Major Depression Index (MDI)

Klinisk bakgrunn

MDI har to funksjoner: det kan brukes som et dimensjonalt mål på depresjonens alvorlighetsgrad og som et diagnostisk screeninginstrument gjennom ICD-10- eller DSM-IV-algoritmer. I klinisk arbeid ligger den største verdien i det førstnevnte, det vil si å objektivisere hvor alvorlig symptombildet er med et enkelt egenrapporteringsinstrument og følge endringen over tid. Beslutningen instrumentet tjener, er om pasientens symptomnivå begrunner videre utredning eller oppstart av behandling, eller om man kan avvente. Siden MDI dekker alle ti ICD-10-symptomene på depresjon, kan summen også gi en rask oversikt over hvilke symptomdomener som er mest belastet, men skåren i seg selv stiller ingen diagnose.

Beregning av Major Depression Index

MDI beregnes som summen av ti egenrapporterte item, hvert skåret på en seksdelt skala fra 0 (aldri) til 5 (hele tiden) med hensyn til de siste to ukene:

$$\text{MDI} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Resultatet er en totalverdi fra 0 til 50. De ti itemene tilsvarer ICD-10-symptomene på depresjon: nedstemthet, manglende interesse, mangel på energi, redusert selvtillit, skyldfølelse, suicidalitet, konsentrasjonsvansker, psykomotorisk endring, søvnforstyrrelse og endret appetitt.

Utledningskohorten besto av 43 personer som dekket et spektrum av depressive symptomer, der MDIs diagnostiske algoritmer ble validert mot SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) som indeks for diagnostisk validitet. Sensitiviteten for MDI-algoritmene for major depresjon varierte mellom 0,86 og 0,92 og spesifisiteten mellom 0,82 og 0,86 [1]. Den optimale terskelen for totalskalaen ble beregnet til 26.

Alvorlighetsterskelene ble bekreftet i en uavhengig validering mot legevurdering etter LEAD-prinsippet (Longitudinal Expert Assessment of All Data) med visuell analogskala (VAS) som ytre validitetsindeks. I regresjonsanalysen tilsvarte en VAS-skår på 50 en MDI-skår på 26,9, og en VAS på 60 tilsvarte MDI 31,8, noe som lå godt nær de konvensjonelle grensene 26 henholdsvis 31 [2].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker fire alvorlighetsbånd basert på totalpoengene:

Terskelen 26 tilsvarer det punktet der MDI i utledningsstudien optimalt skilte depresjon fra ikke-depresjon [1], og ble bekreftet som grense for moderat depresjon i LEAD-valideringen [2]. For pasienter i primærhelsetjenesten eller allmennpsykiatrien bør skåren tolkes som støtte for den kliniske vurderingen, ikke som et selvstendig diagnostisk kriterium.

Ved oppfølging over tid kan en reduksjon på 5-10 poeng regnes som en klinisk relevant forbedring, siden tilsvarende forskyvning på VAS-skalaen i valideringsstudien lå i denne størrelsesordenen [2].

Validering og ytelse

LEAD-validering (Bech et al. 2015). I en kohort med 118 pasienter med DSM-IV major depresjon verifisert med MINI-intervju ble cutoff 21, 26 og 31 bekreftet mot legevurdert VAS [2]. Sammenhengen mellom MDI og VAS var moderat (R² = 0,55), men korrelasjonen med klinikeres skåringer (HAM-D₁₇, HAM-D₆, MES) steg til Pearson 0,74-0,83 etter ni ukers behandling, da symptomspennet ble bredere. Konvergensen mellom MDI >25 og HAM-D₁₇ >18 var 80 prosent, noe som betyr at én av fem pasienter ble klassifisert ulikt av de to instrumentene.

Ekstern validering i psykiatrisk poliklinikk (Cuijpers et al. 2007). I en konsekutiv serie på 258 psykiatriske poliklinikkpasienter (hvorav 70 med major depresjon) var arealet under ROC-kurven (AUC) 0,68 [3]. Ved terskelen 26 var sensitiviteten 0,66 og spesifisiteten 0,63, med en kappa på 0,26 mot psykiaterens diagnose. Dette innebærer en betydelig svakere diskriminerende evne enn i utledningskohorten, særlig når det gjelder å skille major depresjon fra andre angst- og stemningslidelser. Den interne konsistensen var likevel god med Cronbachs α = 0,89, og korrelasjonen med depresjonssubskalaen i SCL-90 var 0,79 [3].

