Fisher Grading Scale for subaraknoidalblødning (SAH)

Klinisk bakgrunn

Etter aneurismal subaraknoidalblødning (SAH) er cerebral vasospasme og den forsinkede cerebrale iskemien som følger av den, blant de viktigste årsakene til morbiditet og død. Risikoen er størst dag 4 til 14 etter blødningen. For å kunne starte profylaktiske tiltak, først og fremst nimodipin og intensivert overvåkning, har man lenge søkt et radiologisk verktøy som tidlig identifiserer hvilke pasienter som har høy risiko. Fisher Grading Scale ble konstruert nettopp for dette: ut fra den initiale CT uten kontrast å anslå mengden og utbredelsen av subaraknoidalt blod og dermed forutsi risikoen for alvorlig vasospasme.

Beregning av Fisher Grading Scale

Skalaen er ordinal, ikke additiv. Pasienten tilordnes en av fire grader ut fra det CT-utseendet som best beskriver blødningens mønster:

Tykkelsesmålet gjelder blod i fissurer og vertikale cisterner. Graden settes ut fra én enkelt CT caput uten kontrast, ideelt tatt innen 24 timer fra blødningstidspunktet og før nevrokirurgisk eller endovaskulær intervensjon.

Utledningskohorten besto av 47 pasienter med verifisert rumpert sakkulært aneurisme, undersøkt med computertomografi ved Massachusetts General Hospital i slutten av 1970-årene [1]. Utfallsmålet var alvorlig angiografisk vasospasme, definert som uttalt arteriell innsnevring, og korrelasjonen til forsinket klinisk symptomatologi. Fisher fant at når blod manglet eller var diffust og tynt (<1 mm), forekom alvorlig vasospasme nesten aldri (1 av 18 tilfeller). Når koagler større enn 5 × 3 mm eller blodlag ≥1 mm forelå i fissurer og cisterner, fulgte alvorlig vasospasme nesten uten unntak (23 av 24 tilfeller). Lokalisasjonen av vasospasmen korrelerte nært med lokalisasjonen av de største subaraknoidale koaglene. Forfatterne understreket selv at graderingen er delvis subjektiv, og at resultatene bør betraktes som preliminære.

Tolkning i praksis

Skalaen er utviklet for å skille lavrisikopasienter (grad 1 og 2) fra høyrisikopasienter (grad 3). Den kliniske nytten ligger hovedsakelig i grad 3, som markerer en klart økt risiko for alvorlig vasospasme og forsinket cerebral iskemi. Ved grad 3 bør pasienten overvåkes intensivt på nevrointensivavdeling med transkraniell doppler, regelmessig nevrologisk status og beredskap for endovaskulær intervensjon ved symptomatisk vasospasme. Nimodipin gis til alle pasienter uavhengig av grad, i tråd med gjeldende retningslinjer.

Grad 4 skiller seg fra de øvrige ved at den ikke gir en entydig risikostratifisering. I den opprinnelige kohorten omfattet grad 4 pasienter med intracerebral eller intraventrikulær blødning med eller uten diffus SAH, og denne gruppen viste ikke det samme tydelige signalet som grad 3 [1]. Dette er en velkjent svakhet som har drevet utviklingen av senere skalaer.

En vanlig feilkilde er å forveksle angiografisk vasospasme med forsinket cerebral iskemi (DCI). Angiografisk innsnevring er et radiologisk funn som kan foreligge uten kliniske utfall, mens DCI er et klinisk og radiologisk utfall med nevrologisk forverring eller nytt infarkt. Fisher-skalaen ble utledet mot angiografisk vasospasme, og det er en viktig grunn til at den presterer svakere når utfallsmålet i stedet er DCI.

Validering og ytelse

Fisher-skalaen er validert eksternt i flere kohorter, og resultatene har konsekvent vist at den presterer svakere enn nyere radiologiske skalaer. I en sammenliknende studie av Kramer og medarbeidere ble Fisher-skalaen, den modifiserte Fisher-skalaen og Claassen-skalaen vurdert hos 271 konsekutive pasienter med rumpert aneurisme i Calgary [2]. Med Fisher-skalaen var risikoen for komplikasjoner økt bare ved grad 3, mens de øvrige gradene ikke viste noen tydelig risikogradient. Den modifiserte Fisher-skalaen viste i stedet en mer lineær sammenheng mellom stigende grad og forekomst av vasospasme, forsinket infarkt og dårlig utfall. Interobservatørsamsvaret var også noe bedre for de nyere skalaene.

