🇸🇪 SAVE-score (overlevelse etter venoarteriell ECMO)

Klinisk bakgrund

VA-ECMO för refraktär kardiogen chock är en resurskrävande behandling med hög komplikationsfrekvens och betydande dödlighet. Beslutet att initiera stöd kräver snabb bedömning av om patienten har realistisk chans att överleva till utskrivning, och i förlängningen till hjärtåterhämtning, transplantation eller varaktig mekanisk cirkulationsstöd. Utan ett strukturerat verktyg blir bedömningen intuitiv och varierar mellan centra och behandlare. SAVE-poängen konstruerades för att standardisera denna bedömning och ge en sannolikhetsskattning av sjukhusöverlevnad utifrån variabler som finns tillgängliga före eller vid kanylering.

Beräkning av SAVE

SAVE-poängen är en vägd summa av 12 variabler insamlade före eller vid tidpunkten för VA-ECMO-kanylering, med en subtraherad konstant på 6:

$$\text{SAVE} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i - 6$$

där $w_i$ är vikten för variabel $i$ och $x_i$ är variabelns värde. Variablerna och deras poäng är:

Poängen sträcker sig teoretiskt från −35 till +17 och delas in i fem riskklasser:

Härledningskohorten utgjordes av 3 846 patienter med refraktär kardiogen chock behandlade med VA-ECMO, extraherade från det internationella ELSO-registret mellan januari 2003 och december 2013. Sammanlagt 1 601 patienter (42 %) var i livet vid utskrivning. Multivariabel logistisk regression med bootstrapping och intern samt extern validering användes för att identifiera faktorer oberoende associerade med sjukhusöverlevnad [1].

Tolkning i praktiken

SAVE-poängen är ett stöd för riskstratifiering, inte ett beslutsverktyg som ensamt avgör om ECMO ska startas eller avbrytas. Poängen ska tolkas i kontexten av patientens overallprognos, reversibilitet av den bakomliggande orsaken och tillgång till definitiv behandling såsom transplantation eller mekanisk cirkulationsstöd.

En SAVE-poäng på noll motsvarar ungefär 50 % överlevnad. Negativa poäng drivs framför allt av kronisk njursvikt, lång ventilationsduration före ECMO, lågt bikarbonat, hjärtstopp och organdysfunktion, medan unga patienter med myokardit eller refraktär arytm får positiva poäng.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var diskriminationen måttlig med en AUROC på 0,68 (95 % KI 0,64–0,71). Den externa valideringen i en australiensisk kohort om 161 patienter visade däremot utmärkt diskrimination med AUROC 0,90 (95 % KI 0,85–0,95) [1]. Denna diskrepans har varit föremål för uppmärksamhet i senare valideringsstudier.

I en nordamerikansk validering vid Toronto General Hospital omfattande 120 patienter behandlade med VA-ECMO mellan 2011 och 2018 uppnåddes en c-statistik på 0,77 (95 % KI 0,69–0,86). Överlevnaden till utskrivning var 45 %, jämförbart med härledningskohortens 42 %. Kalibreringen var dock begränsad: SAVE-poängen underskattade överlevnaden systematiskt. För riskklass II var observerad överlevnad 67 % mot förväntat 58 %, klass III 78 % mot 42 %, klass IV 61 % mot 30 % och klass V 29 % mot 18 %. Inga patienter i kohorten hamnade i klass I [2].

En systematisk översikt från 2023 identifierade 58 prognostiska modeller för ECMO-patienter, varav endast 14 (24 %) hade externvaliderats. SAVE-poängen var den mest validerade modellen med 20 externa valideringar. Sammanlagd poolad c-statistik för SAVE och RESP (en motsvarande modell för respiratorisk ECMO) låg mellan 0,66 och 0,70, vilket betecknas som måttlig diskrimination och är jämförbart med generella intensivvårdspoäng som SAPS II, APACHE II och SOFA. Endast 1 av 58 modeller uppfyllde PROBAST-kriterierna för god metodologisk kvalitet [3].

I en validering mot MIMIC-IV-databasen (n=101) presterade SAVE-poängen sämre än i tidigare studier, med en AUC-ROC på 0,578 och signifikant miskalibrering. Beslutsanalysen visade minimal netto klinisk nytta [4].

Sammanfattningsvis är diskriminationen variabel mellan kohorter, från utmärkt (0,90) i den ursprungliga australiensiska valideringen till nästan chansnivå (0,58) i MIMIC-IV. Kalibreringen tenderar att underskatta överlevnaden i moderna kohorter, vilket kan leda till att patienter felaktigt bedöms som för högrisk för ECMO.

Begränsningar

SAVE-poängen har flera viktiga begränsningar som måste beaktas vid klinisk användning:

Härledd från en redan behandlad population. Alla patienter i ELSO-registret hade redan påbörjat VA-ECMO. Poängen kan därför inte svara på frågan om en patient skulle överleva om ECMO startades, utan endast skatta överlevnad bland dem som redan behandlas. Detta är den enskilt viktigaste begränsningen och lyfts fram i den systematiska översikten som ett problem för samtliga befintliga ECMO-modeller [3].

Tidsperiod och praxis. Data samlades mellan 2003 och 2013. ECMO-teknik, patienturval och postoperativ handläggning har utvecklats sedan dess, vilket kan förklara varför moderna kohorter presterar bättre än poängen förutsäger.

Brist på kalibrering i moderna kohorter. I Toronto-kohorten underskattade poängen överlevnaden i samtliga riskklasser II till V [2]. En patient i klass V (förväntad överlevnad 18 %) hade 29 % observerad överlevnad. Detta innebär en risk för att patienter nekas ECMO på grundval av en poäng som överskattar dödligheten.

Variabler vid hjärtstopp. Vid pre-ECMO hjärtstopp saknas ofta tillförlitliga hemodynamiska mätvärden, och vissa variabler (diastoliskt blodtryck, pulstryck) måste uppskattas retroaktivt, vilket inför osäkerhet i beräkningen.

Etiologimix. Poängen ger olika vikter för specifika etiologier (myokardit, refraktär VT/VF, transplantation, medfödd hjärtsjukdom), men kategorin "annan orsak" är heterogen och omfattar akut hjärtinfarkt, sepsis, valvulär hjärtsjukdom och andra tillstånd med skilda prognoser.

Inte applicerbar för ECPR. Patienter som kanyleras under pågående hjärt-lungräddning (ECPR) utan återkomst av spontan cirkulation utgör en specifik subgrupp där SAVE-poängens variabler är svåra att fastställa och dess prediktiva värde är ännu sämre validerat.

Källor

1. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, m.fl. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015;36(33):2246–56. PMID: 26033984.
2. Amin F, Lombardi J, Alhussein M, m.fl. Predicting survival after VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: validating the SAVE score. CJC Open 2021;3(1):71–81. PMID: 33458635.
3. Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, m.fl. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027.
4. Zhang ZW, Wan QH. Integrating bibliometric analysis and external validation of the SAVE score in VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: insights from global trends and the MIMIC-IV database. J Thorac Dis 2026;18(7):783. PMID: 42583220.