Endometriose: fysioterapeutisk behandling

Sammendrag

Fysioterapeutisk behandling ved endometriose er et supplement til gynekologisk, farmakologisk og kirurgisk behandling. Den behandler ikke endometrioseherdene og skal ikke brukes til å forsinke utredning av nyoppståtte eller progredierende symptomer. Hovedindikasjonene er vedvarende bekken- eller buksmerter, dyspareuni, en overspent bekkenbunn eller en bekkenbunn som er vanskelig å relaksere, bevegelsesfrykt, fysisk dekondisjonering, fatigue og aktivitetsbegrensning.

Vurderingen bør kartlegge smertenes tidsmønster, bekkenbunnsfunksjon, bukvegg og lumbopelvin muskulatur, fysisk kapasitet, søvn, seksualitet, tarm- og blæresymptomer samt tegn på nociplastiske smerter og sensitisering. Ved en overspent bekkenbunn prioriteres avspenning, pust, koordinasjon, desensitisering og gradvis retur til smerteprovoserende aktiviteter. Rutinemessige knipeøvelser er da uegnet. Ved nedsatt fysisk kapasitet brukes individuelt gradert kondisjons- og styrketrening. Multimodale program med smerteundervisning, aktivitetsgradering og terapeutisk trening har bedre støtte enn isolerte passive behandlinger.

Nyere studier taler for at fysioterapi kan redusere endometrioserelaterte smerter og bedre livskvaliteten, men grunnlaget består fortsatt av små og heterogene studier. En metaanalyse fant en smertereduksjon på omkring 2 poeng i snitt på en skala fra 0 til 10, men evidenssikkerheten ble vurdert som lav [6]. Behandlingen bør derfor planlegges som et tidsbegrenset terapeutisk forsøk med tydelige mål og strukturert evaluering etter 8 til 12 uker.

Bakgrunn og epidemiologi

Endometriose defineres som endometrielignende epitel og stroma utenfor endometriet og myometriet, vanligvis med en lokal inflammatorisk reaksjon. Sykdommen deles anatomisk ofte inn i overfladisk peritoneal endometriose, ovarialendometriom og dyp endometriose. Symptomenes intensitet korrelerer dårlig med sykdommens anatomiske utbredelse. Diagnostikken bygger nå på klinisk vurdering og bildediagnostikk, i første rekke ultralyd og ved behov MR-undersøkelse. Laparoskopi er ikke lenger en obligatorisk diagnostisk referansetest, men vurderes først og fremst ved negativ bildediagnostikk, utilstrekkelig effekt av empirisk behandling eller når kirurgi uansett er aktuelt [1].

Prevalensen anslås vanligvis til 2 til 10 prosent i den generelle kvinnelige befolkningen og er høyere blant personer med infertilitet eller langvarige bekkensmerter [1]. En metaanalyse av prevalensstudier fant store forskjeller mellom populasjoner og diagnostiske metoder. Den sammenveide prevalensen var 18 prosent, men heterogeniteten var svært høy. Blant kvinner med langvarige bekkensmerter var prevalensen 42 prosent og blant kvinner med infertilitet 31 prosent [2]. Disse tallene kan derfor ikke overføres direkte til en uselektert svensk befolkning.

Fysioterapi er framfor alt relevant ved symptomgivende endometriose. Vanlige problemer som kan påvirkes fysioterapeutisk, er:

• langvarige smerter i bekken, buk, korsrygg eller hofte
• smerter ved vaginal penetrasjon eller samleie
• en overspent bekkenbunn eller en bekkenbunn som er vanskelig å relaksere
• myofascielle smerter og palpasjonsømhet
• begrenset lumbopelvin kontroll, styrke eller utholdenhet
• lavt fysisk aktivitetsnivå og fysisk dekondisjonering
• fatigue og søvnforstyrrelse
• frykt for bevegelse eller økte smerter
• nedsatt arbeidsevne og begrenset deltakelse i trening, seksualitet og sosiale aktiviteter.

