Klinisk bakgrunn
Svimmelhet er et av de vanligste symptomene på akuttmottak og representerer en særskilt utfordring: den alvorlige årsaken, først og fremst hjerneslag i bakre sirkulasjon, er sjelden (2 til 5 prosent), men kan ikke alltid skilles fra godartede vestibulære tilstander med anamnese og undersøkelse alene. Over en tredjedel av pasientene med svimmelhet gjennomgår CT av hodet, hvorav 96 prosent er negative, og pasienter som sendes hjem med en benign diagnose har 50 ganger økt risiko for å komme tilbake og bli innlagt med hjerneslag innen en uke [1]. Behovet for et instrument som med høy sensitivitet kan identifisere lavrisikopasienter og dermed redusere antallet unødvendige undersøkelser uten å overse alvorlig sykdom, er åpenbart.
Sudbury Vertigo Risk Score ble utviklet for å dekke dette behovet. Skåren er ikke først og fremst et verktøy for å finne høyrisikopasienter, men for å identifisere dem som har så lav risiko at videre utredning ikke er berettiget.
Beregning av Sudbury Vertigo Risk Score
Poengsummen beregnes som summen av sju variabler:
der BPPV betyr diagnostisert benign paroksysmal posisjonell svimmelhet, for eksempel ved positiv Dix-Hallpike-test. Variablene og vektene deres stammer fra en multivariat logistisk regresjonsmodell.
Utledningskohorten besto av 2 078 pasienter (gjennomsnittsalder 77,1 år, 59 prosent kvinner) som ble rekruttert prospektivt ved tre universitetstilknyttede akuttmottak i Ontario, Canada, over tre år [2]. Alle voksne pasienter som oppsøkte akuttmottak på grunn av svimmelhet, ørhet eller balanseforstyrrelse ble inkludert. Det primære utfallet var en adjudisert alvorlig diagnose, definert som hjerneslag, TIA, vertebralisarteriedisseksjon eller hjernesvulst. Alvorlig diagnose forekom hos 111 pasienter (5,3 prosent). C-statistikken i utledningskohorten var 0,96 (95 prosent KI 0,92 til 0,98) [2].
Tolkning i praksis
Terskelen for lav risiko er en totalpoengsum under 5. I valideringskohorten hadde disse pasientene 0 prosent risiko for alvorlig årsak, med en sensitivitet på 100 prosent (95 prosent KI 96,5 til 100 prosent) og en spesifisitet på 69,2 prosent (95 prosent KI 67,8 til 70,5 prosent) [1]. Det innebærer at drøyt to tredjedeler av alle pasienter med svimmelhet kan identifiseres som lavrisiko og potensielt sendes hjem uten videre bildediagnostikk av hjernen eller konsultasjon.
| Poengintervall | Risiko for alvorlig årsak | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| < 5 | 0 prosent | Lav risiko. Videre utredning for alvorlig sentral årsak er ikke berettiget ut fra skåren. Hjemsendelse med vestibulær håndtering kan vurderes. |
| 5 til 8 | 0,9 prosent | Middels risiko. Klinisk vurdering avgjør behov for bildediagnostikk og konsultasjon. |
| > 8 | 16,7 prosent | Økt risiko. Bildediagnostikk av hjernen og nevrologisk konsultasjon er indisert. |
| > 13 | 40,4 prosent | Høy risiko. Umiddelbar utredning og behandling av en mulig sentral årsak. |
Ved en terskel over 7 hadde skåren en sensitivitet på 100 prosent (95 prosent KI 94 til 100 prosent) og en spesifisitet på 84,2 prosent (95 prosent KI 83,1 til 85,2 prosent) for patologiske funn på CT [1]. Dette kan brukes som veiledning for når CT av hodet er indisert.
En bekreftet BPPV-diagnose trekker fra 5 poeng, noe som gjenspeiler den godartede karakteren og senker den estimerte risikoen betydelig.
Validering og ytelse
Den tilgjengelige valideringen består av en temporal validering i en separat kohort på 4 559 pasienter (gjennomsnittsalder 78,1 år, 57,8 prosent kvinner) ved de samme tre akuttmottakene, med en prevalens av alvorlig årsak på 2,3 prosent (104 pasienter) [1]. C-statistikken var 0,95 (95 prosent KI 0,92 til 0,98), på nivå med utledningskohorten. Kalibreringen var utmerket med en helning på 1,0 for observert mot forventet risiko, og kalibreringslinjen lå nær den ideelle [1].
En japansk ekstern validering som omfattet 2 958 pasienter ved et akuttmottak, fant en AUROC på 0,85 (95 prosent KI 0,82 til 0,88) for den opprinnelige Sudbury-modellen, med en andel oversette tilfeller (sikkerhet) på 0,0 prosent (95 prosent KI 0,0 til 0,5 prosent) og en andel lavrisikopasienter (effektivitet) på 26,8 prosent [3]. Den lavere AUC sammenlignet med de kanadiske studiene kan gjenspeile forskjeller i populasjon og prevalens, men instrumentet beholdt en andel oversette tilfeller på null også i denne kohorten.
