen med kliniske tegn og pulsløse trykkurver [1].

Den rammede kan være pasient, pårørende, besøkende eller ansatt. Det svenske HLR-rådet understreker at beredskapen skal finnes uansett hvor i helsetjenesten personen befinner seg [3]. Noter klokkeslettet for kollaps, alarm og start av HLR, fordi tidsforløpet trengs for beslutninger om E-CPR og for dokumentasjonen.

Alarm og arbeidsfordeling

HLR-rådets mål er alarm innen 1 minutt, start av HLR innen 1 minutt og defibrillering innen 3 minutter ved VF eller VT. Defibrillatoren bør være hos pasienten innen 1 minutt etter alarm, og hjertestansteamet skal nå den alarmerende enheten innen 3–5 minutter [3]. Alarmkjeden har to ledd: alarm til øvrig personale fra rommet eller stedet der pasienten blir funnet, og alarm til hjertestansteamet via et automatisk system eller via telefon til sentralbordet. Alle rom der pasienter oppholder seg, skal ha en form for alarmmulighet. På helseinstitusjoner uten hjertestansteam ringes 112 samtidig med intern alarm [3].

En praktisk fordeling når to personer er til stede:

1. Den første utløser rommets akuttalarm, starter HLR og fortsetter til avløsning er på plass.
2. Den andre ringer sykehusets lokale hjertestansnummer, oppgir sted, venter på kvittering, henter defibrillator og akuttralle og kobler til defibrillatoren.

Ved alarmen oppgis:

• at det gjelder hjertestans
• voksen, barn eller gravid pasient
• bygning, etasje, avdeling og romnummer
• møtested hvis pasienten befinner seg utenfor ordinære behandlingslokaler
• behov for graviditetsalarm eller ECMO-alarm

Midlertidige og vanskelig tilgjengelige lokaler

Psykiatriske enheter, paviljonger, forskningslokaler, poliklinikker, kulverter og midlertidige lokaler krever særlig tydelig stedsangivelse, og sentralbordet må kunne veilede hjertestansteamet dit. HLR-rådet krever at hjertestansteamet har lokalkunnskap, adgang gjennom alle dører hele døgnet, informasjon om flytting og stenging av behandlingsenheter, inkludert bytte av låser og koder, og rask informasjon om feil i alarmsystemet [3]. Oppgi møtested og en alternativ vei dersom kulvert, trapp eller heis er stengt.

Behandle hjertestansen på stedet [3]. Etter lokal rutine kan ambulanse til akuttmottaket bli aktuell når en rimelig intern transportvei mangler og HLR-lederen vurderer at videre behandling krever det.

Gravid pasient

Mistenk graviditet hos enhver kollapset kvinne i fertil alder. Alarmer både det ordinære hjertestansteamet og et team for hjertestans hos gravide, med obstetriker og neonatolog [1]. Helseinstitusjoner der gravide behandles, skal ha en plan for hjertestans hos gravide [3].

• Manuell venstreforskyvning av uterus under hele HLR, så snart to personer er til stede [1,4].
• Fjern intern og ekstern fosterovervåkning før defibrillering.
• Venøs eller intraossøs tilgang ovenfor diafragma når det er mulig.
• Se i tillegg til 4H og 4T også etter fire svangerskapsspesifikke årsaker: preeklampsi og eklampsi, puerperal sepsis, placenta- og uteruskomplikasjoner samt peripartum kardiomyopati.
• Resuscitativ hysterotomi (perimortem keisersnitt) er aktuell etter svangerskapsuke 20 eller når fundus står over navlen. Forbered tidlig og gjennomfør inngrepet så snart som mulig på stedet. Den tidligere grensen på 5 minutter er nedtonet; inngrepet er ikke meningsløst etter dette, men nytten avtar med tiden. Minst én skalpell og tre navlestrengsklemmer bør finnes i alle akuttraller [1].

