Fremmedlegeme i huden: vurdering og fjerning

Sammendrag

Fremmedlegeme i huden eller subkutis skal mistenkes etter penetrerende trauma når pasienten beskriver vedvarende fremmedlegemefølelse, fokale smerter eller en skjør og ufullstendig penetrerende struktur, og ved sår som er vanskelige å få til å hele, er infiserte eller gjentatte ganger blir betente. Kartlegg skademekanisme, materiale, penetrasjonsretning og anatomisk risiko. Dokumenter distal sirkulasjon, sensibilitet og motorikk før anestesi. Et direkte synlig og overfladisk fremmedlegeme kan vanligvis fjernes i lokalbedøvelse med god belysning, blodtomt felt og forsiktig disseksjon langs penetrasjonskanalen.

Røntgen er førstevalg når glass, metall, stein eller annet røntgentett materiale mistenkes. Ultralyd er særlig nyttig for tre, torner, plast og andre røntgengjennomtrengelige materialer, og for å bestemme dybde, retning og relasjon til kar, nerver, sener og ledd. En negativ ultralyd utelukker likevel ikke et lite fremmedlegeme. CT brukes først og fremst ved dype objekter, komplisert anatomi eller utilstrekkelig røntgen- og ultralyddiagnostikk. MR er sjelden førstevalg og skal unngås til ferromagnetisk materiale er utelukket.

Fjerning er særlig påkrevd ved nevrovaskulær påvirkning, infeksjon, uttalte smerter, mekanisk hinder, intraartikulær beliggenhet, organisk fremmedlegeme, giftig eller reaktivt materiale samt skarpe gjenstander nær sene, nerve eller kar. Små, inerte og dypt beliggende objekter kan av og til bli liggende dersom fjerningen innebærer større vevsrisiko enn ekspektans. Avbryt en blind eller destruktiv eksplorasjon tidlig og henvis for bildeveiledet eller operativ fjerning. Skyll etter inngrepet med natriumklorid eller rent kranvann. Antibiotika er ikke rutinemessig nødvendig etter ukomplisert fullstendig ekstraksjon, men skal vurderes ved infeksjon, kraftig kontaminasjon, bitt, plantar punksjon, leddnær skade, immunsuppresjon eller gjenværende organisk materiale. Kontroller stivkrampebeskyttelsen etter gjeldende svenske anbefalinger.

Avgrensning

Artikkelen omfatter fremmedlegemer som har penetrert epidermis og ligger i dermis, subkutis eller overfladisk bløtvev. Typiske eksempler er trefliser, plantetorner, glass, metallfragmenter, nålefragmenter, grus, plast, grafitt og fiskekroker.

Følgende krever annen eller supplerende spesialistkompetanse og behandles ikke i detalj:

• intraokulære og orbitale fremmedlegemer
• fremmedlegemer i luftvei, mage-tarmkanal, vagina, urethra eller rektum
• penetrerende skader i thorax, abdomen, hals eller kranium
• åpne frakturer
• prosjektilskader med mistanke om dyp organ-, kar- eller nerveskade
• tilsiktet innopererte implantater
• flått og andre levende ektoparasitter

Bakgrunn og klinisk betydning

Fremmedlegemer introduseres vanligvis gjennom laserasjon, punksjonsskade, splintertrauma eller arbeidsrelatert høyenergetisk eksponering. De oppdages ikke alltid ved den første sårvurderingen. Gjenværende materiale kan senere gi kroniske smerter, granulomdannelse, fistel, infeksjon, arrproblemer, nervepåvirkning eller nedsatt funksjon [1].

Vevsreaksjonen avhenger både av materiale og anatomisk beliggenhet. Rent glass, kirurgisk stål og visse plasttyper er relativt inerte, mens tre, plantemateriale og jordkontaminerte gjenstander kan bære mikroorganismer og utløse uttalt inflammasjon. Fremmedlegemer i hånd, fotsåle, ansikt, rundt ledd og inntil sener eller nevrovaskulære strukturer har større funksjonell betydning. Selve fjerningen kan samtidig forårsake mer skade enn det gjenværende objektet, og indikasjonen må derfor alltid veies mot risikoen ved disseksjon [2].

