Brystkreft og utredning av brystsymptomer

Sammendrag

Brystkreft er en heterogen gruppe maligniteter som skiller seg når det gjelder morfologi, reseptorstatus, prognose og behandlingsfølsomhet. De fleste pasientene søker ikke hjelp på grunn av kreft, men for vanlige benigne symptomer som kul, smerte eller sekresjon fra brystvorten. Oppgaven ved den første vurderingen er derfor å identifisere funn som krever rask, standardisert utredning, uten å overutrede diffuse eller fysiologiske besvær.

En nyoppstått, vedvarende kul, blodig eller ensidig spontan sekresjon, nyoppstått inndragning av brystvorten, appelsinhud, sår, tydelig formforandring, inflammatoriske forandringer uten rask respons på behandling eller patologiske aksillære lymfeknuter skal vekke mistanke om malignitet. Negativ bildediagnostikk utelukker ikke kreft dersom det kliniske funnet er tydelig suspekt [1].

Utredningen bygger på trippeldiagnostikk:

1. Klinisk anamnese og undersøkelse.
2. Bildediagnostikk med ultralyd, mammografi eller tomosyntese avhengig av alder og klinisk funn.
3. Vevsdiagnostikk, vanligvis med bildeveiledet grovnålsbiopsi.

Den samlede vurderingen er avgjørende. Diskordans mellom klinikk, bildediagnostikk og patologi må utredes videre. Magnetresonanstomografi, MR, er et supplement i utvalgte tilfeller, men erstatter ikke biopsi [2].

Patologisvaret skal ved invasiv kreft angi histologisk type, grad, tumorutbredelse, invasjonsmønster samt uttrykk av østrogenreseptor, progesteronreseptor og HER2. Disse biomarkørene definerer behandlingsrelevante hovedgrupper og suppleres i noen tilfeller av Ki67, genetiske analyser eller multigentest [3,4].

Behandlingen er tverrfaglig og kombinerer kirurgi, strålebehandling og systemisk behandling ut fra stadium, tumorbiologi, pasientens alder, komorbiditet og preferanser. Brystbevarende kirurgi med etterfølgende strålebehandling er et onkologisk likeverdig alternativ til mastektomi for mange pasienter med tidlig brystkreft [5]. Neoadjuvant systemisk behandling er særlig viktig ved stadium II eller III HER2-positiv eller trippelnegativ brystkreft [6].

Etter kurativ behandling består oppfølgingen først og fremst av anamnese, klinisk vurdering og regelmessig mammografi. Rutinemessige tumormarkører, CT, PET eller skjelettundersøkelse anbefales ikke hos asymptomatiske pasienter [7]. Nyoppståtte symptomer som kan tale for lokalt tilbakefall eller fjernmetastaser skal derimot utredes raskt.

Bakgrunn og epidemiologi

Brystkreft er den vanligste kreftformen hos kvinner globalt. I 2022 ble det anslått cirka 2,3 millioner nye tilfeller og omkring 666 000 dødsfall i verden [8]. Sykdommen forekommer også hos menn, men er betydelig mer uvanlig. Brystkreft hos menn skal utredes etter de samme onkologiske prinsippene som hos kvinner, samtidig som sannsynligheten for arvelig predisposisjon er høyere.

Insidensen stiger kraftig med alderen. En mindre andel diagnostiseres før 40 års alder, men kreft hos yngre pasienter har særlig klinisk betydning gjennom tettere brystvev, høyere sannsynlighet for arvelighet og større konsekvenser for fertilitet og svangerskapsplanlegging.

Biologi og oppkomst

Brystkreft oppstår gjennom en trinnvis ansamling av genetiske og epigenetiske forandringer i epitelceller i brystets terminale duktolobulære enheter. Disse forandringene påvirker blant annet DNA-reparasjon, hormonell signalering, cellesykluskontroll, apoptose og samspillet med tumorens mikromiljø.

De fleste invasive tumorene er adenokarsinomer. Invasiv brystkreft av ikke spesifisert type er vanligst, mens invasiv lobulær kreft er den nest vanligste hovedtypen. I tillegg finnes et stort antall mer uvanlige morfologiske former. Morfologisk klassifikasjon er fortsatt grunnleggende, selv når molekylære og genetiske analyser brukes for å forfine prognose og behandlingsvalg [3].

Duktalt karsinom in situ, DCIS, er en malign epitelproliferasjon som er begrenset av basalmembranen og derfor mangler invasiv vekst. DCIS kan utvikle seg til invasiv kreft, men den individuelle progresjonsrisikoen varierer. Lobulær neoplasi betraktes i hovedsak som en risikomarkør og som tegn på økt bilateral risiko, snarere enn som et lokalt forstadium som alltid krever kirurgisk behandling.

Risikofaktorer

De viktigste risikofaktorene er:

• Høyere alder.
• Kvinnelig kjønn.
• Tidligere brystkreft eller visse proliferative brystforandringer.
• Høy mammografisk brysttetthet.
• Førstegradsslektning med brystkreft, særlig ved ung alder ved sykdomsdebut.
• Patogen variant i et arvelig predisposisjonsgen.
• Tidlig menarke, sen menopause, nulliparitet eller høy alder ved første fullbårne svangerskap.
• Tidligere strålebehandling mot thorax, særlig i ung alder.
• Kombinert menopausal hormonbehandling.
• Alkohol.
• Overvekt og vektøkning etter menopause.
• Lav fysisk aktivitet.

