MELD-score (opprinnelig, før 2016)

Klinisk bakgrunn

MELD-skåren ble utviklet for å erstatte subjektive vurderinger av transplantasjonsprioritet ved kronisk leversykdom med en objektiv, laboratoriebasert modell. Før MELD ble organallokering basert på Child-Pugh-klassifikasjonen, som er delvis subjektiv (vurdering av encefalopati og ascites) og har for få kategorier til å rangere pasienter på en meningsfull måte. MELD bygger på tre objektive laboratorieverdier og predikerer tremånedersmortalitet, noe som gjør den reproduserbar uavhengig av vurderer og sykehus.

Skåren har vært brukt til organallokering i USA siden 2002 og ble deretter tatt i bruk internasjonalt. I USA ble den erstattet i 2016 av MELD-Na, som tar med serumnatrium, og senere av MELD 3.0, som også korrigerer for kjønn. Den opprinnelige MELD-skåren uten natrium er likevel fortsatt relevant som prognostisk instrument ved kronisk leversykdom utenfor transplantasjonslisten, og den er byggesteinen som senere versjoner bygger på.

Beregning av MELD

Kalkulatoren beregner UNOS-versjonen av MELD:

$$\text{MELD} = 9{,}57 \times \ln(\text{Kreatinin}) + 3{,}78 \times \ln(\text{Bilirubin}) + 11{,}2 \times \ln(\text{INR}) + 6{,}43$$

der alle laboratorieverdiene oppgis i mg/dL og variablene begrenses slik:

• Alle verdier under 1,0 settes til 1,0, for å unngå negative logaritmer.
• Kreatinin maksimeres til 4,0 mg/dL. Ved dialyse ≥2 ganger de siste 7 dagene (eller 24 timers CVVHD) settes kreatinin til 4,0 uavhengig av målt verdi.
• Skåren avrundes til nærmeste heltall og begrenses til intervallet 6-40.

Den opprinnelige MELD-modellen fra Kamath et al. [1] inkluderte et ledd for sykdomsetiologi som skilte kolestatisk og alkoholisk etiologi fra øvrige. UNOS-tilpasningen som kalkulatoren bruker, utelater dette leddet, slik at skåren er uavhengig av etiologisk klassifisering.

Utledningskohorten besto av pasienter som gjennomgikk transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) ved Mayo Clinic. Modellen ble deretter validert i fire uavhengige kohorter med varierende sykdomsalvorlighet og etiologi [1]: innlagte pasienter med dekompensert leversykdom, polikliniske pasienter med ikke-kolestatisk cirrose, pasienter med primær biliær kolangitt, samt en historisk kohort av cirrosepasienter fra 1980-tallet. Det modellerte utfallet var tremånedersmortalitet.

Tolkning i praksis

MELD er en kontinuerlig poengskala der høyere verdi indikerer høyere mortalitetsrisiko. I transplantasjonssammenheng avgjør skåren prioriteringsrekkefølgen på ventelisten: en pasient med MELD 25 prioriteres foran en med MELD 20, som i sin tur prioriteres foran en med MELD 15.

Mortalitetsrisikoen øker i gjennomsnitt med 21 % per poengøkning (hazard ratio 1,21, 95 % KI 1,20-1,22) [2]. Skåren er et øyeblikksmål og må revurderes ved endret klinisk tilstand, siden mortaliteten kan stige raskt ved akutt dekompensasjon.

Validering og ytelse

I utledningsstudien [1] ble MELD testet i fire uavhengige kohorter og viste god diskriminering for tremånedersmortalitet i alle, med best ytelse hos innlagte pasienter og pasienter med primær biliær kolangitt og noe svakere hos polikliniske og historiske cirrosepasienter.