Etter glasskade er risikoen ikke ubetydelig selv når såret ser overfladisk ut. I en retrospektiv serie med 578 glassår ble glass påvist klinisk i 7 prosent av sårene. Av de 137 sårene som ble røntgenundersøkt, var 8 prosent positive. Risikoen var høyest ved punksjonssår, når pasienten hadde trådt på glass, etter motorvognulykke og ved skader på hode eller fot [3].

Materialets betydning

Klinisk bilde

Akutt presentasjon

Pasienten søker vanligvis for en synlig eller kjent penetrerende gjenstand, fokale smerter eller følelsen av at noe sitter igjen. Innstikksåpningen kan være svært liten i forhold til den underliggende skaden. Følgende funn øker sannsynligheten for gjenværende materiale:

• pasienten så at en gjenstand brakk av
• en treflis, torn, nål eller krok er ufullstendig
• fokal palpasjonsømhet eller smerte ved bevegelse
• palpabel hardhet eller spiss
• smerte ved belastning av fotsålen
• begrenset senefunksjon eller smerte ved aktiv bevegelse
• penetrasjonskanal mot ledd, seneskjede eller nevrovaskulær struktur
• sår forårsaket av splintret glass
• flere små innstikksåpninger etter eksplosjon, sliping eller metallarbeid

Smerte, blødning og hevelse kan gjøre den tidlige undersøkelsen usikker. Et normalt inspeksjonsfunn utelukker derfor ikke fremmedlegeme. Bildediagnostikk er ofte nødvendig når objektet ikke er direkte synlig eller når en trygg eksplorasjon ikke kan gjennomføres [4].

Forsinket presentasjon

Et gjenværende fremmedlegeme kan etter dager, måneder eller år gi:

• vedvarende lokale smerter
• tilbakevendende hevelse eller rødhet
• abscess eller cellulitt
• drenerende fistel
• forsinket sårtilheling
• subkutan kul eller fremmedlegemegranulom
• pigmentering
• parestesi, nevropatiske smerter eller muskelsvakhet
• tenosynovitt, artritt eller belastningssmerter
• spontan ekstrusjon eller migrasjon

Fremmedlegeme skal særlig vurderes når en tilsynelatende adekvat behandlet hudinfeksjon kommer tilbake på nøyaktig samme sted, eller når et sår ikke heler til tross for drenasje og antibiotika.

Vurdering

Anamnese

Dokumenter:

1. Tidspunkt og mekanisme: flis, laserasjon, eksplosjon, sliping, fall mot glass, barfotskade, fiskekrok eller høytrykksinjeksjon.
2. Mistenkt materiale: tre, plantedel, glass, metall, plast, stein, biologisk materiale eller ukjent.
3. Gjenstandens tilstand: hel, brukket, splintret, med krok eller hul.
4. Penetrasjonsretning og antatt dybde: spør hvordan kroppsdelen var plassert da skaden skjedde.
5. Kontaminasjon: jord, organisk materiale, avløpsvann, ferskvann, sjøvann, munnflora eller dyrebitt.
6. Symptomer: fokale smerter, fremmedlegemefølelse, nummenhet, svakhet, feber, sekresjon eller nedsatt bevegelse.
7. Tidligere forsøk på fjerning: instrumenter, nåler eller incisjoner kan ha forskjøvet objektet.
8. Risikofaktorer: diabetes, perifer karsykdom, nevropati, immunsuppresjon, antikoagulantia og blødningssykdom.
9. Stivkrampevaksinasjon: antall doser og tid siden siste dose.
10. Yrkesmessig eller smittemessig eksponering: en kassert injeksjonsnål kan innebære separat vurdering av blodbåren smitte.