En omfattende paraplyoversikt fant overbevisende eller sterk støtte for sammenheng mellom økt risiko og blant annet alkohol, høy brysttetthet, vektøkning og høy kroppsmasseindeks etter menopause. Regelmessig fysisk aktivitet og en samlet sunn livsstil var assosiert med lavere risiko, men evidensstyrken varierte mellom ulike eksponeringer [9].

Risikofaktorer skal tolkes probabilistisk. De fleste som utvikler brystkreft har ingen identifiserbar høypenetrant genetisk predisposisjon, og fravær av hereditet utelukker ikke sykdommen.

Arvelig brystkreft

Arvelige patogene varianter forårsaker anslagsvis 8 til 10 prosent av all brystkreft. BRCA1 og BRCA2 står for en stor andel, men også blant annet PALB2, TP53, PTEN, CDH1, CHEK2 og ATM kan være klinisk relevante [6].

Genetisk vurdering bør overveies særlig ved:

• Brystkreft i ung alder.
• Trippelnegativ brystkreft.
• Bilateral eller multippel primær brystkreft.
• Brystkreft hos menn.
• Ovarialkreft, pankreaskreft eller prostatakreft i familien.
• Flere nære slektninger med brystkreft.
• Kjent patogen variant i slekten.
• Situasjoner der resultatet påvirker kirurgi eller behandling med PARP-hemmere.

En aktuell ASCO-retningslinje anbefaler at BRCA1- og BRCA2-testing tilbys alle nydiagnostiserte pasienter som er 65 år eller yngre samt utvalgte eldre pasienter avhengig av hereditet, bakgrunn og behandlingskonsekvens. Varianter av uklar betydning skal ikke styre kirurgi eller annen behandling [10]. Svenske kriterier og tilgangen til bred paneltesting kan skille seg fra internasjonale anbefalinger, og derfor skal de svenske regionale handlingsprogrammene følges.

Screening

Organisert mammografiscreening reduserer brystkreftdødeligheten, men medfører tilbakekallinger, falskt positive funn, biopsier og overdiagnostikk. I en systematisk oversikt var den relative reduksjonen av brystkreftdødelighet i randomiserte studier cirka 15 prosent, mens effekten på total mortalitet var liten og statistisk usikker. Den absolutte nytten økte med alderen [11].

Europeiske retningslinjer støtter organisert mammografiscreening innenfor definerte aldersgrupper og understreker at intervall og supplerende metoder skal tilpasses alder, risiko og brysttetthet [12]. For kvinner med gjennomsnittlig risiko ser screening hvert annet år vanligvis ut til å gi en rimeligere balanse mellom nytte og skade enn årlig screening, særlig i alderen 50 til 69 år [13].

Ultralyd skal ikke rutinemessig legges til mammografi for alle asymptomatiske kvinner. I en Cochrane-oversikt oppdaget tillegg av ultralyd omtrent to ekstra krefttilfeller per 1 000 undersøkte, men forårsaket også omkring 37 flere falskt positive resultater og 27 flere biopsier per 1 000. Mortalitetseffekten var ukjent [14].

Screening er beregnet på asymptomatiske personer. Nyoppståtte symptomer skal håndteres diagnostisk og ikke henvises til neste screeningrunde.

Klinisk bilde

Kul i brystet

En palpabel kul er det viktigste symptomet. Malignitet er mer sannsynlig dersom forandringen er:

• Hard.
• Uregelmessig.
• Dårlig avgrenset.
• Fiksert til hud eller underlag.
• Nyoppstått og vedvarende.
• Assosiert med hudinndragning, inndragning av brystvorten eller patologiske lymfeknuter.

Palpasjonsfunn er imidlertid ikke tilstrekkelige for å skille benign fra malign forandring. Fibroadenomer kan være faste, og kreft kan være velavgrenset eller bevegelig. En vedvarende, nyoppstått kul skal derfor vurderes med bildediagnostikk selv om den klinisk virker benign.

Brystsmerter

Brystsmerter er vanlig og skyldes sjelden kreft dersom de er bilaterale, diffuse eller tydelig sykliske og ikke ledsages av andre funn. I retningslinjegrunnlaget var malignitetsfrekvensen ved isolerte brystsmerter cirka 0 til 3 prosent. Kreftrelatert smerte er oftere fokal, ensidig og vedvarende [15].

Smerte kan klassifiseres som:

• Syklisk mastalgi, ofte bilateral og mest uttalt før menstruasjon.
• Ikke syklisk mastalgi, lokalisert eller diffus.
• Ekstramammær smerte fra for eksempel muskler, ribben, kostokondrale ledd, hjerte, lunger eller galleveier.

Fokal og vedvarende ikke syklisk smerte bør undersøkes med bildediagnostikk ut fra alder. Diffus eller syklisk smerte uten kliniske funn krever vanligvis ingen annen bildediagnostikk enn ordinær screening [15].

Sekresjon fra brystvorten

Fysiologisk sekresjon er ofte bilateral, kommer fra flere melkeganger og oppstår ved kompresjon. Den kan være melkeaktig, grønnlig eller brun.

