Hepatitt E: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Hepatitt E skal vurderes ved akutt eller uforklart leverpåvirkning, også uten utenlandsreise. I Sverige og resten av Europa forårsakes lokalt ervervet infeksjon hovedsakelig av zoonotisk HEV-genotype 3, ofte etter eksponering for utilstrekkelig oppvarmet svinekjøtt, viltkjøtt eller innmatprodukter. Genotype 1 og 2 overføres hovedsakelig fekalt og oralt via forurenset vann i endemiske områder. De fleste infeksjonene er asymptomatiske eller selvbegrensende, men akutt leversvikt kan forekomme. Risikoen for alvorlig sykdom er særlig høy ved underliggende kronisk leversykdom og, ved genotype 1-infeksjon, under graviditet. Immunsupprimerte pasienter risikerer kronisk infeksjon med fibroseutvikling og cirrhose [1,2].

Hos en immunkompetent pasient med mistenkt akutt hepatitt E analyseres anti-HEV IgM og HEV-RNA i plasma eller serum. Positiv HEV-RNA viser aktiv infeksjon. En negativ RNA-prøve utelukker ikke nylig gjennomgått infeksjon, siden viremien er kortvarig. Hos immunsupprimerte skal HEV-RNA alltid inngå, siden antistoffsvaret kan være forsinket eller mangle. Vedvarende HEV-RNA i minst tre måneder betraktes praktisk som kronisk infeksjon og skal foranledige aktiv håndtering. Akutt ukomplisert hepatitt E behandles støttende. Ved kronisk infeksjon reduseres immunsuppresjonen dersom dette er mulig og trygt. Dersom virus ikke elimineres, eller dersom immunsuppresjonen ikke kan reduseres, er ribavirin i spesialistregi førstevalg, vanligvis i tre måneder. Doseringen må tilpasses vekt, nyrefunksjon, hemoglobin og tolerabilitet. Pegylert interferon kan unntaksvis vurderes etter ribavirinsvikt, hovedsakelig hos levertransplanterte, men innebærer risiko for transplantatavstøtning [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Hepatitt E forårsakes av hepatitt E-virus, HEV, et enkelttrådet RNA-virus i familien Hepeviridae. Viruset forekommer i blodet i en kvasiinnkapslet form, men utskilles i feces uten kappe. Den globale sykdomsbyrden anslås til omkring 20 millioner infeksjoner og vel 3 millioner symptomatiske tilfeller per år. Serologiske studier taler samtidig for at det store flertallet av alle infeksjoner aldri blir diagnostisert [2].

Fire genotyper står for nesten all human sykdom:

Genotypene tilhører samme serotype. Genotyping er derfor sjelden nødvendig for den enkelte pasientens diagnostikk eller behandling, men kan være verdifull ved smittesporing, mistenkt utbrudd, atypisk forløp eller epidemiologisk utredning.

Epidemiologi i Sverige og Europa

HEV-3 er endemisk i Europa. Infeksjonen er derfor ikke bare en reiseassosiert sykdom. Skandinaviske data har vist lokalt ervervede tilfeller hos personer uten reise til endemisk område, og de lokalt ervervede infeksjonene har vært forårsaket av genotype 3 [3]. Svenske molekylærepidemiologiske studier har dessuten påvist nært beslektede HEV-stammer hos mennesker, tamsvin og villsvin fra samme geografiske områder, noe som støtter innenlands zoonotisk overføring [4].

Risikoen er hovedsakelig knyttet til rå eller utilstrekkelig oppvarmede produkter av svin og vilt. Lever, leverpølse, postei, kaldrøkte produkter og visse tørkede pølser kan innebære risiko dersom produksjonsprosessen ikke inaktiverer virus. Direktekontakt med infiserte dyr kan også bidra, særlig ved arbeid med svin, villsvin eller slakting. Skalldyr som er dyrket i fekalt forurenset vann, er sjeldnere koblet til smitte.

