Halsryggskader: diagnostikk og akutt håndtering

Sammendrag

Halsryggskade skal mistenkes etter stumpt traume ved nakkesmerter, nevrologiske symptomer, redusert bevissthet, intoksikasjon, distraherende skade eller farlig skademekanisme. Håndteringen starter med strukturert ABCDE-tilnærming ved traume og begrensning av spinal bevegelse uten at luftvei, ventilasjon eller sirkulasjon forsinkes. Halsryggen holdes i en nøytral stilling som pasienten tolererer. Feilstilling skal ikke tvinges tilbake.

En våken, sirkulatorisk stabil voksen uten nevrologiske symptomer kan vurderes med Canadian C-spine Rule eller NEXUS. Canadian C-spine Rule har i direkte sammenlignende studier høyere sensitivitet enn NEXUS, men begge har lav spesifisitet [1]. Hvis klinisk frikjenning ikke er mulig, er multidetektor-CT fra skallebasis til minst T1 førstevalget. Konvensjonell røntgen har utilstrekkelig sensitivitet hos voksne med indikasjon for bildediagnostikk. En høykvalitets negativ CT utelukker med svært høy sannsynlighet en klinisk betydningsfull ustabil skade, også hos mange bevisstløse pasienter [2,3]. MR er indisert ved nevrologiske utfall, mistenkt ryggmargsskade, skive- eller ligamentskade, epiduralt hematom eller diskrepans mellom klinikk og CT.

Nevrologiske utfall krever umiddelbar kontakt med ryggkirurgisk enhet, gjentatt standardisert nevrologisk undersøkelse og MR uten at nødvendig kirurgi forsinkes. Hypoksi og hypotensjon skal korrigeres. Ved akutt ryggmargsskade anbefales kirurgisk dekompresjon og stabilisering innen 24 timer når det er medisinsk gjennomførbart [4]. Middelarterietrykket kan aktivt holdes innenfor et målområde med nedre grense 75 til 80 mmHg og øvre grense 90 til 95 mmHg i 3 til 7 døgn, men evidensen for eksakt nivå og varighet er svært lav [5]. Høydose metylprednisolon er ikke rutinebehandling. Rigid nakkekrage skal avsluttes så snart halsryggen er klinisk eller radiologisk frikjent, fordi langvarig bruk medfører risiko for trykksår, dysfagi og andre komplikasjoner [6].

flowchart TD
A["Stumpt traume<br>med mulig halsryggskade"] --> B["ABCDE og begrens<br>spinal bevegelse"]
B --> C["Våken, stabil og<br>klinisk vurderbar"]
C -->|"Ja"| D["Bruk validert<br>klinisk beslutningsregel"]
D -->|"Lavrisiko"| E["Frikjenn halsryggen<br>og fjern kragen"]
D -->|"Ikke lavrisiko"| F["CT fra skallebasis<br>til minst T1"]
C -->|"Nei"| F
F --> G["Akutt skade på CT"]
G -->|"Ja"| H["Fortsatt immobilisering<br>og kontakt ryggkirurg"]
G -->|"Nei"| I["Nevrologiske utfall eller<br>klinisk-radiologisk diskrepans"]
I -->|"Ja"| J["MR og akutt<br>ryggkirurgisk vurdering"]
I -->|"Nei"| K["Frikjenn halsryggen<br>etter lokal protokoll"]
H --> L["Dekompresjon og stabilisering<br>ved relevant ustabilitet"]
J --> L

Bakgrunn og epidemiologi

Halsryggskader omfatter frakturer, luksasjoner, ligamentrupturer, traumatiske skiveprolapser, epidurale hematomer, nerverotskader og ryggmargsskader. Skaden kan være stabil eller ustabil og kan forekomme med eller uten nevrologiske utfall. Ustabilitet innebærer at halsryggen ikke kan opprettholde anatomisk linjering under fysiologisk belastning uten risiko for deformitet, smerte eller nevrologisk skade.

Akutte halsryggskader påvises hos omkring 1,9 til 4,6 prosent av pasienter som vurderes etter stumpt traume og hos opptil omkring 5,9 prosent av pasienter med multiple skader [7]. Andelen som har en skade som krever operasjon eller rigid cervikotorakal ortose, er lavere. I en prospektiv multisenterstudie av 10 276 voksne som ikke kunne frikjennes etter NEXUS, hadde 1,9 prosent en klinisk betydningsfull skade som krevde operasjon, halo eller cervikotorakal ortose [2].