Psykisk komorbiditet er vanlig og skal vurderes uten at smertene psykologiseres. En systematisk oversikt anslo forekomsten av angstsymptomer til 31,8 prosent og depressive symptomer til 28,9 prosent blant personer med endometriose. Dyspareuni forekom hos omkring 55 prosent, men anslagene var heterogene og bygde hovedsakelig på tverrsnittsstudier [3].

Smertemekanismer som styrer den fysioterapeutiske behandlingen

Endometrioserelaterte smerter er ofte blandede. Inflammatorisk nosisepsjon fra lesjoner og omgivende vev kan eksistere side om side med mekaniske og myofascielle smerter, nervepåvirkning, perifer sensitisering og nociplastiske mekanismer. Smertene kan derfor vedvare også etter hormonell behandling eller kirurgisk eksisjon.

Gjentatt visceral nosisepsjon kan gjennom viscerosomatisk konvergens bidra til økt muskelaktivitet, triggerpunkter og ømhet i bekkenbunn, bukvegg, hoftemuskulatur og korsrygg. Beskyttelsesspenning kan i sin tur forsterke smerter ved penetrasjon, tarmtømming, fysisk aktivitet og gynekologisk undersøkelse. Hos pasienter med langvarige og vanskelig behandlingsbare endometrioserelaterte bekkensmerter kan funnene være mer utbredte enn de opplevde bekkensmertene antyder.

I en studie av 30 kvinner med kirurgisk verifisert endometriose og vedvarende bekkensmerter hadde alle bekkenbunnsspasme og utbredt myofasciell dysfunksjon. Sytten av 30 hadde utbredt segmentell sensitisering, og 18 av 30 hadde lumbosakral eller bekkenrelatert sensitisering. Resultatene kan ikke brukes som prevalensanslag fordi populasjonen var sterkt selektert, men de viser hvorfor undersøkelsen ikke bør begrenses til bekkenbunnen [4].

Fysioterapien bør derfor ta utgangspunkt i pasientens dominerende funksjonsproblem snarere enn i endometriosens stadium. Målet med behandlingen er ikke å eliminere alle smerter før aktivitet, men å redusere de smertegeneratorene som kan påvirkes, bedre bevegelsesevnen og gjenopprette aktivitet uten et mønster av gjentatte kraftige symptomøkninger. Fysisk aktivitet kan dessuten bedre kondisjon, søvn, psykisk velvære og generell helse, men det er ikke vist at trening får endometrioseherder til å regrediere [5].

Klinisk bilde og indikasjoner for fysioterapi

Symptomer som taler for involvering av bekkenbunnen

Følgende anamnestiske opplysninger bør føre til en målrettet vurdering av bekkenbunnen:

• overfladisk dyspareuni eller smerter ved vaginal penetrasjon
• smerter ved tampong, menskopp eller gynekologisk undersøkelse
• følelse av at bekkenbunnen ikke klarer å slappe av
• smerter etter samleie eller orgasme
• vansker med å starte vannlating eller tarmtømming
• behov for å presse kraftig eller endre stilling for å tømme tarmen
• smerter i bekken eller underliv som øker ved stress, stillesitting eller fysisk anstrengelse
• smerter som kan reproduseres ved palpasjon av bekkenbunnen.

Overfladisk dyspareuni taler oftere for vulvovaginale eller bekkenbunnsrelaterte smerter. Dyp dyspareuni kan skyldes dyp endometriose, adheranser, nedsatt organbevegelighet eller ømhet i dypere bekkenbunnsstrukturer. Mekanismene overlapper ofte.

Symptomer som taler for generell rehabilitering

Indikasjoner for et bredere trenings- og rehabiliteringsprogram er nedsatt gang- eller arbeidskapasitet, svakhet, fatigue, unngåelse av aktivitet, gjentatt sykefravær og vansker med å komme tilbake til trening etter operasjon eller en lengre sykdomsperiode. Pasienter kan pendle mellom overaktivitet på bedre dager og flere dager med restitusjon etterpå. Et slikt mønster taler for behov for aktivitetsgradering og en jevnere belastningsdose.

