CIDP: diagnostikk og behandling av kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati

Sammendrag

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati, CIDP, er en sjelden immunmediert nevropati som vanligvis gir symmetrisk proksimal og distal svakhet, nedsatt sensibilitet og bortfall av senereflekser. Forløpet skal ha utviklet seg over minst åtte uker eller være residiverende. Det finnes også distale, multifokale, fokale, motoriske og sensoriske varianter. Diagnosen er klinisk og nevrofysiologisk. Ingen enkelt biomarkør bekrefter CIDP, og en lett proteinstigning i cerebrospinalvæske eller en subjektiv bedring av immunterapi er ikke tilstrekkelig.

Nevrografi skal vise forandringer som sterkt støtter demyelinisering i minst to motoriske nerver for diagnosenivået CIDP. Ved forandring i bare én nerve kan diagnosen mulig CIDP bli aktuell, men da kreves nøye klinisk korrelasjon og støttende funn. Undersøkelsen må være tilstrekkelig omfattende og teknisk korrekt. Lave amplituder, kalde ekstremiteter, kompresjonssegmenter og submaksimal stimulering er vanlige feilkilder. Analyse av spinalvæske, nerveultralyd, MR av plexus eller nerverøtter og objektivt dokumentert behandlingsrespons brukes selektivt som støtte. Serumimmunfiksering bør gjøres hos alle. Ved IgM-paraprotein og distal fenotype skal anti-MAG analyseres. Antistoffer mot NF155, CNTN1, CASPR1 og nodale nevrofascinisoformer identifiserer autoimmune nodopatier, som etter gjeldende kriterier ikke klassifiseres som CIDP.

Behandling er indisert ved funksjonsnedsettende eller progredierende sykdom. Intravenøst immunglobulin, IVIg, og kortikosteroider er førstevalg. IVIg foretrekkes ved motorisk CIDP, raskt behandlingsbehov eller når steroidbivirkninger er særlig uheldige. Plasmautskiftning er effektivt og kan gi rask bedring, men brukes oftest ved alvorlig sykdom eller utilstrekkelig effekt av IVIg og kortikosteroider. Subkutant immunglobulin er et alternativ for vedlikehold, ikke for å prøve om en IVIg-refraktær pasient svarer på immunglobulin. Effekt skal følges med minst ett funksjonsmål, som gjenspeiler aktivitetsevne, og ett påvirkningsmål, som gjenspeiler den nevrologiske funksjonssvikten. Ved stabil sykdom skal dosereduksjon eller seponeringsforsøk gjøres regelmessig for å unngå unødvendig langtidsbehandling.

Bakgrunn og epidemiologi

CIDP er et klinisk syndrom med immunmediert påvirkning av perifere nerver og nerverøtter. Den klassiske patologien omfatter segmentell demyelinisering og remyelinisering, men elektrofysiologiske demyeliniserende funn kan også oppstå gjennom forstyrrelse av nodal og paranodal impulsledning. Diagnosen bør derfor ikke stilles bare på grunnlag av en nevrografisk merkelapp hvis det kliniske bildet ikke stemmer.

En metaanalyse anslo insidensen til 0,33 per 100 000 personår og prevalensen til 2,81 per 100 000 innbyggere. Heterogeniteten mellom studiene var betydelig og ble delvis forklart av ulike diagnostiske kriterier [1]. Sykdommen kan debutere i alle aldre, men er vanligere hos eldre og hos menn.

Feildiagnostikk er vanlig. I selekterte henvisningsmaterialer har omkring halvparten av pasientene som er henvist med diagnosen CIDP, blitt vurdert å ha en annen sykdom. Vanlige årsaker er overvurdering av uspesifikk reduksjon i ledningshastighet, lett proteinstigning i spinalvæsken og subjektiv behandlingsrespons [2]. Samtidig kan for snever nevrografi eller utilstrekkelig undersøkelse av proksimale armsegmenter føre til underdiagnostikk.

EAN/PNS-kriteriene fra 2021 skiller mellom diagnosenivåene CIDP og mulig CIDP. De skiller også typisk CIDP fra definerte CIDP-varianter. Autoimmune nodopatier og kronisk immunmediert sensorisk polyradikulopati, CISP, inngår ikke lenger i CIDP-begrepet [3]. I en valideringsstudie var sensitiviteten 83,3 prosent og spesifisiteten 94 prosent for diagnosenivået CIDP. Når også mulig CIDP ble inkludert, økte sensitiviteten til 93,3 prosent, men spesifisiteten sank til 79 prosent [4].

Patofysiologi

CIDP er immunologisk heterogent. Cellulære og humorale mekanismer bidrar i varierende grad. Ved klassisk CIDP ses aktiverte T-lymfocytter, endonevriale makrofager, skade på blod-nervebarrieren og makrofagmediert avkledning av myelin. Immunglobulin og komplement kan avleires på Schwann-celler og myelin. Gjentatte sykluser av demyelinisering og remyelinisering gir kortere internodeavstand, tynt myelin og iblant løkskallformasjoner [5].