Blodbåren overføring forekommer, siden asymptomatiske personer kan gi blod i den viremiske fasen. I europeiske studier har prevalensen av HEV-RNA i blodgivninger variert betydelig mellom regioner og år. Overføring er dokumentert via flere typer blodkomponenter, med størst klinisk betydning hos immunsupprimerte mottakere [5]. Svensk strategi for blodgiverscreening og tilgang til HEV-screenede komponenter må kontrolleres mot gjeldende nasjonale og regionale rutiner i Sverige, siden disse ikke kan leses ut av den internasjonale litteraturen.

Risikogrupper for komplisert forløp

Følgende grupper har økt risiko for alvorlig akutt eller kronisk sykdom:

• pasienter med cirrhose eller annen avansert kronisk leversykdom
• organtransplanterte
• pasienter etter allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon
• pasienter med hematologisk malignitet eller cytostatikabehandling
• pasienter som behandles med T-cellerettet eller annen betydelig immunsuppresjon
• pasienter med primær immunsvikt
• personer med avansert hiv-infeksjon, særlig ved lavt CD4-tall
• gravide som er smittet med HEV-1, først og fremst i andre eller tredje trimester
• eldre personer, særlig menn, med samtidig metabolsk eller alkoholrelatert leversykdom.

I en metaanalyse av graviditetsdata, hovedsakelig fra høyendemiske områder, var HEV-infeksjon assosiert med maternell død, prematuritet, lav fødselsvekt, intrauterin fosterdød og dødfødsel. Den sammenveide andelen vertikal overføring var 36,9 prosent, men usikkerheten var stor, og resultatene ble dominert av genotype 1-infeksjon [6].

Hos pasienter med kronisk leversykdom kan HEV utløse akutt forverring eller akutt leversvikt på kronisk leversykdom. En metaanalyse fant leversvikt hos 35,8 prosent og mortalitet hos 14,3 prosent av pasienter med kronisk leversykdom og HEV-superinfeksjon. Risikoen for både leversvikt og død var omkring fem ganger høyere enn hos tilsvarende pasienter uten HEV [7].

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Leverskaden ved hepatitt E synes hovedsakelig å være immunmediert snarere enn forårsaket av direkte omfattende cytolyse. Et fungerende cellulært immunsvar eliminerer vanligvis virus innen noen uker. Nedsatt T-cellefunksjon forklarer hvorfor organtransplanterte og andre immunsupprimerte pasienter kan få vedvarende virusreplikasjon.

Kronisk infeksjon er først og fremst beskrevet ved HEV-3, men er også rapportert ved HEV-4. Fortsatt virusreplikasjon kan gi progressiv portal inflammasjon og fibrose. Forløpet kan være betydelig raskere enn ved kronisk hepatitt B eller C, med cirrhose innen få år hos en del pasienter. Fibrose kan i det minste delvis gå i regress når HEV elimineres.

Nevrologiske, renale og hematologiske manifestasjoner kan oppstå ved både akutt og kronisk infeksjon. Mekanismene omfatter sannsynligvis en kombinasjon av immunmediert vevsskade, immunkompleksdannelse og mulig virusreplikasjon utenfor leveren. I en systematisk oversikt var nevrologiske manifestasjoner vanligst, særlig nevralgisk amyotrofi og Guillain-Barrés syndrom [8].

Klinisk bilde

Akutt hepatitt E

Inkubasjonstiden er vanligvis to til åtte uker. HEV-RNA kan påvises i blod og feces før symptomdebut. Viremien varer ofte noen uker, mens virusutskillelsen i feces kan vedvare noe lenger.

Majoriteten av infeksjonene er asymptomatiske. Symptomatisk sykdom begynner ofte med en prodromalfase som kan omfatte:

• tretthet og sykdomsfølelse
• nedsatt appetitt
• kvalme og oppkast
• feber
• myalgi eller artralgi
• abdominalt ubehag eller smerte under høyre arcus
• kløe.