Barn

Oppgi uttrykkelig barn i alarmen. Hjertestansteamet for barn skal ha opplæring i AHLR for barn. Barn har oftest ikke sjokkbar rytme, fordi hjertestansen vanligvis skyldes respirasjonssvikt, men defibrillatoren skal likevel hentes og kobles til. Ved hjertestans hos barn under 25 kg eller under 8 år på enhet uten manuell defibrillator brukes AED med barnemodus eller barneelektroder, og hvis slike mangler, voksenelektroder og voksenmodus [3]. HLR innledes med fem innblåsninger og fortsetter med 15:2 [4].

Alarm ved mulig E-CPR

Der E-CPR er tilgjengelig, utløses ECMO-alarmen parallelt med den ordinære hjertestansalarmen, som alltid utløses. Vurderingen må ikke forsinke eller avbryte AHLR. ERC 2025 definerer refraktær hjertestans som tre mislykkede defibrilleringer eller 10 minutters HLR ved ikke-sjokkbar rytme. Det finnes ingen universelt aksepterte seleksjonskriterier, men følgende brukes ofte [5]:

Rapporter til ECMO-teamet om hjertestansen var bevitnet, mistenkt årsak, initial rytme, antall defibrilleringer og tidspunkter.

Forflytning under pågående HLR

Kvaliteten på HLR synker under transport, og ERC anbefaler behandling på stedet med mindre transporten har en tydelig indikasjon, for eksempel overflytting til E-CPR [1]. Mekaniske brystkompresjoner brukes når manuelle kompresjoner ikke kan utføres på en praktisk eller sikker måte, for eksempel under PCI, ECMO-kanylering eller transport [4]. Ansvaret for AHLR ligger hos teamet som startet behandlingen, til mottakende team uttrykkelig har overtatt.

Behandlingsmiljøer

Operasjonsstue og perioperativ hjertestans

I den britiske nasjonale gjennomgangen NAP7 var insidensen av perioperativ hjertestans 3 per 10 000 anestesier. De vanligste årsakene var stor blødning (17 %), bradyarytmi (9 %) og myokardiskemi (7 %) [8]. Initial rytme var ikke-sjokkbar i 82 %, oftest PEA, og 52 % overlevde til utskrivning. Overlevelsen var høyest ved bradykard hjertestans (60 %) og lavest ved PEA (34 %) [9].

Hjertestansen innledes oftest av gradvis fysiologisk forverring. ERC 2025 angir følgende modifikasjoner [1,5]:

• Start kompresjoner hvis systolisk blodtrykk faller og forblir under 50 mmHg til tross for tiltak. Et samtidig fall i ETCO₂ taler sterkt for hjertestans, og ETCO₂ under 2,7 kPa under HLR taler for utilstrekkelige kompresjoner.
• Informer kirurg og operasjonsteam, tilpass bordets høyde og avbryt kirurgien med mindre den korrigerer en reversibel årsak.
• Sikre luftveien, vurder kapnografikurven, gi 100 % oksygen og utelukk feilplassert tube i øsofagus.
• Gi adrenalin i trinn på 50–100 µg intravenøst hos pasienter med arteriekurve, og gå over til 1 mg hvert 3.–5. minutt dersom totalt 1 mg ikke har hatt effekt.
• Plasser defibrilleringselektroder før anestesiinnledning hos pasienter med høy risiko.
• Slipp ut pneumoperitoneum ved laparoskopisk eller robotassistert kirurgi. Ved torakoskopi stoppes CO₂-insufflasjonen og kontralateral pneumotoraks utelukkes.
• Ved stor blødning blir kompresjonene effektive først når volum erstattes og blødningen kontrolleres.
• Vurder tidlig E-CPR. Åpen hjertekompresjon kan utføres av trent personale når E-CPR ikke er tilgjengelig.

ESAICs og ESTES' felles retningslinje fra 2023 supplerer ERC for det perioperative miljøet [10]. Ved malign hypertermi stenges utløsende midler av, og dantrolen 2,5 mg/kg gis intravenøst så snart som mulig. Start aktiv nedkjøling, gi 100 % oksygen og kontakt et senter for malign hypertermi [1].