Demyelinisering kan gi langsom ledning, temporal dispersjon og ledningsblokk. Vedvarende funksjonsnedsettelse skyldes derimot først og fremst sekundær aksonal degenerasjon. Tidlig behandling er derfor viktig når pasienten forverres, selv om remyelinisering og funksjonell bedring kan ta måneder.

Antistoffer mot paranodale eller nodale proteiner påvises hos et lite mindretall av pasientene som tidligere ble klassifisert som CIDP. Målstrukturene omfatter nevrofascin 155, kontaktin-1, CASPR1 samt nodale nevrofascinisoformer. Antistoffene, ofte av IgG4-subklasse, forstyrrer den aksonale og gliale forbindelsen ved Ranviers node uten den klassiske makrofagmedierte demyeliniseringen. Disse autoimmune nodopatiene har ofte akutt eller subakutt debut, uttalt ataksi, tremor, tidlig aksonal skade, kranialnervepåvirkning eller nefrotisk syndrom, og de svarer ofte dårlig på IVIg [6].

Klinisk bilde

Typisk CIDP

Typisk CIDP kjennetegnes av:

• Symmetrisk proksimal og distal muskelsvakhet i armer og bein.
• Sensoriske symptomer og funn i minst to ekstremiteter.
• Nedsatte eller opphevede senereflekser.
• Progresjon over minst åtte uker, eller et residiverende forløp.
• Fravær av en bedre forklaring.

Svakheten omfatter ofte hoftefleksjon, kneekstensjon, dorsalfleksjon i foten, skulderabduksjon og håndmuskulatur. Pasienten kan beskrive vansker med å reise seg, gå i trapper, løfte armene eller håndtere knapper. Sensorisk ataksi kan bidra til balansevansker. Vibrasjonssans og leddsans er ofte mer påvirket enn smerte og temperatur.

Debuten er vanligvis snikende, men en mindre gruppe har akutt debut og kan innledningsvis oppfattes å ha Guillain-Barrés syndrom. Fortsatt progresjon etter åtte uker eller minst tre forverringer etter innledende bedring taler for akutt debuterende CIDP snarere enn Guillain-Barrés syndrom.

Kranialnervepåvirkning forekommer, men er uvanlig. Uttalt dysautonomi, sfinkterpåvirkning, respirasjonssvikt, sensorisk nivå eller sentralnervøse funn bør føre til ny vurdering av diagnosen. Smerte er ikke uvanlig. En metaanalyse anslo at 46 prosent opplever smerte en eller annen gang i sykdomsforløpet [7]. Smerte eller tretthet uten objektiv svakhet, reflekspåvirkning eller nedsatt sensibilitet gir derimot ikke grunnlag for CIDP-diagnose.

CIDP-varianter

Varianter krever særlig nøye utredning fordi de oftere feildiagnostiseres. Sensorisk CIDP kan med tiden utvikle motoriske funn og reklassifiseres. Ved motorisk CIDP skal sensorisk nevrografi være normal i minst fire nerver for å støtte en ren motorisk fenotype etter EAN/PNS-kriteriene [3].

Kliniske varselflagg mot CIDP

Følgende funn bør aktivt utløse søk etter annen diagnose:

• Bare distal lengdeavhengig nedsatt sensibilitet uten proksimal svakhet.
• Uttalt smerte som dominerende manifestasjon.
• Raskt progredierende forløp med vekttap eller allmennsymptomer.
• Uttalt autonom dysfunksjon, kardiomyopati eller bilateral karpaltunnelsykdom, som kan tale for amyloidose.
• Organomegali, hudforandringer, ødem, trombocytose eller endokrinopati, som kan tale for POEMS.
• Ren motorisk asymmetrisk armpåvirkning med ledningsblokk og normal sensorisk nevrografi, som taler for multifokal motorisk nevropati.
• Langvarig, svært langsom progresjon, fotdeformiteter eller tydelig arvelighet, som taler for arvelig nevropati.
• Sfinkterpåvirkning, sensorisk nivå eller økte reflekser.
• Ingen objektiv effekt av adekvat gjennomført førstelinjebehandling.

Utredning og diagnostikk

Klinisk vurdering

Anamnesen skal fastslå tidsforløp, utbredelse, symmetri, funksjonspåvirkning og eventuell fluktuasjon i relasjon til behandling. Spør etter arvelighet, alkohol, diabetes, legemidler, gastrointestinal kirurgi, systemsykdom, infeksjon, malignitetssymptomer, autonom dysfunksjon og symptomer på plasmacellesykdom.