Vanlige skademekanismer er:

• trafikkulykke
• fall fra høyde
• fall i samme plan, særlig hos eldre
• aksial belastning mot hodet, for eksempel dykking på grunt vann
• kontaktidrett eller annen høyenergetisk idrett
• kraftig hyperekstensjon eller hyperfleksjon
• direkte vold mot hode eller nakke

Skademønsteret påvirkes sterkt av alder og underliggende anatomi. Yngre voksne får oftere subaksiale skader etter høyenergetisk vold. Eldre får ofte skader i øvre halsrygg, særlig odontoideusfraktur, etter lavenergifall. Hos eldre kan samtidig cervikal spinal stenose medføre ryggmargsskade uten tydelig fraktur, ofte med sentral ryggmargsskade.

Ankyloserende spondylitt, diffus idiopatisk skeletal hyperostose og avansert sammenvoksende spondylose gjør ryggsøylen til en lang hevarm. Selv et lett traume kan da gi en ustabil skade gjennom alle tre spinale kolonner. Diagnosen forsinkes i 15 til 41 prosent av rapporterte tilfeller, nevrologisk forverring er beskrevet hos omkring 16 prosent, og multiple ikke-sammenhengende skader forekommer [8]. Terskelen for CT av hele ryggsøylen skal derfor være lav.

Patofysiologi

Den primære ryggmargsskaden oppstår ved kompresjon, distraksjon, skjærkrefter eller kontusjon under selve traumet. Frakturfragmenter, skivemateriale, feilstilling eller epiduralt hematom kan gi vedvarende kompresjon. Deretter følger en sekundær skadeprosess med mikrovaskulær forstyrrelse, ødem, iskemi, inflammasjon, eksitotoksisitet og ytterligere nervecelleskade. Dette er bakgrunnen for at hypoksi og hypotensjon skal unngås, og for at vedvarende ryggmargskompresjon bør avlastes tidlig [4,5].

Spinalt sjokk og nevrogent sjokk

Begrepene skal holdes atskilt:

• Spinalt sjokk er et forbigående tap av reflekser og muskeltonus nedenfor ryggmargsskaden. Det er nevrologisk og behøver ikke å gi hypotensjon.
• Nevrogent sjokk er sirkulatorisk svikt gjennom tap av sympatikustonus, vanligvis ved cervikal eller høy torakal ryggmargsskade. Typiske funn er hypotensjon, relativ bradykardi og varm hud.
• Hemoragisk sjokk er vanligere hos traumepasienter og må aktivt utelukkes. Hypotensjon skal ikke tilskrives nevrogent sjokk før blødning og andre årsaker er vurdert.

Klinisk bilde

Symptomer og funn

Halsryggskade kan gi:

• nakkesmerter eller ømhet i midtlinjen
• smerte ved bevegelse
• torticollis eller fiksert hodestilling
• palpabel feilstilling eller interspinøs utvidelse
• radikulære smerter, parestesier eller nummenhet
• svakhet, klossethet eller gangvansker
• urinretensjon, anal inkontinens eller priapisme
• respirasjonssvikt eller svak hostekraft
• hypotensjon med bradykardi ved nevrogent sjokk
• nevrologiske utfall uten skjelettskade på initial CT

Fravær av nakkesmerter utelukker ikke skade hos eldre, intoksikerte, bevisstløse eller multippelt skadde pasienter. Ved ankylosert ryggsøyle kan smerten være vanskelig å skille fra pasientens kroniske plager.

Nevrologiske syndromer

Komplett ryggmargsskade innebærer manglende sakral sensorisk og motorisk funksjon. Inkomplett skade innebærer bevart sakral funksjon, for eksempel følelse rundt anus, dyp anal sensibilitet eller villet kontraksjon av analsfinkteren.

Sentral ryggmargsskade kjennetegnes typisk av større motorisk påvirkning i armer enn i ben, ofte med varierende sensoriske og autonome utfall. Syndromet ses særlig etter hyperekstensjon hos eldre med spinal stenose og kan forekomme selv om CT ikke viser noen akutt fraktur. I den store multisenterstudien fra Western Trauma Association hadde alle de tre klinisk betydningsfulle skadene som ble oversett på initial CT, fokale nevrologiske utfall forenlig med sentral ryggmargsskade [2].

Høy cervikal ryggmargsskade kan gi diafragmaparese, svak hoste, sekretstagnasjon og raskt progredierende ventilasjonssvikt. Normal initial saturasjon utelukker ikke truende respirasjonssvikt.

Akutt vurdering og stabilisering

Primær håndtering

Håndter etter etablert ABCDE-konsept for traume. Mistenkt halsryggskade endrer hvordan pasienten forflyttes og luftveien håndteres, men livreddende tiltak har alltid forrang.

1. Begrens unødvendig bevegelse av hode, nakke og trunkus.
2. Vurder luftvei og ventilasjonsevne.
3. Korriger hypoksi og hypotensjon.
4. Identifiser samtidig blødning, toraksskade og traumatisk hjerneskade.
5. Gjør en tidlig nevrologisk basisundersøkelse.
6. Dokumenter tidspunkt for skaden og hver nevrologisk endring.
7. Kontakt ryggkirurgisk enhet tidlig ved nevrologiske utfall, feilstilling eller radiologisk ustabilitet.

