Modified Fatigue Impact Scale (MFIS)

Klinisk bakgrunn

Tretthet er et av de vanligste og mest funksjonshemmende symptomene ved multippel sklerose (MS), med en prevalens som er anslått til 53 til 92 prosent. Vanskeligheten ligger ikke i å fastslå at tretthet foreligger, men i å kvantifisere konsekvensene for fysisk, kognitiv og sosial funksjon på en måte som kan følges over tid og sammenlignes mellom pasienter. Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) fyller denne funksjonen: den fanger opp pasientens egen vurdering av hvordan trettheten har påvirket daglige aktiviteter de siste fire ukene, fordelt på tre funksjonsdomener. Instrumentet brukes både til å vurdere behandlingsbehov og til å følge effekten av tiltak, og er ifølge en nylig systematisk oversikt det mest anbefalte instrumentet for bred kartlegging av tretthet ved MS [5].

Beregning av Modified Fatigue Impact Scale

MFIS består av 21 spørsmål, som hver skåres på en Likert-skala fra 0 («Aldri») til 4 («Nesten alltid») basert på de foregående fire ukene. Spørsmålene fordeles på tre delskalaer som summeres hver for seg:

$$\text{MFIS}$${\text{total}} = \text{MFIS}{\text{fysisk}} + \text{MFIS}{\text{kognitiv}} + \text{MFIS}{\text{psykososial}}

der den fysiske delskalaen omfatter 9 spørsmål (intervall 0 til 36), den kognitive delskalaen 10 spørsmål (0 til 40) og den psykososiale delskalaen 2 spørsmål (0 til 8). Totalskåren spenner fra 0 til 84, der høyere verdi tilsier større påvirkning av tretthet.

MFIS er en forkortet versjon av den opprinnelige Fatigue Impact Scale (FIS), som ble utviklet av Fisk og medarbeidere i 1994 [1]. FIS besto av 40 spørsmål og ble utledet fra intervjuer med pasienter om hvordan tretthet påvirker hverdagen deres. Den opprinnelige valideringsstudien omfattet 145 pasienter henvist til utredning av kronisk tretthet, 105 pasienter med MS og 34 pasienter med mild hypertensjon som kontroller. Intern konsistens oversteg 0,87 for samtlige skalaer. Diskriminantanalyse klassifiserte 80,0 prosent av gruppen med kronisk tretthet og 78,1 prosent av MS-gruppen riktig [1]. I 1998 reduserte Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines FIS til 21 spørsmål og anbefalte den resulterende MFIS til klinisk bruk og forskning ved MS [2].

Tolkning i praksis

En totalskår på 38 eller høyere har vanligvis vært brukt som terskel for å skille personer med og uten uttalt tretthet ved MS. En skår under denne grensen innebærer ikke fravær av tretthet, men den funksjonelle påvirkningen vurderes som moderat. For pasienter som havner over terskelen bør strukturerte tiltak vurderes, for eksempel strategier for energiforvaltning, kognitiv atferdsterapi eller legemiddelbehandling, og oppfølging med ny MFIS etter 3 til 6 måneder.

Den klinisk relevante endringen (minimal important difference, MID) er anslått til omtrent 4 poeng på totalskåren, basert på en ankermetodestudie med 365 MS-pasienter der en endring på 3,86 til 8,11 poeng forutså en signifikant effekt på livskvalitet [4]. En endring på mindre enn 4 poeng bør derfor ikke tolkes som en klinisk meningsfull bedring eller forverring, selv om den er statistisk målbar.

Delskalaene gir tilleggsinformasjon om hvor trettheten rammer hardest. En pasient med høy fysisk delskår, men lav kognitiv, kan trenge andre tiltak (tilpasning av fysisk aktivitet, energisparing) enn en pasient med dominans i den kognitive delskalaen (kognitiv rehabilitering, tilpasning av arbeidsplassen). Den psykososiale delskalaen bør imidlertid tolkes med forsiktighet, se nedenfor under Begrensninger.

Validering og ytelse

MFIS har gjennomgått omfattende ekstern validering. I en amerikansk populasjonsbasert kohort med 1 271 MS-pasienter (80 prosent kvinner, gjennomsnittsalder 50,7 år, gjennomsnittlig sykdomsvarighet 13,2 år) ble det målt en gjennomsnittsskår på 44,2 (SD 18,2) [3]. Cronbachs alfa var 0,93 eller høyere for totalskåren og samtlige delskalaer, noe som indikerer høy intern konsistens, men også en viss redundans mellom spørsmålene. Gulv- og takeffektene var lave: henholdsvis 1,1 prosent og 0,7 prosent for totalskåren, sammenlignet med 0,9 og 6,8 prosent for Fatigue Severity Scale (FSS) i samme kohort [3]. Validitet for kjente grupper ble støttet av at MFIS-skåren skilte seg signifikant mellom EDSS-grupper, med mer tretthet ved høyere grad av funksjonsnedsettelse [3].