Status skal dokumentere:

• Kraft med MRC-gradering i proksimale og distale muskelgrupper.
• Senereflekser i armer og bein.
• Berøring, stikk, vibrasjon og leddsans.
• Gange, tågange, hælgange, oppreisning og balanse.
• Kranialnerver og autonome funn.
• Muskelatrofi, fascikulasjoner og fotdeformiteter.

Allerede før behandling bør minst ett standardisert funksjonsmål og ett påvirkningsmål registreres. Egnede kombinasjoner er I-RODS (Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale) eller justert INCAT-skala (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment) sammen med MRC-sumskår (Medical Research Council) eller dynamometrisk gripestyrke.

Nevrografi og elektromyografi

Nevrografi er den viktigste støttende undersøkelsen. Ved typisk CIDP kreves motoriske forandringer som sterkt støtter demyelinisering i minst to nerver for diagnosenivået CIDP. Hvis tilsvarende forandring bare finnes i én motorisk nerve, kan nivået mulig CIDP bli aktuelt. Sensoriske ledningsavvik skal normalt påvises i minst to nerver, med egne regler for motorisk og sensorisk CIDP [3].

Motoriske kriterier som sterkt støtter demyelinisering omfatter følgende (CMAP, sammensatt muskelaksjonspotensial):

Eksakte referansegrenser må tilpasses laboratoriets filterinnstillinger, temperatur og validerte normalmaterialer. For diagnosen er det ikke nok at beskrivelsen angir demyeliniserende nevropati. Rådata og bølgeformer bør gjennomgås når funnene er grensenære eller den kliniske fenotypen er atypisk.

Minst medianus-, ulnaris-, fibularis- og tibialisnerven på én side bør undersøkes, sammen med sensorisk nevrografi. Hvis kriteriene ikke er oppfylt, utvides undersøkelsen til motsatt side og til proksimale armsegmenter, inkludert aksillen og Erbs punkt. Demyeliniserende funn er ofte lettere å påvise i armene enn i beina [8].

Vanlige nevrofysiologiske fallgruver er:

• Distal CMAP under 1,0 mV. Tap av de raskest ledende aksonene kan da gi amplitudeavhengig reduksjon av hastigheten som imiterer demyelinisering.
• Isolert forlangsomming ved karpaltunnelen, albuen eller fibulahodet.
• Kalde ekstremiteter. Hånden bør vanligvis holde minst 33 °C og foten minst 30 °C.
• Submaksimal proksimal stimulering som gir falskt ledningsblokk.
• Samstimulering, registrering fra nærliggende muskler og Martin-Gruber-anastomose.
• Feilplasserte latensmarkører.
• Opphevede F-bølger på grunn av aksonal nevropati, radikulopati eller tekniske faktorer.
• Overvurdering av isolert temporal dispersjon i tibialisnerven.

Nåle-EMG er ikke nødvendig for å påvise demyelinisering, men er nyttig for å vurdere aktiv og kronisk denervasjon, utelukke myopati eller motornevronsykdom og vurdere sekundær aksonal skade.

Laboratorieutredning

Basisutredningen tilpasses fenotypen, men omfatter vanligvis:

• Blodstatus, CRP eller SR.
• Elektrolytter, kreatinin, leverstatus og kalsium.
• Fasteglukose eller HbA1c.
• TSH.
• Vitamin B12, ved behov supplert med metylmalonat.
• Serumproteinelektroforese og immunfiksering.
• Kvantitative immunglobuliner og frie lette kjeder når plasmacellesykdom mistenkes.

Alle pasienter med mistenkt CIDP bør undersøkes med tanke på monoklonalt protein. Ved IgM-paraprotein og demyeliniserende distal nevropati analyseres anti-MAG. Høye anti-MAG-nivåer, uttalt distal latensforlengelse, tremor og sensorisk ataksi taler for anti-MAG-nevropati snarere enn CIDP [6].

Ytterligere prøver styres av anamnese og status, for eksempel HIV, hepatitt B og C, borrelia, ANA, ENA, ANCA, kryoglobuliner, folat, kopper, vitamin B6, cøliakiserologi eller genetisk diagnostikk. VEGF analyseres ved mistanke om POEMS.

Analyse av spinalvæske

Undersøkelse av spinalvæske er særlig relevant når nevrografikriteriene bare delvis er oppfylt, debuten er akutt eller subakutt, eller når det er behov for infeksiøs, inflammatorisk eller malign differensialdiagnostikk. Opptil omkring 90 prosent av pasientene med typisk CIDP har forhøyet protein i spinalvæsken med normalt celletall, men sensitiviteten blir lavere med aldersjusterte grenser [8].