Status

Undersøk før lokalbedøvelse, siden anestesi kan endre sensibiliteten. Merk:

• sårenes antall, størrelse og beliggenhet
• synlig fremmedlegeme eller penetrasjonskanal
• lokal hevelse, rødhet, fluktuasjon, sekresjon eller krepitasjon
• palpabel spiss eller hardhet
• kapillærfylning og distal puls når dette er relevant
• topunktsdiskriminasjon eller annen sammenlignende sensibilitetsprøving
• aktiv og passiv bevegelighet
• isolert fleksor- og ekstensorfunksjon ved håndskade
• smerte ved senestrekk eller tegn på seneskjedeinfeksjon
• leddeffusjon eller smerte ved passiv leddbevegelse
• belastningsevne ved fotskade

Palper ikke kraftig over skarpe eller skjøre objekter. Det kan drive objektet dypere, skade en nærliggende struktur eller fragmentere tre og torner.

Røde flagg

Akutt spesialistvurdering kreves ved:

• distal iskemi, aktiv større blødning eller ekspanderende hematom
• nyoppstått påvirkning av sensibilitet eller motorikk
• mistanke om penetrert ledd, seneskjede eller ben
• åpen fraktur
• fremmedlegeme i eller nær øye, hals, thorax, abdomen eller genitalregion
• dypt fremmedlegeme i håndflate, finger, fotsåle eller ansikt når beliggenheten er usikker
• krok eller spiss inntil kar, nerve eller sene
• omfattende infeksjon, nekrose, sepsis eller raskt økende smerte
• høytrykksinjeksjonsskade
• behov for sedasjon som ikke trygt kan håndteres lokalt

En høytrykksinjeksjonsskade i hånden kan innledningsvis se ut som et ubetydelig punksjonssår, men forårsake omfattende spredning av maling, fett eller løsemiddel langs vevsplanene. En systematisk litteraturoversikt viser at skaden krever umiddelbar håndkirurgisk vurdering og vanligvis kirurgisk eksplorasjon og debridering [5].

Utredning og diagnostikk

Når er bildediagnostikk nødvendig?

Bildediagnostikk bør gjøres når:

• et fremmedlegeme mistenkes, men ikke kan visualiseres
• såret er forårsaket av splintret glass, metall eller annet fragmenterende materiale
• penetrasjonsdybde eller retning er usikker
• eksplorasjon vil skje nær en sene, nerve, kar eller ledd
• et første fjerningsforsøk har mislykkes
• symptomene vedvarer selv om såret er tilhelet
• det foreligger abscess, fistel, granulom eller tilbakevendende inflammasjon
• det kan være flere fragmenter
• klinisk undersøkelse begrenses av smerte, hevelse eller anatomisk beliggenhet

Valg av bildediagnostikk

Vanlig røntgen

Ta minst to projeksjoner, vanligvis frontbilde og sidebilde. Tangensiell projeksjon kan være til hjelp ved overfladisk objekt. Marker gjerne innstikksåpningen med en røntgentett hudmarkør.

I en eksperimentell studie på bløtvevsmodell påviste røntgen 98 prosent av grus, glass og metall, men ingenting av tre, plast eller kaktustorn [6]. Resultatet illustrerer hvor materialavhengig metoden er, og skal ikke tolkes som en generell klinisk sensitivitet. Svært små glassfragmenter kan overses, særlig hvis de overlagres av ben.

Ultralyd

Bruk en høyfrekvent lineær probe. Skann i to vinkelrette plan og unngå å trykke så hardt at et overfladisk objekt forskyves. Rikelig med gel eller et vannbad kan forbedre avbildningen av svært overfladiske fremmedlegemer.

Fremmedlegemer er vanligvis ekkogene og kan gi bakre skygge, komethaleartefakt eller reverberasjon. Et hypoekkoisk inflammatorisk område kan utvikle seg rundt et eldre objekt. Ultralydundersøkelsen bør beskrive:

• objektets lengde og orientering
• dybde fra hudoverflaten
• nærmeste trygge inngangsvei
• relasjon til kar, nerve, sene, seneskjede og ledd
• antall mistenkte fragmenter
• abscess eller annen komplikasjon

Ytelsen varierer betydelig mellom modeller, materialer, objektstørrelse og operatør. I en levende dyremodell med 1 cm lange fragmenter var sensitiviteten 85 til 88 prosent og spesifisiteten 83 til 89 prosent [7]. I en kadaverstudie med objekter som var høyst 5 mm, var sensitiviteten derimot 52,6 prosent og spesifisiteten 47,2 prosent [8]. Etter kort opplæring har rapportert sensitivitet i eksperimentelle modeller vært 78,3 prosent for mindre erfarne undersøkere og 83,3 prosent for akuttleger [9]. En negativ ultralyd kan derfor ikke alene avskrive en velbegrunnet klinisk mistanke.

