Klinisk bakgrunn

Staphylococcus aureus-bakteriemi kompliseres av infektiøs endokarditt i 10 til 20 prosent av tilfellene. Diagnosen er avgjørende for valg av antibiotikadosering, behandlingsvarighet og behov for kirurgi, men det kliniske bildet er ofte uspesifikt og mangler klassiske tegn som bilyd eller embolisering i opptil 40 prosent av tilfellene. Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er den mest sensitive metoden for å påvise vegetasjoner, men den er ressurskrevende, semiinvasiv og ikke alltid tilgjengelig akutt. VIRSTA-skåren ble utviklet for å kvantifisere risikoen for infektiøs endokarditt i løpet av de første 48 timene etter påvist bakteriemi og dermed prioritere hvilke pasienter som trenger akutt ekkokardiografi.

Beregning av VIRSTA

VIRSTA er en vektet sum av ti kliniske og laboratoriemessige kriterier:

$\text{VIRSTA} = 5 \cdot E_{\text{emboli}} + 5 \cdot M_{\text{meningitt}} + 4 \cdot D_{\text{enhet/IE}} + 4 \cdot I_{\text{IVDU}} + 3 \cdot V_{\text{klaff}} + 3 \cdot B_{\text{persist}} + 2 \cdot O_{\text{osteomyelitt}} + 2 \cdot S_{\text{samfunn}} + 1 \cdot S_{\text{sepsis}} + 1 \cdot C_{\text{CRP}}$

der hver variabel er binær (Ja = 1, Nei = 0):

Variabel	Betydning	Poeng
$E_{\text{emboli}}$	Cerebral eller perifer embolisering	5
$M_{\text{meningitt}}$	Meningitt	5
$D_{\text{enhet/IE}}$	Permanent intrakardial enhet eller tidligere infektiøs endokarditt	4
$I_{\text{IVDU}}$	Nåværende eller tidligere intravenøs rusmiddelbruk	4
$V_{\text{klaff}}$	Tidligere kjent nativ klaffesykdom	3
$B_{\text{persist}}$	Bakteriemi som vedvarer ≥48 timer til tross for adekvat behandling	3
$O_{\text{osteomyelitt}}$	Vertebral osteomyelitt eller spondylodiskitt	2
$S_{\text{samfunn}}$	Samfunnservervet eller ikke-nosokomial helsetjenesterelatert infeksjon	2
$S_{\text{sepsis}}$	Alvorlig sepsis eller septisk sjokk ved sykdomsdebut	1
$C_{\text{CRP}}$	CRP >190 mg/L	1

Skåren ble utledet fra en prospektiv multisenterkohort med 2008 konsekutive voksne pasienter med S. aureus-bakteriemi ved åtte franske universitetssykehus i 2009 til 2011. Av disse hadde 221 (11,0 prosent) definitiv infektiøs endokarditt i henhold til modifiserte Duke-kriterier. Pasientene ble fulgt i tre måneder. Modellen ble utviklet og internvalidert med bootstrap-metodikk [1]. Terskelen ble satt til ≥3 poeng for høy risiko, noe som identifiserte en gruppe med 17,4 prosent endokarditt, mens ≤2 poeng markerte lav risiko med bare 1,1 prosent endokarditt og en negativ prediktiv verdi (NPV) på 98,8 prosent (95 prosent KI 98,4 til 99,4) [1].

Tolkning i praksis

VIRSTA-skår	Risiko for infektiøs endokarditt	Anbefalt tiltak
≤2	Lav (omtrent 1 prosent)	Klinisk oppfølging. Ekkokardiografi kan utsettes eller utelates dersom det ikke oppstår klinisk mistanke. Hvis transtorakal ekkokardiografi (TTE) utføres og er normal, er risikoen for at TEE påviser endokarditt svært lav.
≥3	Forhøyet (omtrent 17 prosent i utledningskohorten)	Akutt ekkokardiografi, fortrinnsvis TEE, for å bekrefte eller utelukke infektiøs endokarditt.

Skåren er utformet for å brukes i løpet av de første 48 timene etter dokumentert bakteriemi. Dette innebærer en praktisk spenning: kriteriet om bakteriemi som vedvarer ≥48 timer krever oppfølgingsblodkulturer som per definisjon ikke kan foreligge når skåren beregnes på tidspunkt 0. I praksis beregnes VIRSTA når de initiale dataene foreligger, og kriteriet om persisterende bakteriemi kan suppleres i etterkant dersom oppfølgingskulturene viser seg å være positive.

Validering og ytelse

VIRSTA er validert eksternt i flere kohorter med varierende endokardittprevalens og geografisk spredning.

I en prospektiv nederlandsk multisenterkohort med 477 pasienter med S. aureus-bakteriemi (sju sykehus, 2017 til 2019) var endokardittprevalensen 18,2 prosent. VIRSTA oppnådde en AUC på 88,9 (95 prosent KI 85,3 til 92,5), sensitivitet 98,9 prosent og NPV 99,3 prosent (95 prosent KI 94,9 til 100). Skåren oppfylte dermed det forhåndsdefinerte kravet om NPV ≥98 prosent. Kalibreringskurven viste imidlertid at VIRSTA systematisk overestimerte risikoen for endokarditt. Av pasientene ble 70,9 prosent klassifisert som høy risiko, noe som ville ha medført en økning i antall TEE-undersøkelser på 45 prosent sammenlignet med faktisk klinisk praksis [2].

I en colombiansk retrospektiv kohort med 922 pasienter (2012 til 2018) var endokardittprevalensen 6,7 prosent. VIRSTA hadde en AUC på 0,86, sensitivitet 96,7 prosent og NPV 99,5 prosent. Bare 0,44 prosent av pasientene med negativ VIRSTA hadde endokarditt [3].