Når fysioterapi ikke er tilstrekkelig

Pasienten trenger parallell eller fornyet medisinsk vurdering ved økende dysmenoré til tross for behandling, nyoppstått blødning, spørsmål om infertilitet, mistenkt endometriom, uttalt dyschezi eller dysuri, mistanke om hydronefrose, syklisk hematuri eller rektal blødning, betydelig vekttap eller progredierende nevrologiske symptomer. Fysioterapi skal ikke brukes for å fastslå eller utelukke endometriose.

Fysioterapeutisk utredning

Anamnese

Kartlegg følgende:

1. Smerter: debut, varighet, lokalisasjon, utbredelse, intensitet og variasjon gjennom menstruasjonssyklusen. Skill mellom dysmenoré, ikke-sykliske bekkensmerter, overfladisk og dyp dyspareuni, dyschezi og dysuri.
2. Provoserende og lindrende faktorer: gange, løping, styrketrening, sitting, penetrasjon, orgasme, vannlating, tarmtømming, søvn og stress.
3. Belastningsreaksjon: symptomer under aktivitet, rett etter aktivitet og de følgende 24 til 48 timene.
4. Bekkenbunnsfunksjon: evnen til å kontrahere, slappe av og presse, eventuell inkontinens, tømmingsvansker og følelse av ufullstendig tarmtømming.
5. Fysisk aktivitet: nåværende aktivitetsnivå, tidligere trening, bevegelsesfrykt og aktiviteter som unngås.
6. Medisinsk behandling: hormonell behandling, analgetika, tidligere kirurgi og pågående fertilitetsbehandling.
7. Psykososiale faktorer: arbeid, søvn, fatigue, uro, nedstemthet, relasjoner, seksualitet og pasientens egne mål.

En symptomdagbok gjennom minst fire uker kan tydeliggjøre sammenhengen mellom syklus, aktivitet, søvn og legemidler. ESHRE vurderer at slike verktøy kan supplere anamnesen, selv om det ikke er vist at de forkorter tiden til diagnose [1].

Standardiserte utfallsmål

De samme målene bør brukes før og etter behandlingsperioden. Relevante instrumenter er:

Kroppsundersøkelse

Undersøkelsen tilpasses anamnesen og pasientens samtykke. Begynn eksternt, og gå videre til intern undersøkelse bare når resultatet kan påvirke behandlingen.

Vurder:

• pustemønster og bukveggens bevegelse
• holdning og evnen til å variere sittende og stående stilling
• bevegelighet i korsrygg, hofter og brystrygg
• styrke og utholdenhet i ben, hofte og kjernemuskulatur
• balanse og funksjonelle bevegelser, for eksempel knebøy, gange og å reise seg opp
• kutan følsomhet, allodyni og utbredt palpasjonsømhet
• bukvegg, arr og eventuelle triggerpunkter i bukveggen
• hofterotatorer, adduktorer, glutealmuskulatur og ryggmuskulatur.

Intern vaginal undersøkelse av bekkenbunnen kan omfatte hviletonus, palpasjonsømhet, evnen til kontraksjon, fullstendig avspenning etter kontraksjon, senkning ved innånding eller pressing og eventuell paradoksal aktivering. Smertene bør ikke provoseres mer enn det som er nødvendig for klinisk informasjon. Undersøkelsen skal avbrytes dersom pasienten ikke vil fortsette.

Ved uttalte smerter, tidligere trauma eller sterk frykt for undersøkelse kan behandlingen starte uten intern undersøkelse. Ekstern observasjon, pust, funksjonelle tester og pasientens egen symptombeskrivelse gir ofte tilstrekkelig grunnlag for en første behandlingsplan.

Klinisk fenotyping

Differensialdiagnoser og komorbiditet

Endometriose kan eksistere side om side med andre smertetilstander. Fysioterapeuten bør være oppmerksom på om symptombildet krever annen utredning.

Funn av en overspent bekkenbunn utelukker ikke aktiv endometriose. På tilsvarende måte betyr kjent endometriose ikke at alle bekkensmerter skyldes endometrioseherder direkte.