Ultralyd kan samtidig veilede en minimal incisjon og fortløpende følge instrumentet fram til objektet. Der kompetansen finnes, er dette særlig verdifullt for små, ikke palpable eller røntgengjennomtrengelige objekter [4].

CT og MR

CT er nyttig når fremmedlegemet ligger dypt, når de anatomiske relasjonene er kompliserte eller når røntgen og ultralyd ikke gir tilstrekkelig informasjon. Eksperimentelle sammenligninger viser at ultralyd er sterk for overfladiske objekter av tre og plast, mens CT supplerer ved dypere tre og metall [10].

Treets radiologiske egenskaper endres med vanninnhold og tid i vevet. Ved komplisert anatomi kan CT derfor være bedre enn MR, noe som er vist i eksperimentelle modeller av tre i orbitalt bløtvev [11]. MR skal ikke brukes før ferromagnetisk materiale er utelukket.

Diagnostisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Penetrerende hudskade<br>eller sene lokalsymptomer"] --> B["Anamnese, sårinspeksjon<br>og nevrovaskulær status"]
B --> C["Direkte synlig og overfladisk<br>fremmedlegeme?"]
C -->|"Ja"| D["Vurder om enkel og trygg<br>ekstraksjon er mulig"]
C -->|"Nei"| E["Velg bildediagnostikk<br>etter mistenkt materiale"]
E --> F["Glass, metall, stein<br>eller grus: røntgen"]
E --> G["Tre, torn, plast eller<br>negativ røntgen: ultralyd"]
F --> H["Dyp, uklar eller<br>komplisert lokalisering"]
G --> H
H -->|"Ja"| I["CT eller rettet<br>spesialistvurdering"]
H -->|"Nei"| J["Planlegg ekstraksjon eller<br>begrunnet ekspektans"]
D --> K["Nevrovaskulær påvirkning,<br>ledd, sene eller dyp håndskade"]
K -->|"Ja"| L["Akutt spesialisthenvisning"]
K -->|"Nei"| M["Fjern under god<br>anestesi og visualisering"]
M --> N["Skyll, kontroller funksjon<br>og stivkrampebeskyttelse"]
J --> N

Differensialdiagnoser

Ultralyd kan identifisere fremmedlegemer i subkutane forandringer som klinisk likner cyster eller svulster, også når materialet består av glass, plantedel eller grafitt [12].

Behandling

Indikasjoner for fjerning

Fjern eller henvis for fjerning ved:

• påvirkning av kar, nerve eller sene
• objekt i ledd, seneskjede eller nær ben
• infeksjon eller drenerende fistel
• betydelige eller vedvarende smerter
• mekanisk hinder eller funksjonsnedsettelse
• organisk fremmedlegeme, særlig tre og plantetorn
• toksisk, allergifremkallende eller sterkt reaktiv substans
• skarpt fremmedlegeme eller fremmedlegeme med krok
• kosmetisk forstyrrende overfladisk fremmedlegeme
• trykkutsatt beliggenhet, for eksempel fotsålen
• sterkt pasientønske etter informert samtale om risikoen

Når kan et objekt bli liggende?

Ekspektans kan være rimelig for et lite, inert, symptomfritt og dypt beliggende fremmedlegeme når:

• det ikke foreligger infeksjon
• nevrovaskulær funksjon er normal
• objektet ikke ligger i eller nær ledd, sene eller kar
• migrasjon ikke vurderes å medføre særlig risiko
• kirurgisk disseksjon sannsynligvis forårsaker større skade
• pasienten har forstått den gjenværende usikkerheten og mulige sene komplikasjoner

Dokumenter materiale, beliggenhet, begrunnelsen for beslutningen og de instruksjonene pasienten har fått om ny kontakt. Fremmedlegemer som blir liggende, kan migrere og gi sene symptomer. Glassplinter er for eksempel rapportert å ekstrudere gjennom huden flere år etter traumet [13].