Anafylaksi

Ved perioperativ anafylaktisk hjertestans var initial rytme PEA hos 94 % i en kasusserie. Gi adrenalin 0,5 mg intramuskulært i lårets laterale side ved første mistanke, og gjenta ved manglende bedring etter 5 minutter. Hos fullt overvåket pasient kan adrenalin gis som intravenøs infusjon med startdose 0,1 µg/kg/min. Gi krystalloid 10–20 mL/kg som bolus og gjenta etter respons. Antihistamin må ikke forsinke adrenalin, og kortikosteroider anbefales ikke rutinemessig. Ved hjertestans følges standardalgoritmen med intravenøst adrenalin, og E-CPR vurderes ved refraktært forløp [1].

Systemisk toksisitet av lokalanestetika

Kardiovaskulær kollaps kommer oftest 1–5 minutter etter injeksjonen, men er beskrevet fra 30 sekunder til 60 minutter. Forutgående symptomer er perioral nummenhet, metallsmak, svimmelhet, tinnitus og tåkesyn, etterfulgt av hypotensjon, arytmi og kramper [1]. ERCs algoritme bygger blant annet på ASRAs sjekkliste [1,11]:

• Avbryt tilførselen av lokalanestetikum.
• Hyperventiler ved metabolsk acidose.
• Gi lipidemulsjon 20 % etter doseringstabellen nedenfor.
• Gi adrenalin høyst 1 µg/kg i stedet for 1 mg, fordi høyere doser kan motvirke varig ROSC.
• Behandle kramper med benzodiazepin.
• Unngå ytterligere lokalanestetika, for eksempel lidokain mot arytmi, samt betablokkere, kalsiumantagonister og vasopressin [11].
• Planlegg for forlenget HLR, over 1 time, og vurder E-CPR.

Minst fire poser à 250 mL lipidemulsjon 20 % bør finnes der store doser lokalanestetika brukes, for eksempel på operasjonsavdeling, fødeavdeling og akuttmottak [1].

Hjertestans etter hjertekirurgi

Hjertestans rammer 2–5 % etter hjertekirurgi, og overlevelsen er omkring 50 %. VF står for inntil halvparten av tilfellene, etterfulgt av tamponade og blødning, som ofte gir PEA [1]. EACTS og STS har utarbeidet protokollene som ERC bygger på, med seks forhåndsdefinerte roller i teamet og regelmessig trening, inkludert akutt resternotomi [12,13].

flowchart TD
A["Hjertestans etter hjertekirurgi<br>pulsløs trykkurve"] --> B["Alarmer og<br>vurder rytmen"]
B -->|"VF eller pulsløs VT"| C["Inntil tre<br>defibrilleringer etter hverandre<br>innen 1 minutt"]
B -->|"Asystoli eller<br>ekstrem bradykardi"| D["Epikardiell pacing<br>maksimal effekt i 1 minutt,<br>ekstern hvis tråder mangler"]
B -->|"PEA"| E["Kompresjoner straks.<br>Ved pacet rytme: stopp<br>pacingen, utelukk VF"]
C -->|"Ingen ROSC"| F["Kompresjoner og ventilasjon<br>ultralyd eller TEE"]
D -->|"Ingen ROSC"| F
E --> F
F --> G["Resternotomi<br>innen 5 minutter"]
G -->|"Ingen ROSC"| H["Vurder E-CPR"]
F -->|"Alternativ ved minimalinvasiv<br>kirurgi eller etter dag 10"| H

Tabellen bygger på [1].

Hos den respiratorbehandlede pasienten kontrolleres tubens posisjon og åpenhet, oksygenet økes til 100 % og PEEP fjernes. Stopp infusjoner som ikke trengs for gjenopplivningen. TEE viser bakre tamponade bedre enn transtorakal ultralyd og kan brukes uten avbrudd i kompresjonene. Intraaortal ballongpumpe synkroniseres 1:1 med kompresjonene og stilles på maksimal augmentasjon. Triggeren endres fra EKG til trykk, eller til intern modus 100/min ved lengre avbrudd i kompresjonene [1].

