Modifisert Fisher Grading Scale for subaraknoidalblødning (SAH)

Klinisk bakgrunn

Symptomgivende vasospasme og forsinket cerebral iskemi er de viktigste årsakene til morbiditet og dødelighet etter aneurismal subaraknoidalblødning (SAH) hos pasienter som overlever den første blødningen. Risikoen oppstår typisk dag 3 til 14 etter blødningen og krever intensivert overvåking, iblant profylaktisk behandling med kalsiumantagonist og, i verste fall, endovaskulær intervensjon. Å identifisere tidlig hvilke pasienter som har høyest risiko, er sentralt for ressursbruken på en nevrointensivavdeling.

Den opprinnelige Fisher-skalaen, publisert i 1980, graderte mengden subaraknoidalt blod på CT i fire trinn, men hadde en avgjørende svakhet: risikoen for vasospasme var ikke monoton over gradene. Grad 2 (diffus tynn SAH) ga lavere risiko enn grad 1 (ingen eller minimal SAH) i noen kohorter, og grad 4 (intracerebralt eller intraventrikulært blod uten uttalt cisternal blødning) var vanskelig å plassere. Dette gjorde skalaen vanskelig å bruke klinisk. Modified Fisher Grading Scale ble utviklet for å rette opp dette ved å kombinere tykkelsen på den cisternale blødningen med forekomsten av intraventrikulær blødning (IVH), noe som gir en skala der risikoen øker monotont med graden [1].

Beregning av modifisert Fisher Grading Scale

Graden settes ut fra CT uten kontrast ved innkomst. To dimensjoner vurderes: tykkelsen på den subaraknoidale blødningen i cisterner og fissurer (tynn mot tykk) samt forekomst eller fravær av intraventrikulær blødning. Graden er ikke additiv, men utgjør en kategorisk klassifisering etter følgende matrise:

$$\text{Grad} = \begin{cases} 0 & \text{ingen SAH, ingen IVH} \ 1 & \text{fokal eller diffus tynn SAH, ingen IVH} \ 2 & \text{fokal eller diffus tynn SAH, med IVH} \ 3 & \text{tykk SAH, ingen IVH} \ 4 & \text{tykk SAH, med IVH} \end{cases}$$

"Tynn" SAH defineres som blod som ikke fyller cisternen eller sulci i full tykkelse, mens "tykk" SAH innebærer at blodet fyller cisternerommene i full tykkelse (typisk definert som et lag tykkere enn 1 mm i basalcisternen eller i den laterale Sylvi-fissuren, selv om den eksakte definisjonen varierer mellom studier). Forekomsten av intraventrikulært blod vurderes uavhengig av lokalisasjon og mengde.

Utledningskohorten besto av 1 355 pasienter med aneurismal SAH i placeboarmen av fire randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier av tirilazad [1]. Av disse utviklet 451 pasienter (33 %) symptomgivende vasospasme. Den modifiserte Fisher-skalaen ble beregnet retrospektivt ut fra innkomst-CT og sammenlignet med den opprinnelige Fisher-skalaen når det gjaldt evnen til å predikere symptomgivende vasospasme.

Tolkning i praksis

Skalaen gir en rask risikostratifisering ved innkomst og styrer intensiteten i overvåkingen gjennom den kritiske perioden dag 3 til 14. Tolkningen er tenkt som et monotont stigende risikoforløp: høyere grad betyr høyere risiko for symptomgivende vasospasme og forsinket cerebral iskemi.

I utledningskohorten var ujustert oddsratio for symptomgivende vasospasme, med grad 0 til 1 som referanse, 1,6 (95 % KI 1,0 til 2,5) for grad 2, 1,6 (95 % KI 1,1 til 2,2) for grad 3 og 2,2 (95 % KI 1,6 til 3,1) for grad 4 [1]. Etter justering for kjente prediktorer (tidlig angiografisk vasospasme, hypertensjon i anamnesen, nevrologisk grad ved innkomst og forhøyet middelarterietrykk ved innkomst) var modifisert Fisher fortsatt en signifikant prediktor (justert OR 1,28, 95 % KI 1,06 til 1,54), mens den opprinnelige Fisher-skalaen ikke var det [1].

Et praktisk poeng er at graden settes på den første CT-undersøkelsen, og at den dermed er tidsavhengig. Blod i subaraknoidalrommet resorberes gradvis, og en CT tatt flere dager etter debut kan gi en lavere grad enn den reelle blødningsmengden ved innkomst. Graden skal derfor settes på innkomstbildene og ikke oppdateres ut fra senere kontrollundersøkelser. Risikoen for forsinket cerebral iskemi følger blødningsmengden ved debut, ikke det som er synlig senere i forløpet.