Patologisk sekresjon kjennetegnes av ett eller flere av følgende:

• Spontan sekresjon.
• Ensidig sekresjon.
• Sekresjon fra en enkelt melkegang.
• Blodig eller klar serøs væske.
• Samtidig kul, hudforandring eller inndratt brystvorte.

Patologisk sekresjon skal utredes med bildediagnostikk. For personer på 40 år eller eldre anbefales som regel mammografi eller tomosyntese sammen med rettet ultralyd. Hos yngre personer brukes vanligvis ultralyd først [16]. Vanlige årsaker er intraduktalt papillom og gangektasi, men DCIS eller invasiv kreft må utelukkes.

Melkeaktig bilateral sekresjon utenfor svangerskap og amming taler for galaktoré. Legemidler, svangerskap, hypotyreose og hyperprolaktinemi skal da vurderes.

Hud- og brystvorteforandringer

Suspekte funn omfatter:

• Nyoppstått inndragning av hud eller brystvorte.
• Appelsinhud.
• Diffust ødem eller asymmetrisk forstørrelse.
• Rødhet og varme uten tydelig infeksjon.
• Sår som ikke gror.
• Eksem eller erosjon på brystvorten, særlig ensidig.

Pagets sykdom i brystvorten kan likne eksem. Vedvarende ensidig flassing, erosjon, sekresjon eller sårdannelse skal vurderes med bildediagnostikk og biopsi.

Inflammatorisk brystkreft karakteriseres klinisk av raskt oppståtte inflammatoriske forandringer med rødhet, ødem og appelsinhud over en betydelig del av brystet. En tydelig kul behøver ikke å foreligge. Diagnosen krever invasiv kreft og skal håndteres raskt med tverrfaglig utredning og primær systemisk behandling [17].

Aksillære funn

Forstørrede aksillære lymfeknuter kan skyldes infeksjon, vaksinasjon, inflammatorisk sykdom, lymfom, melanom eller metastaser. Harde, runde, fikserte eller vedvarende lymfeknuter skal vurderes med ultralyd og ved mistanke undersøkes med finnål eller grovnål.

Symptomer ved metastatisk sykdom

Fjernmetastaser forekommer først og fremst i skjelett, lunger, lever og sentralnervesystemet. Varselsymptomer omfatter:

• Vedvarende fokale skjelettsmerter eller patologisk fraktur.
• Nyoppstått dyspné eller langvarig hoste.
• Uforklart vekttap.
• Magesmerter, hepatomegali eller ikterus.
• Nevrologiske utfall, epileptisk anfall eller nyoppstått alvorlig hodepine.
• Ryggsmerter med kraftsvikt, sensibilitetsutfall eller blæreforstyrrelse, som kan tale for ryggmargskompresjon.

Differensialdiagnoser

De fleste brystsymptomer har benign årsak. Differensialdiagnosene varierer med alder, svangerskap, amming og symptomenes karakter.

Hos ammende pasienter er mastitt vanlig, men en vedvarende kul skal ikke tilskrives amming uten bildediagnostikk. Svangerskap og laktasjon må ikke føre til at kreftutredning forsinkes.

Utredning

Anamnese

Anamnesen skal kartlegge:

• Debut og tidsforløp.
• Lokalisasjon og om funnet endrer seg med menstruasjonssyklusen.
• Nyoppstått kul, størrelsesøkning eller asymmetri.
• Sekresjonens farge og spontanitet, og om den kommer fra én eller flere ganger.
• Smerte, feber, rødhet og amming.
• Hudforandring eller nyoppstått inndratt brystvorte.
• Traume, tidligere kirurgi, strålebehandling eller implantat.
• Svangerskap og amming.
• Hormonelle legemidler og andre legemidler som kan forårsake galaktoré.
• Tidligere brystsykdom og tidligere bildediagnostikk.
• Familiehistorie med brystkreft, ovarialkreft, pankreaskreft, prostatakreft og brystkreft hos menn.
• Allmennsymptomer eller symptomer som kan tale for metastaser.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen gjøres både sittende og liggende. Inspiser brystenes form, symmetri, hud, brystvorter og bevegelse ved løftede armer. Palper systematisk hele brystet, inkludert området mot aksillen, samt aksillære og supraklavikulære lymfeknutestasjoner.

Et palpabelt funn dokumenteres med:

• Side og posisjon, gjerne etter klokkeslett og avstand fra brystvorten.
• Størrelse.
• Konsistens.
• Avgrensning.
• Bevegelighet.
• Relasjon til hud og thoraxvegg.
• Samtidige hud- eller brystvorteforandringer.

Et tydelig suspekt palpasjonsfunn skal utredes videre selv om mammografi eller ultralyd er negativ [1].

Bildediagnostikk etter alder og symptomer

Disse aldersgrensene er praktiske rettesnorer og må ikke brukes mekanisk. Klinisk mistanke, svangerskap, tidligere kreft og arvelig risiko kan begrunne en annen strategi [1].

Mammografi og tomosyntese

Mammografi kan vise spikulert masse, arkitekturforstyrrelse, asymmetri eller suspekte mikrokalkansamlinger. Tomosyntese reduserer overlagring av vev og kan bedre karakteriseringen av visse forandringer.

Mammografiens sensitivitet er lavere i tette bryster. Et negativt mammogram skal derfor alltid vurderes sammen med palpasjon og ultralyd.

