Canadian C-Spine Rule

Klinisk bakgrunn

Ved stumpt trauma er mistanke om nakkeskade en av de vanligste grunnene til at akutt radiologi bestilles, men andelen pasienter som faktisk har en klinisk betydningsfull skade, er lav, i utledningskohorten 1,7 % [1]. Overdiagnostikk fører ikke bare til stråling og tid på akuttmottaket, men også til unødvendig immobilisering som i seg selv kan gi smerte og trykkskade. Canadian C-Spine Rule ble utarbeidet for å identifisere den pasientgruppen der nakken kan klareres klinisk uten bildediagnostikk, og dermed redusere variasjonen i henvisning til bildediagnostikk mellom akuttmottak.

Instrumentet er utformet som et utelukkelsesverktøy: hensikten er ikke å bekrefte skade, men å utelukke den med høy sikkerhet. Det kliniske spørsmålet er ikke "har pasienten en skade?", men "kan jeg avstå fra bildediagnostikk?".

Beregning av Canadian C-Spine Rule

Regelen er en tretrinnsalgoritme, ikke en additiv poengskala. Den vurderes trinnvis og avbrytes så snart et kriterium er oppfylt:

Trinn 1. Finnes det noen høyrisikofaktor?

• Alder $\geq 65$ år
• Farlig skademekanisme: fall fra $\geq 1$ m høyde eller $\geq 5$ trappetrinn, aksial belastning mot hodet, kollisjon i høy hastighet ($> 100$ km/t), velting, utkastet fra kjøretøyet, motorisert fritidskjøretøy eller sykkelkollisjon
• Parestesier i ekstremitetene

Hvis en høyrisikofaktor foreligger: bildediagnostikk kreves. Algoritmen stopper her.

Trinn 2. Finnes det noen lavrisikofaktor som tillater sikker vurdering av bevegelighet?

• Enkel påkjørsel bakfra
• Sitter oppreist på akuttmottaket
• Har kunnet gå på et tidspunkt etter traumet
• Forsinket debut av nakkesmerter
• Fravær av ømhet i midtlinjen

Hvis ingen lavrisikofaktor foreligger: bildediagnostikk kreves. Hvis en lavrisikofaktor foreligger, går algoritmen videre til trinn 3.

Trinn 3. Kan pasienten aktivt rotere nakken 45 grader til venstre og til høyre?

Hvis nei: bildediagnostikk kreves. Hvis ja: nakken kan klareres klinisk, og bildediagnostikk er ikke indisert.

Oppsummert som beslutningsregel:

$$\text{Bildediagnostikk kreves om} ; \begin{cases} \text{en høyrisikofaktor foreligger,} \ \text{eller ingen lavrisikofaktor tillater bevegelighetstest,} \ \text{eller pasienten ikke kan rotere nakken } 45° \text{ bilateralt.} \end{cases}$$

Utledningskohorten besto av 8 924 voksne pasienter (gjennomsnittsalder 37 år) som møtte ved 10 kanadiske akuttmottak mellom oktober 1996 og april 1999 med stumpt trauma mot hode eller nakke, stabile vitale parametre og GCS 15 [1]. Av disse hadde 151 (1,7 %) en klinisk betydningsfull nakkeskade. Utfallet ble definert som skader som krevde stabilisering, nevrokirurgi eller oppfølging, og ble verifisert med røntgen, computertomografi og strukturert telefonoppfølging.

Tolkning i praksis

Regelen har bare to utfall: bildediagnostikk kreves, eller bildediagnostikk kreves ikke. Det finnes ingen mellomting.

Det er viktig at bevegelighetstesten i trinn 3 bare gjennomføres etter at høyrisikofaktorene er utelukket og minst én lavrisikofaktor foreligger. Å la pasienten rotere nakken før trinn 1 og 2 er avklart, bryter med algoritmen og kan forsinke oppdagelsen av en instabil skade.

Hvert trinn bør dokumenteres eksplisitt i journalen, både de høyrisikofaktorene som er utelukket og resultatet av rotasjonstesten. Et notat av typen "nakken klinisk klarert" uten angivelse av hvilke kriterier som er vurdert, gjør det umulig for neste lege å se om algoritmen faktisk ble fulgt.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde regelen en sensitivitet på 100 % (95 % KI 98 til 100 %) og en spesifisitet på 42,5 % (95 % KI 40 til 44 %) ved kryssvalidering [1]. Den potensielle bildediagnostikkfrekvensen ville dermed ha blitt redusert til 58,2 %.

Den mest sentrale eksterne valideringen er den prospektive kohortstudien ved ni kanadiske akuttmottak som ble publisert i New England Journal of Medicine i 2003, der Canadian C-Spine Rule ble sammenlignet direkte med NEXUS-kriteriene hos 8 283 pasienter [2]. Av disse hadde 169 (2,0 %) en klinisk betydningsfull nakkeskade. CCR var overlegen både når det gjelder sensitivitet (99,4 % mot 90,7 %, $p < 0{,}001$) og spesifisitet (45,1 % mot 36,8 %, $p < 0{,}001$). CCR ville ha oversett 1 pasient med betydningsfull skade, sammenlignet med 16 for NEXUS. Bildediagnostikkfrekvensen ville ha vært 55,9 % med CCR mot 66,6 % med NEXUS. En viktig begrensning var at legene ikke gjennomførte bevegelighetsvurderingen i henhold til CCR-algoritmen hos 10,2 % av pasientene, noe som ga en gruppe med ubestemt utfall som krevde sensitivitetsanalyse.

