Abducensparese (n. VI)

Sammendrag

Abducensparese gir nedsatt abduksjon av ett øye og dermed horisontal binokulær diplopi, vanligvis verst ved blikk mot den affiserte siden og på lang avstand. Tilstanden er et klinisk syndrom, ikke en etiologisk diagnose. Vanlige årsaker hos eldre er antatt mikrovaskulær iskemi ved diabetes, hypertensjon og annen karsykdom, mens traume, tumor, inflammasjon, demyelinisering og endret intrakranielt trykk må vurderes ut fra alder og klinisk bilde. Hos barn skal strukturell intrakraniell årsak utelukkes raskt.

Akutt bildediagnostikk og nevrologisk vurdering kreves ved samtidig hodepine med alarmsymptomer, papilleødem, andre kranienerveutfall, fokalnevrologi, traume, kjent kreft, bilateral parese eller raskt progredierende symptomer. MR-undersøkelse av hjerne og kraniebasis med kontrast er førstevalget ved mistanke om strukturell årsak. Også en tilsynelatende isolert parese kan begrunne MR-undersøkelse, særlig hos yngre pasienter eller når tydelige vaskulære risikofaktorer mangler.

Behandlingen rettes mot årsaken. Diplopi kan lindres med okklusjon eller Fresnel-prisme. Antatt mikrovaskulær parese bedres vanligvis innen 6 til 12 uker. Manglende tydelig bedring etter cirka 3 måneder, progresjon eller nytilkomne symptomer skal føre til ny utredning. Ved stabil vedvarende skjeling etter vanligvis minst 6 måneder kan permanent prisme eller skjelekirurgi vurderes.

Bakgrunn og epidemiologi

Nervus abducens, den sjette kranienerven, innerverer musculus rectus lateralis. Parese medfører svakhet i abduksjonen av øyet og en inkomitant esotropi, det vil si en innoverskjeling hvis størrelse varierer med blikkretningen.

I en populasjonsbasert amerikansk studie var den årlige insidensen 11,3 tilfeller per 100 000 innbyggere. Vanlige assosiasjoner eller årsaker var hypertensjon, diabetes, traume, multippel sklerose og tumor, men årsaken forble ukjent i 26 prosent av tilfellene [1]. Fordelingen varierer betydelig mellom populasjoner og behandlingsnivåer. I en senere sykehusbasert serie med 807 pasienter med isolert abducensparese ble 36,7 prosent vurdert som mikrovaskulære, 17,7 prosent idiopatiske, 14,3 prosent neoplastiske, 10,2 prosent relatert til karanomalier og 9,4 prosent inflammatoriske [2].

Anatomisk betydning for håndteringen

Nervens lange intrakranielle forløp gjør den utsatt for skade på flere nivåer:

1. Pons: Fascikkelskade kan kombineres med facialisparese, påvirkning av pyramidebanen, sensoriske symptomer eller blikkparese.
2. Subaraknoidalrommet: Nerven kan påvirkes ved meningitt, subaraknoidalblødning samt forhøyet eller senket intrakranielt trykk. Abducensparese ved trykkendring er ofte et falskt lokaliserende funn.
3. Clivus og Dorellos kanal: Traume, inflammasjon og ekspansive prosesser kan skade nerven.
4. Sinus cavernosus: Samtidig påvirkning av kranienervene III, IV, første og andre gren av trigeminus samt sympatiske fibre taler for en prosess i sinus cavernosus.
5. Orbita: En orbital prosess gir ofte proptose, smerte, kjemose, synsnedsettelse eller påvirkning av flere øyemuskler.

Bilateral abducensparese taler særlig for forhøyet intrakranielt trykk, men kan også skyldes traume, meningeal sykdom eller forandringer i hjernestammen og kraniebasis.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Det vanligste symptomet er plutselig eller subakutt debuterende horisontal binokulær diplopi. Dobbeltsynet:

• forsvinner når ett av øynene dekkes
• er vanligvis mest uttalt på lang avstand
• øker ved blikk mot den affiserte siden
• kan avta ved blikk i motsatt retning
• kan gjøre bilkjøring og gange i trafikkerte omgivelser utilrådelig

Pasienten kan kompensere ved å vri ansiktet mot den affiserte siden. Barn rapporterer ikke alltid diplopi og kan i stedet vise nytilkommen innoverskjeling, hodevridning, lukking av ett øye eller redusert synsfunksjon.

