Ekinokokkose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Ekinokokkose er en zoonotisk cestodeinfeksjon som hos mennesker først og fremst forekommer som cystisk ekinokokkose, forårsaket av Echinococcus granulosus sensu lato, eller alveolær ekinokokkose, forårsaket av Echinococcus multilocularis. Sykdommene skiller seg fundamentalt fra hverandre. Cystisk ekinokokkose gir vanligvis velavgrensede cyster, hovedsakelig i lever og lunger. Alveolær ekinokokkose vokser infiltrativt i leveren og kan spre seg til tilgrensende og fjerne organer. Håndteringen bør skje multidisiplinært med infeksjonsmedisiner, radiolog, intervensjonsradiolog, leverkirurg og ved behov lungekirurg.

Diagnosen bygger i første rekke på bildediagnostikk. Hepatiske cyster klassifiseres med WHO-IWGE-systemet som CE1, CE2, CE3a, CE3b, CE4 eller CE5. Stadium, størrelse, lokalisasjon og komplikasjoner styrer valget mellom ekspektans, albendazol, perkutan behandling og kirurgi. Serologi er støttende, men kan være negativ, særlig ved CE1, CE4, CE5 og isolert lungeinfeksjon. Punksjon eller biopsi av en mistenkt ekinokokkcyste må ikke gjøres uplanlagt på grunn av risiko for anafylaksi og sekundær spredning.

Ved ukomplisert hepatisk cystisk ekinokokkose behandles små CE1- og CE3a-cyster ofte med albendazol, mens større CE1- og CE3a-cyster vanligvis egner seg for PAIR i kombinasjon med albendazol. CE2 og CE3b krever ofte kirurgi eller kateterbasert evakuering ved ekspertsenter. Naturlig inaktive CE4- og CE5-cyster skal vanligvis følges uten behandling. Lungecyster behandles hovedsakelig kirurgisk. PAIR er kontraindisert i lunge.

Ved alveolær ekinokokkose er komplett kirurgisk reseksjon den eneste etablerte potensielt kurative behandlingen. Albendazol gis etter radikal reseksjon i minst to år. Ikke-resektabel eller gjenværende sykdom behandles vanligvis kontinuerlig og ofte livslangt med albendazol. Oppfølgingen er langvarig og baseres hovedsakelig på ultralyd, CT eller MR ved cystisk ekinokokkose samt CT eller MR, serologi og selektivt FDG-PET/CT ved alveolær ekinokokkose.

Bakgrunn og epidemiologi

Mennesket er en tilfeldig mellomvert. Infeksjon oppstår gjennom inntak av parasittegg fra jord, vann, matvarer eller hender som er kontaminert med avføring fra en infisert sluttvert. Infeksjon erverves ikke ved å spise kjøtt fra infiserte sauer eller andre mellomverter.

De to klinisk viktigste formene er:

• Cystisk ekinokokkose, vanligvis forårsaket av E. granulosus sensu lato. Hundedyr er sluttverter, og blant annet sau, geit, storfe og svin er mellomverter.
• Alveolær ekinokokkose, forårsaket av E. multilocularis. Rev og andre hundedyr er viktigst som sluttverter, mens smågnagere fungerer som mellomverter.

WHO-IWGE anbefaler at cystisk og alveolær ekinokokkose betraktes som to separate sykdommer med ulike diagnostiske og terapeutiske strategier [1].

Cystisk ekinokokkose

Cystisk ekinokokkose forekommer på alle kontinenter unntatt Antarktis. Høy endemisitet ses blant annet i deler av det sørøstlige Europa, Middelhavsområdet, Midtøsten, Sentral-Asia, Kina, det østlige Afrika og Sør-Amerika. I visse endemiske områder er insidensen rapportert til omkring 50 tilfeller per 100 000 personår. Leveren er affisert i cirka 70 prosent og lungene i cirka 20 til 25 prosent. De resterende cystene kan forekomme i nesten hvilket som helst organ, for eksempel milt, nyre, hjerte, skjelett og sentralnervesystemet [2].

