Hamiltons depresjonsskala (HAM-D)

Klinisk bakgrunn

Hamiltons depresjonsskala (HAM-D) har to funksjoner i klinisk arbeid: å gradere alvorlighetsgraden av en alt fastslått depressiv episode og å følge behandlingsrespons over tid. Skalaen ble konstruert sist på 1950-tallet for å gi et standardisert mål på depressiv symptombyrde i legemiddelutprøvinger, der behovet for en observerbar, gjentakbar og intervjuerbasert skåring var åpenbart [1]. I motsetning til selvutfyllingsskalaer som PHQ-9 eller BDI bygger HAM-D på klinikerens vurdering, og den fanger dermed opp observasjoner av psykomotorikk, taletempo og affekt som pasienten selv kan undervurdere eller ikke nevne spontant.

Skalaen er ikke et diagnostisk instrument. Den forutsetter at en depressiv diagnose alt er stilt klinisk, og brukes deretter for å kvantifisere alvorlighetsgrad og dokumentere endring. Dette er et viktig skille: en høy skår bekrefter ikke diagnosen, og en lav skår utelukker den ikke dersom klinikk og anamnese taler for depresjon.

Beregning av Hamiltons depresjonsskala

HAM-D i versjonen med 17 ledd (HAM-D17) beregnes som summen av 17 enkeltledd:

$$\text{HAM-D}$${17} = \sum{i=1}^{17} x_i

der $x_i$ er skåren for det enkelte leddet. Ni ledd skåres på en 5-delt skala fra 0 til 4 (Depressivt stemningsleie, Skyldfølelse, Suicidalitet, Arbeid og aktiviteter, Hemning, Agitasjon, Angst psykisk, Angst somatisk, Hypokondri) og åtte ledd skåres på en 3-delt skala fra 0 til 2 (Søvnvansker: innsovning, Søvnvansker: avbrutt søvn, Søvnvansker: tidlig oppvåkning, Somatiske symptomer gastrointestinale, Somatiske symptomer generelle, Genitale symptomer, Vekttap, Sykdomsinnsikt). Totalt spenner skåren fra 0 til 52 poeng.

Utledningskohorten besto av pasienter ved en psykiatrisk klinikk i Leeds, der Max Hamilton utviklet og prøvde ut skalaen sist på 1950-tallet [1]. Den opprinnelige publikasjonen fra 1960 beskriver en skala med 21 ledd, der de fire siste (døgnvariasjon, depersonalisering, paranoide symptomer og tvangssymptomer) ikke inngår i sumskåren, men bare samles inn som klinisk informasjon. Det er denne versjonen med 17 ledd som er blitt standard, og som kalkulatoren bruker.

Flere versjoner er i omløp, blant annet med 21 og 24 ledd, og de har andre maksimumsverdier og andre grenser for alvorlighetsgrad. Sumskårer er derfor ikke sammenlignbare mellom versjoner, og versjonen bør oppgis i journalen hver gang en skår dokumenteres, slik at forløpet kan tolkes riktig senere.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker de klassiske alvorlighetsgradene, utledet fra Hamiltons opprinnelige arbeid og senere konsensusdefinisjoner:

For behandlingsrespons brukes ofte en reduksjon på minst 50 prosent fra utgangsnivået som terskel for "respons", og en absolutt skår på 7 eller lavere som terskel for remisjon. Disse tersklene stammer fra konsensusdefinisjoner publisert av Frank et al. i 1991 og har lenge vært standard i kliniske utprøvinger [2]. En systematisk oversikt over 56 studier med til sammen 39 315 pasienter fant likevel at remisjonsterskelen HAM-D17 ≤7 kan være for høy: pasienter med skår 5 til 7 hadde dårligere prognose med høyere residivrisiko enn de som nådde ≤4, og forfatterne anbefaler at remisjon bør defineres som HAM-D17 ≤4 [2]. Dette er viktig å ta hensyn til i klinisk praksis: en pasient som ender på 6 til 7 poeng etter behandling kan ha gjenværende symptomer av klinisk betydning, selv om skåren formelt faller innenfor båndet "ingen depresjon" i kalkulatoren.

Leddet for suicidalitet skal aldri leses som et risikomål. En lav totalskår kan skjule en høy skår på dette leddet, og suicidalitet vurderes selvstendig i en klinisk risikovurdering med spørsmål om planer, tilgang til metode, tidligere forsøk og beskyttende faktorer, uavhengig av hvor totalskåren ligger.

Validering og ytelse

HAM-D17 har vært den dominerende skåringsskalaen for depresjon i over seks tiår og er validert i et stort antall populasjoner og språkversjoner. En omfattende oversikt over 70 studier som eksplisitt undersøkte psykometriske egenskaper, fant at den interne konsistensen (Cronbachs alfa) er adekvat, mens konvergent og diskriminant validitet ble vurdert som tilfredsstillende [3]. Innholdsvaliditeten kritiseres likevel: flere ledd bidrar svakt til den samlede alvorlighetsgraden, og faktorstrukturen er flerdimensjonal med dårlig replikasjon mellom utvalg [3]. Det betyr at to pasienter med samme sumskår kan ha svært ulike symptomprofiler.