Sammenlignet med andre tilgjengelige instrumenter presterer Sudbury Vertigo Risk Score gunstig. STANDING-algoritmen, som krever vurdering av nystagmus og head impulse-test av opplært personell, hadde i en prospektiv multisenterstudie en sensitivitet på 88,2 prosent og en spesifisitet på 91,6 prosent for sentral svimmelhet [4]. HINTS-undersøkelsen, som bare kan brukes ved akutt vestibulært syndrom (omtrent 10 til 20 prosent av pasientene med svimmelhet), har høy sensitivitet når den utføres av nevrologer, men varierende og dårligere ytelse når den utføres av akuttleger uten spesiell opplæring [1]. TriAGe+-skåren hadde i en sammenlignende studie en sensitivitet på 46,6 prosent ved en terskel som ga høy spesifisitet, noe som gjør den utilstrekkelig til å utelukke hjerneslag [5]. Sudbury Vertigo Risk Score krever ingen særskilt undersøkelseskompetanse utover evnen til å diagnostisere BPPV, og dekker hele spekteret av pasienter med svimmelhet, ikke bare akutt vestibulært syndrom.
Begrensninger
Flere viktige begrensninger bør tas i betraktning:
Retrospektiv design i valideringen. Variablene var ikke standardiserte, noe som kan føre til variasjon i data [1]. Skåren ble beregnet sentralt ved det koordinerende senteret, og instrumentets nøyaktighet i klinisk praksis kan derfor avvike fra det som er rapportert.
Begrenset geografisk spredning. Valideringen inkluderte ingen nye sentre utover de tre som ble brukt i utledningen [1]. Den japanske eksterne valideringen [3] gir noe støtte for generaliserbarhet, men ytterligere prospektive multisenterstudier i ulike helsesystemer mangler.
Ufullstendig utfallsvurdering. Ikke alle pasienter gjennomgikk utredning etter gullstandard, noe som kan føre til feilklassifisering av utfall og potensielt kunstig forhøyet sensitivitet [1]. I den prospektive utledningsfasen ble det imidlertid ikke identifisert noen nye hjerneslag ved telefonoppfølging.
BPPV-diagnose som variabel. BPPV-variabelen omfatter positiv Dix-Hallpike-test, supine roll-test eller utskrivningsdiagnosen BPPV. Som en retrospektiv studie kunne interrater-reliabiliteten ikke evalueres [1]. Diagnosens pålitelighet varierer mellom leger, noe som kan påvirke skårens sensitivitet og spesifisitet ved validering ved andre sentre. Den japanske studien forsøkte å erstatte BPPV-variabelen med anamnestiske variabler (posisjonsutløst svimmelhet og tidligere svimmelhetsanamnese) og fant sammenlignbar ytelse, noe som tyder på at nettopp denne variabelen er den mest usikre komponenten [3].
WHO-definisjoner for hjerneslag og TIA. Bruken av WHO-kriterier kan føre til overestimering av antallet iskemiske hjerneslag ved at tilstander som imiterer hjerneslag (stroke mimics) inkluderes [1].
Høy gjennomsnittsalder. Både utleddings- og valideringskohorten hadde en gjennomsnittsalder på over 77 år, som er høyere enn det som er typisk for en generell akuttmottakspopulasjon med svimmelhet. Dette kan påvirke generaliserbarheten til yngre populasjoner.
Svensk kontekst
GRACE-3-retningslinjene fra Society for Academic Emergency Medicine (2023) anbefaler HINTS-undersøkelse for opplærte klinikere ved akutt vestibulært syndrom, Dix-Hallpike ved mistenkt BPPV samt STANDING-algoritmen som en alternativ diagnostisk tilnærming, men påpeker at ingen av disse algoritmene er validert eksternt for diagnostisk nøyaktighet eller klinisk effekt i rutinepraksis [6]. Sudbury Vertigo Risk Score nevnes ikke i retningslinjene, som ble publisert før utledningsstudien forelå. I svensk praksis mangler det spesifikke nasjonale retningslinjer for risikostratifisering av svimmelhet på akuttmottak, og instrumentet er så langt ikke tatt i bruk i svensk klinisk rutine. Dets rolle ville primært være som et supplement til, ikke en erstatning for, klinisk vurdering og målrettet nevrologisk undersøkelse.
Kilder
- van Patot ET, Roy D, Baraku E m.fl. Validation of the Sudbury Vertigo Risk Score to risk stratify for a serious cause of vertigo. Academic Emergency Medicine 2025. PMID: 40070159
- Ohle R, Savage DW, Roy D m.fl. Development of a Clinical Risk Score to Risk Stratify for a Serious Cause of Vertigo in Patients Presenting to the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2025. PMID: 39093245
- Soma S, Kamitani T, Sasaki S. Development and Validation of a Modified Sudbury Vertigo Risk Score for Predicting Central Causes of Dizziness in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine 2026. PMID: 42363580
- Ronchetti M, Bartalucci P, Pepe G m.fl. Diagnostic accuracy of the STANDING algorithm in patients with isolated vertigo: a multicentre prospective study (STANDING-M). Emergency Medicine Journal 2025. PMID: 40730460
- Toplu ACO, Aslan IK, Akoglu EU m.fl. The role of the HINTS exam, TriAGe+ score, and ABCD2 score in predicting stroke in acute vertigo patients in the ED. American Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 40023138
- Edlow JA, Carpenter C, Akhter M m.fl. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 37166022