Klinisk bakgrunn
EDSS er den mest utbredte skalaen for å stadieinndele funksjonsnedsettelse ved multippel sklerose og har i flere tiår vært det dominerende utfallsmålet i kliniske studier. European Medicines Agency (EMA) godtar EDSS som primært endepunkt for progresjonsstudier, særlig ved progressiv MS, og skalaen er innarbeidet i diagnostiske kriterier og klassifikasjoner av sykdomsformer [1, 2]. Den kliniske rollen er dobbel: skalaen gir en felles referanseramme for å formidle funksjonsnivå mellom behandlere og over tid, og den gir terskelverdier for behandlingsbeslutninger, studiedeltakelse og trygdemedisinske vurderinger.
Beslutningen instrumentet tjener, er når funksjonsnedsettelsen har nådd et nivå som gir grunnlag for eskalering av sykdomsmodifiserende behandling, overgang til progressiv fase eller inklusjon i en studie. Uten en standardisert skala blir slike beslutninger usystematiske og vanskelige å sammenligne mellom sentre.
Beregning av EDSS
EDSS er en ordinal skala fra 0 (normal nevrologisk status) til 10 (død som følge av MS), med halvtrinnsintervaller fra 1,0 og oppover. Skåren utledes ikke av en matematisk formel, men av en algoritme som veier sammen grader i sju funksjonssystemer sammen med gangfunksjon.
De sju funksjonssystemene og deres maksimale grad er:
| Funksjonssystem | Maksimal grad |
|---|---|
| Pyramidalt | 6 |
| Cerebellart | 5 |
| Hjernestamme | 5 |
| Sensorisk | 6 |
| Tarm og blære | 6 |
| Visuelt (optisk) | 6 |
| Cerebralt (mentalt) | 5 |
For EDSS 0 til 4,5 bestemmes skåren av mønsteret av funksjonssystemgrader. En pasient med enkeltstående grad 1 i ett funksjonssystem havner typisk på EDSS 1,0 eller 1,5; to systemer med grad 1 eller ett system med grad 2 gir EDSS 2,0 til 2,5; og så videre opp til 4,0, der moderat nedsettelse i flere systemer eller mer uttalt nedsettelse i ett enkelt system setter nivået.
Fra EDSS 4,0 og oppover blir gangdistanse og behov for hjelpemidler den dominerende faktoren. En EDSS på 4,0 krever full gangfunksjon med minst 500 meters gangdistanse uten hjelpemiddel, mens 4,5 senker kravet til 300 meter. Fra 5,0 og oppover trappes gangdistansen ned: 200 meter ved 5,0, 100 meter ved 5,5, og deretter blir behovet for støtte avgjørende: ensidig støtte ved 6,0, bilateral støtte ved 6,5. Fra 7,0 er pasienten i praksis rullestolavhengig, og skalaen gjenspeiler graden av egenomsorgsevne og sengeliggenhet opp til 9,5.
EDSS ble presentert av Kurtzke i 1983 som en utvidelse av den tidligere Disability Status Scale (DSS), der hvert heltrinn 1 til 9 ble delt i to halvtrinn [3]. Utledningen var basert på klinisk intuisjon og observasjoner av pasienter med MS, ikke på en statistisk modell med en definert kohort og et prediktivt utfall. Kurtzke testet ikke skalaens psykometriske egenskaper i den opprinnelige publikasjonen [1].
Tolkning i praksis
EDSS er ikke en kontinuerlig variabel, men en ordinal skala, og avstandene mellom trinnene er ikke like store. Et trinn fra 3,0 til 3,5 representerer ikke samme kliniske endring som et trinn fra 6,0 til 6,5. Tolkningen må derfor skje med kjennskap til hva hvert bånd faktisk måler.
| EDSS-bånd | Klinisk betydning | Typisk handling |
|---|---|---|
| 0 | Normal nevrologisk status | Ingen tiltak ut fra EDSS |
| 1,0 til 1,5 | Minimal nedsettelse i ett funksjonssystem | Full gangfunksjon; vurder om symptomene gir grunnlag for sykdomsmodifiserende behandling ut fra andre kriterier |
| 2,0 til 2,5 | Lett nedsettelse i to til fire systemer | Fortsatt full gangfunksjon; egnet tidspunkt for å sikre at sykdomsmodifiserende behandling er optimalisert |
| 3,0 til 4,0 | Moderat nedsettelse, fortsatt full gangfunksjon | Klinisk relevant funksjonspåvirkning; ved attakk bør eskalering vurderes |
| 4,5 | Full gangfunksjon, men bare 300 meter | Overgangsfase; gangfunksjonen bør kvantifiseres med gangtest |
| 5,0 til 5,5 | Begrenset gangfunksjon, 100 til 200 meter | Rehabiliteringstiltak; vurdering av behov for hjelpemidler |
| 6,0 til 6,5 | Krever stokk eller bilateral støtte | Fysioterapi, utprøving av hjelpemidler, boligtilpasning |
| 7,0 til 8,5 | Rullestolavhengig til sengeliggende | Hjemmetjeneste eller sykehjem; fokus på egenomsorg, trykkavlastning, blærehåndtering |
| 9,0 til 9,5 | Hjelpeløs, sengeliggende | Palliativ tilnærming; symptomlindring |
I kliniske studier brukes ofte en bekreftet progresjon på minst 1,0 EDSS-trinn over 3 til 6 måneder som primært utfall, men denne terskelen har ulik klinisk betydning avhengig av utgangsverdien. En endring fra 1,5 til 2,5 er psykometrisk mer usikker enn en fra 4,0 til 5,0, fordi variabiliteten mellom vurderere er størst i det lavere intervallet [1].