Intern kompresjon gir bedre koronar og systemisk perfusjon, og resternotomien korrigerer tamponade og kirurgisk blødning [1,12]. I en prospektiv gjennomgang av 79 resternotomier overlevde 48 % når brystkassen ble åpnet innen 10 minutter, mot 12 % ved senere åpning, og 33 % ved hjertestans på intensivavdelingen mot 5 % utenfor den [14]. Små standardiserte resternotomisett skal finnes der nyopererte pasienter behandles [1].

Hos pasienter med venstre ventrikkel-assist mangler ofte palpabel puls, og hjertestans identifiseres ut fra bevisstløshet og manglende respirasjon. HLR startes samtidig som det letes etter feil på pumpen. En redder alene kan utsette HLR inntil 2 minutter for å forsøke å gjenopprette pumpen [1].

Kateteriseringslaboratoriet

Insidensen av hjertestans er 0,2–0,5 % av alle inngrep, 0,8–2 % ved PCI og 1,9–5,5 % ved ST-elevasjonsinfarkt, oftest med VF som initial rytme. Initial overlevelse er 67–77 % og overlevelse til utskrivning 38–56 %, ved PCI og ST-elevasjonsinfarkt 82–100 % [1]. Årsakene er blant annet alvorlig iskemi, tamponade, arytmi, karperforasjon eller disseksjon og anafylaksi.

Alarmer hjertestansteamet umiddelbart og ved behov thoraxkirurg. Alle som kommer inn på laboratoriet, skal bære blyforkle. ERC og den britiske felles retningslinjen understreker fordelte roller, slik at den intervensjonelle kardiologen kan behandle årsaken i stedet for å lede HLR [1,15]. Ultralyd kan brukes av erfaren undersøker uten avbrudd i kompresjonene, og en allerede plassert TEE-probe kan beholdes hvis luftveien er sikret. Ved E-CPR i registeret fra Extracorporeal Life Support Organization overlevde 39 % til utskrivning. Mekanisk sirkulasjonsstøtte etter ROSC vurderes individuelt, fordi rutinemessig bruk ikke har bedret overlevelsen [1].

Hemodialyse

Risikoen er størst like før ukens første dialyse, etter det tre døgn lange oppholdet, og vedvarer 12 timer etter oppstart. Andre risikofaktorer er hyperkalemi, store væskeforskyvninger, dialysat med kalium 1 mmol/L, hjertesykdom og QT-forlengende legemidler. Ved dialyseenheter inntreffer 3,4–7,8 hjertestanser per 100 000 behandlinger, 70–80 % under pågående dialyse, og 24 % overlever til utskrivning. I studier av hjertestans på sykehus hos hemodialysepasienter er overlevelsen til utskrivning 22–31 % [1,16]. HLR som ble startet av dialysepersonalet før ambulansen ankom, var assosiert med tre ganger høyere odds for utskrivning med godt nevrologisk utfall [16].

Modifikasjoner [1]:

• En dialysesykepleier håndterer dialysemaskinen.
• Stopp dialysen og før pasientens blod tilbake med en væskebolus.
• Koble pasienten fra maskinen hvis den ikke er defibrilleringssikker, og vær oppmerksom på våte overflater.
• La dialysetilgangen være åpen og bruk den til legemidler.
• Mistenk hyperkalemi ved hjertestans før eller tidlig under dialysen og hypokalemi ved hjertestans sent under eller rett etter dialysen.
• Gi ved hyperkalemisk hjertestans kalsiumklorid og natriumbikarbonat i separate tilganger, og vurder dialyse under HLR eller E-CPR etter lokal protokoll.
• Dialyse kan være nødvendig tidlig etter ROSC, og behandling på intensivavdeling med dialysemulighet er nødvendig.