I Sverige er cystisk ekinokokkose først og fremst en importert sykdom. Anamnesen bør omfatte fødeland, tidligere bosteder, lengre opphold i endemiske områder, kontakt med hunder, arbeid med husdyr og tidligere kirurgi for ekinokokkose. Fordi cyster vokser langsomt, kan infeksjonen være ervervet tiår før diagnosen.

Alveolær ekinokokkose

Alveolær ekinokokkose forekommer i deler av den nordlige halvkule, blant annet Sentral- og Øst-Europa, Russland, Sentral-Asia, Kina, Japan og deler av Nord-Amerika. Den geografiske utbredelsen av E. multilocularis hos rev i Europa har økt, og parasitten har etablert seg også i urbane og periurbane miljøer [3].

Humansykdommen er fortsatt sjelden, men potensielt dødelig. Inkubasjonstiden er ofte 5 til 15 år. Immunsuppresjon, særlig etter organtransplantasjon, ved malignitet og under immunmodulerende behandling, kan medføre raskere vekst, atypisk bildediagnostikk og mer omfattende sykdom. I sammenstilte kohorter var serologiens sensitivitet betydelig lavere hos immunsupprimerte enn hos immunkompetente pasienter [4].

Forekomst av E. multilocularis hos dyr innebærer ikke automatisk høy human insidens. Ved mistanke om innenlands smitte bør tilfellet likevel diskuteres med parasittologisk ekspertise og relevante smittevernfunksjoner.

Patofysiologi

Etter at et egg er inntatt, frigjøres en onkosfære i tarmen. Den penetrerer tarmveggen og når oftest leveren via portasirkulasjonen. Lever og lunger fungerer derfor som de vanligste anatomiske filtrene.

Ved cystisk ekinokokkose utvikles en væskefylt metacestode. Den parasittære cysten består av et germinativt lag og en laminert membran. Verten danner en fibrøs adventitia rundt cysten. Fra det germinative laget kan dattercyster og protoskolekser utvikles. Cysten vokser ekspansivt og komprimerer omkringliggende vev, men infiltrerer normalt ikke som en malign svulst.

Lekkasje eller ruptur kan frigjøre antigener og levedyktige protoskolekser. Følgene kan bli urtikaria, anafylaksi og sekundær ekinokokkose i peritoneum eller pleura. Kommunikasjon med galleveiene kan forårsake kolangitt, ikterus, pankreatitt eller vedvarende gallelekkasje.

Ved alveolær ekinokokkose dannes derimot et nettverk av små vesikler som vokser infiltrativt. Lesjonen inneholder ofte nekrose, fibrose og kalk. Den kan infiltrere galleveier, portvene, levervener og vena cava samt vokse over i diafragma, binyre eller andre nærliggende organer. Hematogen eller lymfatisk spredning kan gi metastaselignende manifestasjoner, først og fremst i lunger og hjerne.

Klinisk bilde

Cystisk ekinokokkose

Mange cyster oppdages tilfeldig. Symptomene bestemmes mer av organ, størrelse og komplikasjoner enn av cystens aktivitetsstadium.

Hepatisk sykdom kan gi:

• dump smerte eller trykk under høyre kostalbue
• tidlig metthetsfølelse og kvalme
• palpabel resistens eller hepatomegali
• ikterus, kløe eller kolangitt ved gallveiskommunikasjon
• feber og lokal smerte ved bakteriell superinfeksjon
• akutt abdomen, urtikaria, hypotensjon eller anafylaksi ved ruptur

Lungeaffeksjon kan gi hoste, dyspné, brystsmerter eller hemoptyse. Ruptur til bronkie kan medføre oppspytt av klar væske eller membraner, aspirasjon, asfyksi, eosinofil pneumonitt, lungeabscess eller anafylaksi. Ruptur til pleura kan forårsake pneumothorax og sekundær pleural spredning.

Skjelettaffeksjon avviker ved infiltrativ vekst og kan gi destruksjon, patologisk fraktur eller ryggmargskompresjon. Cerebral ekinokokkose kan gi hodepine, fokalnevrologi, epileptiske anfall og intrakranial trykkstigning. Hjerteaffeksjon kan forårsake arytmi, embolisering, utløpshinder eller tamponade.