Protein i spinalvæsken over 0,6 g/l kan brukes som støttende funn hos personer over 50 år. Verdier mellom 0,45 og 0,6 g/l er uspesifikke, særlig hos eldre, personer med diabetes eller spinal stenose. Normalt protein utelukker ikke CIDP.

Leukocytter over 10 × 10⁶/l bør føre til utredning av infeksjon, sarkoidose eller malign infiltrasjon. Et celletall mellom 10 og 50 × 10⁶/l kan sjelden forekomme ved CIDP, først og fremst ved rask debut. Et celletall over 50 × 10⁶/l er svært uvanlig og krever en sterk alternativ forklaring [2,8].

Tolkningsbånd for protein i spinalvæske ved spørsmålsstillingen CIDP. Området 0,45 til 0,6 g/L er uspesifikt, særlig hos eldre og ved diabetes eller spinal stenose, og en lett proteinstigning i det intervallet er en av de vanligste årsakene til feildiagnostisert CIDP. Verdier over 0,6 g/L kan brukes som støttende funn også etter 50 års alder, mens normalt protein ikke utelukker diagnosen. Båndgrensene erstatter ikke de kliniske og nevrofysiologiske kriteriene [2,8].

Nerveultralyd og MR

Nerveultralyd kan vise segmentell eller diffus nerveforstørrelse, ofte i cervikale røtter, plexus brachialis og de proksimale segmentene av medianusnerven. Nerveforstørrelse er rapportert hos 69 til 100 prosent av pasientene i selekterte CIDP-materialer, men spesifisiteten er begrenset [8]. I en prospektiv kohort av 100 konsekutive pasienter med mistenkt kronisk inflammatorisk nevropati var sensitiviteten omkring 97 prosent, men spesifisiteten omkring 69 prosent [9].

Ultralyd er mest nyttig når klinikken taler for CIDP, men nevrografikriteriene bare delvis er oppfylt. Generalisert homogen nerveforstørrelse taler mer for CMT1A, mens multifokal og regional forstørrelse er vanligere ved CIDP. Fokal forstørrelse forekommer også ved vaskulitt, amyloidose, diabetes og nevralgisk amyotrofi.

MR av cervikalt eller lumbosakralt plexus kan vise nerverotforstørrelse, økt T2-signal eller gadoliniumopptak. Undersøkelsen er en støtte ved mulig CIDP når ultralyd er utilgjengelig eller ikke gir sikkert svar, men funnene er ikke spesifikke, og kvalitativ vurdering har begrenset reproduserbarhet.

Antistoffer mot nodale og paranodale proteiner

Rutinemessig testing av alle er ennå ikke nødvendig, men analyse bør vurderes ved:

• Akutt eller subakutt aggressiv debut.
• Uttalt sensorisk ataksi eller tremor av cerebellær type.
• Distalt dominert svakhet hos en yngre person.
• Kranialnervepåvirkning eller respiratorisk påvirkning.
• Svært høyt protein i spinalvæsken.
• Tidlig uttalt aksonal skade.
• Nefrotisk syndrom.
• Utilstrekkelig effekt av IVIg og kortikosteroider.

Testingen bør omfatte NF155, CNTN1, CASPR1 samt nodale eller pan-nevrofascinantistoffer. Et positivt funn bør bekreftes med en annen metode, for eksempel cellebasert analyse kombinert med ELISA eller immunhistokjemi på nervefibre. Western blot har utilstrekkelig spesifisitet til dette formålet [6]. Et verifisert funn innebærer at tilstanden klassifiseres som autoimmun nodopati snarere enn CIDP.

Nervebiopsi

Nervebiopsi er ingen rutineundersøkelse. Sensitiviteten er begrenset, og funn som tynn myelinisering, løkskallformasjoner og inflammatoriske infiltrater er ikke spesifikke. Biopsi kan vurderes når vaskulitt, amyloidose, sarkoidose, nevrolymfomatose eller tumor mistenkes og mindre invasiv diagnostikk ikke er tilstrekkelig. Vedvarende sensorisk bortfall er forventet etter biopsi, og nevropatisk smerte kan tilkomme [10].

Diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Progressiv eller<br>residiverende nevropati<br>i minst 8 uker"] --> B["Klinisk fenotype og<br>nevrologisk status"]
B --> C["Omfattende motorisk og<br>sensorisk nevrografi"]
C --> D["Demyeliniserende funn i<br>minst 2 motoriske nerver?"]
D -->|Ja| E["Diagnosenivå CIDP<br>typisk eller variant"]
D -->|Nei| F["Funn i én<br>motorisk nerve?"]
F -->|Ja| G["Mulig CIDP<br>spinalvæske, ultralyd eller MR"]
F -->|Nei| H["Utvid nevrografien<br>søk annen årsak"]
E --> I["Immunfiksering hos alle<br>målrettede prøver etter fenotype"]
G --> I
H --> I
I --> J["Nodalt eller paranodalt<br>antistoff verifisert?"]
J -->|Ja| K["Autoimmun nodopati<br>ikke CIDP"]
J -->|Nei| L["Behandle ved<br>funksjonspåvirkning"]
L --> M["Objektiv bedring?"]
M -->|Ja| N["Individualiser vedlikehold<br>prøv dosereduksjon"]
M -->|Nei| O["Kontroller dose og tid<br>vurder diagnosen på nytt"]