I en spansk retrospektiv kohort med 404 pasienter (2015 til 2020) var endokardittprevalensen 12,4 prosent. Blant pasienter med negativ VIRSTA var endokardittprevalensen 2,2 prosent (95 prosent KI 0,2 til 4,3), og negativ likelihood ratio var 0,16. Forfatterne vurderte det som usikkert om en negativ VIRSTA i kombinasjon med negativ TTE kunne utelukke endokarditt uten TEE. Studien fant også at gjennomført ekkokardiografi var uavhengig assosiert med lavere 30-dagersmortalitet (OR 0,24, 95 prosent KI 0,10 til 0,54) [4].

I en prospektiv asiatisk kohort med 634 pasienter i Singapore (2008 til 2014) var endokardittprevalensen lav, 5,7 prosent, i stor grad på grunn av en høy andel nosokomialt ervervet bakteriemi. VIRSTA hadde en AUC på 0,76 (95 prosent KI 0,66 til 0,86), sensitivitet 66,7 prosent og NPV 97,5 prosent ved terskelen <3. Hvis skåren hadde blitt brukt, ville 23,5 prosent av kohorten ha blitt henvist til TEE [5].

En svensk retrospektiv studie fra Halmstad og Lund med 480 pasienter med grampositiv bakteriemi (hvorav 267 med S. aureus) fant at VIRSTA identifiserte samtlige tilfeller av endokarditt (100 prosent sensitivitet) med NPV over 98 prosent. Studien bemerket imidlertid at bruk av risikoskår ville føre til flere ekkokardiografier, ikke færre [6].

Oppsummert holder VIRSTA sin sterke NPV på ≥97,5 prosent i alle eksterne valideringer, men diskrimineringsevnen varierer (AUC 0,76 til 0,89) og kalibreringen er mangelfull: skåren overestimerer systematisk risikoen, noe som fører til at en stor andel pasienter klassifiseres som høy risiko og dermed henvises til TEE i større grad enn det som er klinisk begrunnet.

Begrensninger

VIRSTA er utformet for voksne pasienter med S. aureus-bakteriemi og gjelder ikke for andre patogener eller for pasienter der bakteriemi ikke er dokumentert. Skåren er ikke validert for barn.

Den viktigste begrensningen er den lave spesifisiteten. I den nederlandske kohorten ble over 70 prosent klassifisert som høy risiko [2], og i den franske sammenligningsstudien ville bruk av VIRSTA ha medført inntil 389 prosent økning i TEE-bruk sammenlignet med observert praksis [7]. Dette gjør at skåren i praksis fungerer som et utelukkelsesinstrument snarere enn som et verktøy for å redusere volumet av ekkokardiografi.

Kriteriet om bakteriemi som vedvarer ≥48 timer forutsetter at oppfølgingsblodkulturer tas og at adekvat antibiotika gis. Hvis oppfølgingskulturer mangler, kan kriteriet ikke vurderes, og i den nederlandske kohorten manglet CRP-verdier hos enkelte pasienter og måtte imputeres [2].

Flere valideringsstudier har påpekt at andelen pasienter med negativ skår som faktisk gjennomgår TEE, er lav i studiene [4]. Dette innebærer en risiko for at okkult endokarditt overses i lavrisikogruppen, noe som kan ha påvirket skårens tilsynelatende ytelse i gunstig retning. Den spanske studien fant at unnlatelse av ekkokardiografi var assosiert med høyere mortalitet, noe som kan gjenspeile uoppdaget endokarditt [4].

En skår <3 skal aldri brukes til å unnlate ekkokardiografi ved høy klinisk mistanke, for eksempel ved nye emboliske hendelser, nytilkomne bilyd eller vedvarende feber uten annen forklaring.

Kilder

Tubiana S, Duval X, Alla F m.fl. The VIRSTA score, a prediction score to estimate risk of infective endocarditis and determine priority for echocardiography in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. J Infect. 2016;72(5):544-53. PMID: 26916042
van der Vaart TW, Prins JM, Soetekouw R m.fl. Prediction Rules for Ruling Out Endocarditis in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2022;74(8):1442-1449. PMID: 34272564
Peinado-Acevedo JS, Hurtado-Guerra JJ, Hincapié C m.fl. Validation of VIRSTA and Predicting Risk of Endocarditis Using a Clinical Tool (PREDICT) Scores to Determine the Priority of Echocardiography in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1151-e1157. PMID: 34492692
Calderón-Parra J, Diego-Yagüe I, Santamarina-Alcantud B m.fl. Unreliability of Clinical Prediction Rules to Exclude without Echocardiography Infective Endocarditis in Staphylococcus aureus Bacteremia. J Clin Med. 2022;11(6):1502. PMID: 35329827
Ngiam JN, Koh MCY, Archuleta S m.fl. Performance of Risk Scores in Predicting Infective Endocarditis in Patients with Staphylococcus aureus Bacteraemia in a Prospective Asian Cohort. J Clin Med. 2024;13(10):2947. PMID: 38792488
Lindberg H, Löfström E, Rasmussen M. Risk stratification score screening for infective endocarditis in patients with Gram-positive bacteraemia. Infect Dis (Lond). 2022;54(7):488-496. PMID: 35277116
Delaunay M, Creveuil C, Dargère S m.fl. Assessing the risk of infective endocarditis in Staphylococcus aureus bacteremia: a comparison of 4 scoring systems. Int J Infect Dis. 2026;162:108183. PMID: 41187875

VIRSTA-score

Når den brukes

Formel

Fallgruver og tips

Referanser