Alveolær ekinokokkose

Alveolær ekinokokkose oppdages ofte som en tilfeldig levertumor eller først når sentrale strukturer er affisert. Vanlige manifestasjoner er:

• langvarig smerte eller ubehag i øvre del av abdomen
• hepatomegali
• kolestase og obstruktiv ikterus
• tilbakevendende bakteriell kolangitt
• leverabscess eller nekrotisk kavitet
• portal hypertensjon, portvenetrombose eller Budd-Chiari-lignende bilde
• vekttap og nedsatt allmenntilstand ved avansert sykdom

Ekstrahepatisk spredning kan gi hoste og dyspné ved lungeaffeksjon eller fokalnevrologiske symptomer ved cerebral sykdom. Fravær av symptomer utelukker ikke lokalt avansert sykdom.

Utredning og diagnostikk

Innledende håndtering

Ved en mistenkt ekinokokklesjon skal man først vurdere om pasienten har en akutt komplikasjon. Anafylaksi, sepsis, kolangitt, gallveisobstruksjon, intrakranial trykkstigning og truende cyste- eller organruptur krever rask håndtering.

Ta deretter stilling til følgende:

1. Taler morfologien for cystisk eller alveolær ekinokokkose?
2. Hvilke organer er affisert?
3. Hvilket WHO-stadium har hver cystisk leverlesjon?
4. Finnes det gallveiskommunikasjon, karinnvekst, infeksjon eller ruptur?
5. Er lesjonen teknisk resektabel eller tilgjengelig for perkutan behandling?
6. Finnes det graviditet, leversykdom, benmargssykdom eller legemiddelinteraksjoner som påvirker albendazolbehandling?

flowchart TD
A["Mistenkt ekinokokkose<br>på bildediagnostikk"] --> B["Vurder akutt komplikasjon<br>og unngå uplanlagt punksjon"]
B --> C["Kartlegg lever, lunger<br>og øvrige relevante organer"]
C --> D["Cystisk, velavgrenset<br>morfologi"]
C --> E["Infiltrativ leverlesjon<br>med nekrose eller kalk"]
D --> F["WHO-stadieinndel hver cyste<br>og vurder komplikasjoner"]
E --> G["Mistenk alveolær ekinokokkose<br>og PNM-stadieinndel"]
F --> H["Velg ekspektans, albendazol,<br>perkutan behandling eller kirurgi"]
G --> I["Vurder radikal resektabilitet<br>og start benzimidazol"]
H --> J["Langvarig bildediagnostisk<br>oppfølging"]
I --> J

Laboratorieprøver

Basal utredning bør omfatte:

• hematologisk status med differensialtelling
• ALAT, ASAT, ALP, GT og bilirubin
• albumin og INR ved omfattende leversykdom
• kreatinin
• CRP ved mistanke om bakteriell komplikasjon
• graviditetstest når dette er relevant før benzimidazolbehandling

Eosinofili kan forekomme, men har lav diagnostisk sensitivitet og spesifisitet. Normale leverprøver utelukker ikke omfattende leverekinokokkose.

Bildediagnostikk ved cystisk ekinokokkose

Ultralyd er førstevalgsmetoden for hepatisk og annen overfladisk beliggende abdominal cystisk ekinokokkose. Undersøkelsen skal beskrive cystens størrelse, segment, stadium, relasjon til kar og galleveier samt tegn på infeksjon eller ruptur. WHO-stadieinndelingen er sentral fordi den styrer behandlingen [5].

CL er ikke en bekreftet ekinokokkcyste og skal utredes som uspesifikk cystisk lesjon. CE1 kan også likne en enkel levercyste, mens dattercyster, hydatidesand og løsnede membraner er mer spesifikke funn.

CT gir bedre kartlegging av kalk, gass, ruptur, infeksjon og relasjon til tilgrensende organer. MR er særlig verdifull for gallveiskommunikasjon, cysteinnhold og preoperativ anatomisk kartlegging. MRCP bør vurderes ved kolestase, ikterus, dilaterte galleveier eller sentralt beliggende store cyster. Kontrastforsterket ultralyd kan bidra når en solid eller cystisk svulst er en viktig differensialdiagnose [7].

