Klinisk bakgrunn
Venovenøs ECMO ved alvorlig akutt respirasjonssvikt er ressurskrevende og forbundet med betydelig komplikasjonsrisiko. Beslutningen om å starte ECMO tas ofte under tidspress hos en pasient som ikke har respondert på konvensjonell respiratorbehandling, og de kliniske vurderingene av prognosen varierer sterkt mellom leger. RESP-skåren ble utviklet for å strukturere denne vurderingen med variabler som er tilgjengelige umiddelbart før kanylering. Skåren er imidlertid utledet blant pasienter som allerede er selektert for ECMO, og den predikerer overlevelse gitt at behandlingen startes. Den kan altså ikke i seg selv avgjøre om en pasient som står foran beslutningen, vil ha nytte av ECMO sammenlignet med fortsatt konvensjonell behandling [5].
Beregning av RESP
RESP-skåren beregnes som en vektet sum av tolv variabler målt før ECMO:
der hver variabel tildeles en vekt som følger:
| Variabel | Kategori | Poeng |
|---|---|---|
| Alder | 18–49 | 0 |
| 50–59 | −2 | |
| ≥60 | −3 | |
| Immunsupprimert | Nei | 0 |
| Ja | −2 | |
| Mekanisk ventilasjon før ECMO | <48 timer | 3 |
| 48 t til 7 dager | 1 | |
| >7 dager | 0 | |
| Akutt respiratorisk diagnose | Viral pneumoni | 3 |
| Bakteriell pneumoni | 3 | |
| Astma | 11 | |
| Traume og brannskade | 3 | |
| Aspirasjonspneumonitt | 5 | |
| Andre akutte respiratoriske diagnoser | 1 | |
| Ikke-respiratoriske/kroniske respiratoriske diagnoser | 0 | |
| Påvirkning av sentralnervesystemet | Nei | 0 |
| Ja | −7 | |
| Akutt ledsagende (ikke-pulmonal) infeksjon | Nei | 0 |
| Ja | −3 | |
| Nevromuskulær blokade før ECMO | Nei | 0 |
| Ja | 1 | |
| Inhalert nitrogenoksid før ECMO | Nei | 0 |
| Ja | −1 | |
| Bikarbonatinfusjon før ECMO | Nei | 0 |
| Ja | −2 | |
| Hjertestans før ECMO | Nei | 0 |
| Ja | −2 | |
| PaCO₂ ≥75 mmHg | Nei | 0 |
| Ja | −1 | |
| Maksimalt inspiratorisk trykk ≥42 cmH₂O | Nei | 0 |
| Ja | −1 |
Poengintervallet strekker seg fra −22 til +15. Variablene gjenspeiler både pasientens kroniske forutsetninger (alder, immunsuppresjon, diagnosegruppe) og den akutte sykdommens alvorlighetsgrad, samt de redningsbehandlingene som allerede er forsøkt (bikarbonat, nitrogenoksid, nevromuskulær blokade, hjertestans).
Utledningskohorten besto av 2 355 voksne pasienter med alvorlig akutt respirasjonssvikt behandlet med ECMO mellom 2000 og 2012, hentet fra det internasjonale ELSO-registeret. Til sammen 1 338 pasienter (57 %) ble skrevet ut i live fra sykehus. Multivariabel logistisk regresjon med bootstrap-metodikk ble brukt til å identifisere variabler uavhengig assosiert med overlevelse til utskrivning [1]. Modellen ble validert internt og eksternt på 140 pasienter med en c-statistikk på 0,92 (95 % KI 0,89–0,97) i den eksterne kohorten [1].
Tolkning i praksis
RESP-skåren oversettes til fem risikoklasser med tilhørende overlevelse til utskrivning:
| Klasse | Poeng | Forventet overlevelse | Klinisk tolkning |
|---|---|---|---|
| I | ≥6 | 92 % | Svært god prognose. ECMO er rimelig berettiget dersom øvrige kriterier er oppfylt. |
| II | 3–5 | 76 % | God prognose. Behandling bør tilbys. |
| III | −1 til 2 | 57 % | Intermediær prognose. Beslutningen må veies mot komorbiditet, forventet tid til lungetilheling og pasientens eget ønske. |
| IV | −5 til −2 | 33 % | Reservert prognose. ECMO kan vurderes i utvalgte tilfeller, men den forventede nytten er begrenset. |
| V | ≤−6 | 18 % | Svært dårlig prognose. ECMO er som regel ikke berettiget med mindre det foreligger særskilte grunner (bro til transplantasjon, reversibel årsak). |
Overlevelsestallene stammer fra utledningskohorten og skal tolkes som populasjonsbaserte anslag, ikke som individuelle prediksjoner. Ingen enkelt skår utgjør en absolutt terskel for å avstå fra ECMO. En pasient i klasse V kan likevel overleve, og en pasient i klasse I kan dø av komplikasjoner knyttet til selve ECMO-behandlingen. Skåren skal alltid settes inn i sin kliniske sammenheng: hvor reversibel den underliggende sykdommen er, ventetid på lungetransplantasjon, pasientens autonomi og senterets intensivmedisinske erfaring.
