Klinisk bakgrunn
VA-ECMO ved refraktært kardiogent sjokk er en ressurskrevende behandling med høy komplikasjonsfrekvens og betydelig dødelighet. Beslutningen om å starte støtte krever en rask vurdering av om pasienten har en realistisk sjanse til å overleve til utskrivning, og videre til hjertefunksjonell bedring, transplantasjon eller varig mekanisk sirkulasjonsstøtte. Uten et strukturert verktøy blir vurderingen intuitiv og varierer mellom sentre og behandlere. SAVE-skåren ble konstruert for å standardisere denne vurderingen og gi et sannsynlighetsanslag for overlevelse til utskrivning ut fra variabler som er tilgjengelige før eller ved kanylering.
Beregning av SAVE
SAVE-skåren er en vektet sum av 12 variabler samlet inn før eller på tidspunktet for VA-ECMO-kanylering, med en konstant på 6 trukket fra:
der er vekten for variabel og er variabelens verdi. Variablene og poengene deres er:
| Variabel | Kategori | Poeng |
|---|---|---|
| Alder | 18–38 år | +7 |
| 39–52 år | +4 | |
| 53–62 år | +3 | |
| ≥63 år | 0 | |
| Vekt | <65 kg | +1 |
| 65–89 kg | +2 | |
| >89 kg | 0 | |
| Årsak til kardiogent sjokk | Annen årsak | 0 |
| Myokarditt | +3 | |
| Refraktær VT/VF | +2 | |
| Etter hjerte- eller lungetransplantasjon | +3 | |
| Medfødt hjertesykdom | −3 | |
| Kronisk nyresvikt | Ja | −6 |
| HCO₃ ≤15 mmol/L før ECMO | Ja | −3 |
| Varighet av mekanisk ventilasjon før ECMO | ≤10 timer | 0 |
| 11–29 timer | −2 | |
| ≥30 timer | −4 | |
| Topp inspiratorisk trykk ≤20 cmH₂O | Ja | +3 |
| Hjertestans før ECMO | Ja | −2 |
| Diastolisk blodtrykk ≥40 mmHg før ECMO | Ja | +3 |
| Pulstrykk ≤20 mmHg før ECMO | Ja | −2 |
| Akutt leversvikt før ECMO | Ja | −3 |
| CNS-dysfunksjon før ECMO | Ja | −3 |
Skåren strekker seg teoretisk fra −35 til +17 og deles inn i fem risikoklasser:
| Klasse | Poengintervall | Forventet overlevelse |
|---|---|---|
| I | >5 | 75 % |
| II | 1 til 5 | 58 % |
| III | −4 til 0 | 42 % |
| IV | −9 til −5 | 30 % |
| V | ≤−10 | 18 % |
Utledningskohorten besto av 3 846 pasienter med refraktært kardiogent sjokk behandlet med VA-ECMO, hentet fra det internasjonale ELSO-registeret mellom januar 2003 og desember 2013. Til sammen 1 601 pasienter (42 %) var i live ved utskrivning. Multivariabel logistisk regresjon med bootstrapping og både intern og ekstern validering ble brukt til å identifisere faktorer uavhengig assosiert med overlevelse til utskrivning [1].
Tolkning i praksis
SAVE-skåren er en støtte for risikostratifisering, ikke et beslutningsverktøy som alene avgjør om ECMO skal startes eller avsluttes. Skåren skal tolkes i lys av pasientens samlede prognose, hvor reversibel den bakenforliggende årsaken er, og tilgangen til definitiv behandling som transplantasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte.
| Klasse | Poeng | Overlevelse | Klinisk tiltak |
|---|---|---|---|
| I | >5 | ~75 % | Gunstig prognose. ECMO er indisert dersom øvrige kriterier er oppfylt. |
| II | 1–5 | ~58 % | Moderat prognose. ECMO er rimelig; planlegg bro til definitiv behandling tidlig. |
| III | −4 til 0 | ~42 % | Usikker prognose. Individuell vurdering av reversibilitet og behandlingsalternativer. |
| IV | −9 til −5 | ~30 % | Forhøyet risiko. ECMO kan vurderes dersom det foreligger en reversibel årsak, men forventningen om overlevelse er lav. |
| V | ≤−10 | ~18 % | Svært høy risiko. ECMO er vanligvis ikke berettiget med mindre en spesifikk reversibel årsak påvises. |
En SAVE-skår på null svarer omtrent til 50 % overlevelse. Negative poeng drives framfor alt av kronisk nyresvikt, lang ventilasjonstid før ECMO, lavt bikarbonat, hjertestans og organdysfunksjon, mens unge pasienter med myokarditt eller refraktær arytmi får positive poeng.