Tannbehandling og annen poliklinisk virksomhet

Hjertestans i tannhelsetjenesten skyldes oftest komorbiditet, komplikasjoner til inngrepet eller allergisk reaksjon. ERC 2021 anbefaler [2]:

• Kontroller munnen og fjern alt fast materiale, for eksempel sug, haker og tamponger, før pasienten leires.
• Legg tannlegestolen i horisontal stilling og støtt ryggstøtten med en krakk. Ved vasovagal synkope eller ortostatisk hypotensjon kan dette alene gjenopprette sirkulasjonen.
• Start kompresjoner straks med pasienten liggende i stolen. Flytt til gulvet først når det kan skje sikkert med tilstrekkelig mange personer og uten at HLR forsinkes.
• Vurder HLR fra hodeenden hvis sidene er vanskelig tilgjengelige.
• All tannhelsetjeneste skal ha umiddelbar tilgang til AED, sug, svelgtube, ventilasjonsbag med maske, oksygen og akuttlegemidler, og personalet skal trene årlig.

HLR-rådets mål for alarm, HLR og defibrillering gjelder også primærhelsetjeneste og tannhelsetjeneste. Der hjertestansteam mangler, ringes 112 samtidig med intern alarm etter mer personale [3].

Transport

Kommersiell luftfart

I en metaanalyse med omkring 1,5 milliarder passasjerer inntraff 18,2 medisinske nødsituasjoner per million passasjerer [17]. ERC angir 0,09 hjertestanser per million passasjerer, og at ikke alle flyselskaper har AED og utstyr for AHLR om bord [1]. I en amerikansk registerstudie med 11 920 nødsituasjoner ga leger blant passasjerene hjelp i 48,1 % av tilfellene, og 7,3 % førte til omdirigering [18].

Anbefalinger [1,2]:

• Etterlys helsepersonell via høyttaleroppkall og be om AED og førstehjelpsutstyr straks.
• Gi kompresjoner knestående i benplassen foran setene ved midtgangen hvis pasienten ikke i løpet av noen sekunder kan flyttes til et større gulvareal, for eksempel byssa. HLR fra hodeenden er et alternativ.
• Velg luftvei etter tilgjengelig utstyr og egen kompetanse. Supraglottisk luftvei kan være å foretrekke om bord. Bruk telemedisinsk støtte fra bakken når det finnes.
• Vurder tidlig omdirigering når flyvningen skal gå over åpent hav og muligheten for ROSC er god. Hvis ROSC er usannsynlig, for eksempel uten AED, bedrer en omdirigering sjelden prognosen. Legen gir besetningen en medisinsk anbefaling. Hvis HLR avsluttes uten ROSC, finnes det ingen medisinsk grunn til å omdirigere, og flyselskapets rutiner følges.

Ambulansehelikopter og ambulansefly

ERC 2021 understreker vurdering før flyvning, med sikret luftvei og kontrollerte respiratortilkoblinger. Bakketransport kan være bedre for pasienter med høy risiko for hjertestans. Monitoralarmer høres ofte ikke gjennom støy og hjelmer, så bevisstløshet, endret EKG, tapt pulsoksymetrisignal og fall i ETCO₂ skal føre til umiddelbar kontroll. Vurder mekanisk HLR-apparat før flyvningen ved høy risiko, landing hvis kabinen ikke tillater effektiv HLR og tre defibrilleringer etter hverandre ved VF under flyvning. Defibrillering under flyvning er sikker [2]. Invasiv blodtrykksmåling er gjennomførbar i helikoptertjeneste [1].

Cruiseskip

Utfallet er dårligere enn på land fordi ressursene er begrensede og transportene lange. Et medisinsk team skal være tilgjengelig hele døgnet, alt utstyr for AHLR skal finnes om bord og AED skal hentes straks. Tilkall mer helsepersonell via høyttaleroppkall, bruk telemedisin tidlig og alarmer helikopter når skipet er nær kysten [1].

Idrett

Insidensen av hjertedød ved idrett og mosjon er 0,46–6,8 per 100 000 personår, og de fleste tilfellene inntreffer ved mosjonsidrett eller konkurranse under elitenivå. Hos idrettsutøvere 35 år eller yngre dominerer tidlig koronarsykdom og plutselig arytmisk død, etterfulgt av myokarditt, og hos eldre idrettsutøvere koronarsykdom [1]. I FIFAs register over plutselig død i fotball overlevde 85 % når HLR-utdannet personale ga HLR og brukte AED på banen, mot 35 % når lekfolk ga HLR [7].