Deretter kan mørk urin, lys avføring og ikterus utvikles. ALAT og ASAT er vanligvis kraftig forhøyet. Bilirubinstigningen varierer og kan være langtrukken ved kolestatisk forløp. ALP og GT kan stige, men et uttalt kolestatisk laboratoriebilde bør også foranledige utredning av galleveisobstruksjon.

Hos immunkompetente normaliseres symptomer og laboratorieverdier vanligvis innen uker til noen måneder. Langtrukken tretthet og kløe forekommer. Reinfeksjon er mulig, selv om tidligere immunitet sannsynligvis reduserer risikoen for symptomatisk sykdom.

Alvorlig akutt hepatitt og akutt leversvikt

Varselfunn er:

• stigende INR eller forlenget protrombintid
• hypoglykemi
• raskt stigende bilirubin
• encefalopati
• laktatstigning
• nyresvikt
• uttalt trombocytopeni
• sirkulatorisk instabilitet
• forverring hos pasient med kjent cirrhose.

Fallende ALAT ved samtidig stigende INR og bilirubin er ikke et sikkert tegn på bedring, men kan gjenspeile avtakende mengde fungerende levervev.

Kronisk hepatitt E

Kronisk infeksjon er ofte asymptomatisk. Det vanligste funnet er lett eller moderat, iblant fluktuerende, forhøyet ALAT hos en immunsupprimert pasient. Ikterus er uvanlig. Tretthet, diaré og artralgi kan forekomme.

Kronisk infeksjon skal mistenkes ved:

• vedvarende HEV-RNA
• langvarig uforklart transaminasestigning under immunsuppresjon
• uforklart grafthepatitt etter levertransplantasjon
• nyoppstått fibrose eller cirrhose hos immunsupprimert pasient
• glomerulonefritt eller kryoglobulinemi i kombinasjon med leverpåvirkning.

Kronisk hepatitt E forekommer ikke bare hos transplanterte. I en europeisk kohort av pasienter innen revmatologi og indremedisin vedvarte HEV-infeksjonen lenger enn tre måneder hos 7 av 21 pasienter. Kroniske forløp ble sett blant annet ved primær immunsvikt, metotreksatbehandling, abatacept, mykofenolat og kombinert immunsuppresjon [9].

Ekstrahepatiske manifestasjoner

HEV bør vurderes ved følgende tilstander, særlig dersom leverprøvene er forhøyet eller pasienten er immunsupprimert:

At det finnes en assosiasjon, innebærer ikke at antiviral behandling alltid bedrer den ekstrahepatiske manifestasjonen. Behandlingen skal derfor samordnes med relevant spesialist.

Utredning og diagnostikk

Når skal hepatitt E mistenkes?

Prøvetaking for HEV er berettiget ved:

• akutt hepatitt med forhøyet ALAT, uavhengig av reiseanamnese
• mistenkt legemiddelindusert leverskade
• akutt forverring av kronisk leversykdom
• akutt leversvikt
• uforklart leverpåvirkning hos organtransplantert, stamcelletransplantert eller annen immunsupprimert pasient
• nyoppstått eller forverret grafthepatitt
• leverpåvirkning etter transfusjon
• nevralgisk amyotrofi eller Guillain-Barrés syndrom med mulig infeksiøs genese
• glomerulonefritt, proteinuri eller kryoglobulinemi sammen med leverpåvirkning
• akutt hepatitt under graviditet, særlig etter opphold i endemisk område.

Fravær av inntak av svinekjøtt eller vilt utelukker ikke HEV. Smitten kan komme fra andre matvarer, miljøeksponering, blodprodukter eller en eksponering pasienten ikke husker.