Behandling

Overordnede prinsipper

Fysioterapi bør være individualisert, aktiv og målrettet. En rimelig initial behandlingsperiode er 8 til 12 uker. Pasienten og fysioterapeuten formulerer to til fire konkrete mål, for eksempel å kunne gå tur i 30 minutter, arbeide en hel dag med planlagte pauser, tolerere gynekologisk undersøkelse eller gjenoppta ønsket seksuell aktivitet.

flowchart TD
A["Endometriose eller sterk klinisk mistanke<br>med aktivitetsbegrensende symptomer"] --> B["Utelukk medisinske varselsignaler<br>og kartlegg smertefenotype"]
B --> C["Vurder bekkenbunn, bukvegg,<br>lumbopelvin funksjon og fysisk kapasitet"]
C --> D["Overspent eller smertefull<br>bekkenbunn"]
C --> E["Dekondisjonering, svakhet<br>eller fatigue"]
C --> F["Utbredte smerter, bevegelsesfrykt<br>eller høy smerteinterferens"]
D --> G["Avspenning, pust,<br>desensitisering og gradvis eksponering"]
E --> H["Gradert kondisjons- og<br>styrketrening"]
F --> I["Smerteundervisning, aktivitetsgradering<br>og biopsykososial rehabilitering"]
G --> J["Felles oppfølging<br>etter 8 til 12 uker"]
H --> J
I --> J
J -->|"Måloppnåelse"| K["Fortsatt egenbehandling<br>med sjeldnere støtte"]
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| L["Revurder smertemekanismer og mål<br>samarbeid med gynekologi eller smerteteam"]

Pasientundervisning og egenbehandling

Undervisningen bør forklare at:

• smertenes intensitet ikke er et direkte mål på mengden endometriose
• bekkenbunnen og annen muskulatur kan bli sekundært smertefull og vanskelig å relaksere
• en forbigående, mindre økning av smertene under aktivitet ikke automatisk betyr vevsskade
• gjentatte kraftige og langvarige symptomøkninger taler for at dosen må justeres
• fysisk kapasitet kan bedres selv om smertene ikke forsvinner helt
• fysioterapi ikke erstatter hormonell behandling eller kirurgisk vurdering når det er nødvendig.

Ved langvarige bekkensmerter har biopsykososialt informerte behandlinger ofte bestått av smerteundervisning, verdibasert målsetting, gradert aktivitet og eksponering mot aktiviteter som unngås. En systematisk oversikt over 14 randomiserte studier fant bedring i smerter og psykologiske utfall, men studiene var heterogene, og flere hadde høy risiko for bias [19].

Bekkenbunnsfysioterapi

Behandlingen styres av funnene. Ved høy hviletonus, ømhet eller utilstrekkelig avspenning bør fokus ligge på:

• diafragmapust med mulighet for senkning av bekkenbunnen
• bevisst avspenning etter en lett kontraksjon
• koordinasjon mellom pust, buktrykk og bekkenbunn
• behagelige hvilestillinger og strategier for vannlating og tarmtømming
• gradvis tilvenning til berøring og penetrasjon
• ved behov forsiktig intern manuell behandling
• hjemmeøvelser med lav dose og uten kraftig etterreaksjon.

En randomisert studie av 34 nullipara kvinner med dyp endometriose og overfladisk dyspareuni undersøkte fem individuelle behandlinger gjennom elleve uker. Behandlingen omfattet informasjon om bekkenbunnen, undersøkelse og intern Thiele-massasje. Etter fire måneder hadde behandlingsgruppen bedre avspenning ved Valsalva og en medianreduksjon av overfladisk dyspareuni på 3 NRS-poeng sammenlignet med uendrede symptomer i kontrollgruppen. Også endringen i langvarige bekkensmerter var bedre i behandlingsgruppen [13].

En senere analyse av samme lille studie viste derimot ingen statistisk sikre bedringer av samlet urin-, tarm- eller seksuell funksjon. Det var bare en tendens til bedret forstoppelse [14]. Pasienten bør derfor informeres om at bekkenbunnsfysioterapi kan redusere lokale smerter og bedre avspenningen, men at effekten på dyp dyspareuni, blærefunksjon, tarmfunksjon og samlet seksuell funksjon er usikker.