ERC 2025 anbefaler [1]:

• Risikovurdering og plan for hjertestans ved alle idrettsanlegg.
• Umiddelbar og sikker tilgang til banen.
• Minst tre defibrilleringer på banen hvis sjokkbar rytme vedvarer.
• Forflytning til et forhåndsbestemt møtested hvis det kan skje sikkert, ellers fortsatt HLR på banen. Planen skal øves regelmessig.
• Grundig kardiologisk utredning før en gjenopplivet idrettsutøver vender tilbake til idretten.

Commotio cordis er VF som utløses av et stumpt slag mot prekordiet innenfor et vindu på omkring 20 ms under den stigende delen av T-bølgen. I fotball sto tilstanden for 9 % av hjertestansene hos spillere 35 år eller yngre [1]. I det amerikanske registeret var overlevelsen 40 % når HLR startet innen 3 minutter, og 5 % ved senere start [19]. Brystbeskyttere har ikke vist seg å redusere risikoen for VF ved kritiske treff [1].

Drukning

Drukning er primært en respiratorisk tilstand, og initialt sjokkbar rytme forekommer hos færre enn 10 %. Anbefalingene bygger på observasjonsdata og ekspertkonsensus [1,20].

• Redderens sikkerhet kommer først. Personer uten livredderopplæring bør ikke gå ut på dypt vann, men bruke flyteutstyr og ringe etter hjelp [1,4].
• Immobilisering av nakken må ikke forsinke at pasienten tas opp av vannet når HLR er nødvendig.
• Innled med fem innblåsninger, med 100 % oksygen hvis tilgjengelig, og fortsett deretter med 30:2 hos voksne [1].
• Utrente lekfolk kan begynne med kompresjoner, men opplærte reddere bør ventilere, fordi tiden til ventilasjon er avgjørende.
• AED må ikke forsinke HLR.
• Øk innblåsningstrykket gradvis når høyt trykk trengs, for å unngå oppblåsing av magesekken.
• Følg hypotermiretningslinjene hos nedkjølte pasienter og vurder E-CPR etter lokal protokoll.

Nedsenkingstiden er den sterkeste prognostiske faktoren. Kortere tid enn 5–10 minutter er forbundet med bedre prognose. Ved vanntemperatur over 6 °C er overlevelse ytterst usannsynlig etter omkring 30 minutters nedsenking, og ved 6 °C eller kaldere etter omkring 90 minutter [1,21]. Saltholdigheten har ingen dokumentert prognostisk verdi [1].

Villmark og avsidesliggende miljøer

Vanskelig terreng og hypotermi

I vanskelig terreng og ved lang transport bør mekanisk HLR-apparat vurderes. Reddere i fjellmiljø blir raskere slitne på grunn av hypobar hypoksi [1]. Ved mistenkt hypotermi kontrolleres livstegn i inntil 1 minutt, og kjernetemperaturen måles med et termometer som kan måle lave temperaturer. Pasienter med hypoterm hjertestans og pasienter med høy risiko for hjertestans bringes direkte til et senter med ekstrakorporal oppvarming. Under 28 °C kan HLR utsettes eller gis intermitterende hvis kontinuerlig HLR ikke er mulig. Hvis VF vedvarer etter tre defibrilleringer, utsettes flere forsøk til kjernetemperaturen er over 30 °C [1].

Snøskred

De fleste skredofre dør av asfyksi (65–100 % i de inkluderte studiene), færre av traume (5–29 %) og få av hypotermi (0–4 %) [6]. ICAR MedCom 2023 og ERC 2025 gir følgende beslutningsstøtte for den som graves fram uten livstegn [1,6]:

Blokkert luftvei betyr at både nese og munn er helt fylt med pakket snø eller annet materiale. På sykehus vurderes nytten av ekstrakorporal oppvarming med HOPE-skår. Hvis HOPE ikke kan beregnes, taler kombinasjonen kalium under 7 mmol/L og kjernetemperatur under 30 °C for ekstrakorporal oppvarming [1]. Ved flere begravde og for få reddere kan AvaLife-algoritmen brukes til å prioritere, blant annet etter begravingsdybde under 1,5 m [1]. Ikke-bevitnet hjertestans med asystoli etter snøskred har dårlig prognose [1].

