ROSIER-skalaen (Recognition of Stroke in the ER)

Klinisk bakgrunn

I akuttmottaket er differensialdiagnosen ved akutt nevrologisk symptomatologi bred: hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall (TIA), krampeanfall, synkope, sepsis, metabolsk forstyrrelse og toksiske årsaker overlapper klinisk. Tidsvinduet for reperfusjonsbehandling er trangt, og hver feilklassifisering har konsekvenser: et oversett hjerneslag fører til tapt behandlingstid, og en uriktig utløst hjerneslagvarsling binder ressursene til slagteamet. ROSIER-skalaen ble konstruert for å gi akuttlegen en strukturert støtte i akkurat dette stadiet, før bildediagnostikk er tilgjengelig, og for å forbedre triagen til slagteamet [1].

Beregning av ROSIER-skalaen

ROSIER-skalaen består av sju variabler hentet fra anamnese og klinisk undersøkelse. To variabler er subtraktive og fem er additive:

$$\text{ROSIER} = (-1 \times \text{bevissthetstap/synkope}) + (-1 \times \text{krampeaktivitet}) + (1 \times \text{ansiktssvakhet}) + (1 \times \text{armsvakhet}) + (1 \times \text{beinsvakhet}) + (1 \times \text{talevansker}) + (1 \times \text{synsfeltutfall})$$

Område: $-2$ til $+5$. Skår $>0$ taler for hjerneslag.

De subtraktive variablene gjenspeiler at bevissthetstap og krampeanfall er vanlige ved hjerneslagimitatorer, men uvanlige ved selve hjerneslaget. De additive variablene fanger opp de fokalnevrologiske utfallene som utgjør kjernen i hjerneslag.

Utledningskohorten besto av pasienter som ble innlagt i akuttmottaket ved Freeman Hospital, Newcastle, i løpet av ett år med mistenkt akutt hjerneslag. Totalt 343 pasienter ble vurdert (159 hjerneslag, 167 ikke-hjerneslag, 32 TIA). De vanligste imitatorene var krampeanfall (23 %), synkope (23 %) og sepsis (10 %). Instrumentet ble deretter validert prospektivt i en ny kohort på 173 konsekutive henvisninger (88 hjerneslag, 59 ikke-hjerneslag, 26 TIA) i løpet av ni måneder [1].

Tolkning i praksis

Terskelen $>0$ ble valgt for å maksimere sensitiviteten, altså for å fange opp så mange hjerneslag som mulig. Det innebærer at en andel pasienter uten hjerneslag vil få positivt resultat og dermed feilaktig aktivere behandlingskjeden for hjerneslag. Det er en bevisst avveining: kostnaden ved en falsk positiv klassifisering er lavere enn kostnaden ved et oversett hjerneslag.

En negativ skår skal aldri brukes til å avvise pasienten fra videre utredning. Falsk negative resultater forekommer, særlig ved hjerneslag i bakre sirkulasjon der synsfeltutfall kan være det eneste fokalnevrologiske tegnet og lett overses, samt hos pasienter der anamnesen ikke kan fastslås sikkert på grunn av afasi eller nedsatt våkenhet.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det i valideringskohorten oppnådd en sensitivitet på 93 % (95 % KI 89-97), spesifisitet 83 % (77-89), positiv prediktiv verdi (PPV) 90 % (85-95) og negativ prediktiv verdi (NPV) 88 % (83-93) [1].

To uavhengige metaanalyser har sammenstilt eksterne valideringsstudier. Han mfl. (2020) inkluderte 14 studier med 15 datasett og fant en samlet sensitivitet på 0,88 (95 % KI 0,83-0,91), spesifisitet 0,66 (95 % KI 0,52-0,77) og AUC 0,88 (95 % KI 0,85-0,90) [2]. Den lavere samlede spesifisiteten sammenlignet med originalkohorten indikerer at ROSIER-skalaen i eksterne populasjoner gir flere falsk positive resultater. Et Fagan-nomogram viste at ved en pretestsannsynlighet på 60 % steg sannsynligheten til 79 % ved positivt resultat og sank til 22 % ved negativt resultat [2].

Chehregani Rad og Azimi (2023) inkluderte 34 studier med til sammen 9 535 pasienter og rapporterte en samlet sensitivitet på 0,89 (95 % KI 0,86-0,92), spesifisitet 0,76 (95 % KI 0,69-0,81) og AUC 0,91 (95 % KI 0,86-0,92) [3]. Subgruppeanalyser viste at sensitiviteten var høyere i prehospital setting (0,92; 95 % KI 0,88-0,96) enn i akuttmottaket (0,88; 95 % KI 0,85-0,92), mens spesifisiteten var høyere i akuttmottaket (0,77; 95 % KI 0,71-0,84) enn prehospitalt (0,71; 95 % KI 0,58-0,84) [3]. Når instrumentet ble brukt av akuttleger eller nevrologer, var spesifisiteten høyere (0,78; 95 % KI 0,72-0,84) enn når det ble brukt av annet helsepersonell (0,62; 95 % KI 0,45-0,78) [3].

En sammenlignende studie av Purrucker mfl. på 689 konsekutive pasienter i Heidelberg fant at ROSIER-skalaen presterte likeverdig med enklere instrumenter som CPSS og FAST når det gjelder sensitivitet og spesifisitet, og at mer komplekse skalaer ikke ga bedre diagnostisk ytelse [4]. Begge metaanalysene bemerket imidlertid at ROSIER-skalaen som eneste instrument blant de vanlige slagskalaene inkluderer synsfeltutfall, noe som kan gi et tillegg ved hjerneslag i bakre sirkulasjon [2, 3].

Begrensninger

ROSIER-skalaen er et screeninginstrument, ikke et diagnostisk kriterium. Skår $\leq 0$ utelukker ikke hjerneslag, og klinisk vurdering sammen med bildediagnostikk er fortsatt avgjørende [1, 2].

Instrumentet kan ikke brukes hos pasienter med nedsatt bevissthet der anamnese mangler og ingen vitne er til stede, siden de subtraktive variablene da ikke kan vurderes. Hvis alle variabler skåres 0, noe som kan skje når fokalnevrologi mangler på vurderingstidspunktet (for eksempel ved raskt regredierende symptomer eller ved hjerneslag i bakre sirkulasjon med bare vestibulære symptomer), blir resultatet falsk negativt [2].

Heterogeniteten mellom valideringsstudiene er høy (I² opptil 100 %), i stor grad forklart av forskjeller i studiesetting, vurderers yrkeskategori og geografisk populasjon [2, 3]. Spesifikt var sensitiviteten lavere i asiatiske populasjoner i subgruppeanalysen til Han mfl., selv om spesifisiteten var lik [2].

ROSIER-skalaen skiller ikke mellom iskemisk og hemoragisk hjerneslag, og gir ingen informasjon om slagets alvorlighetsgrad. For alvorlighetsvurdering og behandlingsbeslutninger kreves NIHSS og bildediagnostikk av hjernen.

Kilder

1. Nor AM m.fl. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol 2005. PMID: 16239179
2. Han F m.fl. A systematic review and meta-analysis to evaluate the diagnostic accuracy of recognition of stroke in the emergency department (ROSIER) scale. BMC Neurol 2020. PMID: 32811447
3. Chehregani Rad I, Azimi A. Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) Scale in Identifying Strokes and Transient Ischemic Attacks (TIAs); a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2023. PMID: 37840869
4. Purrucker JC m.fl. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259