Knipeøvelser

Diagnosen endometriose er ikke i seg selv en indikasjon for knipeøvelser. Styrketrening av bekkenbunnen er egnet ved dokumentert svakhet, urininkontinens eller nedsatt utholdenhet når pasienten samtidig klarer å slappe fullstendig av. Ved høy hviletonus eller smerter etter kontraksjon bør avspenning og koordinasjon behandles før styrken trenes.

Biofeedback med palpasjon, speil, ultralyd eller overflate-EMG kan brukes til motorisk læring. Teknikken er et pedagogisk hjelpemiddel og skal ikke erstatte klinisk vurdering.

Terapeutisk trening

Eldre systematiske oversikter fant at evidensen for trening ved endometriose var utilstrekkelig. En oversikt fra 2021 identifiserte bare tre brukbare intervensjonsstudier med i alt 109 deltakere og kunne ikke gjennomføre en metaanalyse [8]. Et nyere grunnlag med seks randomiserte studier og 251 deltakere viste bedring innenfor visse domener av livskvalitet, men bare to små studier kunne sammenveies, og intervensjonene varierte betydelig [7].

Det mest undersøkte multimodale treningsprogrammet besto av en uke med motorisk læring fulgt av åtte uker med kondisjons-, styrke-, bevegelighets- og lumbopelvin stabilitetstrening. Treningen ble gjennomført to ganger per uke under veiledning. Intensitet og volum ble økt gradvis ut fra symptomer og opplevd anstrengelse [9]. I den randomiserte studien med 31 deltakere ble livskvaliteten bedret med store effektstørrelser både rett etter intervensjonen og etter ett år. Dyspareuni, smerterelaterte katastrofetanker, trykksmerteterskler, kjernestyrke og lumbopelvin stabilitet ble også bedre. Etterlevelsen var 90,6 prosent, og det ble ikke rapportert betydelige helseproblemer [9].

Sekundæranalyse av samme studie viste bedret fatigue med stor effektstørrelse etter behandlingen og etter ett år. Kondisjon, angst og gastrointestinale plager ble bedre, og flere effekter vedvarte ved ettårsoppfølgingen. Resultatene er lovende, men bygger på samme lille populasjon [10].

Et praktisk opplegg kan være:

Dosene er startpunkter og ikke endometriosespesifikke minimumskrav. En økning er rimelig når pasienten er tilbake på sitt vanlige symptomnivå innen et døgn, og den planlagte treningen kan gjennomføres uten gradvis forverring uke for uke.

I en norsk randomisert studie fikk alle deltakerne smerteundervisning. Intervensjonsgruppen gjennomførte i tillegg ukentlig veiledet generell trening med bekkenbunnstrening gjennom fire måneder og hjemmetrening to til tre ganger per uke. Verste smerter i bekken og underliv ble ikke bedre, men de aktuelle smertene ble redusert med 1,1 NRS-poeng etter fire måneder og med 1,5 poeng etter tolv måneder sammenlignet med kontrollgruppen [11]. Resultatet illustrerer at behandlingseffekten avhenger av hvilket smertemål som brukes.

Kvalitative intervjuer fra samme prosjekt viste at veiledning og individualisering gjorde treningen mindre skremmende. Deltakerne beskrev at korte treningsøkter og lavere intensitet ga et brukbart alternativ på dårligere dager. Gruppetrening ga også sosial støtte og økt tiltro til egenbehandling [12].

Tilpasning ved menstruasjonsrelaterte oppbluss

Treningen trenger ikke rutinemessig å avbrytes under menstruasjon, men dosen kan tilpasses. En forhåndsbestemt plan for oppbluss kan inneholde:

• kortere gåtur eller lett sykling i stedet for høyere intensitet
• færre styrkeøvelser og lengre pauser mellom settene
• pust, bevegelighet og avspenning av bekkenbunnen
• varme eller ordinert TENS
• retur til det ordinære programmet når symptomene har stabilisert seg.

