Hunt & Hess-klassifikasjon av subaraknoidalblødning

Klinisk bakgrunn

Hunt og Hess-klassifikasjon av subaraknoidalblødning ble laget for å gi en strukturert vurdering av klinisk alvorlighetsgrad ved aneurismal subaraknoidalblødning (SAH), og dermed lette beslutninger om operasjonsrisiko og tidspunkt for aneurismeklipsing. I den kirurgiske epoken, før endovaskulær behandling og moderne nevrointensivmedisin fantes, var den kliniske statusen ved ankomst den enkeltfaktoren som betydde mest for om og når pasienten kunne opereres. Skalaen har fortsatt en funksjon som rask, grov prognostisk markør og som inklusjonskriterium i kliniske studier, men de overlevelsestallene som opprinnelig ble knyttet til hver grad, gjenspeiler en behandlingskontekst som ikke lenger gjelder.

Beregning av Hunt og Hess-klassifikasjon av subaraknoidalblødning

Klassifikasjonen bygger på en femgradig ordinalskala der graden settes ut fra bevissthetsnivå, hodesmerter, meningisme og fokale nevrologiske utfall ved klinisk undersøkelse ved ankomst:

En grad legges til ved samtidig alvorlig systemsykdom (hypertensjon, diabetes, kronisk lungesykdom, nyresvikt) eller uttalt angiografisk vasospasme. Denne modifikatoren inngikk allerede i den opprinnelige beskrivelsen fra Hunt og Hess i 1968 [1].

Derivasjonskohorten besto av pasienter med intrakranielle aneurismer som ble operert ved University of Iowa i løpet av 1960-årene. Skalaen ble konstruert for å kvantifisere kirurgisk risiko i forhold til tidspunktet for intervensjon, ikke som et prognostisk instrument i moderne forstand. Endepunktet var operativ mortalitet og morbiditet, og pasientene ble utelukkende behandlet med mikrokirurgisk klipsing i en epoke uten endovaskulære teknikker, moderne nevroanestesi og nimodipin [1].

Tolkning i praksis

Klassifikasjonen brukes først og fremst til grovt å stratifisere prognose og til å veilede intensiteten i overvåking og behandling. Grad I og II svarer til lett til moderat blødning der pasienten er våken og orientert; disse pasientene er som regel kandidater for tidlig aneurismebehandling (klipsing eller coiling) innen 24 til 48 timer. Grad III innebærer påvirket våkenhet eller lette fokale utfall, noe som indikerer mer uttalt blødning og behov for nevrointensiv behandling, men pasienten er fortsatt potensielt behandlbar. Grad IV og V representerer en alvorlig påvirket pasient med dyp nevrologisk svikt; her er prognosen betydelig dårligere, og beslutningen om aktiv aneurismebehandling må veies mot forventet utkomme og pasientens eget ønske.

De historiske overlevelsestallene fra den opprinnelige kohorten, der grad IV og V var forbundet med en mortalitet på henholdsvis 25 og 60 prosent i eldre kirurgiske materialer, har forskjøvet seg i moderne nevrointensivmedisin. I en kohort fra 2010 til 2018 var mortaliteten for Hunt og Hess grad V 56,7 prosent [4], noe som tyder på at bedre intensivbehandling først og fremst har påvirket overlevelsen i lavere grader, mens de høyeste gradene fortsatt bærer en svært høy mortalitet.

Modifikatoren for systemsykdom eller vasospasme innebærer i praksis at en pasient med grad II og samtidig alvorlig hypertensjon oppgraderes til grad III, noe som påvirker både prognosevurderingen og i noen studier inklusjonskriteriene. Det er viktig å merke seg at denne justeringen er subjektiv og ikke systematisk validert i moderne kohorter.

Graderingen bør gjøres etter initial stabilisering og ikke på det dårligste øyeblikksbildet. Akutt hydrocefalus, krampeanfall, postiktal påvirkning, sedasjon og hypoksi kan alle senke bevissthetsnivået forbigående, og en pasient som framstår som grad IV ved ankomst, kan være klart bedre etter anleggelse av ekstern ventrikkeldrenasje. Av samme grunn bør graden journalføres med tidspunkt, slik at det er tydelig hvilken klinisk situasjon tallet beskriver.

Validering og ytelse

Flere moderne studier har vurdert Hunt og Hess-skalaen mot andre klassifikasjoner, framfor alt WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) og FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).

I en prospektiv kohortstudie fra AIIMS New Delhi som omfattet 75 pasienter med aneurismal SAH, hadde Hunt og Hess en AUC på 0,79 (95 prosent KI 0,67 til 0,90) for prediksjon av mortalitet og 0,82 (95 prosent KI 0,71 til 0,91) for prediksjon av 28-dagersutkomme målt med Glasgow Outcome Scale. Spesifisiteten for 28-dagersutkomme var 92,5 prosent, sammenliknbar med WFNS, mens sensitiviteten var lavere (70,8 prosent). FOUR-skalaen presterte på et liknende nivå for mortalitet, men var ikke overlegen Hunt og Hess for utkomme ved 28 dager [3].