Utredningsgang ved mistenkt CIDP. Diagnosenivået avgjøres av hvor mange motoriske nerver som oppfyller de demyeliniserende kriteriene: minst to gir diagnosenivået CIDP, én nerve gir mulig CIDP som trenger støttende undersøkelser, og uten oppfylte kriterier utvides nevrografien før differensialdiagnosene vurderes på nytt. Immunfiksering gjøres hos alle, og et verifisert nodalt eller paranodalt antistoff flytter pasienten ut av CIDP-begrepet og til autoimmun nodopati. Manglende objektiv bedring av adekvat behandling er grunn til å vurdere diagnosen på nytt, ikke til å eskalere automatisk [3].

Differensialdiagnoser

Diabetes utelukker ikke CIDP, men mild forlangsomming av ledningen og moderat forhøyet protein i spinalvæsken er da særlig uspesifikke. Diagnosen krever typisk klinikk og robuste nevrofysiologiske funn.

Behandling

Når behandling skal starte

Immunterapi skal tilbys ved progredierende eller funksjonsnedsettende sykdom. En pasient med svært lette, stabile symptomer kan følges uten umiddelbar behandling, men nyoppstått svakhet, forverret gangfunksjon eller redusert håndfunksjon gir vanligvis indikasjon for behandling.

Før start dokumenteres:

• I-RODS eller justert INCAT.
• MRC-sumskår og individuelt relevante muskelgrupper.
• Gripestyrke med dynamometer når hendene er påvirket.
• Gangfunksjon, for eksempel 10-meters gangtest eller oppreisning.
• Smerte, fatigue og pasientens viktigste aktivitetsmål.
• Kroppsvekt og relevante sikkerhetsprøver.

Valg av førstelinjebehandling

IVIg og kortikosteroider er anbefalte førstevalg. Plasmautskiftning er også effektivt, men mer invasivt og logistisk krevende [3]. Valget styres av sykdommens alvorlighetsgrad, behovet for rask effekt, komorbiditet, venetilgang, pasientens preferanse, graviditetsplanlegging og lokale ressurser.

IVIg passer særlig ved:

• Raskt behov for effekt.
• Uttalt motorisk funksjonsnedsettelse.
• Motorisk CIDP.
• Diabetes, osteoporose, alvorlig fedme eller psykiatrisk sykdom som gjør steroider uegnet.
• Ønske om å unngå langvarig eksponering for kortikosteroider.

Kortikosteroider passer særlig ved:

• Langsommere forløp der man kan avvente effekten.
• Høy belastning eller mangel på immunglobulin.
• Ønske om en tidsbegrenset behandling som kan gi lengre remisjon.
• Fravær av betydelige steroidrelaterte risikofaktorer.

Intravenøst immunglobulin

Vanlig induksjonsdose er 2 g/kg fordelt over to til fem dager. Hvis objektiv bedring ikke inntrer etter første kur, kan ytterligere 1 g/kg gis hver tredje uke. To til fem gjentatte doser kan være nødvendig før manglende effekt fastslås, forutsatt at diagnosen fortsatt vurderes som sannsynlig [3,5].

En oppdatert Cochrane-oversikt fant at IVIg økte sannsynligheten for klinisk betydningsfull bedring innen seks uker sammenlignet med placebo, relativ risiko 2,40, 95 prosents konfidensintervall 1,72 til 3,36. NNT var 4, 95 prosents konfidensintervall 3 til 5 [11].

Etter respons individualiseres vedlikeholdsdosen. Et vanlig utgangspunkt er 1 g/kg hver tredje uke, men i klinisk praksis brukes ofte 0,4 til 1 g/kg hver andre til hver sjette uke. Målet er lavest dose og lengst intervall som opprettholder funksjonen. Ved tydelig forverring i dagene før hver infusjon kan intervallet kortes. Bare tretthet eller uspesifikke smerter før infusjon bør ikke automatisk tolkes som behandlingssvikt.

Vanlige bivirkninger er hodepine, feber, kvalme, hudreaksjon og forbigående påvirkning av blodtrykket. Sjeldne, men alvorlige komplikasjoner er tromboembolisme, aseptisk meningitt, hemolyse, anafylaksi og nyreskade. Risikoen reduseres med adekvat hydrering, egnet infusjonshastighet og individuell risikovurdering. I ICE-studien ble 2 g/kg brukt som ladningsdose fulgt av 1 g/kg hver tredje uke. Legemiddelrelatert hodepine forekom ved 4,0 per 100 infusjoner, og alvorlige legemiddelrelaterte hendelser hos 2,7 prosent av de eksponerte pasientene [12].