Ultralyd

Ultralyd skiller cystiske fra solide forandringer og brukes for å vurdere palpable funn, lokalisere lesjoner og veilede biopsi. Ved aksilleutredning vurderes blant annet kortikaltykkelse, hilus og nodens form.

En typisk enkel cyste er anekkoisk, tynnvegget og har posterior forsterkning. Kompliserte eller komplekse cystiske og solide forandringer kan kreve biopsi.

Magnetresonanstomografi

Kontrastforsterket MR har høy sensitivitet, men lavere spesifisitet, og kan gi falskt positive funn. Metoden brukes blant annet ved:

• Screening av personer med svært høy arvelig risiko.
• Uklar utbredelse av kjent kreft.
• Mistanke om multifokal eller kontralateral sykdom der resultatet påvirker behandlingen.
• Lobulær kreft i utvalgte tilfeller.
• Vurdering før eller under neoadjuvant behandling.
• Mistanke om kreft med okkult primærtumor.
• Særskilte problemtilfeller der mammografi og ultralyd ikke er tilstrekkelig.

MR skal normalt ikke være første undersøkelse ved ukompliserte brystsymptomer, og et negativt MR-funn erstatter ikke biopsi av en klinisk suspekt forandring [2].

Vevsprøve

Grovnålsbiopsi er standard ved suspekte solide forandringer, siden den gir vevsarkitektur og muliggjør analyse av invasivitet og biomarkører. Vakuumassistert biopsi kan brukes ved mikrokalk eller små lesjoner. Finnålscytologi kan være nyttig for eksempel ved suspekte lymfeknuter eller cyster, men er vanligvis utilstrekkelig som eneste prøve fra en suspekt primærtumor.

Biopsien skal styres av den metoden som best viser lesjonen:

• Ultralydveiledet biopsi ved ultralydsynlig forandring.
• Stereotaktisk eller tomosynteseveiledet biopsi ved mammografisk funn.
• MR-veiledet biopsi ved forandring som bare ses med MR.

Radiologisk og patologisk samsvar må alltid vurderes. Et benignt biopsiresultat fra en tydelig suspekt lesjon må ikke aksepteres uten ny prøvetaking eller kirurgisk eksisjon.

BI-RADS og håndtering

Bildediagnostiske funn kategoriseres ofte etter BI-RADS:

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver diagnostiserer ikke primær brystkreft. Ved galaktoré kan graviditetstest, prolaktin og tyreoideaprøver være relevante. Ved mistanke om infeksjon kan betennelsesprøver og dyrkning være indisert.

Ved verifisert kreft tas prøver ut fra planlagt behandling og mistanke om spredning. Tumormarkører som CA 15-3 eller CEA skal ikke brukes til primær diagnostikk eller screening.

Stadieutredning

Ved tidlig asymptomatisk brystkreft med lav risiko er omfattende metastaseutredning vanligvis ikke nødvendig. CT av thorax og abdomen, skjelettundersøkelse eller PET kan bli aktuelt ved:

• Lokalavansert sykdom.
• Omfattende lymfeknuteaffeksjon.
• Aggressiv tumorbiologi og høy tilbakefallsrisiko.
• Symptomer eller laboratoriefunn som taler for metastaser.
• Planlegging av behandling ved mistanke om fjernspredning.

Svangerskap

Palpable forandringer under svangerskap og amming utredes i første rekke med ultralyd. Mammografi kan gjennomføres ved klinisk indikasjon, siden fosterdosen er svært lav. Biopsi skal ikke forsinkes. Behandlingen planlegges av et tverrfaglig team med kompetanse innen onkologi, brystkirurgi, obstetrikk og fostermedisin. Kirurgi kan vanligvis gjennomføres under svangerskapet, mens strålebehandling og flere systemiske legemidler må utsettes eller tilpasses [18].

Diagnostiske kriterier

Histologisk diagnose

Definitiv brystkreftdiagnose krever histopatologisk verifisering. Patologen angir:

• In situ eller invasiv kreft.
• Histologisk type.
• Histologisk grad.
• Forekomst av lymfovaskulær invasjon.
• Østrogenreseptor, ER.
• Progesteronreseptor, PR.
• HER2-status.
• Proliferasjonsmarkøren Ki67 når den er klinisk relevant.
• Reseksjonsmarginer etter kirurgi.
• Tumorstørrelse og lymfeknutestatus i operasjonspreparatet.
• Behandlingsrespons etter neoadjuvant terapi.

ER og PR analyseres med immunhistokjemi. HER2 vurderes med immunhistokjemi og ved grenseverdig resultat med in situ-hybridisering. De etablerte kriteriene for HER2-positiv kreft står fast. Samtidig har nøyaktig skille mellom immunhistokjemi 0, 1+ og 2+ uten genamplifisering fått terapeutisk betydning ved avansert sykdom gjennom nye antistoffkonjugater [4].

Klinisk relevante biologiske grupper

Disse er kliniske surrogater for mer komplekse molekylære subtyper. Særlig ER-positiv, HER2-negativ kreft er biologisk heterogen. Grad, tumorstørrelse, nodestatus, Ki67 og iblant multigentest brukes for å anslå tilbakefallsrisiko og nytte av cytostatika [6].