En ekstern validering i en populasjon med epilepsi (133 pasienter i Etiopia, språkversjon på afaan oromo) viste god diskriminerende evne mot MINI som referansestandard: AUC 0,96, sensitivitet 92 prosent og spesifisitet 91 prosent ved en grenseverdi på ≥9 [4]. Cronbachs alfa var 0,74 i denne kohorten. Resultatet er begrenset til en bestemt somatisk pasientgruppe og en bestemt språkversjon, men illustrerer at skalaen kan fungere godt også utenfor den opprinnelige psykiatriske sammenhengen.

En systematisk oversikt over den forkortede 6-leddsversjonen (HAM-D6), som omfatter Depressivt stemningsleie, Arbeid og aktiviteter, Hemning, Angst psykisk, somatiske symptomer generelle samt ett søvnledd, fant at HAM-D6 var bedre enn HAM-D17 når det gjelder skalerbarhet, overførbarhet over tid og mellom undergrupper, og følsomhet for endring under behandling [5]. Forfatterne mener at HAM-D6, som bygger på de leddene som best bærer informasjon om global alvorlighetsgrad, kan være et mer effektivt verktøy for oppfølging. Det taler for at HAM-D17, til tross for sin brede bruk, inneholder ledd som tilfører støy heller enn signal.

For å bedre interraterreliabiliteten er en standardisert versjon, GRID-HAMD, utviklet gjennom internasjonal konsensus [6]. Denne versjonen skiller symptomfrekvens fra intensitet for de fleste leddene, finpusser flere problematiske ankerpunkter og integrerer en strukturert intervjuguide. Interraterreliabiliteten var bedre enn i originalversjonen og sammenlignbar med den etablerte strukturerte intervjuguiden SIGH-D [6]. Kalkulatoren bruker originalversjonens ledd og skåring, men i klinisk arbeid der flere vurderere skal sammenligne skårer, anbefales en strukturert intervjuteknikk.

I nordisk klinisk praksis brukes MADRS mye parallelt med HAM-D, både i oppfølging og i utprøvinger. Skalaene er ikke utbyttbare: de har ulike ledd, ulik maksimumsskår og egne grenser for alvorlighetsgrad, og et forløp bør derfor følges med den samme skalaen hele veien.

Begrensninger

HAM-D17 er ikke konstruert for screening eller diagnostikk. Å bruke skalaen for å avgjøre om en pasient har depresjon, er en metodefeil, siden den mangler diagnostisk spesifisitet og ikke skiller depresjon fra angstlidelser, tilpasningsforstyrrelse eller sorg.

Flere ledd har dårlig interraterreliabilitet, særlig de som bygger på observasjon av psykomotorikk og hemning, der vurderingen er subjektiv uten tydelige ankerpunkter [3]. Dette forsterkes dersom vurdereren ikke bruker en strukturert intervjuguide. Ledd som Sykdomsinnsikt og Genitale symptomer er blitt satt spørsmålstegn ved, fordi de korrelerer svakt med den samlede alvorlighetsgraden av depresjonen og kan påvirkes av forhold utenfor depresjonen [3, 5].

Skalaen er ikke validert for barn og ungdom. Hos geriatriske pasienter kan somatiske ledd (Vekttap, Somatiske symptomer gastrointestinale, Somatiske symptomer generelle) bli overdrevet av aldersrelaterte tilstander og gi falskt forhøyet skår. Ved psykotisk depresjon dekker HAM-D17 ikke psykotiske symptomer, og supplerende skåring er nødvendig.

Sumskåren skjuler symptomprofilen. To pasienter med skår 18 kan ha helt ulikt klinisk bilde: én med uttalt nedstemthet og suicidalitet, men god søvn, en annen med søvnforstyrrelse og somatisk angst, men intakt funksjon. Kliniske beslutninger bør derfor alltid bygge på den enkelte symptomprofilen, ikke bare på summen.

Kilder

1. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1960;23:56-62. PMID: 14399272
2. de Zwart PL, Jeronimus BF, de Jonge P. Empirical evidence for definitions of episode, remission, recovery, relapse and recurrence in depression: a systematic review. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2019;28(5):544-562. PMID: 29769159
3. Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR, Marshall MB. The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? American Journal of Psychiatry 2004;161(12):2163-2177. PMID: 15569884
4. Yusuf M, Abera M, Getnet M, Dawud B. Psychometric properties of Hamilton Depression Rating Scale among people with epilepsy in Jimma University Medical Center, Neurology Clinic, Southwest Ethiopia, 2020: cross-sectional study. BMJ Open 2023;13(5):e070835. PMID: 37253503
5. Timmerby N, Andersen JH, Søndergaard S, Østergaard SD, Bech P. A systematic review of the clinimetric properties of the 6-item version of the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D6). Psychotherapy and Psychosomatics 2017;86(3):141-149. PMID: 28490031
6. Williams JB, Kobak KA, Bech P, Engelhardt N, Evans K, Lipsitz J, Olin J, Pearson J, Kalali A. The GRID-HAMD: standardization of the Hamilton Depression Rating Scale. International Clinical Psychopharmacology 2008;23(3):120-129. PMID: 18408526