Subkutant immunglobulin

Subkutant immunglobulin, SCIg, brukes som vedlikehold hos pasienter som allerede har vist immunglobulinrespons. Fordelene er jevnere serumkonsentrasjon, færre systemiske infusjonsreaksjoner og mulighet for behandling i hjemmet. Lokale reaksjoner er vanlige, men oftest lette.

I PATH-studien ble det gitt 0,2 eller 0,4 g/kg hver uke. I løpet av 24 uker inntraff tilbakefall eller annet studieavbrudd hos 63 prosent med placebo, 39 prosent med 0,2 g/kg og 33 prosent med 0,4 g/kg [13]. En forlengelsesstudie viste lavere tilbakefallsfrekvens med 0,4 enn med 0,2 g/kg per uke, men også at noen pasienter forble stabile på den lavere dosen [14].

Ved bytte fra IVIg beregnes ukedosen ut fra den stabile intravenøse dosen og doseintervallet. SCIg skal ikke brukes som argument for fortsatt immunglobulinbehandling hvis pasienten aldri har hatt objektiv effekt av IVIg.

Kortikosteroider

Kortikosteroider kan gis som daglig peroral behandling eller som pulsterapi. Effekten kommer vanligvis langsommere enn med IVIg, ofte etter to til tre måneder. Pulsterapi kan redusere den kumulative eksponeringen, men er ikke vist å være klart overlegen daglig behandling.

Vanlige regimer er prednisolon 60 mg daglig med gradvis nedtrapping over seks til åtte måneder, deksametason 40 mg daglig i fire dager hver måned i seks måneder eller intravenøst metylprednisolon 500 mg daglig i fire dager hver måned i seks måneder [3,5]. Regimet skal individualiseres etter alder, vekt og komorbiditet.

I langtidsoppfølging av PREDICT-materialet oppnådde 26 prosent remisjon eller behandlingsfrihet etter én eller to kurer med pulset deksametason eller åtte måneders prednisolon. Omkring halvparten av dem som opprinnelig gikk i remisjon, fikk senere tilbakefall [15].

Før og under behandling vurderes blodtrykk, glukose, vekt, osteoporoserisiko, infeksjoner, øyekomplikasjoner og psykiatriske bivirkninger. Kalsium, D-vitamin og spesifikk osteoporoseprofylakse gis etter individuell risikovurdering. Ved motorisk CIDP bør IVIg velges framfor kortikosteroider, fordi ren motorisk sykdom kan forverres av steroider.

Plasmautskiftning

Plasmautskiftning gir ofte bedring innen dager og er særlig nyttig ved alvorlig forverring, raskt funksjonstap eller utilstrekkelig effekt av annen førstelinjebehandling. En vanlig induksjon er fem utskiftninger over to uker. Ved vedvarende avhengighet kan intervallet deretter forlenges individuelt. Dokumentasjonen gjelder først og fremst korttidseffekt. To små randomiserte studier viste bedre kortsiktig funksjon enn skinnbehandling [16].

Begrensningene er behov for spesialisert enhet og iblant sentralt venekateter. Komplikasjoner omfatter hypotensjon, sitratrelatert hypokalsemi, allergiske reaksjoner, blødning, trombose, kateterinfeksjon og fjerning av samtidig gitte legemidler.

Samlet dosetabell

Plasmautskiftning er en prosedyre og inngår derfor ikke i legemiddeltabellen. Vanlig induksjon er fem utskiftninger over to uker.

Refraktær sykdom

Refraktær CIDP bør ikke defineres før følgende er sikret:

1. Diagnosen oppfyller kliniske og nevrofysiologiske kriterier.
2. Differensialdiagnoser er vurdert på nytt.
3. IVIg eller kortikosteroider er gitt i adekvat dose og i tilstrekkelig tid.
4. Behandlingsresponsen er målt objektivt.
5. Autoimmun nodopati og paraproteinrelatert nevropati er utredet.

Opptil 81 prosent kan bedres av minst én etablert førstelinjebehandling [8]. Fravær av objektiv effekt av to korrekt gjennomførte behandlingsprinsipper er derfor et sterkt varselsignal mot diagnosen.

Azatioprin, metotreksat, mykofenolat, ciklosporin, cyklofosfamid og rituksimab brukes iblant som steroid- eller immunglobulinsparende behandling. Randomiserte studier har imidlertid ikke vist sikker effekt av azatioprin, interferon beta-1a eller metotreksat [17]. For klassisk seronegativ CIDP er dokumentasjonen for rituksimab utilstrekkelig. Behandlingen kan derimot være særlig relevant ved verifisert IgG4-mediert autoimmun nodopati, der observasjonsdata taler for bedre effekt av B-celledeplesjon enn av IVIg [6,18].