Spinal bevegelsesbegrensning

Begrepet spinal bevegelsesbegrensning er mer korrekt enn fullstendig immobilisering. Ingen tilgjengelig metode eliminerer all bevegelse.

En halvstiv nakkekrage kan brukes initialt sammen med manuell stabilisering og samordnede forflytninger. Kragen skal være korrekt størrelsestilpasset. En krage som er for liten eller for stor, kan øke fleksjon, ekstensjon, trykkskade eller luftveisproblemer. Kragen skal ikke tvinge en pasient med fiksert deformitet eller ankylosert ryggsøyle til en anatomisk normal stilling. Stabilisering skal i stedet skje i pasientens pretraumatiske linjering.

Ryggbrett er et ekstrikasjonsredskap, ikke et underlag for langvarig behandling. Flytt pasienten snarest til egnet madrass. Undersøk huden under kragen regelmessig. Ved forlenget behov for immobilisering bør bakhodet, haken, underkjeven, klaviklene og skuldrene inspiseres.

Langvarig rigid nakkekrage er assosiert med trykksår, dysfagi og økt intrakranielt trykk. Den poolede prevalensen av trykksår var 7 prosent i en systematisk oversikt, men evidensen var hovedsakelig observasjonell og av lav kvalitet [6].

Luftvei

Hypoksi er en større og mer umiddelbar trussel mot den skadde ryggmargen enn den lille bevegelsen som normalt oppstår ved en godt utført intubasjon. Intuber når det foreligger klinisk indikasjon, for eksempel:

• truet eller ufri luftvei
• apné eller utilstrekkelig ventilasjon
• progredierende høy cervikal parese
• svak hostekraft og sekretstagnasjon
• alvorlig hypoksi
• redusert bevissthetsnivå med mangelfull beskyttelse av luftveien

Den fremre delen av kragen fjernes vanligvis under intubasjonen. En medhjelper stabiliserer hodet i en nøytral og tolerert stilling. Manuell stabilisering reduserer imidlertid ikke all cervikal bevegelse og kan gjøre laryngoskopi og intubasjon vanskeligere. Videolaryngoskopi gir ofte høy sannsynlighet for vellykket intubasjon ved første forsøk og gir omtrent like liten cervikal bevegelse som fleksibel bronkoskopisk intubasjon. Det mangler støtte for at våken fleksibel bronkoskopisk intubasjon rutinemessig forebygger sekundær ryggmargsskade [9]. Velg den teknikken operatøren behersker best, og som gir størst sjanse for rask suksess med minst mulig bevegelse.

Sirkulasjon ved ryggmargsskade

Systolisk blodtrykk under 90 mmHg skal korrigeres snarest. Utelukk og behandle blødning før hypotensjon vurderes som nevrogen. Ved nevrogent sjokk er det ofte behov for forsiktig væsketilførsel og vasopressor. Overdreven krystalloidtilførsel kan forverre lungeødem og vevsødem.

Ved bekreftet akutt ryggmargsskade foreslår den internasjonale retningslinjen at middelarterietrykket aktivt holdes innenfor et målområde med en nedre grense på 75 til 80 mmHg og en øvre grense på 90 til 95 mmHg i 3 til 7 døgn [5]. Den øvre grensen innebærer at vasopressor ikke behøver å titreres for å drive trykket høyere. Spontant høyere trykk skal ikke rutinemessig senkes. Valg av vasopressor individualiseres etter hjertefrekvens, arytmirisiko, hjertefunksjon og samtidig sjokk. Retningslinjen kunne ikke anbefale et spesifikt preparat [5].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Dokumenter:

• eksakt skademekanisme
• fallhøyde, hastighet, velting eller utkasting fra kjøretøy
• aksial belastning mot hodet
• bevissthetstap og amnesi
• nakkesmerter og nevrologiske symptomer rett etter traumet
• forbigående parese eller parestesier
• alkohol, rusmidler, sedasjon og analgetika
• antikoagulasjon
• tidligere kirurgi i halsryggen
• ankyloserende ryggsykdom, revmatoid artritt, osteoporose og malignitet
• pretraumatisk nevrologisk funksjon og gangfunksjon

Klinisk undersøkelse

Palper forsiktig fra occiput til øvre brystrygg. Merk deg midtlinjeømhet, bløtdelshevelse, sår, feilstilling og muskelspasme. Aktiv bevegelighet testes bare innenfor rammen av en validert beslutningsregel hos en fullt vurderbar lavrisikopasient. Passiv provokasjon, traksjon eller manipulasjon skal ikke utføres.