Smerte rundt øyet eller i pannen utelukker ikke mikrovaskulær parese. Uttalt eller vedvarende hodepine, nakkestivhet, allmennpåvirkning eller nevropatisk ansiktssmerte skal derimot vekke mistanke om annen årsak.

Statusfunn

Typiske funn er:

• esotropi som er størst ved blikk mot den affiserte siden
• nedsatt abduksjon i det affiserte øyet
• langsom abduserende sakkade
• større deviasjon på lang avstand enn på nær avstand
• uendret pupillfunksjon og normalt øyelokk ved en isolert abducensparese
• normal synsskarphet, med mindre det samtidig foreligger okulær eller nevrologisk sykdom

En partiell parese kan være diskret i primærposisjon, men framtre ved sideblikk eller avstandsfiksasjon. Ved komplett parese når øyet ikke midtlinjen ved forsøk på abduksjon.

Kliniske alarmsymptomer

Følgende funn taler mot ukomplisert mikrovaskulær mononevropati og tilsier rask utredning:

• bevissthetspåvirkning, fokalnevrologi eller ataksi
• papilleødem
• synsnedsettelse eller synsfeltutfall
• påvirkning av flere kranienerver
• proptose, kjemose eller orbital hevelse
• bilateral parese
• nytilkommen kraftig hodepine, tordenskrallhodepine eller meningisme
• feber, immunsuppresjon eller mistenkt infeksjon
• hodetraume
• kjent kreft
• progresjon over dager eller uker
• gjentatt parese på samme side
• manglende bedring under oppfølgingen

Hos personer over 50 år skal nytilkommen hodepine, ømhet i hodebunnen, kjeveklaudikasjon, polymyalgisymptomer, feber eller forbigående synssymptomer vekke mistanke om kjempecellearteritt.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Fastslå følgende:

• nøyaktig debut og tidsforløp
• om diplopien er binokulær eller monokulær
• blikkretning og avstand der diplopien er mest uttalt
• hodepine, øyesmerte, kvalme og oppkast
• hørselspåvirkning, øresmerte eller nylig øreinfeksjon
• nummenhet, svakhet, balanseproblemer og andre nevrologiske symptomer
• nylig traume, kirurgi eller lumbalpunksjon
• diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, røyking og tidligere karsykdom
• kreft, autoimmun sykdom, infeksjon og immunsuppresjon
• legemidler og behandling som kan påvirke koagulasjon eller intrakranielt trykk
• tidligere episoder med diplopi eller skjeling

Mikrovaskulær abducensparese er en sannsynlighetsdiagnose, først og fremst hos eldre personer med vaskulære risikofaktorer, akutt debut og helt isolert utfall. Diagnosen bør revurderes dersom forløpet avviker fra forventet spontan bedring.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

1. Synsskarphet på begge øyne.
2. Pupiller, inkludert kontroll av relativ afferent pupilldefekt.
3. Øyelokk og forekomst av ptose.
4. Øyestilling i primærposisjon på lang og nær avstand.
5. Cover test og prismemåling, dersom kompetanse og utstyr finnes.
6. Duksjoner og versjoner i samtlige blikkretninger.
7. Vurdering av sakkader og nystagmus.
8. Synsfelt ved konfrontasjon.
9. Oftalmoskopi med særlig fokus på papilleødem.
10. Fullstendig kranienervestatus og orienterende nevrologisk status.
11. Inspeksjon med tanke på proptose, kjemose, rødhet og orbital hevelse.
12. Blodtrykk og vurdering av vaskulære risikofaktorer.

Isolert abduksjonsinnskrenkning er ikke alltid nevrogen. Orbital inflammasjon, tyreoid øyesykdom, inneklemt eller fibrotisk medial rectus og mekanisk begrensning etter traume kan gi liknende funn.