Autolog hematopoetisk stamcelletransplantasjon og cyklofosfamid bør reserveres for eksepsjonelle tilfeller ved spesialisert senter på grunn av behandlingsrelatert risiko og mangel på robust sammenlignende dokumentasjon.

Efgartigimod

Efgartigimod blokkerer den neonatale Fc-reseptoren og øker nedbrytningen av sirkulerende IgG. I ADHERE fikk deltakerne 1 000 mg subkutant hver uke. Av 322 deltakere i den åpne fasen oppnådde 214, tilsvarende 66 prosent, bekreftet bedring. Blant pasienter med behandlingsrespons som ble randomisert til fortsatt behandling eller placebo, reduserte efgartigimod risikoen for tilbakefall, hasardratio 0,39, 95 prosents konfidensintervall 0,25 til 0,61. Tilbakefall inntraff hos 27,9 prosent med efgartigimod og 53,6 prosent med placebo [19].

Studien viser klinisk effekt hos selekterte pasienter med behandlingsrespons, men gir ingen direkte sammenligning med IVIg, SCIg, kortikosteroider eller plasmautskiftning. Langtidssikkerhet, kostnadseffektivitet og optimal plassering i behandlingsalgoritmen trenger videre evaluering. Svensk indikasjon, refusjon og tilgjengelighet kan avvike fra internasjonal praksis og skal kontrolleres i gjeldende svensk produktinformasjon.

Symptomatisk behandling og rehabilitering

Nevropatisk smerte behandles etter vanlige prinsipper, for eksempel med gabapentinoid, duloksetin eller trisyklisk antidepressiv etter individuell vurdering. Opioider bør unngås som langsiktig rutinebehandling. Smerten kan avta når inflammatorisk sykdomsaktivitet behandles, men vedvarende smerte behøver ikke å innebære aktiv demyelinisering.

Fysioterapi innrettes mot gange, balanse, kontrakturprofylakse, utholdenhet og hjelpemidler. Ergoterapeut vurderer håndfunksjon, energisparing og tilpasning av bolig eller arbeid. Ortose kan bedre gangen ved droppfot. Trening skal individualiseres og unngå langvarig overbelastning av sterkt svekkede muskler. I en mindre studie avtok selvrapportert fatigue med 20 prosent etter tolv uker med sykkeltrening hos pasienter med stabil CIDP eller tidligere Guillain-Barrés syndrom [20].

Oppfølging og prognose

Vurdering av behandlingsrespons

Behandlingseffekt skal defineres som bedring eller stabilisering av klinisk relevant funksjon hos en pasient som ble forverret før behandling. Stabilisering uten dokumentert forutgående forverring er ikke tilstrekkelig bevis for effekt.

Ved hver oppfølging brukes helst:

• Ett funksjonsmål, for eksempel I-RODS eller justert INCAT.
• Ett påvirkningsmål, for eksempel MRC-sumskår eller gripestyrke.
• Samme undersøker, metode og tidspunkt i behandlingssyklusen når det er mulig.
• Ett individuelt funksjonsmål, for eksempel gange uten støtte, trappegang eller bedret håndfunksjon.

En endring på minst 1 poeng i justert INCAT, 4 sentilenheter i I-RODS, 8–14 kPa i gripestyrke målt med Martin Vigorimeter (minst 10 prosent med Jamar-dynamometer) eller 2–4 poeng i MRC-sumskår er brukt som klinisk betydningsfull endring, der de høyere verdiene gir bedre spesifisitet [3,21]. Enkeltmålinger varierer imidlertid betydelig. I en analyse av stabile pasienter lå mange slike endringer innenfor den spontane målevariasjonen. Gjentatte målinger og kombinasjon av funksjonsmål og påvirkningsmål er derfor sikrere enn én enkelt grenseverdi [21].

Subjektiv bedring skal tas med i vurderingen, men ikke alene styre behandlingen. I et materiale med feildiagnostiserte pasienter oppgav 85 prosent at de følte seg bedre av immunterapi, mens bare et mindretall hadde objektiv bedring [8].

Dosereduksjon og seponeringsforsøk

Når pasienten har vært klinisk stabil, bør behandlingsbehovet vurderes på nytt. For IVIg kan man:

• Redusere dosen med omkring 25 prosent per infusjon.
• Forlenge intervallet trinnvis.
• Gjøre et strukturert seponeringsforsøk med tett oppfølging.

Ifølge EAN/PNS 2021 kan slike forsøk, basert på klinisk erfaring, gjøres hver 6. til 12. måned de første 2–3 behandlingsårene og deretter sjeldnere, for eksempel hvert 1–2 år [3].