Validering og ytelse
I utledningsstudien ble det oppnådd en c-statistikk på 0,74 (95 % KI 0,72–0,76) i utviklingskohorten og 0,92 (95 % KI 0,89–0,97) i den eksterne valideringskohorten på 140 pasienter [1]. Det høye tallet i den eksterne kohorten bør tolkes med forsiktighet gitt den lille størrelsen, og at kohorten kan ha vært selektert.
I etterfølgende eksterne valideringer har diskriminasjonen variert betydelig. I en tysk enkeltsenterstudie på 108 ARDS-pasienter på venovenøs ECMO (2010–2015) ble AUC målt til 0,64 (p = 0,012), med akseptabel kalibrering etter Hosmer–Lemeshow (χ² = 8,4, p = 0,395) [2]. I en kinesisk enkeltsenterstudie på 23 pasienter ble AUC målt til 0,835 (95 % KI 0,659–1,010) med en optimal cut-off ved risikoklasse 3,5 og en spesifisitet på 84,6 % [3]. I en koreansk kohort på 50 pasienter (2012–2014) var AUC 0,79 (95 % KI 0,65–0,89), med en cut-off ved ≤−1 som ga 91,3 % spesifisitet og 66,7 % sensitivitet for død under sykehusoppholdet [4].
En systematisk oversikt fra 2023 identifiserte 58 prognostiske modeller for ECMO-pasienter og 225 eksterne valideringer [5]. RESP-skåren var en av de mest validerte modellene (18 eksterne valideringer). Den poolede c-statistikken for RESP lå mellom 0,66 og 0,70, altså moderat diskriminasjon og lavere enn i utledningskohorten. Nesten alle modellene hadde en tendens til å underestimere dødeligheten (O:E > 1), noe som innebærer at den forventede overlevelsen etter skåren systematisk overestimerer den faktiske. Bare 1 av 58 modeller oppfylte PROBAST-kriteriene for lav risiko for skjevhet [5].
Begrensninger
RESP-skåren gjelder bare venovenøs ECMO ved akutt respirasjonssvikt. Den er ikke validert for venoarteriell ECMO, ECMO som bro til transplantasjon eller ECMO ved kardiogent sjokk. Pasienter der kronisk lungesykdom er det dominerende problemet, havner i kategorien "ikke-respiratoriske/kroniske respiratoriske diagnoser" med 0 poeng, noe som kan gi et misvisende høyt anslag dersom den akutte komponenten er begrenset.
Den viktigste begrensningen er at skåren er utledet blant pasienter som allerede er selektert for ECMO. Den predikerer altså overlevelse gitt at behandlingen startes, men kan ikke svare på om en pasient som står foran beslutningen, vil ha større nytte av ECMO enn av fortsatt konvensjonell behandling [5]. Å bruke skåren som eneste beslutningsstøtte for eller mot ECMO er derfor ikke berettiget.
Diagnosevariabelen er grovt kategorisert. Astma gir 11 poeng, noe som i praksis plasserer nesten alle astmapasienter i klasse I uansett øvrige forhold. Dette gjenspeiler astmaens utmerkede prognose ved ECMO, men kan maskere forskjeller i alvorlighetsgrad innenfor gruppen. Mekanisk ventilasjon i >7 dager før ECMO gir 0 poeng, noe som straffer pasienter med langvarig respiratorbehandling, men grensen ved 7 dager er vilkårlig og gjenspeiler fordelingen i utledningskohorten snarere enn en fysiologisk terskel.
Kalibreringen er en bekymring. Den systematiske oversikten fant at modellene har en tendens til å underestimere dødeligheten [5], noe som innebærer at en pasient som etter RESP-skåren forventes å ha 76 % overlevelse, i praksis kan ha lavere sannsynlighet. Dette er særlig uttalt i kohorter med en høy andel immunsupprimerte pasienter eller sepsisdominert ARDS.
Kilder
- Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, m.fl. Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(11):1374–1382. PMID: 24693864
- Hilder M, Herbstreit F, Adamzik M, m.fl. Comparison of mortality prediction models in acute respiratory distress syndrome undergoing extracorporeal membrane oxygenation and development of a novel prediction score: the PREdiction of Survival on ECMO Therapy-Score (PRESET-Score). Crit Care. 2017;21:301. PMID: 29233160
- Huang L, Li T, Xu L, m.fl. Performance of Multiple Risk Assessment Tools to Predict Mortality for Adult Respiratory Distress Syndrome with Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy: An External Validation Study Based on Chinese Single-center Data. Chin Med J (Engl). 2016;129(14):1688–1695. PMID: 27411456
- Lee S, Yeo HJ, Yoon SH, m.fl. Validity of Outcome Prediction Scoring Systems in Korean Patients with Severe Adult Respiratory Distress Syndrome Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. J Korean Med Sci. 2016;31(6):932–938. PMID: 27247503
- Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, m.fl. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med. 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027