For den enkelte pasienten er det verdt å merke seg at en EDSS målt under eller rett etter et attakk ikke sier noe om det varige funksjonsnivået. Progresjon skal derfor bekreftes ved en ny vurdering i stabil fase, og en enkeltmåling under forverring skal ikke brukes som ny utgangsverdi.
Validering og ytelse
Validiteten til EDSS er dokumentert i flere studier gjennom sterke korrelasjoner med Barthel Index, London Handicap Scale, Scripps Neurological Rating Scale og fysisk funksjon i SF-36 [1]. Korrelasjonen med kognitiv svikt og MR-forandringer er derimot svak eller fraværende [1].
Reliabiliteten mellom vurderere er en velkjent svakhet. I den systematiske oversikten av Meyer-Moock og medarbeidere, som identifiserte 120 relevante publikasjoner om EDSS og MSFC, ble det rapportert kappaverdier for reliabilitet mellom vurderere på 0,32 til 0,76 for EDSS totalt og 0,23 til 0,58 for de enkelte funksjonssystemene [1]. Reliabiliteten innenfor samme vurderer var noe høyere. Variabiliteten var størst for lave EDSS-skårer (1,0 til 3,5) og mindre for høyere verdier [1]. Når en toleranse på 1,5 poeng (tre halvtrinn) ble godtatt, rapporterte nesten alle studier god til perfekt reliabilitet mellom vurderere [1].
I en fransk studie av Cohen og medarbeidere ble variabilitet mellom vurderere undersøkt mellom juniorleger og MS-nevrologer hos 103 pasienter [4]. Full overensstemmelse ble oppnådd for 67 prosent av pasientene når det gjaldt EDSS. I 17 prosent av tilfellene var uenigheten så stor at den kunne føre til en feilaktig vurdering av funksjonsnivå med klinisk betydning. Juniorlegene hadde flere vurderingsfeil enn erfarne nevrologer (henholdsvis 38 og 14 avvik ved sammenligning innenfor samme vurderer mellom tradisjonell og digital vurdering) [4].
Sensitiviteten for endring er begrenset. EDSS er mindre sensitivt enn gangtester som Timed 25-Foot Walk og maksimal gangdistanse for å oppdage forverring av gangfunksjonen [1]. Fra EDSS 6 og oppover er skalaen særlig lite sensitiv: endringshastigheten synker markant i dette intervallet [1]. Ved lave utgangsverdier er den årlige endringshastigheten høyere, noe som gjenspeiler at skalaen måler ulike dimensjoner på ulike nivåer [1].
EDSS viser en bimodal frekvensfordeling i flere studier, med en topp ved lave verdier og en ved høyere verdier, noe som gjenspeiler at skalaen måler nevrologiske funksjonssystemer i den nedre delen og ganghandikap i den øvre [1].
Begrensninger
EDSS er sterkt vektet mot gangfunksjon. Fra EDSS 4,0 og oppover er gangdistanse og behov for hjelpemidler den dominerende, iblant eneste, faktoren. En pasient med uttalt kognitiv svikt, fatigue eller nedsatt finmotorikk i øvre ekstremiteter kan ha en lav EDSS dersom gangfunksjonen er bevart. Skalaen er derfor utilstrekkelig for å fange opp kognitiv forverring og armfunksjon, noe som er velkjent og har drevet fram utviklingen av supplerende mål som Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) [1, 2].
Skalaen er ordinal, ikke på intervallnivå. Statistiske analyser som forutsetter at EDSS-skårer er kontinuerlige og like store, kan gi misvisende resultater. Forskjellen mellom 1,0 og 2,0 er ikke klinisk likeverdig med forskjellen mellom 6,0 og 7,0.
EDSS krever en fullstendig nevrologisk undersøkelse av funksjonssystemene utført av en opplært vurderer. Neurostatus/EDSS-sertifisering er utviklet for å standardisere vurderingen og bedre reproduserbarheten [3, 4]. Uten sertifisering er variabiliteten betydelig, særlig blant uerfarne vurderere [4].
Skalaen er spesifikk for MS og skal ikke anvendes på andre nevrologiske sykdommer. Den er heller ikke konstruert for å måle alvorlighetsgrad av attakk eller livskvalitet.
Skalaen tar heller ikke hensyn til hva som forårsaker funksjonsnedsettelsen. Komorbiditet som artrose i hofte eller kne, perifer nevropati eller overvekt kan begrense gangdistansen uavhengig av MS-sykdommen, og gir da en EDSS som overdriver den MS-relaterte funksjonsnedsettelsen. Dette er en særlig fallgruve hos eldre pasienter med lang sykdomsvarighet.
Kilder
- Meyer-Moock S, Feng YS, Maeurer M m.fl. Systematic literature review and validity evaluation of the Expanded Disability Status Scale (EDSS) and the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) in patients with multiple sclerosis. BMC Neurology 2014. PMID: 24666846
- Goldman MD, LaRocca NG, Rudick RA m.fl. Evaluation of multiple sclerosis disability outcome measures using pooled clinical trial data. Neurology 2019. PMID: 31641014
- Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983. PMID: 6685237
- Cohen M, Bresch S, Thommel Rocchi O m.fl. Should we still only rely on EDSS to evaluate disability in multiple sclerosis patients? A study of inter and intra rater reliability. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2021. PMID: 34274736