Undersøk og dokumenter:

• bevissthetsnivå
• motorikk i alle ekstremiteter
• følelse for lett berøring og stikk
• reflekser når situasjonen tillater det
• perianal sensibilitet og villet analkontraksjon ved mistenkt ryggmargsskade
• blærefunksjon
• respirasjonsmønster og hostekraft

Ved ryggmargsskade bør International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) brukes så snart pasientens tilstand tillater det. Undersøkelsen fastslår sensorisk og motorisk nivå samt ASIA Impairment Scale (AIS) fra A til E. Klassifiseringen er detaljert og krever opplæring. I en internasjonal studie var nøyaktigheten bare 57,3 prosent for AIS-grad, selv om deltakerne arbeidet med ryggmargsskader [10]. Ved usikker klassifisering skal de rå undersøkelsesfunnene dokumenteres og vurderingen gjentas.

Kliniske beslutningsregler

Beslutningsreglene gjelder først og fremst voksne med stumpt traume som er sirkulatorisk stabile og mulige å undersøke. De skal ikke brukes for å avstå fra bildediagnostikk ved nevrologiske utfall, penetrerende traume, kjent cervikal deformitet eller når pålitelig klinisk undersøkelse ikke er mulig.

Canadian C-spine Rule

Bildediagnostikk kreves hvis minst én høyrisikofaktor foreligger:

• alder 65 år eller eldre
• farlig skademekanisme
• parestesier i ekstremitetene

Farlig skademekanisme omfatter fall fra minst 1 meter eller 5 trappetrinn, aksial belastning mot hodet, trafikkulykke i høy hastighet, velting, utkasting fra kjøretøy, motorisert fritidskjøretøy eller sykkelulykke.

Hvis ingen høyrisikofaktor foreligger, vurderes om en lavrisikofaktor tillater trygg testing av aktiv bevegelighet:

• enkel påkjørsel bakfra
• sittende stilling på akuttmottaket
• gangfunksjon etter ulykken
• forsinket debut av nakkesmerter
• fravær av midtlinjeømhet

Hvis minst én slik lavrisikofaktor foreligger og pasienten aktivt kan rotere nakken 45 grader til begge sider, er bildediagnostikk ikke nødvendig. Bevegelsen skal avbrytes ved smerte eller nevrologiske symptomer.

NEXUS

Man kan bare avstå fra bildediagnostikk hvis alle de følgende punktene er oppfylt:

• ingen midtlinjeømhet
• ingen fokale nevrologiske utfall
• normal vakenhet
• ingen intoksikasjon
• ingen smertefull distraherende skade

I en metaanalyse av fem direkte sammenlignende studier var sensitiviteten 98,7 prosent for Canadian C-spine Rule og 89,9 prosent for NEXUS. Spesifisiteten var lav for begge reglene, henholdsvis 16,7 og 39,8 prosent [1]. Forskjeller i studiedesign og referansemetode begrenser presisjonen, men Canadian C-spine Rule bør foretrekkes når den er anvendelig og korrekt implementert.

Valg av bildediagnostikk

Computertomografi

CT skal dekke occiput og hele halsryggen til minst overgangen C7 til T1. Tynne aksiale snitt og multiplanare rekonstruksjoner kreves. Undersøkelsen skal vurdere:

• kraniocervikal linjering
• frakturer i occipitalkondylene, atlas og axis
• odontoideus
• virvelkropper og endeplater
• pedikler, laminae, fasettledd og spinøse prosesser
• fasettluksasjon eller subluksasjon
• utvidelse av skiverommet
• prevertebral bløtdelshevelse
• spinalkanal og benfragmenter
• degenerativ stenose
• tegn på ankylosert ryggsøyle

I den prospektive multisenterstudien hadde CT 98,5 prosent sensitivitet og 99,97 prosent negativ prediktiv verdi for klinisk betydningsfull skade. Kombinasjonen av negativ CT og normal motorisk undersøkelse hadde 100 prosent sensitivitet i studien [2].

Konvensjonell røntgen skal ikke brukes som eneste metode for å utelukke halsryggskade hos en voksen som har indikasjon for bildediagnostikk. Den kan overse skader ved skallebasis, C1 til C2 og den cervikotorakale overgangen.

Magnetresonanstomografi

MR er den mest sensitive metoden for skader på ryggmarg, skiver og ligamenter, epiduralt hematom og øvrige bløtdelsskader [7]. Akutt MR bør gjøres ved:

• fokale nevrologiske utfall tross negativ eller utilstrekkelig forklarende CT
• mistenkt sentral ryggmargsskade
• mistenkt traumatisk skiveprolaps med nevral kompresjon
• mistenkt epiduralt hematom
• klinisk mistanke om ustabil ligamentskade som ikke forklares av CT
• diskrepans mellom kliniske og radiologiske funn
• nevrologisk forverring
• planlegging før dekompresjon når MR kan gjennomføres uten skadelig forsinkelse

Rutinemessig MR etter normal høykvalitets CT er ikke berettiget hos alle pasienter. En metaanalyse av 5 286 pasienter fant bare 16 potensielt ustabile skader på etterfølgende MR, og av disse ble 11 ved kritisk gjennomgang vurdert som reelt ustabile [11]. MR gir i tillegg mange uspesifikke signalforandringer som kan føre til unødvendig lang kragebehandling.