Forberedelser før ekstraksjon

En vellykket prosedyre krever bedre lokalisering enn bare antakelsen om at objektet finnes et sted i såret. Før inngrepet:

1. Bekreft side og anatomisk område.
2. Dokumenter distal sirkulasjon, sensibilitet og motorikk.
3. Gjennomgå bildediagnostikken selv og marker objektets projeksjon når dette er mulig.
4. Forklar at objektet kan fragmenteres eller ikke bli funnet.
5. Sørg for god belysning, forstørrelse og egnede instrumenter.
6. Legg pasienten stabilt og bekvemt.
7. Planlegg anestesi og ved behov sedasjon etter lokal rutine.
8. Vask omliggende hud og klargjør sterilt arbeidsfelt.
9. Bestem på forhånd når forsøket skal avbrytes.

Lokal infiltrasjon fungerer ved overfladiske fremmedlegemer. I finger eller tå er nerveblokade ofte bedre, siden infiltrasjon i selve såret kan forvrenge anatomien. Tilsetning av adrenalin til lidokain kan forlenge digital anestesi og redusere blødning, men en Cochrane-oversikt med fire små randomiserte studier vurderte dokumentasjonen som utilstrekkelig for en generell anbefaling eller advarsel [14]. Følg lokal anestesirutine og vær særlig forsiktig ved nedsatt distal sirkulasjon.

Grunnleggende teknikk

• Arbeid med direkte visualisering, ikke ved blind sondering.
• Følg den opprinnelige penetrasjonskanalen hvis den er kjent og trygg.
• Grip objektet nær huden når det er mulig.
• Trekk i samme retning som objektet penetrerte, med mindre mothaker eller kroker krever annen teknikk.
• Unngå å klemme hardt over tre eller torner.
• Forleng heller hudåpningen kontrollert enn å rive i stykker vev eller objekt.
• Dissekér parallelt med kar, nerver og sener.
• Kontroller at den fjernede gjenstanden ser komplett ut.
• Gjør ny bildediagnostikk hvis fragmentering mistenkes eller symptomene vedvarer.

Bildeveiledet teknikk kan øke treffsikkerheten. I en observasjonsstudie av 775 metallfragmenter lyktes konvensjonell incisjon i 75,1 prosent, sammenlignet med 100 prosent etter røntgenveiledet lokalisering og ekstraksjon. Studien var ikke randomisert, og resultatene kan ikke generaliseres direkte til alle fremmedlegemer, men den viser verdien av presis lokalisering [15]. Små dype metallobjekter er også fjernet med godt resultat ved hjelp av tredimensjonal CT-basert planlegging [16].

Avbryt hvis objektet ikke blir funnet etter en begrenset, velplanlagt eksplorasjon, hvis anatomien blir uklar, hvis blødning forverrer sikten eller hvis prosedyren krever større disseksjon enn planlagt.

Trefliser og plantetorner

Ved en overfladisk flis med synlig ende:

1. Rengjør området.
2. Grip med fin pinsett i flisens lengderetning.
3. Trekk langsomt i penetrasjonsretningen.
4. Inspiser om spissen er komplett.

Hvis flisen ligger helt under huden, kan en liten incisjon over dens proksimale ende gjøres etter ultralydlokalisering. Frilegg enden med nålespiss eller fin disseksjon og fjern den uten å presse på midten av objektet.

Plantetorner kan fragmenteres og gi kraftig steril granulomatøs inflammasjon, synovitt eller pseudotumorliknende forandring. I en pediatrisk serie med torner fra daddelpalme var median forsinkelse til sykehusvurdering 43 dager, og ultralyd identifiserte fremmedlegeme i 10 av 12 undersøkte tilfeller. Noen pasienter trengte gjentatte operasjoner [17]. Ved affeksjon av ledd eller seneskjede kreves ortopedisk eller håndkirurgisk vurdering.