Initial vurdering

Anamnesen bør omfatte:

• symptomdebut og tidsforløp
• reise eller opphold i område med mangelfull vannhygiene
• inntak av rått eller utilstrekkelig oppvarmet svine-, villsvin- eller hjortekjøtt
• inntak av lever, leverpølse, postei eller tørket pølse
• jakt, slakting, dyrehold eller yrkesmessig kontakt med svin
• transfusjon eller transplantasjon
• graviditet
• kjent lever- eller nyresykdom
• alkohol og legemidler, inkludert naturlegemidler og kosttilskudd
• immunsuppressive legemidler, cytostatika og biologisk behandling
• tegn på nevrologisk eller renal komplikasjon.

Statusundersøkelsen bør særlig vurdere ikterus, encefalopati, blødning, ascites, dehydrering, sirkulasjon og tegn på kronisk leversykdom.

Basisprøver

Initial laboratorieutredning omfatter vanligvis:

• blodstatus
• ALAT, ASAT, ALP, GT og bilirubin
• INR, albumin og glukose
• kreatinin, eGFR og elektrolytter
• CRP
• hepatitt A-, B- og C-diagnostikk
• ved behov EBV-, CMV- og herpes simplex-virusdiagnostikk
• graviditetstest når det er relevant
• autoantistoffer og IgG ved mistanke om autoimmun hepatitt
• paracetamolkonsentrasjon og toksikologisk vurdering når dette er klinisk indisert.

Ultralyd av lever og galleveier gjøres ved ikterus, kolestase, magesmerte eller usikker diagnose. Bildediagnostikk kan utelukke galleveisobstruksjon, men kan ikke diagnostisere hepatitt E.

HEV-spesifikk diagnostikk

Anti-HEV IgM taler for aktuell eller nylig gjennomgått infeksjon. Anti-HEV IgG viser tidligere eksponering, men kan også forekomme tidlig under akutt infeksjon. HEV-RNA i plasma, serum eller feces viser aktiv virusreplikasjon.

Serologiske analyser er ikke fullstendig standardiserte. I en svensk sammenligning av fem kommersielle analyser varierte sensitiviteten for anti-HEV mellom 42 og 96 prosent. Tre HEV-RNA-positive prøver manglet både IgM og IgG i samtlige analyser [10]. Et isolert positivt IgM-resultat må derfor tolkes sammen med klinikk, leverprøver, IgG og HEV-RNA. Kryssreaktivitet og uspesifikke positive resultater kan forekomme, blant annet ved EBV- og CMV-infeksjon.

En nyttig diagnostisk arbeidsmåte er følgende:

flowchart TD
A["Akutt eller uforklart<br>leverpåvirkning"] --> B["Analyser anti-HEV IgM<br>og HEV-RNA"]
B --> C["HEV-RNA positiv"]
B --> D["HEV-RNA negativ"]
C --> E["Aktiv HEV-infeksjon<br>vurder alvorlighetsgrad"]
D --> F["Anti-HEV IgM positiv"]
D --> G["Anti-HEV IgM negativ"]
F --> H["Sannsynlig nylig infeksjon<br>bekreft og følg leverprøver"]
G --> I["Immunsuppresjon eller<br>fortsatt sterk mistanke"]
I -->|"Ja"| J["Gjenta HEV-RNA<br>vurder fecesprøve"]
I -->|"Nei"| K["Utred annen genese"]
E --> L["HEV-RNA fortsatt etter<br>tre måneder"]
L -->|"Ja"| M["Kronisk HEV-infeksjon"]
L -->|"Nei"| N["Overstått akutt infeksjon"]

Hos immunsupprimerte bør man ikke starte med antistofftest alene. HEV-RNA skal tas direkte og gjentas dersom den kliniske mistanken vedvarer. Retningslinjer anbefaler en kombinasjon av serologi og molekylær diagnostikk, men en systematisk gjennomgang har vist betydelige forskjeller mellom retningslinjer og generelt lavt evidensnivå bak flere diagnostiske og terapeutiske anbefalinger [11].

Definisjon av kronisk infeksjon

Eldre studier definerte kronisk hepatitt E som HEV-RNA-positivitet i mer enn seks måneder. Nyere klinisk praksis bruker vedvarende HEV-RNA i minst tre måneder, siden spontan viruseliminasjon deretter er uvanlig hos organtransplanterte, og siden venting kan tillate fibroseprogresjon [12]. Man bør derfor ikke vente til seks måneder før behandlingsstrategien diskuteres.