Bildediagnostikk

MR-undersøkelse av hjerne, hjernestamme, kraniebasis og ved behov orbita, vanligvis med gadoliniumkontrast, er førstevalget ved mistanke om strukturell, inflammatorisk eller neoplastisk årsak. Undersøkelsen bør dekke hele forløpet til nerven. MR-angiografi eller CT-angiografi supplerer ved mistanke om aneurisme, disseksjon, karmalformasjon eller karprosess i sinus cavernosus.

Bildediagnostikk anbefales raskt ved:

• barn eller yngre voksne uten åpenbar forklaring
• andre nevrologiske eller oftalmologiske avvik
• papilleødem
• bilateral parese
• traume
• kreftanamnese
• progredierende parese
• atypisk eller uttalt smerte
• gjentatt parese
• manglende klinisk bedring

Synet på om alle eldre pasienter med akutt isolert parese trenger umiddelbar MR-undersøkelse har variert. En oversikt anbefalte kontrastforsterket MR-undersøkelse ved alle akutte isolerte okulomotoriske mononevropatier, fordi klinisk betydningsfulle strukturelle funn forekommer også uten tydelige alarmsymptomer [3]. I en prospektiv studie av 43 pasienter med akutt isolert abducensparese ble det påvist en relevant lesjon hos 63 prosent, men materialet var sannsynligvis påvirket av henvisningsseleksjon, og andelen tumorer var betydelig høyere enn i populasjonsbaserte studier [4].

Et praktisk alternativ hos en person over 50 år med diabetes eller andre tydelige vaskulære risikofaktorer, helt isolert parese og ellers normal status er strukturert observasjon med tidlig oppfølging. Terskelen for MR-undersøkelse skal være lav. Bildediagnostikk skal gjøres dersom paresen progredierer, ikke har begynt å bedres innen cirka 3 måneder eller ikke er normalisert innen forventet tid. Lokal svensk tilgang til akutt eller poliklinisk MR-undersøkelse kan påvirke tidspunktet, men ikke behovet for rask utredning ved alarmsymptomer.

CT er nyttig ved akutt traume, mistenkt fraktur, blødning eller når MR-undersøkelse ikke kan gjennomføres. En normal CT utelukker ikke små lesjoner i hjernestammen, meningeal sykdom eller forandringer langs forløpet til nerven.

Laboratorieprøver

Prøvetakingen styres av alder og klinisk mistanke. Rimelig basal utredning hos voksne omfatter:

• blodtrykk
• plasmaglukose og HbA1c
• blodstatus
• lipidstatus

Ved mistanke om kjempecellearteritt tas CRP, senkningsreaksjon og trombocytter umiddelbart. Normale inflammasjonsmarkører reduserer sannsynligheten, men utelukker ikke diagnosen dersom den kliniske mistanken er høy.

Ytterligere prøver kan omfatte infeksjonsserologi, autoimmunitetsprøver og tyreoideaprøver, men bred uspesifikk prøvetaking har lav treffsikkerhet og bør erstattes av hypotesestyrt diagnostikk.

Lumbalpunksjon

Lumbalpunksjon vurderes etter adekvat bildediagnostikk ved mistanke om:

• meningitt eller encefalitt
• inflammatorisk eller malign meningeal sykdom
• idiopatisk intrakraniell hypertensjon
• annen intrakraniell trykkforstyrrelse

Åpningstrykk skal måles på standardisert måte når intrakraniell hypertensjon mistenkes. Papilleødem styrker mistanken, men fravær av papilleødem utelukker ikke alle former for intrakraniell trykkpåvirkning.

Utredning av barn

Ervervet abducensparese hos barn er uvanlig. Etiologien skiller seg fra den hos eldre voksne, og mikrovaskulær genese er sjelden. MR-undersøkelse med eget protokoll for hjerne, hjernestamme, kraniebasis og nerveforløp er sentral, fordi små kranienerver og strukturer i kraniebasis ellers kan være vanskelige å vurdere [5].

Barn skal vurderes raskt av barnelege, øyelege og ved behov barnenevrolog. Utredningen skal særlig vurdere tumor, hydrocefalus, traume, infeksjon, inflammasjon og postinfeksiøs nevropati. En tidligere episode som er kalt benign eller postviral, reduserer ikke behovet for ny vurdering ved residiv.