Lynnedslag

Lynnedslag og elektriske skader omtales ikke i ERCs retningslinjer 2021 og 2025. Ifølge Wilderness Medical Society skyldes plutselig død ved lynnedslag samtidig hjerte- og respirasjonsstans. Hjertets egenrytme kommer ofte tilbake før respirasjonen, og en ny hjertestans kan følge hvis ventilasjonen ikke understøttes. Ved flere skadde anbefales derfor omvendt triage, der de uten livstegn eller egenrespirasjon prioriteres først. Den rammede bærer ingen gjenværende ladning, og HLR kan startes straks når stedet er sikkert [22].

Masseskadehendelser

Ved masseskadehendelser overstiger behovet de tilgjengelige ressursene. ERC 2021 angir [2]:

• Identifiser risikoer, be om forsterkning og bruk verneutstyr etter trusselbildet. Flere rammede skal vekke mistanke om en kjemisk, biologisk, radiologisk eller nukleær hendelse. Unngå sekundære skader på pasienter og personale.
• Bruk det lokalt etablerte triagesystemet. HLR startes vanligvis ikke, for ikke å forsinke behandlingen av pasienter som kan reddes. Beslutningen avhenger av ressursene i forhold til antall skadde.
• Gi livreddende tiltak til dem som triageres som umiddelbare: fri luftvei med basale metoder, blødningskontroll, avlastning av trykkpneumotoraks og antidot med autoinjektor.
• Vurder høyere triageprioritet for eldre og for overlevende etter høyenergitraume. Unngå overtriage, retriager på sykehuset og øv regelmessig.

Legemidler og doser

Kilder

1. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569 (rättelse av figur 5 och 14, PMID: 42766976)
2. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
3. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Hjärtstopp inom hälso- och sjukvården: organisation av HLR-verksamhet. Reviderad 2026-06-15. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/06/Hjartstopp-inom-sjukvarden-2026.pdf (läst 2026-10-06)
4. Djärv T et al. Sammanfattning av HLR-rådets riktlinjer för hjärt-lungräddning och första hjälpen 2026. Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2026. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/09/Sammanfattning-riktlinjer-2026_ver260907.pdf (läst 2026-10-06)
5. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
6. Pasquier M et al. On-site treatment of avalanche victims: Scoping review and 2023 recommendations of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MedCom). Resuscitation 2023. PMID: 36709825
7. Egger F et al. FIFA Sudden Death Registry (FIFA-SDR): a prospective, observational study of sudden death in worldwide football from 2014 to 2018. British Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 33361135
8. Armstrong RA et al. Peri-operative cardiac arrest: epidemiology and clinical features of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972476
9. Armstrong RA et al. Peri-operative cardiac arrest: management and outcomes of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972480
10. Hinkelbein J et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. European Journal of Anaesthesiology 2023. PMID: 37218626
11. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021. PMID: 33148630
12. Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery. The Society of Thoracic Surgeons Expert Consensus for the Resuscitation of Patients Who Arrest After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery 2017. PMID: 28122680
13. Dunning J et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2009. PMID: 19297185
14. Mackay JH et al. Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2002. PMID: 12204734
15. Dunning J et al. Joint British Societies' guideline on management of cardiac arrest in the cardiac catheter laboratory. Heart 2022. PMID: 35470236
16. Pun PH et al. Outcomes for Hemodialysis Patients Given Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest at Outpatient Dialysis Clinics. Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30733235
17. Borges do Nascimento IJ et al. The global incidence of in-flight medical emergencies: A systematic review and meta-analysis of approximately 1.5 billion airline passengers. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33915515
18. Peterson DC et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23718164
19. Maron BJ et al. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm 2013. PMID: 23107651
20. Bierens J et al. Resuscitation and emergency care in drowning: A scoping review. Resuscitation 2021. PMID: 33549689
21. Tipton MJ, Golden FS. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation 2011. PMID: 21458133
22. Davis C et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness & Environmental Medicine 2014. PMID: 25498265