Leverbiopsi og fibrosevurdering

Leverbiopsi er ikke nødvendig for å fastslå HEV-infeksjon. Den kan vurderes ved:

• uklar samtidig leversykdom
• mistenkt transplantatavstøtning
• mistenkt autoimmun hepatitt
• uforklart vedvarende leverpåvirkning tross eliminert HEV
• behov for å vurdere inflammasjonsgrad eller fibrose når resultatet påvirker håndteringen.

Elastografi kan brukes til fibrosevurdering, men resultater under aktiv hepatitt kan overvurdere fibrosegraden. Fornyet måling etter biokjemisk og virologisk remisjon kan derfor være nødvendig.

Differensialdiagnoser

Hepatitt E kan klinisk ikke sikkert skilles fra andre årsaker til akutt hepatitt.

Kronisk HEV må ikke feiltolkes som legemiddeltoksisitet eller transplantatavstøtning. En ubegrunnet økning av immunsuppresjonen kan forverre viruspersistensen.

Behandling

Akutt ukomplisert hepatitt E

De fleste immunkompetente pasienter trenger ingen antiviral behandling. Håndteringen omfatter:

• informasjon om forventet forløp og alarmsymptomer
• adekvat væske- og næringstilførsel
• behandling av kvalme og kløe ved behov
• seponering av ikke nødvendige, potensielt hepatotoksiske legemidler
• alkoholavhold til leverprøvene er normalisert
• oppfølging av bilirubin, ALAT, INR, glukose og kreatinin.

Strengt sengeleie eller spesiell fettfattig kost påvirker ikke viruseliminasjonen. Paracetamol behøver ikke automatisk å forbys for all framtid, men bør unngås eller brukes restriktivt under aktiv uttalt leverskade og aldri over anbefalt dose.

Innleggelse bør vurderes ved stigende INR, uttalt ikterus, vedvarende oppkast, dehydrering, hypoglykemi, nyrepåvirkning, encefalopati, graviditet med mistenkt HEV-1, betydelig immunsuppresjon eller underliggende avansert leversykdom.

Akutt leversvikt

Akutt leversvikt håndteres på intensivnivå i samråd med levertransplantasjonssenter. Behandlingen følger etablerte prinsipper for akutt leversvikt med tette kontroller av nevrologi, glukose, syre-basestatus, koagulasjon, nyrefunksjon og sirkulasjon. Transplantasjonsvurdering må ikke forsinkes i påvente av virologisk svar.

Ribavirin kan vurderes ved alvorlig akutt hepatitt E, raskt progredierende leverskade, akutt leversvikt på kronisk leversykdom eller akutt infeksjon hos uttalt immunsupprimert pasient. Evidensen bygger hovedsakelig på kasusserier og retrospektive studier, ikke randomiserte studier [1,13]. I en retrospektiv serie ble 21 pasienter med akutt HEV behandlet med ribavirin 600 til 800 mg daglig i opptil tre måneder. Virus ble eliminert hos samtlige overlevende, men to pasienter med encefalopati døde, og to utviklet alvorlig anemi [13].

Kronisk hepatitt E

Håndteringen bør skje sammen med hepatolog, infeksjonsmedisiner og ansvarlig transplantasjons- eller organspesialist.

Trinn 1: vurder om immunsuppresjonen kan reduseres

Målet er å gjenopprette tilstrekkelig T-cellefunksjon for spontan viruseliminasjon. Hvilket legemiddel som kan reduseres, avhenger av organ, grunnsykdom og avstøtningsrisiko. Ingen generell rangordning kan anvendes uten transplantasjonsmedisinsk vurdering.