Validering og ytelse
I utledningskohorten var diskriminasjonen moderat, med en AUROC på 0,68 (95 % KI 0,64–0,71). Den eksterne valideringen i en australsk kohort på 161 pasienter viste derimot utmerket diskriminasjon med AUROC 0,90 (95 % KI 0,85–0,95) [1]. Dette avviket har fått oppmerksomhet i senere valideringsstudier.
I en nordamerikansk validering ved Toronto General Hospital som omfattet 120 pasienter behandlet med VA-ECMO mellom 2011 og 2018, ble det oppnådd en c-statistikk på 0,77 (95 % KI 0,69–0,86). Overlevelsen til utskrivning var 45 %, sammenlignbart med utledningskohortens 42 %. Kalibreringen var derimot begrenset: SAVE-skåren underestimerte overlevelsen systematisk. For risikoklasse II var observert overlevelse 67 % mot forventet 58 %, klasse III 78 % mot 42 %, klasse IV 61 % mot 30 % og klasse V 29 % mot 18 %. Ingen pasienter i kohorten havnet i klasse I [2].
En systematisk oversikt fra 2023 identifiserte 58 prognostiske modeller for ECMO-pasienter, hvorav bare 14 (24 %) var eksternt validert. SAVE-skåren var den mest validerte modellen med 20 eksterne valideringer. Den samlede poolede c-statistikken for SAVE og RESP (en tilsvarende modell for respiratorisk ECMO) lå mellom 0,66 og 0,70, noe som betegnes som moderat diskriminasjon og er sammenlignbart med generelle intensivskårer som SAPS II, APACHE II og SOFA. Bare 1 av 58 modeller oppfylte PROBAST-kriteriene for god metodologisk kvalitet [3].
I en validering mot MIMIC-IV-databasen (n=101) presterte SAVE-skåren dårligere enn i tidligere studier, med en AUC-ROC på 0,578 og signifikant feilkalibrering. Beslutningsanalysen viste minimal netto klinisk nytte [4].
Oppsummert varierer diskriminasjonen mellom kohorter, fra utmerket (0,90) i den opprinnelige australske valideringen til nær tilfeldighetsnivå (0,58) i MIMIC-IV. Kalibreringen har en tendens til å underestimere overlevelsen i moderne kohorter, noe som kan føre til at pasienter feilaktig vurderes som for høyrisiko for ECMO.
Begrensninger
SAVE-skåren har flere viktige begrensninger som må tas hensyn til ved klinisk bruk:
Utledet fra en allerede behandlet populasjon. Alle pasientene i ELSO-registeret hadde allerede startet VA-ECMO. Skåren kan derfor ikke svare på om en pasient ville overlevd dersom ECMO ble startet, men bare anslå overlevelsen blant dem som allerede behandles. Dette er den viktigste enkeltbegrensningen og framheves i den systematiske oversikten som et problem for samtlige eksisterende ECMO-modeller [3].
Tidsperiode og praksis. Dataene ble samlet inn mellom 2003 og 2013. ECMO-teknikk, pasientutvelgelse og postoperativ håndtering har utviklet seg siden den gang, noe som kan forklare hvorfor moderne kohorter presterer bedre enn skåren predikerer.
Manglende kalibrering i moderne kohorter. I Toronto-kohorten underestimerte skåren overlevelsen i samtlige risikoklasser II til V [2]. En pasient i klasse V (forventet overlevelse 18 %) hadde 29 % observert overlevelse. Dette innebærer en risiko for at pasienter nektes ECMO på grunnlag av en skår som overestimerer dødeligheten.
Variabler ved hjertestans. Ved hjertestans før ECMO mangler ofte pålitelige hemodynamiske måleverdier, og enkelte variabler (diastolisk blodtrykk, pulstrykk) må anslås i etterkant, noe som fører usikkerhet inn i beregningen.
Blandet etiologi. Skåren gir ulike vekter for bestemte etiologier (myokarditt, refraktær VT/VF, transplantasjon, medfødt hjertesykdom), men kategorien "annen årsak" er heterogen og omfatter akutt hjerteinfarkt, sepsis, klaffesykdom og andre tilstander med ulik prognose.
Ikke anvendbar ved ECPR. Pasienter som kanyleres under pågående hjerte-lunge-redning (ECPR) uten retur av spontan sirkulasjon, utgjør en egen undergruppe der SAVE-skårens variabler er vanskelige å fastslå, og der den prediktive verdien er enda dårligere validert.
Kilder
- Schmidt M, Burrell A, Roberts L, m.fl. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015;36(33):2246–56. PMID: 26033984.
- Amin F, Lombardi J, Alhussein M, m.fl. Predicting survival after VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: validating the SAVE score. CJC Open 2021;3(1):71–81. PMID: 33458635.
- Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, m.fl. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027.
- Zhang ZW, Wan QH. Integrating bibliometric analysis and external validation of the SAVE score in VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: insights from global trends and the MIMIC-IV database. J Thorac Dis 2026;18(7):783. PMID: 42583220.