Hos bevisstløse voksne anbefaler Eastern Association for the Surgery of Trauma betinget at kragen kan fjernes etter en negativ høykvalitets CT uten rutinemessig MR [3]. En annen systematisk oversikt (28 observasjonsstudier, 3 627 pasienter) fant at ingen betydningsfull skade ble oversett etter negativ, godt gjennomgått høykvalitets CT i de sju prospektive studiene med lav risiko for bias (1 686 pasienter) [12]. Beslutningen bør følge lokal protokoll og omfatte kontroll av bildekvalitet og erfaren radiologisk gjennomgang.

Fleksjons- og ekstensjonsbilder har ingen rutinemessig rolle i akuttfasen. De er ofte teknisk utilstrekkelige, kan være smertefulle og gir sjelden relevant informasjon etter moderne CT [13].

Frikjenning av halsryggen

Halsryggen kan frikjennes når noe av det følgende gjelder:

1. En pålitelig vurderbar lavrisikopasient oppfyller alle kriteriene i den valgte kliniske beslutningsregelen.
2. En pasient uten nevrologiske utfall har en teknisk fullgod og normalt tolket CT som dekker hele halsryggen.
3. En pasient med vedvarende nevrologiske symptomer har gjennomgått CT, MR og spesialistvurdering som utelukker ustabil skade.

Vedvarende muskulære nakkesmerter eller ømhet etter negativ høykvalitets CT er ikke i seg selv indikasjon for rutinemessig MR eller fortsatt rigid krage hos en nevrologisk normal voksen [13]. Gi smertelindring, mobiliser og gi instruksjoner om når pasienten skal ta ny kontakt.

Klassifikasjon og klinisk viktige skademønstre

Øvre halsrygg, occiput til C2

Kraniocervikale skader utgjør omkring 10 til 30 prosent av halsryggtraumene og omfatter alt fra stabil occipitalkondylfraktur til livstruende atlantooccipital dissosiasjon [14].

Atlantooccipital dissosiasjon er sterkt ustabil. Mistenk den ved alvorlig høyenergetisk mekanisme, nevrologiske utfall, kranienervepåvirkning eller avvikende kraniocervikale avstander. Nakken skal holdes i aktuell linjering. Traksjon kan forverre distraksjonen og skal ikke brukes uten spesialistbeslutning. Definitiv behandling er vanligvis akutt occipitocervikal fiksasjon [14].

Occipitalkondylfrakturer kan være stabile hvis de er isolerte og uten ligamentskade. Ustabilitet, feilstilling eller kraniocervikal ligamentskade krever spesialistvurdering og kan tilsi fiksasjon.

Atlasfrakturer vurderes med hensyn til frakturmorfologi og skade på ligamentum transversum atlantis. Stabile isolerte frakturer tilheler vanligvis med konservativ behandling. Ved ustabil fraktur gir kirurgisk fiksasjon høyere fusjonsrate enn halo, men behandlingen må individualiseres [15].

Odontoideusfraktur type I omfatter spissen og er ofte stabil, men en avulsjonsskade kan signalisere mer omfattende ligamentskade. Type II går gjennom basis av odontoideus og har høy risiko for manglende tilheling, særlig hos eldre. Type III strekker seg ned i virvelkroppen og har vanligvis bedre tilhelingsevne.

Hos eldre er odontoideusfraktur den dominerende skaden i øvre halsrygg. En systematisk oversikt rapporterte medianmortalitet 9,2 prosent og korttidskomplikasjoner hos 15,4 prosent [16]. Valget mellom krage og operasjon skal baseres på feilstilling, ustabilitet, nevrologi, biologisk alder, skrøpelighet, svelgfunksjon og pasientens mål. Halo tolereres ofte dårlig av eldre.

Traumatisk spondylolistese i C2, såkalt hangmanfraktur, varierer fra stabil bilateral parsfraktur til ustabil skade med skive- og ligamentskade ved C2 til C3. Stabil skade kan behandles med ekstern ortose. Uttalt translasjon, vinkelfeilstilling, dislokasjon eller diskoligamentær ustabilitet taler for operasjon. En systematisk oversikt fant tilheling hos omkring 94 prosent etter ikke-kirurgisk behandling og mer enn 99 prosent etter operasjon, men studiene var hovedsakelig observasjonelle [17].

Subaksial halsrygg, C3 til C7

Subaxial Cervical Spine Injury Classification (SLIC) veier sammen morfologi, integritet i det diskoligamentære komplekset og nevrologisk status [18,19].