Glass og metall

Bruk ikke pinsett rutinemessig i et glassår før fragmentets beliggenhet er kjent. Glass kan være svært skarpt og forårsake sekundær skade. Ta røntgen når glasset ikke er direkte synlig, særlig ved punksjonssår, fot- eller håndskade eller splintret glass.

Overfladiske metallfragmenter kan fjernes med pinsett etter røntgen- eller ultralydlokalisering. Dype fragmenter nær nevrovaskulære strukturer skal ikke letes etter blindt. Ved nålefragmenter skal retningen på den skarpe enden kartlegges, og personalet skal beskyttes mot stikkskade.

Fiskekrok

Fjern først strekkbelastningen fra snøre og agn. Klipp bort øvrige kroker fra agn med flere kroker. Bruk øyebeskyttelse for pasient og personale.

Valg av teknikk styres av krokens type, mothakens beliggenhet og anatomien:

• Retrograd teknikk: trykk skaftet lett nedover for å frigjøre mothaken og trekk bakover langs innstikkskanalen. Egnet bare for overfladisk krok med liten eller ingen mothake.
• Snorteknikk: en løkke legges rundt krokens bøy. Samtidig som skaftet trykkes nedover, trekkes snoren raskt bakover i krokens lengderetning. Skal ikke brukes nær øyet eller andre følsomme strukturer.
• Fremføring og avklipping: før spissen fram gjennom huden, klipp av spiss og mothake og trekk resten tilbake.
• Nåledekking: før inn en grov nål langs kroken slik at nålespissen dekker mothaken, og trekk deretter krok og nål ut sammen.

En prospektiv serie med 100 fiskekrokskader viste at lokalbedøvelse og enkle fjerningsteknikker var tilstrekkelig i nesten alle tilfeller. Rutinemessig systemisk antibiotikaprofylakse ble ikke vurdert som nødvendig ved ukomplisert bløtvevsskade uten affeksjon av brusk eller sene [18].

Krok i eller nær øye, ledd, sene, kar, nerve, genitalregion eller større bruskstruktur skal håndteres av relevant spesialist.

Marine fremmedlegemer

Skader fra pigger hos fisk, rokke og kråkebolle kombinerer ofte penetrerende trauma med toksineksponering og mikrobiell kontaminasjon. Fjern synlige løse fragmenter uten omfattende blind disseksjon. Ved rokkeskade kan nedsenking i tolererbart varmt vann gi god smertelindring. I en retrospektiv serie fikk 88 prosent fullstendig smertelindring innen 30 minutter med varmt vann alene [19].

Marine skader har særlig infeksjonsrisiko. Dyrk ved infeksjon og velg antibiotika ut fra eksponering for ferskvann eller saltvann og lokale resistensdata. Vedvarende smerte, hevelse eller fistel gir grunn til bildediagnostikk med tanke på gjenværende pigg eller hylse.

Sårskylling og lukking

Etter ekstraksjon skylles såret rikelig med steril natriumkloridløsning eller rent rennende kranvann. Unngå å skylle aggressivt før et løst, synlig objekt er sikret, siden det kan forskyves dypere. Unngå antiseptiske løsninger inne i såret, siden de kan være vevstoksiske [1].

En Cochrane-oversikt med 13 randomiserte studier og totalt 2 504 deltakere fant ingen sikker forskjell mellom kranvann og natriumklorid når det gjelder infeksjon eller tilheling, men dokumentasjonen ble vurdert som lav eller svært lav [20]. Rent kranvann er derfor et rimelig alternativ ved ukompliserte sår når vannkvaliteten er god.