I en populasjonsbasert studie av OPTN-ventelisten (n=6 769 voksne førstegangskandidater i 2005) var c-statistikken 0,868 for MELD ved prediksjon av 90-dagersmortalitet [2]. Den samme studien viste at tillegg av serumnatrium (MELD-Na) forbedret diskrimineringen til 0,883 (p<0,001) og kalibreringen betydelig: Hosmer-Lemeshow-statistikken ble forbedret fra 51,3 for MELD til 17,8 for MELD-Na [2]. Effekten av hyponatremi var størst ved lave MELD-skårer og avtok ved høy skår, noe som er logisk: en pasient med høy MELD har allerede høy mortalitet uavhengig av natriumstatus, mens en pasient med lav MELD og uttalt hyponatremi systematisk undervurderes av den opprinnelige modellen.

En uavhengig valideringskohort fra OPTN 2007-2008 (n=13 941) ga c-statistikk 0,865 for MELD ved 90-dagersmortalitet [3]. En revidert modell med oppdaterte koeffisienter, nye grenser for kreatinin (0,8-3,0 mg/dL) og INR (1-3) samt natrium (ReFit MELDNa) forbedret c-statistikken til 0,878 [3]. Forbedringen var statistisk signifikant, men moderat i absolutte tall.

I en ekstern validering i en asiatisk multietnisk populasjon (n=862 innlagte cirrosepasienter, Singapore) var AUROC for MELD 0,783 ved 30 dager, 0,707 ved 90 dager og 0,644 ved 365 dager [4]. Tilsvarende verdier for MELD-Na var 0,793, 0,724 og 0,654, og for MELD 3.0 0,823, 0,754 og 0,682. Ytelsen var altså lavere enn i amerikanske kohorter, sannsynligvis som følge av forskjeller i etiologisk sammensetning (HBV-dominans i Asia sammenlignet med HCV og alkohol i USA) og underrepresentasjon av asiatiske pasienter i modellens utledning [4].

Begrensninger

Natrium mangler. Serumkreatinin er en sterk prognostisk faktor ved kronisk leversykdom, men hyponatremi (serumnatrium 125-140 mmol/L) predikerer mortalitet uavhengig av MELD [2]. Pasienter med lav MELD og samtidig hyponatremi undervurderes systematisk av den opprinnelige MELD. Dette var hovedgrunnen til at MELD-Na ble innført i 2016.

Kreatinin og kjønn. Kreatinin har en øvre grense på 4,0 mg/dL i UNOS-versjonen. Ved ikke-leverrelatert nyresykdom (for eksempel diabetisk nefropati ved NAFLD-cirrose) kan forhøyet kreatinin overdrive den leverspesifikke mortaliteten. Videre har kvinner lavere kreatinin enn menn ved sammenlignbar nyrefunksjon, noe som gir systematisk lavere MELD-skår og en underprioritering av kvinner ved allokering [4]. MELD 3.0 innførte derfor en kjønnskorreksjon.

Etiologileddet er fjernet. UNOS-versjonen utelater etiologileddet fra den opprinnelige modellen [1]. Dette forenkler beregningen, men innebærer at skåren ikke kan skille mellom pasienter med samme laboratorieverdier og ulik underliggende etiologi, selv om etiologien påvirker prognosen.

Ikke beregnet på akutt leversvikt eller HCC. MELD ble utviklet for kronisk leversykdom og validert hos cirrosepasienter. Ved akutt leversvikt og hepatocellulært karsinom gjelder egne allokeringssystemer, og MELD-skåren fra standardformelen skal ikke brukes til å prioritere disse pasientene.

Statisk måling. Skåren er et tverrsnittsmål og forutsetter aktuelle laboratorieverdier. Ved rask klinisk forverring (sepsis, blødning, hepatorenalt syndrom) kan MELD stige raskt og bør da revurderes i løpet av dager, ikke uker.

Kilder

1. Kamath PS m.fl. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33(2):464-70. PMID: 11172350
2. Kim WR m.fl. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008;359(10):1018-26. PMID: 18768945
3. Leise MD m.fl. A revised model for end-stage liver disease optimizes prediction of mortality among patients awaiting liver transplantation. Gastroenterology 2011;140(7):1952-60. PMID: 21334338
4. Lin HY m.fl. MELD3.0 is superior to MELDNa and MELD for prediction of mortality in patients with cirrhosis: An external validation in a multi-ethnic population. JGH Open 2024;8(6):e13098. PMID: 38832135