Differensialdiagnoser

Ved usikkerhet mellom nevrogen parese og mekanisk restriksjon kan ortoptisk vurdering, sakkadehastighet, bildediagnostikk av orbita og i selekterte tilfeller forsert duksjon under spesialistansvar være veiledende.

Behandling

Behandle underliggende årsak

Abducensparese har ingen generell farmakologisk behandling. Tiltakene rettes mot etiologien, for eksempel:

• antibiotika og drenasje ved bakteriell infeksjon
• behandling av intrakraniell hypertensjon
• onkologisk eller nevrokirurgisk behandling ved tumor
• behandling av inflammatorisk eller demyeliniserende sykdom
• håndtering av traume og eventuell kraniebasisfraktur
• umiddelbar behandling etter etablert rutine ved mistenkt kjempecellearteritt

Ved antatt mikrovaskulær parese skal diabetes, blodtrykk, lipider, røyking og øvrig kardiovaskulær risiko vurderes og behandles etter vanlige retningslinjer. Platehemmere skal ikke startes bare for å framskynde nervetilhelingen, siden slik effekt ikke er vist. Indikasjonen avgjøres av pasientens samlede kardiovaskulære risiko og annen karsykdom.

Symptomlindring i akuttfasen

Målet er å redusere diplopi og opprettholde funksjon mens nerven henter seg inn.

Okklusjon: Ett øye kan dekkes med lapp, ugjennomsiktig folie på brilleglasset eller annen partiell okklusjon. Okklusjonen svekker stereosyn og synsfelt og krever forsiktighet ved bilkjøring og andre risikofylte aktiviteter. Vekslende okklusjon kan brukes hos barn etter ordinasjon for å redusere risikoen for amblyopi.

Fresnel-prisme: Et midlertidig plastprisme kan redusere diplopi i primærposisjon. Effekten begrenses av at deviasjonen er inkomitant og varierer med blikkretningen. Prismet kan gi mer uskarpt syn og må justeres når paresen bedres.

Hodevridning: En kompensatorisk hodestilling kan redusere diplopien, men er sjelden tilstrekkelig ved større deviasjon.

Pasienten skal avstå fra bilkjøring så lenge diplopi forekommer i relevante blikkretninger eller synsfunksjonen ikke oppfyller gjeldende trafikkmedisinske krav.

Botulinumtoksin

Botulinumtoksin kan injiseres i den ipsilaterale mediale rectusmuskelen for midlertidig å redusere kontraksjonen og motvirke kontraktur. Behandlingen kan vurderes av skjelespesialist ved uttalt akutt parese eller i tilknytning til kirurgi, men rutinemessig bruk støttes ikke av sikker evidens.

En Cochrane-oversikt fant lav evidenssikkerhet og ingen sikker klinisk betydningsfull fordel sammenliknet med observasjon ved akutt abducensparese. Forbigående ptose ble rapportert hos 9 til 42 prosent og vertikal deviasjon hos 8 til 19 prosent i de inkluderte studiene [6].

Skjelekirurgi

Kirurgi vurderes når:

• paresen har vært stabil i vanligvis minst 6 måneder
• ytterligere spontan bedring vurderes som usannsynlig
• diplopi vedvarer tross prisme, eller prisme ikke tolereres
• pasienten har plagsom hodevridning eller kosmetisk betydelig esotropi

Valget av inngrep avhenger av gjenværende funksjon i den laterale rectusmuskelen og graden av kontraktur i den mediale rectusmuskelen.

Ved partiell parese kan resesjon av medial rectus kombineres med reseksjon av lateral rectus. Ved komplett eller nesten komplett parese brukes ofte transposisjon av én eller begge vertikale rette øyemuskler mot lateral rectus, iblant sammen med resesjon eller botulinumtoksinbehandling av medial rectus.

