Pediatric Asthma Score (PAS)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av alvorlighetsgrad ved akutt astmaforverring hos barn er vanskelig å standardisere. Spirometri og maksimal ekspiratorisk flow (PEF) er ofte upålitelige eller umulige å gjennomføre hos yngre barn og hos barn med alvorlig pustebesvær. Klinisk vurdering bygger da på en kombinasjon av tegn som respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, auskultasjonsfunn, inndragninger og grad av dyspné, men ingen enkeltparameter korrelerer godt nok med graden av luftveisobstruksjon. Et strukturert poengsystem ved sengekanten muliggjør gjentatt, sammenlignbar vurdering over tid og mellom vurderere, og kan styre behandlingsintensitet og beslutninger om behandlingsnivå.

Beregning av Pediatric Asthma Score

PAS består av fem variabler, hver poengsatt fra 1 til 3:

$$\text{PAS} = \text{RR}_{\text{poeng}} + \text{SpO}_2\text{-poeng} + \text{auskultasjonspoeng} + \text{inndragningspoeng} + \text{dyspnépoeng}$$

Totalpoengsummen varierer fra 5 til 15. Variablene er:

• Respirasjonsfrekvens: poengsatt 1 til 3 ut fra alderstilpassede referanseintervaller.
• Oksygenmetning på romluft: poengsatt 1 til 3 ut fra målt SpO₂. Hvis pasienten for øyeblikket trenger oksygentilførsel, settes oksygenpoengene automatisk til 3, uavhengig av målt verdi.
• Auskultasjon: 1 ved normale respirasjonslyder til bare slutt-ekspiratorisk piping, 2 ved ekspiratorisk piping, 3 ved inspiratorisk og ekspiratorisk piping eller nedsatte respirasjonslyder.
• Inndragninger: 1 ved ingen eller bare interkostale, 2 ved interkostale og substernale, 3 ved interkostale, substernale og supraklavikulære.
• Dyspné: 1 ved tale i hele setninger (eller babling/pludring), 2 ved tale i deler av setninger (eller kort skrik), 3 ved enkeltord eller korte fraser (eller grynting).

Utledningskohorten besto av 149 barn innlagt med status asthmaticus ved Children's Hospital of The King's Daughter, Norfolk, USA, september til desember 1997 [1]. Skåren ble integrert i et klinisk behandlingsforløp for å styre behandlingsintensiteten ut fra alvorlighetsgrad. I en matchet kontrollstudie ble liggetiden redusert fra 71 til 36 timer og kostnaden fra 2 829 til 1 685 USD da behandlingsforløpet inkludert poengsystemet ble brukt [1].

Tolkning i praksis

PAS deles inn i tre bånd som oversettes til klinisk håndtering:

Skåren er utformet for gjentatt måling. Trenden over tid er mer informativ enn en enkeltmåling: en pasient som går fra 11 til 8 har påvist bedring og kan trappes ned, mens en pasient som blir liggende på 10 til tross for behandling trenger intensivert håndtering. Et barn som allerede ved ankomst får oksygentilførsel, havner automatisk på 3 i oksygenpoeng, noe som hever totalpoengsummen og markerer at oksygenbehov i seg selv er en alvorlighetsmarkør.

Validering og ytelse

I en prospektiv valideringsstudie av Eggink m.fl. ble fem etablerte dyspnéskårer vurdert hos 50 barn (0 til 8 år) med akutt dyspné og piping ved et nederlandsk akuttmottak [2]. Til sammen 1 120 observasjoner ble samlet inn gjennom videoopptak vurdert av ni erfarne vurderere. Asthma Score (AS), som tilsvarer PAS med poengintervall 5 til 15, viste god intraobservatørreliabilitet (ICC 0,75) og moderat interobservatørreliabilitet (ICC 0,64) [2]. Konstruktvaliditeten var tilfredsstillende: skåren skilte barn som trengte oksygentilførsel fra dem som ikke trengte det, og endringen etter bronkodilatatorbehandling var større hos barn med klinisk bedring [2]. Samtidig validitet mot objektive mål var derimot utilstrekkelig: korrelasjonen med oksygenmetning og respirasjonsfrekvenspersentil oversteg ikke terskelverdien for noen av skårene [2]. Dette er delvis forventet, siden SpO₂ og respirasjonsfrekvens er inngående variabler i AS og dermed ikke kan fungere som uavhengige referansemål.

I en systematisk oversikt over 36 pediatriske dyspnéskårer fant Bekhof m.fl. at ingen skår var tilstrekkelig validert for klinisk meningsfull bruk, særlig med hensyn til reliabilitet og responsivitet [3]. Asthma Score og PRAM ble likevel vurdert som de mest validerte poengsystemene [2, 3].

En systematisk oversikt av Chacko m.fl. identifiserte 17 ulike skårer for astmaalvorlighet i litteraturen [4]. De vanligste inngående variablene var ekspiratorisk piping (15 av 17), inspiratorisk piping (13 av 17), respirasjonsfrekvens (10 av 17) og generell vurdering av bruk av aksessorisk muskulatur (9 av 17) [4]. En spørreundersøkelse blant 59 barneakuttmottak i Storbritannia og Irland viste at bare 34 prosent brukte et strukturert poengsystem, og at få av disse var basert på publiserte og validerte skårer [4].

I en global gjennomgang av 158 kliniske retningslinjer for akutt pediatrisk astma anbefalte 53 prosent et poengsystem til bruk ved sengekanten [5]. PRAM og Pulmonary Score var de hyppigst anbefalte, mens PAS i sin femvariabelform sjelden ble eksplisitt nevnt i retningslinjene [5]. PRAM har gjennomgått den mest omfattende valideringen, men den geografiske spredningen varierer kraftig: Canada og Spania bruker nesten utelukkende én enkelt landsspesifikk skår, mens USA anbefaler et bredt spekter av ulike skårer [5].

Begrensninger

PAS er validert for barn fra 2 års alder. Valideringsstudien av Eggink m.fl. inkluderte barn 0 til 8 år, det vil si en yngre og smalere populasjon enn kalkulatorens angitte intervall 2 til 18 år [2]. Ytelsen hos eldre barn og ungdom er ikke spesifikt studert for dette poengsystemet.

Alle de fem inngående variablene er subjektive i varierende grad. Auskultasjon og vurdering av inndragninger krever klinisk erfaring, og interobservatørreliabiliteten var bare moderat (ICC 0,64) [2]. Dette innebærer at to vurderere kan komme frem til ulik skår for samme pasient, særlig ved grenseverdier mellom båndene.

Skåren mangler hjertefrekvens, som er en viktig vitalparameter ved alvorlig astma. Et barn med høy PAS, men normal hjertefrekvens, kan ha en annen prognose enn et barn med samme skår og takykardi. PAS bør derfor ikke brukes som eneste grunnlag for beslutninger om intensivbehandling; vitalparametre i sin helhet, blodgassanalyse og klinisk helhetsvurdering må veies inn.

Skåren er ikke utformet for å forutsi behov for innleggelse eller utskrivning. I valideringsstudien kunne ingen av skårene pålitelig skille barn som ble innlagt fra dem som ble skrevet ut [2]. PAS bør brukes til å følge behandlingsrespons og styre intensiteten, ikke som et selvstendig triageverktøy.

Kilder

1. Kelly CS m.fl. Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000. PMID: 10831004
2. Eggink H m.fl. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One. 2016. PMID: 27382963
3. Bekhof J m.fl. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Paediatr Respir Rev. 2014. PMID: 24120749
4. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551
5. Gray C m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002