SLIC 3 eller lavere taler vanligvis for ikke-kirurgisk behandling, 5 eller høyere for kirurgi, og 4 er en gråsone [20]. Klassifikasjonen støtter, men erstatter ikke, spesialistvurdering. Interbedømmerreliabiliteten er en kjent begrensning [18].

Bilateral fasettluksasjon er som regel ustabil og kan gi alvorlig ryggmargsskade. Unilateral fasettluksasjon kan gi radikulopati, men er også ofte ustabil. Lukket reposisjon eller traksjon skal skje innenfor ryggkirurgisk håndtering med tilgjengelig akutt kirurgisk beredskap.

Differensialdiagnoser

Behandling

Umiddelbar spesialistkontakt

Kontakt ryggkirurgisk vakt umiddelbart ved:

• nyoppståtte nevrologiske utfall
• progressive nevrologiske symptomer
• ryggmargskompresjon
• fraktur eller luksasjon med feilstilling
• atlantooccipital ustabilitet
• bilateral eller unilateral fasettluksasjon
• epiduralt hematom
• åpen skade eller likvorlekkasje
• skade gjennom ankylosert ryggsøyle
• uklar stabilitet tross gjennomført CT og MR

Pasienten skal behandles på en enhet som kan gjennomføre gjentatte nevrologiske undersøkelser, avansert luftveishåndtering, hemodynamisk behandling og akutt ryggkirurgi.

Kirurgisk behandling

Målene med kirurgi er å:

• dekomprimere ryggmarg og nerverøtter
• gjenopprette eller forbedre linjeringen
• stabilisere en ustabil skade
• muliggjøre tidlig mobilisering og pleie
• redusere risikoen for sekundær nevrologisk forverring

AO Spine anbefaler at voksne med akutt traumatisk ryggmargsskade tilbys dekompresjon innen 24 timer når det er medisinsk mulig, uavhengig av skadenivå [4]. Sammenlignet med senere operasjon var sannsynligheten for bedring med minst to AIS-grader høyere både etter 6 måneder (relativ risiko 2,76) og etter 12 måneder (relativ risiko 1,95). Motorscoren ble i gjennomsnitt bedret 4,5 poeng mer etter tidlig operasjon [4]. Evidensen er ikke tilstrekkelig for en generell anbefaling om en spesifikk grense kortere enn 24 timer.

Indikasjonen og kirurgisk metode avgjøres av skadenivå, kompresjonens lokalisasjon, frakturmorfologi, ligamentstatus, benkvalitet og nevrologisk status. Fremre, bakre eller kombinert fiksasjon kan være nødvendig.

Ikke-kirurgisk behandling

Stabile skader uten nevrologiske utfall eller truende feilstilling kan behandles med tilpasset rigid ortose og strukturert radiologisk oppfølging. Behandlingstiden varierer med skadetype, tilheling og pasientfaktorer og skal ordineres av ryggspesialist.

Halo kan gi svært rigid ekstern stabilisering, men medfører betydelig risiko for pinninfeksjon, løsning, dysfagi, respiratoriske komplikasjoner og fall. Bruken har avtatt, særlig hos eldre.

Kortikosteroider

Høydose metylprednisolon er ikke standardbehandling ved akutt traumatisk ryggmargsskade. En internasjonal retningslinje fant ingen generell motorisk gevinst. En liten bedring av motorscoren ble sett i poolede analyser når behandlingen ble startet innen 8 timer, men anbefalingen var svak og behandlingen er kontroversiell [21].

Retningslinjen angir at et 24-timersregime kan tilbys som et behandlingsalternativ til selekterte voksne innen 8 timer, men at behandling ikke bør gis etter 8 timer og ikke bør fortsette i 48 timer [21]. I svensk klinisk praksis brukes høydose metylprednisolon vanligvis ikke rutinemessig ved traumatisk ryggmargsskade. En eventuell beslutning skal tas sammen med ansvarlig ryggkirurgisk enhet etter individuell risikovurdering.

Tromboseprofylakse og støttende behandling

Ryggmargsskade med parese medfører høy risiko for dyp venetrombose og lungeemboli. Mekanisk tromboseprofylakse startes tidlig hvis den ikke forstyrrer skadet vev. Farmakologisk profylakse med lavmolekylært heparin, alternativt lavdose ufraksjonert heparin i fast dose, bør om mulig startes innen 72 timer etter skaden, når blødning er under kontroll og i samråd med opererende spesialitet. Retningslinjen fra AO Spine og AANS/CNS 2017 fraråder dosejustert ufraksjonert heparin og angir begge anbefalingene som svake med lav evidens [22]. Doseringen følger lokal traumeprotokoll og må tilpasses nyrefunksjon, kroppsvekt, pågående blødning og planlagt kirurgi.