I en systematisk oversikt ble HEV eliminert hos 55 av 174 pasienter, 32 prosent, etter redusert immunsuppresjon [14]. Risikoen for avstøtning eller forverret grunnsykdom innebærer at doseendringer aldri bør gjøres uten at ansvarlig spesialist medvirker.

HEV-RNA kontrolleres vanligvis hver måned. Dersom RNA vedvarer etter omkring tre måneder, eller dersom immunsuppresjonen ikke kan reduseres, bør ribavirin vurderes.

Trinn 2: ribavirin

Ribavirin er ikke formelt godkjent spesifikt for hepatitt E i Europa, men er den best dokumenterte antivirale behandlingen. Behandlingen er off-label og bør ordineres av spesialist.

Historisk har 600 mg daglig vært vanlig startdose. I den første større transplantasjonsserien tilsvarte mediandosen 8,1 mg/kg daglig, og behandlingen ga varig virologisk respons hos 78 prosent [15]. I en senere europeisk studie med 255 organtransplanterte var mediandosen 600 mg daglig, tilsvarende i gjennomsnitt 8,6 mg/kg daglig. Varig virologisk respons ble oppnådd hos 81,2 prosent etter den første behandlingskuren og hos 89,8 prosent etter eventuell ytterligere behandling [16].

Nyere ekspertpraksis bruker ofte en vekt- og nyrefunksjonstilpasset dose. Det finnes imidlertid ingen universelt validert startdose, titreringsalgoritme eller maksdose for kronisk HEV. Nedsatt nyrefunksjon øker eksponeringen og anemirisikoen. Dosereduksjon baseres derfor på eGFR, hemoglobin, bivirkninger og iblant ribavirinkonsentrasjon.

Kontroll før ribavirin omfatter blodstatus, retikulocytter, bilirubin, kreatinin, eGFR, leverprøver og graviditetsvurdering. Blodstatus og nyrefunksjon bør kontrolleres tett i løpet av de første ukene, ofte etter en til to uker og deretter minst månedlig. Hemolytisk anemi er den viktigste dosebegrensende bivirkningen. I behandlingsmetaanalysen trengte 37 prosent dosereduksjon, erytropoietin eller transfusjon på grunn av anemi [14].

Ribavirin er kontraindisert under graviditet på grunn av teratogenisitet. Råd om prevensjon og gjeldende preparatomtaler må følges for både kvinnelige og mannlige pasienter, inkludert anbefalt tid etter avsluttet behandling.

Behandlingsvarighet og virologisk styring

Standardforløpet er 12 uker. HEV-RNA kontrolleres under behandlingen, ved behandlingsslutt og etter avsluttet behandling. Fecesprøve mot slutten av behandlingen kan vurderes, siden virusutskillelse i feces iblant vedvarer etter at plasma er blitt negativt, og kan signalisere tilbakefallsrisiko.

Dersom HEV-RNA fortsatt er positiv i uke 12, bør behandlingen som regel forlenges til totalt seks måneder etter spesialistvurdering. Ved tilbakefall etter en tremånederskur brukes ofte en ny, lengre kur. I metaanalysen oppnådde 39 av 51 pasienter, 76 prosent, varig virologisk respons etter fornyet ribavirinbehandling [14].

Ribavirinsvikt

Ved vedvarende virus tross adekvat eksponering bør følgende vurderes:

• etterlevelse
• dosereduksjon eller avbrudd på grunn av anemi
• nyrefunksjon og legemiddeleksponering
• grad av gjenværende immunsuppresjon
• gjenstående mulighet for å redusere immunsuppresjonen
• samtidig leversykdom
• fortsatt HEV-RNA i feces
• behov for lengre ribavirinkur.

Pegylert interferon alfa kan vurderes i særskilte tilfeller, hovedsakelig hos levertransplanterte eller pasienter uten transplantat. I en metaanalyse ble virologisk respons oppnådd hos 11 av 13 behandlede, men to pasienter fikk akutt transplantatavstøtning [14]. Behandlingen er derfor uegnet etter hjerte-, lunge-, nyre- eller pankreastransplantasjon og krever stor forsiktighet også etter levertransplantasjon.