I en randomisert studie av 60 stabile IVIg-behandlede pasienter forble 41 prosent i seponeringsgruppen stabile i 24 uker, sammenlignet med 58 prosent av dem som fortsatte med IVIg. Non-inferioritet for seponering kunne ikke vises. Ved slutten av den ettårige forlengelsesfasen var 28 prosent fortsatt stabile uten IVIg. Av dem som ble forverret, restabiliserte 94 prosent seg innen tolv uker etter at behandlingen ble gjeninnsatt [22]. Resultatene støtter regelmessige seponeringsforsøk når det finnes en redningsplan og objektive målinger.

Forverring etter dosereduksjon bør bekreftes gjennom klinisk relevant funksjonstap og helst minst ett objektivt påvirkningsmål. Ved bekreftet tilbakefall går man tilbake til sist effektive dose og intervall. Hvis pasienten ikke gjenvinner tidligere funksjon, skal alternativ diagnose, sekundær aksonal skade og utilstrekkelig redningsdose vurderes.

Prognose

Forløpet kan være monofasisk, attakkvis eller kronisk progressivt. Noen oppnår langvarig behandlingsfri remisjon, mens andre trenger vedlikehold i mange år. Prognosen påvirkes av:

• Tid til effektiv behandling.
• Grad av sekundær aksonal skade.
• Alder og komorbiditet.
• Initial funksjonsnedsettelse.
• Fenotype og forekomst av nodale eller paranodale antistoffer.
• Objektiv respons på førstelinjebehandling.

Vedvarende svakhet til tross for immunologisk stabil sykdom kan skyldes irreversibelt aksontap og skal ikke automatisk føre til eskalert immunsuppresjon. Gjentatt nevrografi kan være indisert ved uventet forverring eller ny diagnostisk vurdering, men endringer i ledningshastighet og distal latens korrelerer ikke alltid med aktuelt funksjonsnivå. Klinisk funksjon er derfor det viktigste oppfølgingsmålet.

Kilder

1. Broers MC et al. Incidence and Prevalence of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2019. PMID: 30669140
2. Allen JA. The Misdiagnosis of CIDP: A Review. Neurology and Therapy 2020. PMID: 32219701
3. Van den Bergh PYK et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force, Second revision. European Journal of Neurology 2021. PMID: 34327760
4. Rajabally YA et al. Application of the 2021 EAN/PNS criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2022. PMID: 36190956
5. Querol L, Lleixà C. Novel Immunological and Therapeutic Insights in Guillain-Barré Syndrome and CIDP. Neurotherapeutics 2021. PMID: 34549385
6. Pascual-Goñi E et al. Antibodies in Autoimmune Neuropathies: What to Test, How to Test, Why to Test. Neurology 2024. PMID: 39088795
7. Michaelides A et al. Pain in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain and Therapy 2019. PMID: 31201680
8. van Doorn IN et al. Challenges in the Early Diagnosis and Treatment of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy in Adults: Current Perspectives. Therapeutics and Clinical Risk Management 2024. PMID: 38375075
9. Herraets IJT et al. Nerve ultrasound improves detection of treatment-responsive chronic inflammatory neuropathies. Neurology 2020. PMID: 31959710
10. Eftimov F et al. Diagnostic challenges in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2020. PMID: 33155018
11. Bus SR et al. Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38353301
12. Donofrio PD et al. Safety and tolerability of immune globulin intravenous in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Archives of Neurology 2010. PMID: 20837852
13. van Schaik IN et al. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 29122523
14. van Schaik IN et al. Long-term safety and efficacy of subcutaneous IgPro20 in CIDP: PATH extension study. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2019. PMID: 31355323
15. Eftimov F et al. Long-term remission of CIDP after pulsed dexamethasone or short-term prednisolone treatment. Neurology 2012. PMID: 22442436
16. Oaklander AL et al. Treatments for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28084646
17. Mahdi-Rogers M et al. Immunomodulatory treatment other than corticosteroids, immunoglobulin and plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28481421
18. Briani C, Visentin A. Therapeutic Monoclonal Antibody Therapies in Chronic Autoimmune Demyelinating Neuropathies. Neurotherapeutics 2022. PMID: 35349079
19. Allen JA et al. Safety, tolerability, and efficacy of subcutaneous efgartigimod in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: the ADHERE trial. Lancet Neurology 2024. PMID: 39304241
20. Garssen MP et al. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life in Guillain-Barré syndrome and CIDP. Neurology 2004. PMID: 15623709
21. van Veen R et al. Assessing deterioration using impairment and functional outcome measures in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Journal of the Peripheral Nervous System 2022. PMID: 35507446
22. Adrichem ME et al. Withdrawal of intravenous immunoglobulin in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain 2022. PMID: 35139161