Målet er fleksibilitet uten at hvert oppbluss fører til et langvarig opphold i aktiviteten. Det finnes ikke støtte for et generelt forbud mot høyintensiv trening. Intensiteten skal i stedet avgjøres av individuell toleranse, komorbiditet og restitusjon.

Gradert eksponering ved dyspareuni og bevegelsesfrykt

Eksponeringen skal ta utgangspunkt i pasientens mål og kontroll. Ved penetrasjonssmerter kan progresjonen omfatte ekstern berøring, egen palpasjon, en finger eller en dilatator og deretter ønsket seksuell aktivitet. Trinnene gjennomføres med tilstrekkelig opphisselse og lubrikasjon når de er en del av seksuell aktivitet. Pasienten bestemmer tempoet og kan avbryte når som helst.

Behandlingen skal ikke reduseres til tøyning av vev. Kommunikasjon, trygghet, stillinger, grad av penetrasjon, smerter etterpå og eventuell involvering av partneren kan være minst like viktig. Ved uttalt påvirkning på relasjonen eller ved seksuelle smerter bør fysioterapi ved behov kombineres med sexologisk eller psykologisk behandling.

TENS og annen elektroterapi

TENS kan tilbys som tillegg for symptomlindring og egenbehandling. En multisenterstudie randomiserte 101 kvinner med dyp endometriose til hormonell behandling med eller uten selvapplisert TENS gjennom åtte uker. Langvarige bekkensmerter ble redusert i TENS-gruppen fra 7,11 til 4,55 i snitt på VAS. Seksuell funksjon ble også bedre, mens dyp dyspareuni ble bedre i begge gruppene [15].

En senere metaanalyse av fysioterapi ved endometriose fant at apparatbaserte metoder, først og fremst elektroterapi og laser, ga en smertereduksjon på omkring 2 poeng i snitt sammenlignet med kontroll. Analysen var imidlertid liten og heterogen og ble vurdert å ha lav evidenssikkerhet [6].

TENS-elektroder kan plasseres over den symptomgivende nedre delen av buken eller lumbosakralt etter utprøving. Intensiteten bør gi en tydelig, men behagelig sensorisk stimulering uten smertefull muskelkontraksjon. Pasienten skal instrueres om hudkontroll, rengjøring og når behandlingen skal avbrytes. Bruk ikke stimulering over skadet hud eller områder med kraftig nedsatt sensibilitet. Ved graviditet, pacemaker eller annet implantert elektronisk utstyr kreves en individuell medisinsk sikkerhetsvurdering.

Manuell behandling

Manuell behandling kan brukes for å lette avspenning, redusere lokale palpasjonssmerter og gjøre aktiv trening mulig. Eksempler er bløtdelsbehandling av bukvegg, korsrygg, hoftemuskulatur og bekkenbunn samt forsiktig arrmobilisering etter en tilhelet operasjon.

Effekten skal vurderes funksjonelt. Dersom behandlingen bare gir kortvarig lindring uten å bedre aktivitet eller egenbehandling, bør strategien revurderes. Metaanalyser har ikke kunnet vise en sikker separat effekt av manuell behandling ved endometriose, fordi antallet studier er lite og konfidensintervallene brede [6]. Passive metoder bør derfor normalt være en mindre del av et aktivt rehabiliteringsprogram.

Laserbehandling og andre fysikalske modaliteter

En liten randomisert studie med 40 kvinner rapporterte at pulsert høyintensiv laser tre ganger per uke gjennom åtte uker ga bedre smerter og livskvalitet enn placebolaser, begge i kombinasjon med hormonbehandling [16]. Studien rapporterte også endringer i adheranser vurdert med laparoskopi, men resultatene er vanskelige å reprodusere, og dosimetrien er ikke standardisert.

En bredere systematisk oversikt fant mulige positive effekter av TENS, nevromuskulær elektrisk stimulering, laser, radiofrekvens, transkraniell likestrømsstimulering og andre modaliteter. Grunnlaget omfattet få deltakere, flere ulike teknikker og en betydelig risiko for bias [17]. Disse behandlingene bør derfor ikke erstatte aktiv rehabilitering og skal ikke markedsføres som behandling av selve endometriosen.