Sofosbuvir har antiviral aktivitet mot HEV i laboratoriemodeller, men har ikke vist tilstrekkelig pålitelig klinisk effekt. Det skal ikke brukes rutinemessig mot hepatitt E [12].

Graviditet

Gravide med akutt hepatitt etter opphold i område der genotype 1 forekommer, skal prøvetas raskt og følges tett. Alvorlig genotype 1-infeksjon i andre eller tredje trimester kan raskt progrediere til koagulopati, encefalopati, disseminert intravaskulær koagulasjon og multiorgansvikt [17]. I en metaanalyse fra Bangladesh, Kina og India var mortaliteten ved HEV-relatert akutt leversvikt blant gravide i India 64 prosent, men resultatene hadde stor heterogenitet og kan ikke overføres direkte til europeisk genotype 3-infeksjon [18].

Behandlingen er støttende, med tidlig kontakt med høyspesialisert obstetrikk, hepatologi, intensivmedisin og transplantasjonssenter. Ribavirin er kontraindisert under graviditet. Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for rutinemessig forløsning eller svangerskapsavbrudd som behandling av HEV. Obstetriske beslutninger baseres på maternell og fetal situasjon, ikke bare på HEV-diagnosen.

Infeksjonsforebyggende tiltak

Pasienter med uttalt immunsuppresjon eller kronisk leversykdom bør anbefales å:

• unngå rått eller utilstrekkelig oppvarmet svinekjøtt og viltkjøtt
• unngå rå lever, rå leverpølse og usikkert tilberedte innmatprodukter
• praktisere god håndhygiene ved håndtering av rått kjøtt
• unngå å smake på rå kjøttdeig eller pølsedeig
• drikke trygt vann ved reise i endemiske områder
• unngå rå skalldyr fra usikker kilde.

HEV er relativt varmebestandig. Europeiske sammenstillinger angir at en kjernetemperatur over 71 °C i minst 20 minutter inaktiverer virus i matvarer [5].

Person-til-person-smitte er uvanlig ved genotype 3. Vanlige hygienerutiner er vanligvis tilstrekkelige i hjemmet. Grundig håndvask etter toalettbesøk og før matlaging er særlig viktig så lenge virus kan utskilles i feces.

Vaksinasjon

En rekombinant vaksine, HEV 239, er lisensiert i Kina, men ikke allment tilgjengelig eller godkjent i Sverige eller resten av Europa. I en randomisert studie ga tre doser ved måned 0, 1 og 6 en beskyttelseseffekt på 86,8 prosent i løpet av 4,5 års oppfølging [19]. Data er utilstrekkelige for rutinemessig vaksinasjon av europeiske risikogrupper, gravide, barn og immunsupprimerte. Svensk klinisk praksis må derfor inntil videre bygge på smitteforebyggende råd, diagnostisk årvåkenhet og tidlig behandling av kronisk infeksjon.

Oppfølging og prognose

Etter akutt infeksjon

Klinikk og leverprøver følges til tydelig bedring og deretter til normalisering eller stabilt basisnivå. Kontrollintervallet bestemmes av alvorlighetsgraden. Ved uttalt hepatitt kan prøvetaking være nødvendig etter noen dager, mens stabile polikliniske pasienter kan følges etter en til to uker.

Hos immunkompetente med ukomplisert forløp behøver virologisk tilheling ikke dokumenteres gjentatte ganger. HEV-RNA bør derimot kontrolleres ved vedvarende leverpåvirkning, langtrukne symptomer eller usikker immunstatus.

Hos immunsupprimerte skal viruseliminasjon dokumenteres. En enkelt negativ plasmaprøve tidlig i forløpet kan være utilstrekkelig. Ny kontroll etter minst tre måneder fra infeksjonens start eller diagnose anbefales for å utelukke persistens.