TNM-klassifikasjon

Stadieinndelingen bygger på:

• T, primærtumorens størrelse og lokale utbredelse.
• N, regional lymfeknuteaffeksjon.
• M, fjernmetastasering.

I tillegg veies grad og biomarkører inn i prognostisk stadieinndeling. Klinisk stadium fastsettes før behandling. Patologisk stadium fastsettes etter operasjon, eller som yp-stadium etter neoadjuvant behandling.

Diagnose av inflammatorisk brystkreft

Inflammatorisk brystkreft er en klinisk diagnose med raskt debuterende rødhet, ødem eller appelsinhud som omfatter en betydelig del av brystet, i kombinasjon med verifisert invasiv kreft. Dermal lymfatisk tumorvekst kan støtte diagnosen, men behøver ikke å påvises for at den kliniske diagnosen skal kunne stilles [17].

Behandling

Behandlingsbeslutninger skal tas i tverrfaglig møte. Planen bygger på stadium, histologi, ER-, PR- og HER2-status, menopausal status, arvelighet, allmenntilstand og pasientens preferanser. Kronologisk alder alene skal ikke avgjøre behandlingen.

Kirurgi av primærtumoren

Brystbevarende kirurgi er egnet når tumoren kan fjernes med frie marginer og akseptabelt kosmetisk resultat, og når etterfølgende strålebehandling kan gjennomføres. Onkoplastiske teknikker kan muliggjøre brystbevarende kirurgi ved større reseksjonsvolum.

Mastektomi vurderes blant annet ved:

• Utbredt tumor i forhold til bryststørrelsen.
• Multisentrisk sykdom som ikke kan behandles brystbevarende.
• Vedvarende positive marginer etter rimelige forsøk på reoperasjon.
• Inflammatorisk brystkreft etter neoadjuvant behandling.
• Kontraindikasjon mot nødvendig strålebehandling.
• Visse arvelige høyrisikosyndromer.
• Pasientens informerte ønske.

Brystbevarende kirurgi med strålebehandling og mastektomi betraktes som likeverdige alternativer ved egnet utvalgt tidlig kreft. Moderne observasjonsdata antyder bedre overlevelse etter brystbevarende kirurgi med strålebehandling, men evidensens sikkerhet er svært lav, og resultatene påvirkes sannsynligvis av seleksjon [5].

Ved invasiv kreft er målet en fri margin uten tumor i reseksjonsflaten. Positive eller svært trange marginer er assosiert med økt risiko for lokalt tilbakefall og fjerntilbakefall [19]. Marginvurderingen må samtidig tilpasses om forandringen er invasiv kreft eller ren DCIS, og til de svenske nasjonale patologiretningslinjene.

Rekonstruksjon kan gjøres umiddelbart eller senere med implantat eller autologt vev. Forventet strålebehandling, røyking, diabetes, kroppsbygning og pasientens prioriteringer påvirker metode og tidspunkt.

Aksillekirurgi

Sentinel node-biopsi er standard for mange pasienter med klinisk nodenegativ invasiv kreft. Metoden gir stadieinformasjon med lavere risiko for lymfødem og innskrenket bevegelighet enn aksilledisseksjon [20].

Aksilledisseksjon skal ikke gjøres rutinemessig ved negativ sentinel node. Den kan også unngås hos mange pasienter med én eller to positive sentinel nodes som gjennomgår brystbevarende kirurgi og etterfølgende strålebehandling [21]. En oppdatert ASCO-retningslinje åpner dessuten for at sentinel node-biopsi kan utelates hos nøye utvalgte postmenopausale pasienter fra 50 års alder med liten tumor (høyst 2 cm), grad 1 eller 2, hormonreseptorpositiv og HER2-negativ, normal preoperativ ultralyd av aksillen og planlagt brystbevarende behandling [21]. Svensk praksis skal følge det svenske nasjonale handlingsprogrammet.

Etter neoadjuvant behandling avhenger aksillekirurgien av initial nodestatus og behandlingsrespons. Markering av en biopsiverifisert metastatisk lymfeknute før behandlingsstart kan muliggjøre rettet aksillekirurgi.

Strålebehandling

Strålebehandling etter brystbevarende kirurgi reduserer risikoen for lokalt tilbakefall og er standard for de fleste pasientene. Hypofraksjonering med færre behandlingsseanser er etablert standard [22].

Strålebehandling kan i noen tilfeller utelates hos eldre pasienter med liten, lavrisiko, hormonreseptorpositiv kreft som behandles endokrint. Dette øker risikoen for lokalt tilbakefall, men har i de studerte gruppene ikke vist noen tydelig overlevelsesgevinst av strålingen [6,22].

Etter mastektomi anbefales strålebehandling vanligvis ved høy lokal tilbakefallsrisiko, for eksempel stor tumor, positive marginer eller omfattende lymfeknuteaffeksjon. Ved én til tre positive aksillære lymfeknuter gjøres en individuell risikovurdering. En Cochrane-oversikt fant redusert lokoregional tilbakefallsrisiko og mulig overlevelsesgevinst, men grunnlaget bygde hovedsakelig på eldre systemisk behandling [23].

Ved venstresidig behandling brukes hjertesparende teknikk når det er egnet. Sene risikoer omfatter fibrose, lymfødem, hjerte- og lungepåvirkning samt en liten risiko for sekundær malignitet.