Ved bekreftet eller sterkt mistenkt abdominal cystisk ekinokokkose bør thorax undersøkes, vanligvis med røntgen thorax eller CT avhengig av klinisk situasjon. Ved primær lungecyste skal leveren og resten av abdomen undersøkes med ultralyd.

Bildediagnostikk ved alveolær ekinokokkose

Alveolær ekinokokkose gir vanligvis en uregelmessig infiltrativ leverlesjon med en blanding av nekrose, små vesikler, fibrose og kalk. CT er best for å vise kalk og anatomisk utbredelse. MR med MRCP er verdifull for å kartlegge vesikulære strukturer, galleveier og kar. Thorax-CT inngår i stadieinndelingen. MR hjerne bør gjøres ved nevrologiske symptomer og ved avansert eller disseminert sykdom.

WHOs PNM-system beskriver lokal utbredelse og spredning på en måte som likner onkologisk TNM-klassifikasjon [8].

Den fullstendige PNM-kategorien og stadium I til IV bør angis før behandlingskonferanse. Resektabilitet kan ikke avgjøres av stadiet alene, men krever detaljert leverkirurgisk vurdering.

FDG-PET/CT viser metabolsk aktivitet i vertens inflammatoriske randsone snarere enn parasitten selv. Metoden kan bidra ved vurdering av biologisk aktivitet, behandlingsrespons og eventuell seponering av langvarig benzimidazolbehandling, men en negativ undersøkelse utelukker ikke levedyktig parasitt.

Serologi

Ekinokokkserologi skal brukes som støtte til bildediagnostikken, ikke som frittstående screeningtest hos en pasient med uspesifikke symptomer. Ved cystisk ekinokokkose varierer sensitiviteten sterkt med organ, antall cyster, størrelse, veggintegritet og WHO-stadium. Sensitiviteten er høyest ved CE2 og CE3 og lavere ved CE1, CE4 og CE5. Isolerte lungecyster er ofte seronegative. ELISA eller tilsvarende sensitiv test kan brukes som første analyse, fulgt av immunoblot som bekreftelse [6].

Et negativt resultat utelukker dermed ikke sykdom når bildediagnostikken er typisk. Et positivt resultat bekrefter ikke at en lesjon er aktiv og kan vedvare lenge etter vellykket behandling.

Ved alveolær ekinokokkose har tester mot mer spesifikke antigener, for eksempel Em2 og Em18, høyere diagnostisk verdi. Em18-baserte tester har i serier vært positive hos cirka 90 til 97 prosent av immunkompetente pasienter med typiske leverlesjoner [9]. Sensitiviteten er lavere ved immunsuppresjon og ved tidlig eller liten lesjon.

Histologi og molekylær diagnostikk

Histologi eller PCR kan bekrefte diagnosen og skille mellom arter. Vevsprøve er særlig relevant når alveolær ekinokokkose ikke kan skilles fra malignitet eller annen infiltrativ leversykdom. Prøvetakingen skal planlegges multidisiplinært. En mistenkt cystisk ekinokokkcyste skal ikke punkteres som en vanlig levercyste eller svulst. Hvis prøvetaking er nødvendig, skal det finnes beredskap for anafylaksi, lekkasje og sekundær spredning.

Reseksjonsmateriale og aspirat skal sendes til histopatologi og, etter avtale med spesiallaboratorium, molekylær artsbestemmelse. Laboratoriet skal varsles på forhånd om mistanken.

Diagnostisk sikkerhetsnivå

Praktisk kan diagnosen beskrives som:

• Mulig: epidemiologisk eksponering og en forenlig, men uspesifikk lesjon.
• Sannsynlig: karakteristisk bildediagnostikk sammen med positiv serologi.
• Bekreftet: typisk parasittstruktur i histologi, protoskolekser eller membraner i cysteinnhold, eller spesifikk nukleinsyrepåvisning.

Ved typisk CE2-, CE3a- eller CE3b-morfologi kan diagnosen være klinisk tilstrekkelig sikker for behandling også uten invasiv bekreftelse.