Øvrig behandling omfatter:

• adekvat analgesi uten at nevrologisk vurdering blir umulig
• temperaturkontroll og unngåelse av feber
• gjentatt kontroll av respirasjon, vitalkapasitet og hostekraft
• aktiv sekretmobilisering
• trykksårprofylakse
• blæretømming og overvåking av urinproduksjon
• tarmregime ved ryggmargsskade
• ernæringsvurdering
• tidlig medvirkning fra rehabiliteringsmedisin
• psykologisk støtte til pasient og pårørende

Screening for stump karskade

Frakturer og luksasjoner i halsryggen kan skade arteria vertebralis eller carotis. Følg en etablert lokal screeningprotokoll for CT-angiografi. Særlig relevante risikofunn er:

• fraktur som involverer foramen transversarium
• skade ved C1 til C3
• cervikal subluksasjon eller luksasjon
• alvorlig hyperekstensjonsskade
• kraniocervikal dissosiasjon
• fokale nevrologiske utfall som ikke forklares av funn i hjerne eller ryggmarg

Screeningprotokoller øker oppdagelsen av stump cerebrovaskulær skade. Antitrombotisk behandling ved bekreftet skade er assosiert med lavere risiko for hjerneslag og mortalitet, mens rutinemessig stenting av grad II- eller III-skader ikke anbefales [23]. Behandlingen individualiseres sammen med kar-, nevrointervensjons- eller slagspesialist, med hensyn til samtidig blødning og planlagt kirurgi.

Spesielle pasientgrupper

Eldre

Lavenergifall kan gi klinisk betydningsfull halsryggskade hos eldre. Canadian C-spine Rule angir alder 65 år eller eldre som høyrisikofaktor. Degenerative forandringer vanskeliggjør både klinisk og radiologisk vurdering. Odontoideusfraktur og sentral ryggmargsskade er særlig viktige å vurdere.

Behandlingsbeslutninger skal avveie ustabilitet og nevrologisk risiko mot skrøpelighet, kognisjon, svelgfunksjon, lungefunksjon og rehabiliteringspotensial. En stabil fibrøs pseudartrose kan i noen tilfeller aksepteres hos en skrøpelig eldre pasient, mens feilstilling, ustabilitet eller nevrologisk risiko kan tilsi operasjon.

Ankylosert ryggsøyle

Ved ankyloserende spondylitt eller diffus idiopatisk skeletal hyperostose skal en ny eller endret ryggsmerte etter traume betraktes som fraktur til det motsatte er vist. Gjør CT av hele ryggsøylen, siden ikke-sammenhengende skader forekommer. MR er nødvendig ved nevrologiske utfall eller mistenkt epiduralt hematom og ligamentskade [8].

Forflytning og luftveishåndtering skal skje i pasientens pretraumatiske holdning. En standardkrage kan være uegnet ved kyfose. Disse frakturene er ofte ustabile og krever lang fiksasjon.

Barn

Halsryggskade er uvanlig hos barn, men konsekvensene kan være alvorlige. Hos barn under omkring 9 år dominerer skader i øvre halsrygg på grunn av stort hode, høyere bevegelsessentrum og ligamentær ettergivelighet. Eldre barn får gradvis mer voksenliknende subaksiale skader [24].

Evidensen er utilstrekkelig for å bruke Canadian C-spine Rule, NEXUS eller andre beslutningsregler strengt, særlig hos barn under 8 år. En Cochrane-oversikt som omfattet 21 379 barn, fant få halsryggskader, varierende metodikk og utilstrekkelig sikkerhet for å anbefale én enkelt regel [25]. Bildediagnostikk skal derfor individualiseres etter alder, symptomer, mekanisme og undersøkbarhet. CT er egnet når risikoen for betydningsfull skade er høy, men stråledosen skal begrenses. MR er særlig verdifull ved nevrologiske symptomer, mistenkt ligamentskade eller tvetydige funn [24].

Oppfølging og prognose

Under akutt behandling

Nevrologisk undersøkelse skal gjentas:

• etter initial stabilisering
• etter hypotensjon eller hypoksi
• etter transport eller forflytning
• etter reposisjon
• før og etter operasjon
• ved hvert nyoppståtte symptom

En forverring skal betraktes som mulig økende kompresjon, hematom, feilstilling, iskemi eller utilstrekkelig perfusjon til det motsatte er vist. Sikre umiddelbart oksygenering og blodtrykk, kontroller nakkens stilling og kontakt ryggkirurg.

Pasienter som behandles med krage, skal følges med hensyn til hud, svelging, ernæring, respirasjon og kragens passform. Indikasjonen for immobilisering skal vurderes på nytt daglig.