Resultatene varierer, og reoperasjon kan bli nødvendig. I en prospektiv studie av kronisk abducensparese oppnådde 39 prosent behandlingssuksess etter kirurgi alene, definert som fravær av diplopi i primærposisjon og høyst 10 prismedioptriers esotropi. Direkte sammenlikninger mellom behandlingene var begrenset av seleksjon og små pasientgrupper [7]. I en mindre langtidsserie med vertikal muskeltransposisjon og botulinumtoksin var 59 prosent innenfor 10 prismedioptrier fra ortotropi, og 73 prosent var fri for diplopi i primærposisjon ved siste oppfølging [8].

Risikoer ved kirurgi er blant annet overkorreksjon, vertikal deviasjon, torsjonsdiplopi, begrenset motilitet og iskemi i fremre segment. Risikoen for iskemi må vurderes særlig når flere rette øyemuskler opereres.

Barn

Barn trenger tett oppfølging av synsskarphet og fiksasjon, fordi manifest esotropi kan forårsake amblyopi. Okklusjon og refraksjonskorreksjon ordineres individuelt av barneøyelege eller ortoptist. Kirurgi blir aktuelt først når underliggende årsak er utredet og deviasjonen vurderes som stabil, med mindre særskilte funksjonelle grunner tilsier tidligere tiltak.

Oppfølging og prognose

Antatt mikrovaskulær parese

Pasienten bør følges klinisk innen cirka 6 uker, tidligere ved usikker diagnose eller uttalte symptomer. De fleste mikrovaskulære pareser begynner å bedres innen 6 til 12 uker og normaliseres innen omtrent 3 måneder. I en klinisk serie av ervervede okulomotoriske pareser hadde 85,2 prosent minst delvis og 67,6 prosent fullstendig bedring, selv om resultatene omfattet parese av kranienervene III, IV og VI og flere etiologier [9].

I en langtidsstudie av vaskulopatisk abducensparese hentet 86 prosent seg fullstendig inn. I løpet av 2 til 13 års oppfølging fikk 31 prosent en ny episode med okulomotorisk mononevropati [10]. Residiv må derfor ikke automatisk tilskrives samme godartede mekanisme, men krever en ny klinisk vurdering.

Når diagnosen skal revurderes

Gjennomfør eller gjenta bildediagnostikk og etiologisk utredning dersom:

• paresen forverres etter debuten
• andre kranienerver eller nevrologiske funksjoner påvirkes
• papilleødem eller synsnedsettelse tilkommer
• ingen tydelig bedring ses innen cirka 3 måneder
• tilbakegangen stanser og vedvarende utfall er uforklart
• paresen residiverer, særlig på samme side

Etter cirka 6 måneder med stabil resttilstand kan definitiv behandling med permanent prisme eller skjelekirurgi planlegges. Oppfølgingen bør dokumentere deviasjon i primærposisjon, abduksjonsevne, diplopifelt, kompensatorisk hodestilling og pasientens funksjon i hverdagen.

Kilder

1. Patel SV et al. Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using a population-based method. Ophthalmology 2004. PMID: 15019392
2. Kim HJ et al. Etiologic distribution of isolated abducens nerve palsy: Analysis of 807 patients and literature review. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37154347
3. Tamhankar MA, Volpe NJ. Management of acute cranial nerve 3, 4 and 6 palsies: role of neuroimaging. Current Opinion in Ophthalmology 2015. PMID: 26367093
4. Bendszus M et al. MRI in isolated sixth nerve palsies. Neuroradiology 2001. PMID: 11594423
5. Hwang JY et al. Cranial Nerve Disorders in Children: MR Imaging Findings. Radiographics 2016. PMID: 27399242
6. Rowe FJ, Noonan CP. Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28253424
7. Holmes JM et al. Initial treatment outcomes in chronic sixth nerve palsy. Journal of AAPOS 2001. PMID: 11753258
8. Leiba H et al. Long-term results of vertical rectus muscle transposition and botulinum toxin for sixth nerve palsy. Journal of AAPOS 2010. PMID: 21094068
9. Park UC et al. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye 2008. PMID: 17293794
10. Sanders SK et al. Long-term prognosis in patients with vasculopathic sixth nerve palsy. American Journal of Ophthalmology 2002. PMID: 12095812