Differensialdiagnoser

Ekinokokkose og malignitet kan forekomme samtidig. En positiv serologi må derfor ikke brukes til å avskrive kontrastladende solide komponenter eller et atypisk progressivt forløp.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingsbeslutninger bør tas ved et senter med erfaring med ekinokokkose. For hver lesjon dokumenteres art eller klinisk sykdomstype, organ, stadium, diameter, komplikasjon og planlagt tiltak.

Akutte allergiske reaksjoner behandles etter vanlig anafylaksialgoritme. Bakteriell kolangitt, abscess og sepsis behandles med antibiotika og adekvat drenasje. Ved mistanke om ruptur skal spredning til peritoneum, pleura eller galleveier kartlegges.

Legemiddelbehandling

Albendazol er førstevalget. Det har bedre og mer forutsigbart opptak enn mebendazol, men den orale biotilgjengeligheten er likevel lav. Legemidlet tas sammen med et fettrikt måltid for å øke absorpsjonen. Ved langvarig behandling, terapisvikt, malabsorpsjon eller uventet toksisitet bør konsentrasjonsbestemmelse av den aktive metabolitten albendazolsulfoksid vurderes i samråd med ekspertsenter.

Hematologisk status og leverprøver kontrolleres før behandling, etter cirka to uker og deretter vanligvis månedlig i løpet av de første tre månedene. Ved stabil langtidsbehandling kan intervallet forlenges. Tettere kontroller er nødvendig ved leverpåvirkning, doseendring eller samtidig hepatotoksisk behandling. Levertoksisitet er relativt vanlig, mens klinisk betydningsfull benmargssuppresjon er sjelden, men potensielt alvorlig [20].

Albendazol skal avbrytes eller pauses ved uttalt transaminasestigning, ikterus, nøytropeni eller annen alvorlig toksisitet. Eksakte grenser bør fastsettes sammen med infeksjonsmedisiner og klinisk farmakolog, med hensyn til grunnsykdommen og lokal produktinformasjon.

Benzimidazoler er kontraindisert eller krever særskilt spesialistvurdering ved tidlig graviditet, aktiv alvorlig leversykdom og betydelig benmargssuppresjon. Fertile pasienter skal informeres om graviditetsprevensjon. Svensk produktinformasjon og tilgjengelighet kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

Stadietilpasset behandling av hepatisk cystisk ekinokokkose

Behandlingen av ukompliserte levercyster baseres på WHO-stadium og størrelse. Dokumentasjonen fra randomiserte studier er begrenset. En Cochrane-oversikt fra 2024 fant bare tre små randomiserte studier med totalt 180 deltakere og svært lav sikkerhet for de fleste sammenligningene [11]. Anbefalingene bygger derfor i stor grad på kohorter, langtidsoppfølging og ekspertkonsensus.

Størrelsesgrensene er veiledende, ikke absolutte. Overfladisk beliggenhet, sentral gallveisrelasjon, graviditet, flere cyster, tidligere behandling og lokal kompetanse kan endre strategien [10].

Ekspektans ved CE4 og CE5

Asymptomatiske, ukompliserte og naturlig inaktive CE4- og CE5-cyster skal ikke behandles bare fordi de finnes. I en prospektiv kohort ble det ikke sett reaktivering blant 46 ubehandlede inaktive cyster, mens 8 av 17 cyster som var blitt inaktive etter benzimidazol senere reaktiverte [12]. I en annen kohort forble 98,5 prosent av 66 naturlig inaktive levercyster inaktive [13].

Cyster som er inaktivert etter albendazol eller intervensjon, krever tettere oppfølging enn spontant inaktive cyster. Serologi skal ikke brukes alene for å vurdere aktivitet.

PAIR og annen perkutan behandling

PAIR betyr punksjon, aspirasjon, instillasjon og reaspirasjon. Metoden egner seg først og fremst for ukompliserte CE1- og CE3a-cyster i leveren. Den skal utføres av et erfarent team med albendazolbehandling, anestesiberedskap og mulighet til å håndtere blødning, anafylaksi og gallelekkasje.

Før inngrepet skal gallveiskommunikasjon utelukkes så langt det er mulig. Aspirert væske vurderes med henblikk på galleinnhold før skolicid løsning instilleres. Skolicid må ikke injiseres ved kommunikasjon med galleveiene på grunn av risiko for kjemisk kolangitt og skleroserende gallegangsskade.