Neoadjuvant systemisk behandling

Neoadjuvant behandling gis før kirurgi og har flere mål:

• Gjøre inoperabel sykdom operabel.
• Øke muligheten for brystbevarende kirurgi.
• Redusere tumorbyrden i aksillen.
• Måle tumorens behandlingsfølsomhet.
• Styre postoperativ behandling etter patologisk respons.

Den er særlig relevant ved:

• HER2-positiv kreft i stadium II eller III.
• Trippelnegativ kreft i stadium II eller III.
• Inflammatorisk eller annen lokalavansert kreft.
• Stor tumor der brystbevarende kirurgi tilstrebes.
• Utvalgt hormonsensitiv kreft, der neoadjuvant endokrin behandling kan være egnet.

Patologisk komplett respons har sterk prognostisk betydning først og fremst ved HER2-positiv og trippelnegativ kreft. Gjenværende invasiv kreft kan gi indikasjon for ytterligere postoperativ behandling [6].

Endokrin behandling

Endokrin behandling anbefales ved hormonreseptorpositiv invasiv kreft. Grunnprinsippene er:

• Premenopausalt brukes tamoksifen, iblant kombinert med ovariesuppresjon.
• Postmenopausalt brukes ofte aromatasehemmere, enten initialt eller sekvensielt med tamoksifen.
• Behandlingen gis vanligvis i minst fem år.
• Forlenget behandling opp til totalt sju til ti år kan vurderes ved høyere tilbakefallsrisiko.

Ovariesuppresjon er særlig relevant hos yngre premenopausale pasienter med høyrisikokreft. Aromatasehemmere må ikke gis til en premenopausal pasient uten sikker ovariesuppresjon.

Bivirkninger av tamoksifen omfatter klimakterielignende symptomer og økt risiko for venøs tromboembolisme og endometriekreft. Aromatasehemmere kan gi artralgier, vaginal tørrhet og redusert beintetthet. Etterlevelse og bivirkninger skal etterspørres aktivt.

Cytostatika og HER2-rettet behandling

Indikasjonen for cytostatika bestemmes av tilbakefallsrisiko og forventet absolutt nytte. Faktorer som veies inn er tumorstørrelse, grad, nodestatus, alder, komorbiditet, reseptorstatus og iblant multigentest.

Ved HER2-positiv tidlig kreft kombineres cytostatika med HER2-rettet behandling, vanligvis trastuzumab. Ved høyere risiko kan pertuzumab inngå. Ved gjenværende invasiv HER2-positiv kreft etter neoadjuvant behandling kan trastuzumab emtansin være aktuelt. Ved gjenværende trippelnegativ kreft kan postoperativ kapecitabin vurderes [24].

Behandlingen individualiseres ved onkologisk enhet. Kardiell funksjon følges ved HER2-rettet behandling og visse cytostatikaregimer.

Duktalt karsinom in situ

DCIS behandles vanligvis med kirurgi. Brystbevarende kirurgi følges oftest av strålebehandling, noe som reduserer risikoen for lokalt tilbakefall med cirka 50 til 60 prosent [22]. Mastektomi kan være nødvendig ved utbredt eller multisentrisk DCIS.

Sentinel node-biopsi gjøres normalt ikke ved brystbevarende kirurgi for ren DCIS, men vurderes ved mastektomi eller betydelig mistanke om samtidig invasjon.

Ved hormonreseptorpositiv DCIS kan endokrin behandling redusere nye hendelser i det behandlede og det kontralaterale brystet. I en metaanalyse reduserte tamoksifen ipsilateralt tilbakefall av DCIS og kontralateral invasiv kreft, men ingen bedring av total overlevelse ble vist [25].

Metastatisk brystkreft

Metastatisk brystkreft betraktes vanligvis som ikke kurerbar, men ofte behandlingsbar i lang tid. Behandlingsmålene er forlenget overlevelse, symptomkontroll og bevart livskvalitet. Ny biopsi av en metastase bør tilstrebes når det er gjennomførbart, siden reseptorstatusen kan skille seg fra primærtumorens.

Overordnede prinsipper er:

• Hormonreseptorpositiv og HER2-negativ sykdom behandles i første rekke med endokrin behandling kombinert med en CDK4/6-hemmer, med mindre en visceral krise krever raskere effekt av cytostatika.
• HER2-positiv sykdom behandles med sekvensiell HER2-rettet terapi.
• Trippelnegativ sykdom behandles med cytostatika og i utvalgte tilfeller immunterapi, PARP-hemmere eller antistoffkonjugater.
• Patogen BRCA1- eller BRCA2-variant kan gi indikasjon for PARP-hemmere.
• Palliativ strålebehandling brukes ved for eksempel smertefulle skjelettmetastaser, hjernemetastaser eller lokale tumorproblemer.

Ved hormonreseptorpositiv sykdom foretrekkes vanligvis sekvensiell endokrin behandling framfor tidlig cytostatika. Kombinasjonsterapi med cytostatika reserveres ofte for raskt progredierende, høysymptomatisk eller livstruende sykdom. Tidlig palliativmedisinsk vurdering skal integreres med tumorbehandlingen [26].