I en større retrospektiv studie fra Marseille ble 230 pasienter med aSAH analysert, der åtte radiologiske skalaer ble sammenliknet for prediksjon av forsinket cerebralt infarkt (DCI) [3]. Fisher-skalaen var den eneste skalaen der en høyere verdi ikke var statistisk assosiert med forekomst av DCI eller dårlig nevrologisk utfall. Hijdra-skalaen, som er semikvantitativ og vurderer blodmengden i separate cisterner og ventrikler, var den beste prediktoren for DCI med en AUC på 0,80 (95 % KI 0,74 til 0,85). Fisher-skalaen presterte signifikant svakere.

I en kinesisk kohort på 669 pasienter (349 klipset, 320 coilet) ble kliniske, radiologiske og kombinerte skalaer sammenliknet [4]. Den modifiserte Fisher-skalaen hadde en AUC under 0,750 for prediksjon av DCI i begge behandlingsgruppene, og samtlige rent radiologiske skalaer presterte svakere enn kliniske skalaer (WFNS, Hunt & Hess) og kombinerte skalaer (VASOGRADE, HAIR). I coilgruppen nådde ingen skala AUC over 0,750 for DCI. Dette understreker at ingen radiologisk skala alene identifiserer alle pasienter som kommer til å utvikle vasospasme eller DCI, på en pålitelig måte.

Begrensninger

Fisher-skalaen har flere godt dokumenterte svakheter:

Grad 4 er ikke en risikokategori. Kategorien samler pasienter med intracerebral eller intraventrikulær blødning med varierende grad av subaraknoidalt blod, og risikoprofilen er inhomogen. Flere studier har vist at pasienter med grad 4 har lavere risiko for vasospasme enn de med grad 3, noe som bryter med forventningen om at høyere grad skal bety høyere risiko [2, 3]. Dette er den enkeltfaktoren som i størst grad forklarer hvorfor skalaen i stor utstrekning er erstattet av den modifiserte Fisher-skalaen, som vekter intraventrikulær blødning og tykkelsen på SAH separat og gir en mer lineær risikostratifisering.

Utledningskohorten var liten. De opprinnelige 47 pasientene utgjør et smalt grunnlag, og skalaen ble utviklet før moderne behandlingsstrategier med nimodipin, endovaskulær teknikk og intensivprotokoller var etablert. Med dagens kliniske håndtering predikerer Fisher-skalaen symptomatisk vasospasme bare i omtrent halvparten av tilfellene [3].

Subjektiv vurdering. Fisher påpekte selv at graderingen er delvis subjektiv, særlig målingen av blodlagets tykkelse og vurderingen av koaglenes størrelse. Interobservatørsamsvaret er lavere enn for nyere skalaer [2].

Tidsvindu. Skalaen skal settes ut fra den initiale CT, før aneurismebehandling. CT tatt mer enn 24 timer etter blødningen kan undervurdere blodmengden på grunn av resorpsjon eller spredning, og skalaen bør da brukes med forsiktighet.

Gjelder bare aneurismal SAH. Skalaen er ikke validert for traumatisk SAH eller blødning fra andre kilder enn aneurisme.

Når presis risikostratifisering kreves, bør den modifiserte Fisher-skalaen foretrekkes. Fisher-skalaen kan fortsatt ha verdi som et grovt screeningverktøy og for kommunikasjon mellom klinikere, men den bør ikke være eneste grunnlag for beslutning om overvåkningsnivå.

Forskjellen mot den modifiserte Fisher-skalaen

Den modifiserte Fisher-skalaen bygger på to variabler som vurderes uavhengig av hverandre: om SAH er tynn eller tykk, og om det foreligger intraventrikulær blødning. Dette gir en stigende rekkefølge der høyeste grad tilsvarer tykk SAH kombinert med intraventrikulær blødning, og det er nettopp denne konstruksjonen som gir den mer lineære risikogradienten. I praksis betyr det at intraventrikulær blødning hos en pasient med tykk SAH ikke flytter pasienten ut av høyrisikogruppen, slik den kan gjøre i den opprinnelige Fisher-skalaen.

Kilder

1. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. PMID: 7354892
2. Kramer AH, Hehir M, Nathan B m.fl. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2008;109(2):199-207. PMID: 18671630
3. Couret D, Boussen S, Cardoso D m.fl. Comparison of scales for the evaluation of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a retrospective cohort study. Eur Radiol. 2024;34(11):7526-7536. PMID: 38836940
4. Fang Y, Lu J, Zheng J m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep. 2020;10(1):9199. PMID: 32513925