Validering og ytelse

Kramer og medarbeidere gjennomførte en sammenlignende studie av tre radiologiske skalaer (Fisher, modifisert Fisher og Claassen) hos 271 fortløpende pasienter med rumpert aneurisme [2]. Modifisert Fisher viste en mer lineær sammenheng mellom stigende grad og forekomst av vasospasme, forsinket infarkt og dårlig prognose enn den opprinnelige Fisher-skalaen, der grad 3 ga høy risiko mens de øvrige gradene var vanskelige å tolke. Samsvaret mellom fire CT-granskere var også noe bedre for de nyere skalaene [2].

I en kinesisk retrospektiv kohort med 669 pasienter (349 klipset, 320 coilbehandlet) hadde modifisert Fisher en AUC under 0,750 for prediksjon av forsinket cerebral iskemi i begge behandlingsgruppene [3]. I klipsgruppen var AUC for modifisert Fisher 0,671 for dårlig utfall (mRS 3 til 6 ved 3 måneder), noe som var signifikant lavere enn for kliniske skalaer som WFNS (AUC 0,785) og kombinasjonsskalaer som VASOGRADE (AUC 0,786). I coilgruppen var ingen av de radiologiske skalaene tilstrekkelig for prediksjon av forsinket cerebral iskemi (AUC under 0,750), og bare WFNS og VASOGRADE nådde AUC over 0,700 [3]. Dette tyder på at modifisert Fisher som eneste verktøy har begrenset diskriminerende evne, særlig hos coilbehandlede pasienter.

I en prospektiv tiårskohort med 524 pasienter ble modifisert Fisher grad 3 til 4 bekreftet som en uavhengig prediktor for forsinket cerebral iskemi med justert OR på 2,92, men skalaen inngikk der som en av flere variabler i et sammensatt poengsystem (DCISS) som nådde AUC 0,89 [4]. En systematisk oversikt fra 2024, som omfattet 33 observasjonsstudier og 24 958 pasienter med SAH, slo fast at modifisert Fisher grad 3 til 4 er en veletablert risikofaktor for cerebral vasospasme, bekreftet i flere uavhengige kohorter [5].

Begrensninger

Skalaen gjelder bare aneurismal subaraknoidalblødning. Ved perimesencefal SAH, traumatisk SAH eller SAH sekundært til arteriovenøs malformasjon er blødningsmønsteret og patofysiologien en annen, og skalaen er ikke validert for disse tilstandene.

Skalaen er rent radiologisk og tar ikke hensyn til pasientens kliniske tilstand ved innkomst. En pasient med grad 4 på CT, men god nevrologisk funksjon (WFNS I), kan ha et annet klinisk forløp enn en pasient med samme radiologiske grad og redusert bevissthet (WFNS IV). Kombinasjonen av klinisk og radiologisk vurdering, som i VASOGRADE, har vist bedre prediktiv evne enn modifisert Fisher alene i sammenlignende studier [3].

Vurderingen av "tynn" mot "tykk" SAH er subjektiv og kan variere mellom granskere, særlig ved moderate blødningsmengder. Selv om samsvaret mellom observatører er bedre enn for den opprinnelige Fisher-skalaen, gjenstår det en viss variabilitet [2].

Skalaen tar ikke hensyn til hvor blødningen sitter. Blod i enkelte cisterner (for eksempel rundt basilararterien) kan gi høyere risiko for vasospasme enn tilsvarende mengder andre steder, og det fanger skalaen ikke opp.

En høy grad gir heller ikke grunnlag for å endre den etiologiske utredningen eller tidspunktet for sikring av aneurismet. Graden beskriver risikoen for forsinket cerebral iskemi og styrer overvåkingen, mens valget mellom klipsing og coiling, og hvor raskt inngrepet skal skje, avgjøres av aneurismets anatomi og pasientens kliniske tilstand.

Kilder

1. Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, m.fl. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery 2006. PMID: 16823296.
2. Kramer AH, Hehir M, Nathan B, m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2008. PMID: 18671630.
3. Fang Y, Lu J, Zheng J, m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020. PMID: 32513925.
4. Djilvesi D, Nikolic D, Nikolic MB, m.fl. Predictive model and scoring system for delayed cerebral ischemia following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A ten-year prospective analysis of observational data. Brain Spine 2025. PMID: 41362355.
5. Tawakul A, Alluqmani MM, Badawi AS, m.fl. Risk Factors for Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review of Observational Studies. Neurocrit Care 2024. PMID: 39048760.