Fertilitet og svangerskap

Fertilitetsspørsmålet skal tas opp før gonadotoksisk behandling. Nedfrysing av embryoer eller ubefruktede egg er etablerte metoder. Ovariesuppresjon med en gonadotropinfrisettende hormonanalog kan redusere risikoen for cytostatikaindusert ovarialsvikt, men erstatter ikke etablert fertilitetsbevarende behandling [27].

Ønske om svangerskap etter gjennomgått behandling krever en individuell diskusjon ut fra tilbakefallsrisiko, gjenstående endokrin behandling, alder og ovarialreserve.

Symptomlindring ved benigne tilstander

Ved syklisk eller diffus mastalgi kan informasjon, en godt tilpasset bh og vanlige analgetika være tilstrekkelig. Lokalt NSAID kan vurderes dersom kontraindikasjon ikke foreligger. Hormonell behandling av mastalgi hører til spesialisert håndtering på grunn av bivirkninger.

Mastitt behandles med fortsatt effektiv tømming av brystet ved amming, analgetika og antibiotika når bakteriell infeksjon er sannsynlig. Mistanke om abscess skal undersøkes med ultralyd, og abscessen dreneres. Manglende respons, tilbakevendende betennelse eller atypisk klinikk krever biopsi for å utelukke inflammatorisk kreft eller granulomatøs mastitt.

Oppfølging

Etter kurativ behandling

Oppfølgingen skal oppdage behandlingsbare lokale tilbakefall og ny kontralateral kreft samt identifisere sene komplikasjoner, behandlingsbivirkninger og psykososiale behov.

Anamnesen skal omfatte:

• Nye funn i bryst, brystvegg eller aksille.
• Etterlevelse og bivirkninger av endokrin behandling.
• Skjelettsmerter, nevrologiske symptomer, dyspné og vekttap.
• Hevelse i arm eller bryst.
• Smerte, fatigue og søvnvansker.
• Klimakterieplager, seksualitet og vaginale symptomer.
• Nedstemthet, uro og frykt for tilbakefall.
• Arbeidsevne og sosial situasjon.

Kliniske konsultasjoner gjøres tettere i de første årene og deretter vanligvis årlig, men opplegget tilpasses risiko, behandling og lokale handlingsprogrammer. Hormonreseptorpositiv brystkreft kan komme tilbake etter mer enn ti år, noe som begrunner langsiktig symptombevissthet også etter at spesialistoppfølgingen er avsluttet [28].

Bildediagnostisk oppfølging

Etter brystbevarende kirurgi anbefales regelmessig mammografi av begge brystene. Etter ensidig mastektomi mammograferes det gjenværende brystet. Det mastektomerte området undersøkes klinisk, og bildediagnostikk gjøres ved symptomer eller funn.

MR brukes ikke rutinemessig etter behandling, men kan være indisert ved svært høy arvelig risiko eller særskilte radiologiske problemstillinger.

Rutinemessig CT, PET, skjelettscintigrafi, ultralyd av lever eller tumormarkører hos asymptomatiske pasienter bedrer ikke dokumentert overlevelse og anbefales ikke [7].

Lymfødem

Risikoen øker etter aksilledisseksjon, regional lymfeknutebestråling, overvekt og cellulitt. Tidlige symptomer er tyngdefølelse, spenning, hevelse og smykker eller klær som sitter trangere.

Tidlig oppdaget subklinisk lymfødem kan behandles før tilstanden blir kronisk. Førstevalgsbehandling ved etablert lymfødem er vanligvis en kombinasjon av kompresjon, fysisk aktivitet, hudpleie og behandling hos fysioterapeut med lymfødemkompetanse. Aerob trening og styrketrening forverrer ikke lymfødem når de bygges opp gradvis [29].

Det finnes ikke sterk evidens for kategoriske livsvarige forbud mot blodtrykksmåling, venøs prøvetaking eller flyreiser på den behandlede siden. Dersom et alternativ finnes, kan den andre armen brukes, men nødvendige medisinske tiltak skal ikke forsinkes [29].

Skjelett og beintetthet

Aromatasehemmere og ovariesuppresjon kan forårsake beintap. Vurder risikofaktorer for osteoporose, sikre tilstrekkelig fysisk aktivitet og vurder beintetthetsmåling ut fra menopausal status og behandling.

Bisfosfonater og denosumab kan redusere beintap og frakturer, men medfører risikoer som kjevebensnekrose, hypokalsemi og, for noen bisfosfonater, nyrepåvirkning. En Cochrane-oversikt viste bedret beintetthet og redusert frakturfrekvens med flere beinmodifiserende legemidler, men ingen sikker generell overlevelsesgevinst i en populasjon som omfattet både pre- og postmenopausale pasienter [30].

Kardiovaskulær oppfølging

Antrasykliner, HER2-rettet behandling og strålebehandling kan bidra til hjertepåvirkning. Blodtrykk, lipider, diabetes, røyking og andre kardiovaskulære risikofaktorer skal behandles aktivt. Symptomer som anstrengelsesdyspné, ortopné, ødem eller redusert fysisk kapasitet krever vurdering. Rutinemessig ekkokardiografi etter avsluttet behandling individualiseres etter gitt behandling og risikoprofil.