Små punksjonsåpninger lukkes vanligvis ikke. Primær suturering kan vurderes for et rent, ferskt sår etter fullstendig ekstraksjon og debridering, men unngå tett lukking ved:

• infeksjon
• kraftig kontaminasjon
• gjenværende usikkerhet om fragmenter
• bitt
• dyp punksjonsskade
• devitalisert vev

Infeksjonsprofylakse og stivkrampebeskyttelse

Antibiotika

Rutinemessig antibiotikaprofylakse er ikke nødvendig etter fullstendig ekstraksjon fra et rent og ukomplisert bløtvevssår [18]. Antibiotika skal ikke erstatte adekvat eksplorasjon, ekstraksjon, skylling og drenasje.

Vurder profylakse eller behandling ved:

• etablert cellulitt, abscess eller purulent sekresjon
• forsinket håndtering med kraftig kontaminasjon
• organisk eller jordkontaminert materiale
• dyre- eller menneskebitt
• plantar punksjonsskade, særlig gjennom sko
• skade nær ledd, sene, brusk eller ben
• åpen fraktur
• betydelig devitalisert vev
• diabetes, alvorlig karsykdom eller immunsuppresjon
• marine skader
• ufullstendig ekstraksjon av reaktivt materiale

Antibiotikavalget skal tilpasses sannsynlig flora, anatomisk beliggenhet, dyrkningssvar, allergi og lokale anbefalinger. Plantare punksjonsskader gjennom sko er knyttet til dyp infeksjon og osteokondritt med Pseudomonas aeruginosa. I en kasusserie med fem barn utviklet tre osteokondritt til tross for innledende lokal behandling og antibiotika, mens to som gjennomgikk mer omfattende tidlig debridering ikke fikk samme komplikasjon [21]. Serien er liten, men understreker at økende smerte eller infeksjon etter plantar punksjonsskade krever ny kirurgisk vurdering.

Stivkrampebeskyttelse

Kontroller vaksinasjonsstatus ved alle penetrerende sår. Internasjonale retningslinjer bruker ofte fem år siden siste tetanusholdige dose som grense for ny dose ved kontaminerte eller tetanusutsatte sår, mens tiårsintervall brukes for rutinemessig boostervaksinasjon [22]. Amerikanske anbefalinger angir i tillegg immunglobulin ved tetanusutsatt sår hos personer med ukjent eller ufullstendig grunnvaksinasjon.

Det svenske vaksinasjonsprogrammet, tilgjengelige vaksineprodukter og anbefalinger om immunglobulin kan avvike fra amerikanske retningslinjer. Følg derfor gjeldende svensk regional eller nasjonal rutine i stedet for å overføre utenlandske intervaller direkte. Antibiotika forebygger ikke tetanus og erstatter ikke vaksinasjon eller immunglobulin.

Oppfølging og prognose

Ukompliserte, fullstendig fjernede overfladiske fremmedlegemer har vanligvis god prognose. Gi skriftlige instruksjoner om ny kontakt, og informer om å søke lege ved:

• økende smerte etter innledende bedring
• økende rødhet, hevelse eller varmeøkning
• puss, vond lukt eller feber
• nyoppstått nummenhet eller svakhet
• forverret bevegelighet
• vedvarende fremmedlegemefølelse
• manglende sårtilheling
• ny kul eller fistel

Planlegg klinisk kontroll innen noen dager ved dype, kontaminerte eller anatomisk risikofylte sår, ved diabetes eller immunsuppresjon og når fullstendig ekstraksjon er usikker. Kontroller sårtilheling, distal funksjon og tegn på dyp infeksjon. Vedvarende fokale smerter bør føre til ny ultralyd- eller røntgenvurdering avhengig av mistenkt materiale.

Ved kronisk fistel eller granulom bør fjernet materiale og vev sendes til histopatologi. Ta dyp dyrkning ved infeksjon, særlig etter eksponering for plantemateriale, jord eller vann. Langvarige nodulære forløp kan kreve særskilt dyrkning for sopp eller atypiske mykobakterier.