PAIR er uegnet ved:

• CE2 og CE3b med mange dattercyster, med mindre en modifisert kateterteknikk brukes
• CE4 og CE5
• sikker eller mistenkt gallveiskommunikasjon
• overfladisk cyste med stor spillrisiko
• vanskelig tilgjengelig anatomisk lokalisasjon
• lungecyste
• cerebral, kardiell eller spinal ekinokokkose

Randomiserte data er få. En eldre Cochrane-oversikt fant at PAIR pluss albendazol i en liten studie ga liknende cysteutfall som kirurgi, men færre komplikasjoner og kortere liggetid. Grunnlaget ble vurdert som utilstrekkelig for sikre konklusjoner [14].

Kirurgi ved cystisk ekinokokkose

Kirurgi er særlig aktuelt ved:

• store CE2- eller CE3b-cyster
• gallveiskommunikasjon
• overfladisk cyste med rupturrisiko
• kompresjon av store kar, galleveier eller andre vitale strukturer
• sekundær infeksjon som ikke kan håndteres perkutant
• ruptur eller omfattende sekundær spredning
• cyster i lunge, hjerte, hjerne eller andre risikoorganer

Målet er komplett fjerning uten spill. Radikale metoder, som total pericystektomi eller anatomisk leverreseksjon, reduserer gjenværende parasittvev, men kan øke risikoen for blødning og gallegangsskade. Konservative operasjoner innebærer åpning og tømming av cysten samt behandling av restkaviteten. Valget styres av lokalisasjon og kirurgisk erfaring.

Operasjonsfeltet skal beskyttes mot spill. Gallveiskommunikasjon skal identifiseres og lukkes. Hypertont natriumklorid eller annen skolicid løsning må ikke komme inn i galleveiene. Albendazol gis vanligvis før og etter et inngrep der spill kan oppstå. Ved intakt en bloc-reseksjon kan den postoperative behandlingstiden iblant forkortes.

ERCP er indisert ved tydelig intrabiliær ruptur med obstruktiv ikterus, kolangitt eller parasittmateriale i gallegangene samt ved postoperativt vedvarende gallelekkasje. Rutinemessig preoperativ ERCP uten kliniske eller radiologiske tegn på gallveiskommunikasjon anbefales ikke [15].

Pulmonal cystisk ekinokokkose

Kirurgi er hovedbehandlingen for operable lungecyster [21]. Parenkymbesparende teknikk med fjerning av cysten og lukking av bronkiale fistler bør etterstrebes. Lobektomi er sjelden nødvendig. Ved samtidige lunge- og levercyster prioriteres ofte lungeoperasjonen, fordi lungecysten har større risiko for ruptur til bronkie eller pleura.

Albendazol skal ikke rutinemessig startes lang tid før operasjon av en intakt lungecyste. Legemiddelindusert membrandegenerasjon kan åpne en cystobronkial fistel og forårsake asfyksi, pneumothorax eller anafylaksi. Albendazol startes ofte én til to dager før kirurgi og fortsettes én til tre måneder etter et inngrep der spill kan ha skjedd. Ved lukket radikal reseksjon kan behandling etter operasjonen iblant utelates [16].

PAIR og diagnostisk punksjon er kontraindisert ved lungecyster, fordi de kan forårsake pleural spredning og skade bronkieepitelet hvis skolicid løsning lekker til luftveiene. En liten asymptomatisk og sikkert inaktiv CE4- eller CE5-lungecyste kan i utvalgte tilfeller følges uten operasjon.

Behandling av alveolær ekinokokkose

Alle pasienter skal vurderes ved et leverkirurgisk ekspertsenter. Komplett reseksjon med mikroskopisk frie marginer er den eneste etablerte potensielt kurative behandlingen. Kirurgien planlegges etter onkologiske prinsipper og kan omfatte større hepatektomi, karrekonstruksjon eller reseksjon av tilgrensende organer.

