Licurse-score for nyreultralyd

Klinisk bakgrunn

Nyreultralyd utføres rutinemessig ved utredning av akutt nyreskade (AKI) for å utelukke obstruksjon, men hydronefrose påvises hos bare 5-10 % av innlagte pasienter som ultralydundersøkes ut fra denne indikasjonen, og hos en enda mindre andel er obstruksjonen den faktiske årsaken til nyreskaden [3,4]. De fleste tilfeller forklares av prerenale årsaker, akutt tubulær nekrose eller eksponering for nefrotoksiner. Å rutinemessig undersøke alle pasienter med AKI innebærer en stor andel negative undersøkelser med lav diagnostisk nytte og risiko for tilfeldige funn (insidentalomer) som kan føre til unødvendig utredning [3]. Licurse-skåren ble utviklet for med kliniske variabler å identifisere den pasientgruppen der ultralyd med høy sikkerhet kan utsettes uten å overse klinisk betydningsfull obstruksjon [1].

Beregning av Licurse

$$\text{Licurse} = 4 \cdot H + R + U + D + \bar{N} + \bar{S} + \bar{P}$$

Der hver variabel er binær (0 eller 1):

• $H$: tidligere hydronefrose (Ja = 4 poeng, Nei = 0)
• $R$: ikke-svart etnisitet
• $U$: anamnese med residiverende urinveisinfeksjoner
• $D$: diagnose som taler for mulig obstruksjon (abdominal masse/bekkenmasse, BPH, bekkenkirurgi eller nevrogen blære)
• $\bar{N}$: ingen eksponering for nefrotoksiske legemidler under innleggelsen (ASA >81 mg, diuretika, ACE-hemmer eller vankomycin)
• $\bar{S}$: ingen hjertesvikt
• $\bar{P}$: ingen prerenal årsak til akutt nyreskade (ingen pressorbehandling og ingen sepsis)

Maksimal skår er 10. Risikogrupper: lav $\leq$2, middels 3, høy $\geq$4. Logikken bak de tre «fraværsvariablene» er at når en åpenbar alternativ forklaring på AKI mangler (verken eksponering for nefrotoksiner, hjertesvikt eller prerenal årsak), stiger den relative sannsynligheten for obstruksjon.

Utledningskohorten besto av 200 voksne innlagte pasienter med AKI som gjennomgikk nyreultralyd ved Yale-New Haven Hospital mellom januar 2005 og mai 2009 [1]. En multivariabel logistisk regresjonsmodell identifiserte sju variabler assosiert med hydronefrose og med hydronefrose som krevde intervensjon. Gravide, nyretransplanterte og pasienter med nylig diagnostisert hydronefrose ble ekskludert. I en separat valideringskohort på 797 pasienter (gjennomsnittsalder 65,6 år) hadde 10,6 % hydronefrose og 3,3 % hydronefrose som krevde urologisk intervensjon [1].

Tolkning i praksis

I den opprinnelige valideringskohorten hadde lavrisikogruppen (223 pasienter) en hydronefrosefrekvens på 3,1 % og 0,4 % krevde intervensjon [1]. Dette tilsvarer 223 undersøkte pasienter per tilfelle som krevde tiltak. I høyrisikogruppen var frekvensene henholdsvis 15,7 % og 4,7 %. I lavrisikogruppen ble det ikke påvist noen tilfeldige funn som var ukjente for det kliniske teamet [1].

Ved anuri, sterk klinisk mistanke om obstruksjon eller mistenkt obstruktiv pyelonefritt bør ultralyd gjøres raskt uavhengig av skår. Ultralyd er en viktig del av utredningen ved AKI når årsaken ikke er åpenbar; skåren kan brukes til å prioritere hvem som har størst nytte av undersøkelsen.

Validering og ytelse

En ekstern validering ble gjennomført ved Brigham and Women's Hospital, et akademisk sykehus med 793 senger, på 778 voksne innlagte pasienter som gjennomgikk nyreultralyd for AKI [2]. Hydronefrose ble påvist hos 13,6 %, og urologisk intervensjon ble utført hos 3,0 %. Modellen viste høy sensitivitet, men lav spesifisitet: den identifiserte flertallet av pasientene med hydronefrose og urologisk intervensjon, men en stor andel pasienter uten hydronefrose ble også klassifisert som middels- eller høyrisiko. Omtrent 22,6 % av pasientene kunne fått hydronefrose utelukket ut fra kliniske prediktorer uten ultralyd [2].