Progressiv muskelavspenning og yoga

Progressiv muskelavspenning kan være egnet ved generalisert anspenning, stress, søvnproblemer eller vansker med å oppfatte forskjellen mellom muskelaktivering og hvile. I en randomisert studie med 100 pasienter som ble behandlet med GnRH-agonist, ga tolv uker med progressiv muskelavspenning større bedring av angst, depresjon og livskvalitet enn GnRH-behandling alene [21]. Den isolerte effekten på endometrioserelaterte smerter er mindre godt fastslått.

Yoga kombinerer bevegelse, pust og ofte meditasjon. Små studier har rapportert bedre smerter og livskvalitet, men det er ikke mulig å avgjøre hvilken komponent som gir effekten [8]. Yoga kan anbefales som individuelt tilpasset fysisk aktivitet dersom pasienten setter pris på formen, men ikke som en spesifikk behandling som er overlegen annen trening.

Tverrfaglig behandling

Ved langvarig høy smerteintensitet, utbredt sensitisering, betydelig psykisk komorbiditet eller uttalt arbeids- og aktivitetsbegrensning bør fysioterapi integreres med gynekologi, allmennmedisin eller smertemedisin. Psykolog, sexolog, klinisk ernæringsfysiolog, uroterapeut og ergoterapeut kan involveres ut fra fenotype og mål.

En metaanalyse av 38 randomiserte studier om langvarige bekkensmerter, ikke bare endometriose, fant at multimodal fysioterapi reduserte smertene både på kort og mellomlang sikt sammenlignet med inaktiv eller ikke-konservativ kontroll [18]. En annen oversikt fant at tverrfaglig behandling ga omkring 2,2 poeng lavere smerter enn behandling innenfor én enkelt disiplin, men evidenssikkerheten varierte, og intervensjonene var heterogene [20].

Fysioterapeutisk behandling er ikke vist å øke sannsynligheten for graviditet. ESHRE kan ikke anbefale fysioterapi, trening, akupunktur eller andre ikke-medisinske metoder som fertilitetsbehandling, fordi nytte og risiko for dette utfallet er uklare [1].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Følg opp etter to til fire uker for å vurdere:

• etterlevelse og gjennomførbarhet
• symptomer under og etter trening
• eventuelle nyoppståtte tarm-, urin- eller nevrologiske symptomer
• om øvelsene svarer til den identifiserte funksjonsnedsettelsen
• pasientens forståelse av egenbehandlingen.

En forbigående smerteøkning etter en ny aktivitet kan aksepteres dersom den er forutsigbar, håndterbar og kortvarig. Dosen bør reduseres dersom symptomene øker kraftig, påvirker søvnen flere netter, krever tydelig mer analgetika eller fører til gradvis redusert funksjon.

Evaluering etter behandlingsperioden

Etter 8 til 12 uker gjentas de valgte utfallsmålene og de funksjonelle testene. Evaluer ikke bare smerteintensiteten. Klinisk betydningsfull bedring kan bestå av økt aktivitet, bedre søvn, mindre bevegelsesfrykt, bedret seksuell funksjon eller færre dager med nedsatt arbeidsevne til tross for vedvarende smerter.

Ved god effekt går behandlingen over til egenbehandling med sjeldnere oppfølging. Ved delvis effekt kan programmet forlenges med nye mål. Ved manglende effekt bør diagnose, smertemekanismer, etterlevelse og dose revurderes. Vurder fornyet gynekologisk vurdering, smerteteam, sexologisk behandling eller psykologisk rehabilitering.

Prognose

Endometriose er en langvarig sykdom med varierende forløp. Fysioterapi kurerer ikke sykdommen, men noen pasienter kan få varig bedret funksjon og reduserte smerter. Små randomiserte studier har vist vedvarende bedring av livskvalitet, aktuelle bekkensmerter, fatigue og visse funksjonsmål etter ett år [9-11]. Generaliserbarheten er begrenset fordi studiene har hatt få deltakere og hovedsakelig er gjennomført ved spesialiserte enheter.