Albendazol skal gis etter radikal reseksjon i minst to år. Pasienten følges deretter i minst ti år og ofte lenger. Tradisjonelt har bred reseksjonsmargin vært etterstrebet, men moderne kirurgiske serier viser at mindre margin kan være akseptabel hvis komplett reseksjon oppnås og kombineres med langvarig benzimidazolbehandling [18].

Ved ikke-resektabel, inkomplett resesert eller metastasert sykdom gis albendazol kontinuerlig og vanligvis livslangt. Benzimidazoler er hovedsakelig parasittostatiske. Avbrudd kan derfor føre til gjenvekst [17].

Palliativ reseksjon uten tydelig komplikasjonsforebyggende formål anbefales ikke rutinemessig. Intervensjoner kan derimot være nødvendige for:

• gallveisobstruksjon og kolangitt
• infisert nekrotisk kavitet
• portal eller hepatisk venøs obstruksjon
• symptomgivende kompresjon
• fokale ekstrahepatiske manifestasjoner

ERCP, perkutan gallveisdrenasje og abscessdrenasje kan være nødvendig, men bør planlegges med leverkirurg og intervensjonsradiolog. Levertransplantasjon er et sjeldent siste alternativ ved terminal, leverbegrenset sykdom som ikke kan reseseres. Risikoen for gjenvekst under immunsuppresjon krever nøye seleksjon og fortsatt benzimidazolbehandling.

Seponering av albendazol ved ikke-resesert sykdom kan bare vurderes i særlig utvalgte tilfeller etter flere års stabilitet, negativ Em18-serologi og fravær av metabolsk aktivitet ved FDG-PET/CT. Verken negativ serologi eller negativ PET/CT er tilstrekkelig alene. I en liten kohort korrelerte endringer i FDG-opptak med serologisk aktivitet, men enkelte pasienter viste avvikende forløp [19].

Oppfølging og prognose

Cystisk ekinokokkose

Oppfølging gjøres primært med den samme bildemetoden som best viser den behandlede lesjonen, vanligvis ultralyd for levercyster og MR eller CT for lunger og dype lokalisasjoner.

Et praktisk skjema etter aktiv behandling er:

• bildediagnostikk etter cirka 3 til 6 måneder
• deretter ved 12 måneder
• årlig i minst 5 år
• lengre oppfølging ved CE2, CE3b, flere organer, spill, sekundær ekinokokkose eller tidligere residiv

Etter PAIR eller legemiddelbehandling vurderes redusert væskeandel, økende solidifisering, membrankollaps, redusert størrelse og overgang til CE4 eller CE5. Størrelsesreduksjon er ikke nødvendig for å lykkes, og en gjenværende kavitet betyr ikke automatisk levedyktig parasitt.

Naturlig inaktive CE4- og CE5-cyster kan følges etter 6 til 12 måneder og deretter årlig. Hvis stabil inaktiv morfologi er dokumentert i fem år, kan fortsatte kontroller ofte avsluttes eller gjøres sjeldnere. Cyster som er inaktivert gjennom behandling, bør følges tettere, særlig i løpet av de første 18 til 24 månedene etter avsluttet albendazolbehandling.

Serologi kan avta etter radikal kirurgi, men normaliseres langsomt og kan forbli positiv i årevis. Stigende antistoffnivå sammen med bildediagnostisk endring styrker mistanken om residiv, men serologi skal ikke styre alene.

Prognosen er vanligvis god for ukompliserte lever- eller lungecyster som håndteres korrekt. Residivrisikoen øker ved spill, inkomplett kirurgi, peritoneal eller pleural spredning, CE3b-morfologi og utilstrekkelig oppfølging. Ikke-hepatiske manifestasjoner krever organspesifikk langtidsoppfølging, fordi WHOs leverbaserte behandlingsalgoritme ikke alltid er anvendelig [22].

Alveolær ekinokokkose

Etter radikal reseksjon bør CT eller MR utføres minst årlig i løpet av de første årene, sammen med leverprøver og artsspesifikk serologi. Oppfølging i minst ti år anbefales, men livslang klinisk oppmerksomhet er rimelig.