Flere uavhengige kohortstudier har bekreftet det grunnleggende resonnementet. Podoll m.fl. fant hydronefrose hos 5,2 % (42/810) av pasientene som ble ultralydundersøkt for AKI ved et stort universitetssykehus i Houston 2004-2006, og obstruksjon som årsak til AKI hos bare 2,3 % (19/810) [3]. Av disse 19 hadde 14 kjente risikofaktorer for obstruksjon. Hvis ultralyd hadde vært forbeholdt pasienter med risikofaktorer eller alder $\geq$65 år, ville 44 % færre undersøkelser vært utført med bare ett oversett tilfelle [3]. Gamss m.fl. rapporterte en hydronefrosefrekvens på 10 % (28/274) i en storbybefolkning (inner city) i Bronx og fant at ingen pasient med diabetes, yngre enn 85 år og uten risikofaktorer hadde hydronefrose [4]. Kirurgisk intervensjon forekom bare hos pasienter med risikofaktorer [4]. Kelly m.fl. undersøkte 758 pasienter ved to kanadiske sykehus 2019-2021 og fant bilateral hydronefrose hos 5,7 % (43/758); 90,7 % av disse hadde minst én risikofaktor, og bare fire pasienter (9,3 %) manglet risikofaktorer helt [5]. Tidligere bilateral hydronefrose ga oddsratio 14,56 og tidligere stenting eller nefrostomi OR 10,37 [5].

Begrensninger

Licurse-skåren er utviklet for voksne innlagte pasienter med AKI. Den gjelder ikke for gravide, nyretransplanterte eller pasienter med nylig diagnostisert hydronefrose, siden disse ble ekskludert fra utledningskohorten [1]. Ved solitær nyre eller kjente anatomiske avvik (for eksempel hesteskonyre) bør ultralyd utføres uavhengig av skår, fordi ensidig obstruksjon kan gi AKI ved solitær nyre og konsekvensene av en oversett obstruksjon er alvorligere [5].

Etnisitetsvariabelen («ikke-svart etnisitet») er blitt stilt spørsmål ved i sekundæranalyser. Gamss m.fl. fant ingen sammenheng mellom etnisitet og hydronefrose i en populasjon med overveiende svarte pasienter og foreslo at variabelen kan være populasjonsavhengig og vanskelig å generalisere [4]. I den opprinnelige kohorten ble sammenhengen trolig forklart av forskjeller i forekomsten av obstruerende tilstander mellom etniske grupper, men overførbarheten til populasjoner med annen demografisk sammensetning er usikker.

Modellens lave spesifisitet innebærer at mange pasienter uten hydronefrose klassifiseres som middels- eller høyrisiko [2]. Skåren er derfor bedre egnet til å identifisere pasienter der ultralyd trygt kan utsettes, enn til å forutsi nøyaktig hvem som har obstruksjon. En høy skår styrker behovet for ultralyd, men bekrefter ikke obstruksjon; hydronefrose kan forekomme uten obstruksjon ved høy urinproduksjon, tidligere obstruksjon, kronisk refluks og graviditet, og tidlig obstruksjon kan mangle hydronefrose [4].

Alle data stammer fra retrospektive studier eller tverrsnittsstudier ved enkeltinstitusjoner, og modellen er ikke prøvd i et prospektivt randomisert studiedesign. Ingen formelle kalibreringsmål er rapportert i ekstern validering [2].

Kilder

1. Licurse A, Kim MC, Dziura J m.fl. Renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury: developing a risk stratification framework. Arch Intern Med 2010;170(21):1900-7. PMID: 21098348
2. Ip IK, Silveira PC, Alper EC m.fl. External validation of risk stratification strategy in the use of renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury. J Hosp Med 2016;11(11):763-7. PMID: 27186959
3. Podoll A, Walther C, Finkel K. Clinical utility of gray scale renal ultrasound in acute kidney injury. BMC Nephrol 2013;14:188. PMID: 24011084
4. Gamss R, Stein MW, Rispoli JM m.fl. What is the appropriate use of renal sonography in an inner city population with new onset acute kidney injury? J Ultrasound Med 2015;34(9):1639-44. PMID: 26283754
5. Kelly BC, Fung R, Fung C. Risk stratification framework to improve the utility of renal ultrasound in acute kidney injury. SA J Radiol 2024;28(1):2889. PMID: 39114743