Dokumentasjonen bør omfatte:

• anamnese og mistenkt materiale
• nevrovaskulær status før og etter inngrepet
• bildediagnostiske funn
• anestesi og utført teknikk
• om objektet så komplett ut
• eventuelle gjenværende fragmenter
• sårlukking og bandasje
• vurdering av stivkrampebeskyttelse
• beslutning om antibiotika
• gitte instruksjoner om ny kontakt og planlagt oppfølging

Kilder

1. Rupert J, Honeycutt JD, Odom MR. Foreign Bodies in the Skin: Evaluation and Management. American Family Physician 2020. PMID: 32538598
2. Lammers RL. Soft tissue foreign bodies. Annals of Emergency Medicine 1988. PMID: 3057951
3. Montano JB, Steele MT, Watson WA. Foreign body retention in glass-caused wounds. Annals of Emergency Medicine 1992. PMID: 1416332
4. Del Cura JL, Aza I, Zabala RM et al. US-guided Localization and Removal of Soft-Tissue Foreign Bodies. Radiographics 2020. PMID: 32469630
5. Eells AC, McRae M, Buntic RF et al. High-pressure injection injury: a case report and systematic review. Case Reports in Plastic Surgery and Hand Surgery 2019. PMID: 32002465
6. Manthey DE, Storrow AB, Milbourn JM et al. Ultrasound versus radiography in the detection of soft-tissue foreign bodies. Annals of Emergency Medicine 1996. PMID: 8669741
7. Saul T, Siadecki SD, Rose G et al. Ultrasound accurately identifies soft tissue foreign bodies in a live anesthetized porcine model. Academic Emergency Medicine 2015. PMID: 26205046
8. Crystal CS, Masneri DA, Hellums JS et al. Bedside ultrasound for the detection of soft tissue foreign bodies: a cadaveric study. Journal of Emergency Medicine 2009. PMID: 18930374
9. Atkinson P, Madan R, Kendall R et al. Detection of soft tissue foreign bodies by nurse practitioner-performed ultrasound. Critical Ultrasound Journal 2014. PMID: 24476553
10. Alfuraih AM, Almutairi FN, Alotaibi SB et al. Semi-quantitative scoring of imaging modalities in detecting soft tissue foreign bodies: an in vitro study. Acta Radiologica 2022. PMID: 33673754
11. McGuckin JF Jr, Akhtar N, Ho VT et al. CT and MR evaluation of a wooden foreign body in an in vitro model of the orbit. AJNR American Journal of Neuroradiology 1996. PMID: 8770263
12. Matsuno H, Watanabe T, Tada S et al. Sonographic Detection of Subcutaneous Foreign Bodies in 3 Cases. Acta Dermatovenerologica Croatica 2016. PMID: 28128083
13. Vargas B, Wildhaber B, La Scala G. Late migration of a foreign body in the foot 5 years after initial trauma. Pediatric Emergency Care 2011. PMID: 21642789
14. Prabhakar H, Rath S, Kalaivani M et al. Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25790261
15. Qian H, Qin X, Xing G et al. Comparison of the efficacy and characteristics of metallic foreign body extraction by incision surgery and x-ray guided forceps after body-surface projection positioning. Medicine 2018. PMID: 30170443
16. Tao K, Xu S, Liu XY et al. Small metal soft tissue foreign body extraction by using 3D CT guidance: a reliable method. European Journal of Radiology 2012. PMID: 22321905
17. Adams CD, Timms FJ, Hanlon M. Phoenix date palm injuries: a review of injuries from the Phoenix date palm treated at the Starship Children's Hospital. Australian and New Zealand Journal of Surgery 2000. PMID: 10830599
18. Doser C, Cooper WL, Ediger WM et al. Fishhook injuries: a prospective evaluation. American Journal of Emergency Medicine 1991. PMID: 1863292
19. Clark RF, Girard RH, Rao D et al. Stingray envenomation: a retrospective review of clinical presentation and treatment in 119 cases. Journal of Emergency Medicine 2007. PMID: 17630073
20. Fernandez R, Green HL, Griffiths R et al. Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36103365
21. Miron D, Raz R, Kaufman B et al. Infections following nail puncture wound of the foot: case reports and review of the literature. Israel Journal of Medical Sciences 1993. PMID: 8098322
22. Havers FP, Moro PL, Hunter P et al. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2019. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2020. PMID: 31971933