I en større retrospektiv studie fra Zhejiang University med 669 pasienter (349 klipsing, 320 coiling) var AUC for Hunt og Hess for prediksjon av dårlig utkomme (mRS 3 til 6 ved 3 måneder) 0,773 i klipsingsgruppen, noe som var sammenliknbart med WFNS (0,785) og de kombinerte skalaene VASOGRADE (0,786) og HAIR (0,797). For prediksjon av forsinket cerebral iskemi (DCI) presterte Hunt og Hess dårligere, med en AUC under 0,750 i begge behandlingsgruppene. I coilinggruppen nådde ingen av de kliniske skalaene AUC over 0,750 for DCI, og bare WFNS og VASOGRADE oversteg 0,700 [2].

I en retrospektiv studie fra Hamburg med 477 pasienter (derivasjon) og 402 pasienter (ekstern validering) var AUC for Hunt og Hess for prediksjon av mortalitet under sykehusoppholdet 0,808 i derivasjonskohorten og 0,794 i den eksterne valideringskohorten. Dette var sammenliknbart med WFNS (0,793 og 0,775), men signifikant lavere enn den nye skalaen HHPA (Hunt and Hess-Pupil-Age), som inkluderer pupillestatus og alder og nådde AUC 0,839 og 0,841. Studien viste at særlig høygradige pasienter (grad IV og V) blir utilstrekkelig stratifisert av Hunt og Hess alene, siden pupillestatus og alder har sterk uavhengig prognostisk betydning som skalaen ikke fanger opp [4].

Oppsummert presterer Hunt og Hess på et akseptabelt nivå for grov prognostisering (AUC omkring 0,77 til 0,82 avhengig av endepunkt og populasjon), men den er ikke overlegen WFNS og er underlegen kombinerte skalaer som inkluderer radiologiske eller pupillerelaterte variabler. Diskriminasjonen er dårligere for prediksjon av DCI enn for mortalitet og funksjonelt utkomme.

Begrensninger

Skalaen gjelder aneurismal SAH. Ved traumatisk eller perimesencefal ikke-aneurismal SAH er gradinndelingen ikke validert, og prognosen er fundamentalt forskjellig.

Den subjektive vurderingen av grensen mellom grad II og III (nakkestivhet og hodesmerter mot døsighet og konfusjon) er kjent som en kilde til interobservatørvariabilitet. En studie fra 1983 viste moderat samsvar mellom observatører for kliniske tegn ved SAH, med dårligst samsvar for vurdering av bevissthetsnivå og meningisme [5]. Dette er senere bekreftet indirekte i studier der inkongruente data mellom GCS og Hunt og Hess førte til at pasienter ble ekskludert [4].

Modifikatoren for systemsykdom er upresis og er ikke systematisk validert. Kriteriet "alvorlig systemsykdom" gir rom for tolkning og kan føre til at pasienter klassifiseres ulikt avhengig av hvem som vurderer dem.

Skalaen fanger ikke opp radiologisk blødningsmengde, pupillestatus, alder eller aneurismelokalisasjon, som alle er faktorer med uavhengig prognostisk betydning. Kombinerte skalaer som VASOGRADE (Hunt og Hess pluss modifisert Fisher-skala) og HAIR (Hunt og Hess pluss alder pluss intraventrikulær blødning pluss radiologisk blødningsmengde) har vist bedre eller sammenliknbar ytelse [2, 4].

De historiske mortalitetsanslagene fra 1960-årene gjenspeiler en epoke uten nimodipin, endovaskulær behandling, moderne nevrointensivmedisin og standardisert håndtering av vasospasme og DCI. Å bruke skalaen til å beregne individuell overlevelsessannsynlighet ut fra gamle tabeller er derfor misvisende. Skalaen egner seg best som en grov stratifisering for kommunikasjon mellom helsepersonell og for studieinklusjon, ikke som en kvantitativ prognosekalkyle.

Kilder

1. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28(1):14-20. PMID: 5635959
2. Fang Y, Lu J, Zheng J m.fl. Comparison of aneurysmal subarachnoid hemorrhage grading scores in patients with aneurysm clipping and coiling. Sci Rep 2020;10:66160. PMID: 32513925
3. Mishra RK, Mahajan C, Kapoor I m.fl. Comparison of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score and the conventional scores in predicting outcome in aneurysmal subarachnoid haemorrhage patients. Indian J Anaesth 2019;63(4):295-299. PMID: 31000894
4. Mader MM, Piffko A, Dengler NF m.fl. Initial pupil status is a strong predictor for in-hospital mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Sci Rep 2020;10:4764. PMID: 32179801
5. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1983;58(1):57-62. PMID: 6847910