Dårligere prognose for en kort, lokalt rettet fysioterapiinnsats kan forventes ved utbredte smerter, langvarig sykefravær, betydelig sensitisering, alvorlig psykisk komorbiditet, pågående symptomer som ikke er medisinsk utredet, eller store sosiale belastninger. Disse faktorene er ikke kontraindikasjoner for fysioterapi, men taler for en lengre og mer samordnet rehabilitering.

Kilder

1. Becker CM et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022. PMID: 35350465
2. Moradi Y et al. A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian Journal of Medical Research 2021. PMID: 35345070
3. Delanerolle G et al. A systematic review and meta-analysis of the Endometriosis and Mental-Health Sequelae; The ELEMI Project. Women's Health 2021. PMID: 34053382
4. Phan VT et al. Widespread myofascial dysfunction and sensitization in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study. European Journal of Pain 2021. PMID: 33326662
5. Gutke A et al. Lifestyle and Chronic Pain in the Pelvis: State of the Art and Future Directions. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34830680
6. Can G et al. Physiotherapy for endometriosis-associated pelvic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain Medicine 2026. PMID: 40705433
7. Xie M et al. The effectiveness and safety of physical activity and exercise on women with endometriosis: A systematic review and meta-analysis. PLOS One 2025. PMID: 39946383
8. Tennfjord MK et al. Effect of physical activity and exercise on endometriosis-associated symptoms: a systematic review. BMC Women's Health 2021. PMID: 34627209
9. Artacho-Cordón F et al. Effect of a Multimodal Supervised Therapeutic Exercise Program on Quality of Life, Pain, and Lumbopelvic Impairments in Women With Endometriosis Unresponsive to Conventional Therapy: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2023. PMID: 37467936
10. Salinas-Asensio MDM et al. Changes in fatigue, health-related fitness, sleep quality, mental health, gastrointestinal complaints and sexual function after a multimodal supervised therapeutic exercise program in women with endometriosis unresponsive to conventional therapy: a secondary analysis of a randomized controlled trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2025. PMID: 40440865
11. Gabrielsen R et al. Supervised exercise and pelvic floor muscle training eases current pelvic and genital pain but not worst pelvic and genital pain in women with endometriosis: a randomised trial. Journal of Physiotherapy 2025. PMID: 41006088
12. Tennfjord MK et al. Can general exercise training and pelvic floor muscle training be used as an empowering tool among women with endometriosis? Experiences among women with endometriosis participating in the intervention group of a randomized controlled trial. BMC Women's Health 2024. PMID: 39261815
13. Del Forno S et al. Assessment of levator hiatal area using 3D/4D transperineal ultrasound in women with deep infiltrating endometriosis and superficial dyspareunia treated with pelvic floor muscle physiotherapy: randomized controlled trial. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 33428320
14. Del Forno S et al. Effects of Pelvic Floor Muscle Physiotherapy on Urinary, Bowel, and Sexual Functions in Women with Deep Infiltrating Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Medicina 2024. PMID: 38256327
15. Mira TAA et al. Hormonal treatment isolated versus hormonal treatment associated with electrotherapy for pelvic pain control in deep endometriosis: Randomized clinical trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2020. PMID: 33129015
16. Thabet AAE, Alshehri MA. Effect of Pulsed High-Intensity Laser Therapy on Pain, Adhesions, and Quality of Life in Women Having Endometriosis: A Randomized Controlled Trial. Photomedicine and Laser Surgery 2018. PMID: 29668354
17. Rodríguez-Ruiz Á et al. Impact of Physical Rehabilitation on Endometriosis and Adenomyosis-Related Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 41375589
18. Starzec-Proserpio M et al. Effectiveness of nonpharmacological conservative therapies for chronic pelvic pain in women: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 39142363
19. Johnson S et al. Biopsychosocial Approaches for the Management of Female Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. BJOG 2025. PMID: 39462817
20. McReynolds D et al. Effectiveness of Multidisciplinary Treatment Compared to Single Discipline Treatment of Female Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. BJOG 2025. PMID: 40741923
21. Zhao L et al. Effects of progressive muscular relaxation training on anxiety, depression and quality of life of endometriosis patients under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2012. PMID: 22455972