Plasmadosering

Klinisk bakgrunn

Beregning av FFP-dose (fersk frossen plasma) ut fra ønsket økning i koagulasjonsfaktoraktivitet har en funksjon i to ulike kliniske situasjoner: profylaktisk før et invasivt inngrep hos en pasient med dokumentert koagulasjonsfaktormangel, og terapeutisk ved pågående blødning der man ønsker å korrigere en eller flere faktormangler. I begge tilfeller er beslutningen vanskelig uten en kalkulator, fordi doseringen må ta hensyn til pasientens plasmavolum, som varierer med kroppsvekt og hematokritt, og til at faktoraktiviteten i FFP er cirka 100 % av normalen, mens pasientens utgangsnivå kan ligge hvor som helst mellom 20 % og 50 %.

Den empiriske tommelfingerregelen, at 1 mL FFP/kg øker faktoraktiviteten med cirka 1 til 2 %, gir et grovt estimat, men ser bort fra individets plasmavolum. En pasient med høy hematokritt har mindre plasmavolum og trenger mindre FFP for samme prosentvise økning; en pasient med lav hematokritt har større plasmavolum og trenger mer. Kalkulatoren formaliserer dette forholdet [1].

Beregning av plasmadosering

Kalkulatoren bygger på en farmakokinetisk massebalansemodell der plasmavolumet utgjør distribusjonsvolumet og FFP antas å ha 100 % faktoraktivitet. Beregningen skjer i to trinn.

Først anslås plasmavolumet:

$$V_{\text{plasma}} = \text{vekt (kg)} \times 70 \text{ mL/kg} \times \left(1 - \frac{\text{hematokritt}}{100}\right)$$

Her er 70 mL/kg et standardanslag for blodvolumet per kilo kroppsvekt hos en voksen, og $(1 - \text{hematokritt}/100)$ gir plasmafraksjonen av fullblodet.

Deretter beregnes FFP-dosen:

$$\text{FFP-dose (mL)} = V_{\text{plasma}} \times \frac{\text{ønsket økning i faktoraktivitet ($$

Modellen forutsetter at FFP tilføres fullstendig og umiddelbart blandes med pasientens plasma, at det ikke skjer pågående forbruk eller tap av koagulasjonsfaktorer, og at FFP har 100 % aktivitet av alle faktorer. Det er en teoretisk beregning, ikke en modell utledet fra en bestemt pasientkohort med statistisk validering. Prinsippene stammer fra de britiske transfusjonsretningslinjene fra British Committee for Standards in Haematology (BCSH) fra 2004, der dosering av FFP anbefales styrt av koagulasjonsanalyser og der doser på 10 til 15 mL/kg angis som typisk startdose ved blødning [1].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et teoretisk volum FFP i milliliter. I klinisk praksis gis FFP i enheter, der en enhet vanligvis inneholder 200 til 250 mL. Det beregnede volumet rundes opp til nærmeste hele enhet.

En pasient som veier 80 kg med hematokritt 40 % og som trenger å øke faktoraktiviteten fra 30 % til 50 % (ønsket økning 20 prosentenheter), får et beregnet plasmavolum på $80 \times 70 \times 0{,}60 = 3360$ mL og en FFP-dose på $3360 \times 0{,}20 = 672$ mL, tilsvarende cirka tre enheter FFP.

Validering og ytelse

I motsetning til risikoprediksjonsmodeller mangler plasmadoseringsformelen tradisjonell ekstern validering med c-statistikk eller kalibreringsanalyser. Den er en deterministisk farmakokinetisk beregning, ikke en statistisk modell. Påliteligheten avhenger helt av hvor godt antakelsene om 100 % gjenvinning (recovery) og fravær av pågående tap stemmer med virkeligheten.