Ved ikke-resektabel sykdom følges:

• kliniske symptomer og vekt
• hematologisk status og leverprøver
• albendazoleksponering ved behov
• CT eller MR, ofte hver 6. til 12. måned
• Em18 eller annen tilgjengelig spesifikk serologi
• FDG-PET/CT ved uklar aktivitet eller før eventuell seponering av behandlingen

Ubehandlet avansert alveolær ekinokokkose har svært dårlig prognose. Langvarig benzimidazolbehandling har merkbart forbedret overlevelsen og kan stabilisere også omfattende sykdom i mange år [17]. Tidlig diagnose og komplett reseksjon gir best mulighet for varig helbredelse.

Kilder

1. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Tropica 2010. PMID: 19931502
2. Pakala T, Molina M, Wu GY. Hepatic Echinococcal Cysts: A Review. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2016. PMID: 27047771
3. Gottstein B, Stojkovic M, Vuitton DA et al. Threat of alveolar echinococcosis to public health: a challenge for Europe. Trends in Parasitology 2015. PMID: 26115902
4. Autier B, Gottstein B, Millon L et al. Alveolar echinococcosis in immunocompromised hosts. Clinical Microbiology and Infection 2023. PMID: 36528295
5. Stojković M, Weber TF, Junghanss T. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art and perspectives. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30124496
6. Tamarozzi F, Silva R, Fittipaldo VA et al. Serology for the diagnosis of human hepatic cystic echinococcosis and its relation with cyst staging: A systematic review of the literature with meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33909640
7. Tao Y, Wang YF, Wang J et al. Pictorial review of hepatic echinococcosis: Ultrasound imaging and differential diagnosis. World Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 39474399
8. Kern P, Wen H, Sato N et al. WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application. Parasitology International 2006. PMID: 16343985
9. Ito A, Sako Y, Yamasaki H et al. Development of Em18-immunoblot and Em18-ELISA for specific diagnosis of alveolar echinococcosis. Acta Tropica 2003. PMID: 12606094
10. Hager J, Sergi CM. Pediatric Echinococcosis of the Liver in Austria: Clinical and Therapeutical Considerations. Diagnostics 2023. PMID: 37046561
11. Kuehn R, Uchiumi LJ, Tamarozzi F. Treatment of uncomplicated hepatic cystic echinococcosis (hydatid disease). Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38994714
12. Stojkovic M, Rosenberger KD, Steudle F et al. Watch and Wait Management of Inactive Cystic Echinococcosis: Does the Path to Inactivity Matter: Analysis of a Prospective Patient Cohort. PLoS Neglected Tropical Diseases 2016. PMID: 27992434
13. Lissandrin R, Tamarozzi F, Mariconti M et al. Watch and Wait Approach for Inactive Echinococcal Cyst of the Liver: An Update. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 29869600
14. Nasseri-Moghaddam S, Abrishami A, Taefi A et al. Percutaneous needle aspiration, injection, and re-aspiration with or without benzimidazole coverage for uncomplicated hepatic hydatid cysts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21249654
15. Dolay K, Akbulut S. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. World Journal of Gastroenterology 2014. PMID: 25386073
16. Weber TF, Junghanss T, Stojković M. Pulmonary cystic echinococcosis. Current Opinion in Infectious Diseases 2023. PMID: 37578473
17. Autier B, Robert-Gangneux F, Dion S. Chemotherapy for the treatment of alveolar echinococcosis: Where are we? Parasite 2024. PMID: 39311470
18. Kamiyama T. Recent advances in surgical strategies for alveolar echinococcosis of the liver. Surgery Today 2020. PMID: 31768657
19. Husmann L, Deibel A, Skawran S et al. Follow-up PET/CT of alveolar echinococcosis: Comparison of metabolic activity and immunodiagnostic testing. PLoS One 2022. PMID: 35767557
20. Hong ST. Albendazole and Praziquantel: Review and Safety Monitoring in Korea. Infection and Chemotherapy 2018. PMID: 29637747
21. Lupia T, Corcione S, Guerrera F et al. Pulmonary Echinococcosis or Lung Hydatidosis: A Narrative Review. Surgical Infections 2021. PMID: 33297827
22. Dietrich CF, Douira-Khomsi W, Gharbi H et al. Cystic echinococcosis, review and illustration of non-hepatic manifestations. Medical Ultrasonography 2020. PMID: 32399540