Validering i svensk normalpopulasjon (Lundin et al. 2023). I en svensk allmennbefolkning (n = 8 511 i 2001-2003, SCAN-subsample n = 878) var sensitiviteten for MDIs diagnostiske algoritmer 56-70 prosent og spesifisiteten 95-96 prosent mot SCAN-intervjudiagnoser [4]. Kappa lå mellom 0,21 og 0,28, noe som betyr at MDI i allmennbefolkningen har høy spesifisitet, men lav sensitivitet: instrumentet bekrefter med god sikkerhet at depresjon ikke foreligger, men overser mer enn halvparten av tilfellene. MDI-algoritmer for DSM-5 og ICD-11 viste lignende validitet som for DSM-IV og ICD-10 [4]. Forfatterne anbefalte at et spørsmål om håpløshet (hopelessness) tilføyes for å dekke ICD-11-symptomlisten.

Somatisk pasientpopulasjon (Chen et al. 2019). En kinesisk validering blant 267 pasienter med akutt hjerteinfarkt viste høy intern konsistens (Cronbachs α = 0,91) og enfaktorstruktur som forklarte 52 prosent av variansen [5]. Korrelasjonen med GAD-7 var 0,43 og med WHO-5 −0,37, noe som indikerer akseptabel diskriminant validitet, men også at symptomene delvis overlapper med angst.

Begrensninger

MDI gjelder for ikke-psykotisk depresjon. Pasienter med psykotisk depresjon ble ekskludert fra utledningskohorten [1], og instrumentet er ikke validert for denne populasjonen.

Søvn- og appetittitemene viser dårlig tilpasning (misfit) i Rasch-analyser, både i den svenske normalpopulasjonen [4] og i en dansk primærhelsetjenestepopulasjon. Det skyldes at disse symptomene er uspesifikke og overlapper med somatisk sykdom, angst og legemiddelbivirkninger. Skåren påvirkes derfor mer enn forventet av ikke-depressive tilstander hos pasienter med samtidig somatisk sykdom.

Den forenklede tipunktsversjonen i kalkulatoren samler psykomotorisk endring og appetittendring til ett spørsmål hver. I det fullstendige instrumentet stilles disse som to delspørsmål (agitasjon henholdsvis retardasjon; redusert henholdsvis økt appetitt), der den høyest skårede brukes. Dette kan gi en noe annerledes totalsum i enkelte tilfeller.

MDI har lav sensitivitet når det brukes som screeninginstrument i allmennbefolkningen: mer enn annenhver depresjon overses ved de konvensjonelle terskelverdiene [4]. Dette gjør MDI mer egnet som alvorlighetsskala hos pasienter med kjent eller mistenkt depresjon enn som et generelt screeningverktøy.

Til slutt er MDI en egenrapporteringsskala og dermed avhengig av pasientens innsikt og evne til introspeksjon. Pasienter med manglende sykdomsinnsikt, språkvansker eller kognitiv svikt kan skåre seg selv på en måte som ikke gjenspeiler det kliniske bildet.

Erfaring fra en svensk allmennbefolkning

MDI er validert i svensk allmennbefolkning av Lundin og medarbeidere ved Karolinska Institutet, med data samlet inn 2001-2003 og 2021 [4]. Studien viste at MDI fungerer godt som mål på depresjonens alvorlighetsgrad også i en svensk populasjon, men at sensitiviteten ved diagnostisk bruk er lav (56-70 prosent) sammenlignet med spesifisiteten (95-96 prosent). Forfatterne anbefalte at et spørsmål om håpløshet ("Har du følt at livet er håpløst, at framtiden ser mørk ut?") tilføyes for at instrumentet skal dekke ICD-11-symptomene. I svensk psykiatrisk helsetjeneste finnes det ingen enhetlig nasjonal retningslinje for valg av depresjonsskala, og MDI brukes først og fremst i kliniske studier og i deler av spesialisert poliklinisk virksomhet snarere enn som standardinstrument i primærhelsetjenesten, der PHQ-9 er mer utbredt.

Kilder

1. Bech P, Rasmussen NA, Olsen LR, Noerholm V, Abildgaard W. The sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory, using the Present State Examination as the index of diagnostic validity. J Affect Disord 2001. PMID: 11578668
2. Bech P, Timmerby N, Martiny K, Lunde M, Soendergaard S. Psychometric evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as depression severity scale using the LEAD (Longitudinal Expert Assessment of All Data) as index of validity. BMC Psychiatry 2015. PMID: 26242577
3. Cuijpers P, Dekker J, Noteboom A, Smits N, Peen J. Sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory in outpatients. BMC Psychiatry 2007. PMID: 17688685
4. Lundin A, Möller J, Forsell Y. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
5. Chen Y, Fang X, Shuai X m.fl. Psychometric Evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as a Depression Severity Scale in Chinese Patients With Coronary Artery Disease. Findings From the MEDEA FAR-EAST Study. Front Psychiatry 2019. PMID: 31379618