I kliniske studier av faktorgjenvinning etter transfusjon er faktisk in vivo-gjenvinning betydelig lavere enn 100 %. En studie av kryopresipitat ved hjertekirurgi fant en fibrinogengjenvinning på 61,6 % av forventet verdi [3]. Selv om dette gjelder kryopresipitat og ikke FFP, illustrerer det at teoretiske beregninger systematisk overvurderer den faktiske effekten. For FFP gjelder dessuten at faktorene er ustabile: faktor V og VIII har kort halveringstid og synker raskt etter transfusjon, slik at målt aktivitet ved prøvetaking avhenger sterkt av tidspunktet.

ESICMs retningslinje fra 2021 for transfusjon ved blødning hos intensivpasienter understreker at plasmatilførsel ved aktiv blødning bør styres av pasientnær testing (point-of-care) fremfor faste formler, og at evidensen for bestemte doser er begrenset [2]. Retningslinjen ga bare betingede anbefalinger for de fleste transfusjonsspørsmål og fant 10 spørsmål med utilstrekkelig evidens for noen anbefaling i det hele tatt.

Begrensninger

Formelen gjelder ikke uten forbehold ved pågående blødning. Ved aktiv blødning skjer det kontinuerlig tap av faktorer, og den beregnede dosen blir en nedre grense snarere enn en tilstrekkelig dose. Gjentatt måling og titrering er nødvendig.

Formelen forutsetter ensartet gjenvinning for alle faktorer. I virkeligheten varierer halveringstid og gjenvinning mellom faktorer. Faktor V og VIII er ustabile i FFP og synker raskt etter opptining, mens faktor II, VII, IX og X er mer stabile. En pasient med isolert faktor VII-mangel får mindre effekt av FFP enn formelen antyder, siden faktor VII har kort halveringstid (cirka 6 timer) og raskt synker etter transfusjon.

FFP skal ikke brukes til reversering av warfarin uten alvorlig blødning. BCSH-retningslinjene sier uttrykkelig at FFP aldri skal brukes til å reversere warfarinantikoagulasjon i fravær av alvorlig blødning [1]. Ved behov for rask reversering er protrombinkomplekskonsentrat (PCC) overlegent både i hastighet og effekt.

FFP er ikke indisert ved DIC uten blødning, og heller ikke til rutinemessig korreksjon av vitamin K-mangel hos nyfødte eller intensivpasienter [1].

Volumbelastning. Den beregnede dosen kan bli betydelig, særlig hos pasienter med stort plasmavolum og stort ønsket tillegg. Ved hjertesvikt eller nyresvikt med væskeretensjon kan volumet være problematisk, og fibrinogenkonsentrat eller spesifikke faktorkonsentrater kan være å foretrekke.

Pediatrisk dosering. Blodvolumet per kilo er høyere hos barn (cirka 80 til 90 mL/kg hos spedbarn), slik at systemkonstanten på 70 mL/kg undervurderer plasmavolumet i yngre aldersgrupper.

Svensk praksis

I svensk praksis har fibrinogenkonsentrat i stor grad erstattet kryopresipitat ved fibrinogenmangel, og protrombinkomplekskonsentrat (PCC) er førstevalg ved reversering av warfarin når rask effekt er nødvendig. FFP brukes først og fremst ved multifaktormangel der spesifikt konsentrat mangler, og ved massiv blødning i henhold til lokale protokoller for massiv blødning, ofte i et fast forhold mellom erytrocytter, plasma og trombocytter (typisk 1:1:1) snarere enn ut fra dosberegning. De svenske retningslinjene for massiv blødning vektlegger viskoelastisk testing (ROTEM/TEG) for målstyrt tilførsel, i tråd med ESICMs retningslinje [2]. Plasma gis alltid ABO-kompatibelt.

Kilder

1. O'Shaughnessy DF m.fl. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126(1):11-28. PMID: 15198728
2. Vlaar APJ m.fl. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2021;47(12):1368-1392. PMID: 34677620
3. Nascimento B m.fl. Cryoprecipitate therapy. Br J Anaesth 2014;113(6):922-934. PMID: 24972790