Under og etter antiviral behandling

Et praktisk oppfølgingsskjema er:

Etter kronisk infeksjon bør pasienter med påvist fibrose følges hepatologisk også etter viruseliminasjon. Pasienter med cirrhose trenger fortsatt vanlig overvåking for portal hypertensjon og hepatocellulær kreft. Det finnes derimot ikke grunnlag for særskilt tumorovervåking etter tilhelet HEV hos pasienter uten avansert fibrose.

Prognose

Prognosen er god ved ukomplisert akutt hepatitt E hos immunkompetente. Kronisk infeksjon kan derimot forårsake progressiv fibrose, cirrhose og leverdekompensasjon, men antiviral behandling er effektiv hos et stort flertall. Høyere lymfocyttall ved behandlingsstart er assosiert med bedre respons, mens ribavirindosereduksjon på grunn av hematologisk toksisitet er assosiert med tilbakefall [16].

Transfusjonsoverført infeksjon gir ofte få akutte symptomer, men kan bli langvarig hos immunsupprimerte. I en britisk studie ble infeksjon overført til 18 av 43 oppfulgte mottakere av HEV-RNA-positive blodkomponenter. Ti utviklet langvarig eller vedvarende infeksjon [20]. Ny uforklart leverpåvirkning etter gjentatte transfusjoner skal derfor foranledige HEV-RNA-analyse, selv om pasienten mangler typiske hepatittsymptomer.

Kilder

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. Journal of Hepatology 2018. PMID: 29609832
2. Songtanin B et al. Hepatitis E Virus Infections: Epidemiology, Genetic Diversity, and Clinical Considerations. Viruses 2023. PMID: 37376687
3. Norder H et al. Endemic hepatitis E in two Nordic countries. Eurosurveillance 2009. PMID: 19442399
4. Widén F et al. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in humans, pigs and wild boars in Sweden. Epidemiology and Infection 2011. PMID: 20546635
5. Domanović D et al. Hepatitis E and blood donation safety in selected European countries: a shift to screening? Eurosurveillance 2017. PMID: 28449730
6. Bigna JJ et al. Burden of hepatitis E virus infection in pregnancy and maternofoetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth 2020. PMID: 32723309
7. Qiu LX et al. Prognosis of hepatitis E infection in patients with chronic liver disease: A meta-analysis. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36177994
8. Rawla P et al. A Systematic Review of the Extra-Hepatic Manifestations of Hepatitis E Virus Infection. Medical Sciences 2020. PMID: 32033102
9. Pischke S et al. Chronic Hepatitis E in Rheumatology and Internal Medicine Patients: A Retrospective Multicenter European Cohort Study. Viruses 2019. PMID: 30813268
10. Norder H et al. Diagnostic Performance of Five Assays for Anti-Hepatitis E Virus IgG and IgM in a Large Cohort Study. Journal of Clinical Microbiology 2016. PMID: 26659210
11. Gu T et al. Systematic Evaluation of Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatitis E Virus Infection. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2024. PMID: 39130619
12. Ma Z et al. Chronic hepatitis E: Advancing research and patient care. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35605741
13. Péron JM et al. Treatment of autochthonous acute hepatitis E with short-term ribavirin: a multicenter retrospective study. Liver International 2016. PMID: 26179015
14. Gorris M et al. Treatment for chronic hepatitis E virus infection: A systematic review and meta-analysis. Journal of Viral Hepatitis 2021. PMID: 33301609
15. Kamar N et al. Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24645943
16. Kamar N et al. Ribavirin for Hepatitis E Virus Infection After Organ Transplantation: A Large European Retrospective Multicenter Study. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31793638
17. Khuroo MS. Hepatitis E and Pregnancy: An Unholy Alliance Unmasked from Kashmir, India. Viruses 2021. PMID: 34372535
18. Dong R et al. The burden of HEV-related acute liver failure in Bangladesh, China and India: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2023. PMID: 38031080
19. Zhang J et al. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25738667
20. Hewitt PE et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet 2014. PMID: 25078306