Etter ikke-kirurgisk behandling

Spesialistoppfølgingen skal kontrollere:

• smerte og nevrologisk funksjon
• radiologisk linjering
• tegn på sekundær dislokasjon
• frakturtilheling
• hud- og svelgkomplikasjoner
• etterlevelse av ortosebruk
• behov for fysioterapi og ergoterapi

Tidspunkt og metode for radiologisk kontroll avhenger av skadetype. CT gir best informasjon om bentilheling. Konvensjonell røntgen kan brukes til oppfølging av linjering i selekterte tilfeller. Dynamiske bilder brukes bare etter spesialistordinasjon og ikke som rutine i akuttfasen.

Etter kirurgi og ryggmargsskade

Etter kirurgi følges nevrologi, sår, implantater, infeksjon, trombose, lungefunksjon og evne til mobilisering. Rehabilitering skal starte så tidlig som den medisinske tilstanden tillater. Prognosen påvirkes først og fremst av:

• initial AIS-grad
• nevrologisk nivå
• komplett eller inkomplett skade
• alder og komorbiditet
• forekomst av hypoksi og hypotensjon
• vedvarende ryggmargskompresjon
• tid til dekompresjon
• komplikasjoner under intensivbehandling og rehabilitering

Inkomplett ryggmargsskade har bedre potensial for nevrologisk bedring enn komplett skade. Bedring kan fortsette i minst 6 til 12 måneder. Funksjonell prognose avgjøres ikke bare av total motorscore, men av hvilke myotomer som bedres. En liten motorisk bedring i hånd eller triceps kan for eksempel gi stor gevinst i selvstendighet.

Informasjon ved utreise etter negativ utredning

En nevrologisk normal pasient med negativ høykvalitets CT kan vanligvis mobiliseres uten rigid krage. Informer om at muskulære smerter og stivhet er vanlig. Pasienten skal søke akutt hjelp ved:

• ny svakhet eller klossethet
• nummenhet eller parestesier
• gangvansker
• økende sterke nakkesmerter
• blæreforstyrrelse
• pustevansker
• nyoppståtte svelgvansker

Kilder

1. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 36620739
2. Inaba K et al. Cervical spinal clearance: A prospective Western Trauma Association Multi-Institutional Trial. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016. PMID: 27438681
3. Patel MB et al. Cervical spine collar clearance in the obtunded adult blunt trauma patient: a systematic review and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 25757133
4. Fehlings MG et al. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526922
5. Kwon BK et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526923
6. Brannigan JFM et al. Adverse Events Relating to Prolonged Hard Collar Immobilisation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine Journal 2022. PMID: 35333123
7. Izzo R et al. Imaging of cervical spine traumas. European Journal of Radiology 2019. PMID: 31307656
8. Rustagi T et al. Fractures in Spinal Ankylosing Disorders: A Narrative Review of Disease and Injury Types, Treatment Techniques, and Outcomes. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28816877
9. Wiles MD. Airway management in patients with suspected or confirmed traumatic spinal cord injury: a narrative review of current evidence. Anaesthesia 2022. PMID: 36089854
10. Snider BA et al. The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Classification Accuracy and Challenges. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation 2023. PMID: 36819931
11. Malhotra A et al. Utility of MRI for cervical spine clearance after blunt traumatic injury: a meta-analysis. European Radiology 2017. PMID: 27334017
12. Badhiwala JH et al. Cervical spine clearance in obtunded patients after blunt traumatic injury: a systematic review. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25775316
13. Lukins TR et al. Cervical spine immobilization following blunt trauma: a systematic review of recent literature and proposed treatment algorithm. ANZ Journal of Surgery 2015. PMID: 26177678
14. Olinger C, Bransford R. Upper Cervical Trauma. Orthopedic Clinics of North America 2021. PMID: 34538354
15. Chan KS, Shlobin NA, Dahdaleh NS. Diagnosis and management of isolated C1 fractures: A systematic review. Journal of Craniovertebral Junction and Spine 2022. PMID: 36263346
16. Jubert P et al. Complications of upper cervical spine trauma in elderly subjects. A systematic review of the literature. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2013. PMID: 23973001
17. Murphy H et al. Management of Hangman's Fractures: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28816880
18. Feuchtbaum E, Buchowski J, Zebala L. Subaxial cervical spine trauma. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2016. PMID: 27864669
19. Vaccaro AR et al. The subaxial cervical spine injury classification system: a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentous complex. Spine 2007. PMID: 17906580
20. Joaquim AF, Patel AA, Vaccaro AR. Cervical injuries scored according to the Subaxial Injury Classification system: An analysis of the literature. Journal of Craniovertebral Junction and Spine 2014. PMID: 25210335
21. Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Use of Methylprednisolone Sodium Succinate. Global Spine Journal 2017. PMID: 29164025
22. Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Type and Timing of Anticoagulant Thromboprophylaxis. Global Spine Journal 2017. PMID: 29164026
23. Kim DY et al. Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 32176167
24. Wang MX, Beckmann NM. Imaging of pediatric cervical spine trauma. Emergency Radiology 2021. PMID: 32601894
25. Tavender E et al. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085