En sammenlignende IRT-analyse viste at MFIS måler med høyere presisjon enn FSS ved høye tretthetsnivåer, mens begge instrumentene presterer likt ved mild til moderat tretthet [3]. Dette taler for at MFIS er å foretrekke når pasienter forventes å ha uttalt tretthet, eller når kognitiv påvirkning skal fanges opp, siden FSS hovedsakelig måler fysisk tretthet.

I en dansk valideringsstudie med 424 MS-pasienter, utført i samsvar med COSMIN-retningslinjene, viste MFIS god strukturell validitet med akseptabel tilpasning i både faktoranalytiske modeller og Rasch-modeller [6]. McDonalds ω var 0,96. Tverrkulturell validitet mellom danske og europeiske MS-populasjoner ble støttet. Responsiviteten var god etter en måneds tverrfaglig rehabilitering, med moderate til store effektstørrelser [6]. Den psykososiale delskalaen viste imidlertid lav spesifikk reliabilitet og utilstrekkelig avgrensning fra de øvrige delskalaene, og forfatterne anbefaler derfor forsiktighet ved tolkning av den [6].

En systematisk oversikt fra 2024, som evaluerte 17 pasientrapporterte instrumenter for tretthet ved MS, anbefalte MFIS til bred kartlegging av tretthet på grunnlag av utmerket reliabilitet, tilgjengelige data om responsivitet, fravær av uttalte gulv- og takeffekter og høy klinisk anvendelighet [5].

MFIS er også validert utenfor MS. I en brasiliansk studie av 90 pasienter med Parkinsons sykdom ble Cronbachs alfa målt til 0,878 og test-retest-ICC over 0,80 [7]. I denne populasjonen ble det foreslått en annen terskel: en totalskår over 29 indikerte tretthet med en nøyaktighet på 0,835. Dette understreker at terskelverdien 38 er spesifikk for MS og ikke kan overføres direkte til andre diagnoser.

Begrensninger

Den psykososiale delskalaen omfatter bare to spørsmål og har gjennomgående vist svakere psykometriske egenskaper enn de øvrige delskalaene, med høyere gulv- og takeffekter og lav spesifikk reliabilitet [3, 6]. Den bør ikke tolkes separat som klinisk beslutningsstøtte, og i forskning bør man vurdere å rapportere totalskåren og de fysiske og kognitive delskalaene hver for seg.

MFIS måler pasientens opplevelse av tretthetens konsekvenser, ikke objektiv tretthet eller fysiologisk fatigabilitet. Skåren påvirkes av depresjon, angst og smerte, som alle kan øke den rapporterte trettheten uten at den underliggende nevrologiske fatigabiliteten endres [3]. I den amerikanske kohorten korrelerte MFIS moderat med PHQ-9 (depresjon) og BPI (smerte), noe som betyr at en endring i MFIS-skår ikke entydig kan tilskrives endret MS-relatert tretthet.

Instrumentet er ikke validert for akutt tretthet eller for pasienter med kognitiv svikt som vanskeliggjør egenvurdering. Tidsrammen på fire uker gjør det uegnet til å fange raske endringer, for eksempel i forbindelse med behandling av et attakk. For slike formål trengs instrumenter med kortere referanseperiode.

Terskelverdien 38 er utledet fra MS-populasjoner og gjelder ikke for andre diagnoser. Som nevnt ble det foreslått en grense på 29 for Parkinsons sykdom [7], og for andre populasjoner finnes det ingen etablerte terskler.

Høy MFIS-skår er ikke spesifikk for MS-relatert tretthet. Før trettheten tilskrives MS bør andre bidragende årsaker vurderes, for eksempel depresjon, søvnforstyrrelser, hypotyreose, anemi og legemiddelbivirkninger.

Kilder

1. Fisk JD m.fl. Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the Fatigue Impact Scale. Clin Infect Dis. 1994;18(Suppl 1):S79-83. PMID: 8148458
2. Larson RD. Psychometric properties of the modified fatigue impact scale. Int J MS Care. 2013;15(1):15-20. PMID: 24453758
3. Amtmann D m.fl. Comparison of the psychometric properties of two fatigue scales in multiple sclerosis. Rehabil Psychol. 2012;57(2):159-166. PMID: 22686554
4. Rooney S m.fl. Minimally important difference of the fatigue severity scale and modified fatigue impact scale in people with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2019;35:158-163. PMID: 31400557
5. Cohen ET m.fl. Self-report measures of fatigue for people with multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol Phys Ther. 2024;48(1):6-14. PMID: 37406155
6. Riemenschneider M m.fl. Multimethodological validation of the modified fatigue impact scale in a Danish population of people with Multiple Sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2022;65:104012. PMID: 35820358
7. Lopes J m.fl. Fatigue in Parkinson's disease: Brazilian validation of the modified fatigue impact scale. Arq Neuropsiquiatr. 2020;78(8):473-480. PMID: 32725051