Psykososiale og seksuelle konsekvenser

Langtidsoverlevere kan ha vedvarende fatigue, smerte, søvnforstyrrelse, kognitive vansker, endret kroppsoppfatning, uro, depresjon og seksuelle problemer. Disse spørsmålene overses ofte i kliniske retningslinjer, tross betydelig påvirkning på livskvaliteten [28].

Vaginal tørrhet og dyspareuni behandles i første rekke med hormonfrie fuktighetsgivere og glidemidler. Lokal østrogenbehandling etter hormonreseptorpositiv kreft krever individuell risikovurdering og dialog med behandlende onkolog, særlig ved behandling med aromatasehemmere.

Levevaner

Anbefal regelmessig fysisk aktivitet, bevart muskelstyrke, sunn vekt, røykeslutt og lavt alkoholforbruk. Fysisk aktivitet er assosiert med bedre allmenn helse og lavere dødelighet etter brystkreft, selv om observasjonsdata ikke alene beviser kausalitet.

Når ny utredning kreves

Følgende etter tidligere brystkreft skal føre til rettet og rask utredning:

• Nyoppstått kul i bryst, operasjonsområde, brystvegg eller aksille.
• Hudnoduli, sår eller økende rødhet.
• Nyoppstått inndragning eller spontan blodig sekresjon.
• Vedvarende fokale skjelettsmerter.
• Nevrologiske symptomer.
• Nyoppstått dyspné eller langvarig hoste.
• Uforklart vekttap eller leverpåvirkning.
• Uttalte ryggsmerter med nevrologiske utfall.
• Hodepine med fokalnevrologi eller kramper.

Utredningen skal styres av symptomet og kan omfatte rettet bildediagnostikk og biopsi. Et mistenkt tilbakefall bør om mulig verifiseres histologisk før ny systemisk behandling startes.

Kilder

1. Athanasiou A et al. ESR Essentials: diagnostic work-up in patients with symptomatic breast disease-practice recommendations by the European Society of Breast Imaging. European Radiology 2025. PMID: 39085641
2. Mann RM et al. Breast MRI: EUSOBI recommendations for women's information. European Radiology 2015. PMID: 26002130
3. Rakha EA et al. An update on the pathological classification of breast cancer. Histopathology 2023. PMID: 36482272
4. Wolff AC et al. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: ASCO-College of American Pathologists Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 37284804
5. Rajan KK et al. Overall survival after mastectomy versus breast-conserving surgery with adjuvant radiotherapy for early-stage breast cancer: meta-analysis. BJS Open 2024. PMID: 38758563
6. Burstein HJ et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Annals of Oncology 2021. PMID: 34242744
7. Runowicz CD et al. American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2016. PMID: 26641959
8. Pimentel-Parra GA et al. Systematic review of clinical practice guidelines for long-term breast cancer survivorship: assessment of quality and evidence-based recommendations. British Journal of Cancer 2025. PMID: 40382523
9. Yiallourou A et al. Non-genetic factors and breast cancer: an umbrella review of meta-analyses. BMC Cancer 2024. PMID: 39061008
10. Bedrosian I et al. Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-Society of Surgical Oncology Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38175972
11. Bennett A et al. Screening for breast cancer: a systematic review update to inform the Canadian Task Force on Preventive Health Care guideline. Systematic Reviews 2024. PMID: 39702409
12. Schünemann HJ et al. Breast Cancer Screening and Diagnosis: A Synopsis of the European Breast Guidelines. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 31766052
13. Canelo-Aybar C et al. Benefits and harms of annual, biennial, or triennial breast cancer mammography screening for women at average risk of breast cancer: a systematic review for the European Commission Initiative on Breast Cancer. British Journal of Cancer 2022. PMID: 34837076
14. Glechner A et al. Mammography in combination with breast ultrasonography versus mammography for breast cancer screening in women at average risk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36999589
15. Holbrook AI et al. ACR Appropriateness Criteria Breast Pain. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392596
16. Sanford MF et al. ACR Appropriateness Criteria Evaluation of Nipple Discharge: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436958
17. Ma L et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of inflammatory breast cancer: Chinese Society of Breast Surgery Practice Guidelines 2022. Chinese Medical Journal 2023. PMID: 37455259
18. Loibl S et al. ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy. Annals of Oncology 2023. PMID: 37572987
19. Bundred JR et al. Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 36130770
20. Bromham N et al. Axillary treatment for operable primary breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28052186
21. Park KU et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2025. PMID: 40209128
22. Polgár C et al. Radiotherapy of Breast Cancer-Professional Guideline 1st Central-Eastern European Professional Consensus Statement on Breast Cancer. Pathology and Oncology Research 2022. PMID: 35832115
23. Verma R et al. Post-mastectomy radiotherapy for women with early breast cancer and one to three positive lymph nodes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37327075
24. Denduluri N et al. Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy for Early Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29787356
25. Staley H et al. Postoperative Tamoxifen for ductal carcinoma in situ: Cochrane systematic review and meta-analysis. Breast 2014. PMID: 25023044
26. Al Sukhun S et al. Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline. JCO Global Oncology 2024. PMID: 38206277
27. Oktay K et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29620997
28. Cardoso F et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2019. PMID: 31161190
29. McEvoy MP et al. The prevention and treatment of breast cancer-related lymphedema: A review. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36561522
30. Adams A et al. Bone-modifying agents for reducing bone loss in women with early and locally advanced breast cancer: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38979716