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2023, som inkluderte fem studier med direkte sammenligning av CCR og NEXUS i samme populasjon (totalt 14 253 pasienter), fant en samlet sensitivitet for CCR på 98,7 % (95 % KI 95,7 til 99,6 %) og en spesifisitet på 16,7 % (95 % KI 7,3 til 33,6 %) [3]. Tilsvarende tall for NEXUS var 89,9 % (95 % KI 84,5 til 93,6 %) og 39,8 % (95 % KI 31,5 til 48,8 %). AUC var 0,793 for CCR mot 0,708 for NEXUS. Den lave spesifisiteten i metaanalysen gjenspeiler at CCR i praksis fører til bildediagnostikk av en stor andel pasienter uten skade, men styrken til instrumentet ligger i den høye sensitiviteten.

En multisenterstudie fra 2010 undersøkte om triagesykepleiere kunne bruke CCR på akuttmottaket [4]. Blant 3 633 pasienter (der 42, altså 1,2 %, hadde betydningsfull skade) oppnådde sykepleierne en sensitivitet på 90,2 % (95 % KI 76,0 til 95,0 %) og en spesifisitet på 43,9 % (95 % KI 42,0 til 46,0 %). Kappa mellom observatører var 0,78. Tidlig i studien overså sykepleierne fire tilfeller til tross for tydelige høyrisikofaktorer, men etter ny opplæring forekom ingen flere oversette tilfeller. Hos 40,7 % av pasientene kunne nakken klareres av sykepleiere, noe som tyder på at instrumentet kan delegeres og påvirker pasientflyten positivt.

Begrensninger

Regelen gjelder bare våkne, stabile voksne traumepasienter med GCS 15 og stumpt trauma mot hode eller nakke. Den skal ikke brukes ved penetrerende trauma, ved kjent ryggsøylesykdom eller ved ikke-traumatiske nakkesmerter. Den er heller ikke utledet eller validert hos barn, og skal ikke brukes til klinisk klarering av nakken hos barn.

Eldre pasienter. Alder $\geq 65$ år er i seg selv en høyrisikofaktor som utløser bildediagnostikk, og det betyr at regelen ikke kan klarere noen i denne aldersgruppen. Dette er en bevisst utforming, men det medfører at CCR ikke bidrar til å redusere bruken av bildediagnostikk hos eldre. American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Programme anbefaler at verken CCR eller NEXUS brukes til klinisk klarering hos pasienter $\geq 55$ år [5]. Hos eldre pasienter med lavenergimekanismer som fall i samme plan er skadefrekvensen betydelig høyere (10,9 % i en retrospektiv kohort av pasienter $\geq 65$ år med fall i samme plan), og den kliniske undersøkelsen er mindre pålitelig på grunn av demens, sedasjon eller atypisk symptombilde [5].

Ubestemte tilfeller. I valideringsstudien fra NEJM i 2003 kunne legene ikke vurdere bevegeligheten hos 10,2 % av pasientene, og det er en betydelig andel [2]. Hvis bevegeligheten ikke kan vurderes på grunn av smerte eller fordi pasienten ikke vil, skal pasienten håndteres som om bildediagnostikk kreves, ikke som om regelen er negativ.

Lav spesifisitet. Selv om CCR er mer spesifikk enn NEXUS i de fleste studier, er spesifisiteten likevel beskjeden. Regelen identifiserer trygt dem som ikke trenger bildediagnostikk, men en stor andel av dem som henvises, vil ikke ha en skade. Dette er en akseptert pris for høy sensitivitet i et utelukkelsesinstrument, men det bør formidles til pasienten.

Implementering. Verdien av regelen avhenger av at den brukes strengt trinnvis. Å hoppe over trinn 1 eller 2 og gå direkte på bevegelighetstesten, eller å ikke spørre systematisk etter parestesier, er de vanligste bruksfeilene og de som direkte kan svekke sensitiviteten.

Kilder

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, m.fl. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286(15):1841-8. PMID: 11597285
2. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, m.fl. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med 2003;349(26):2510-8. PMID: 14695411
3. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2023;11(1):e42. PMID: 36620739
4. Stiell IG, Clement CM, O'Connor A, m.fl. Multicentre prospective validation of use of the Canadian C-Spine Rule by triage nurses in the emergency department. CMAJ 2010;182(11):1173-9. PMID: 20457772
5. Engelbart J, Zhou P, Johnson J, m.fl. Geriatric clinical screening tool for cervical spine injury after ground-level falls. Emerg Med J 2022;39(4):301-7. PMID: 34108196