FOUR-skalaen (Full Outline of UnResponsiveness)

Klinisk bakgrunn

FOUR-skalaen (Full Outline of UnResponsiveness) ble utviklet for å håndtere to konkrete svakheter ved Glasgow Coma Scale (GCS): den verbale komponenten kan ikke vurderes hos intuberte pasienter, og GCS mangler helt vurdering av hjernestammereflekser og respirasjonsmønster. Dette betyr at GCS gir et ufullstendig nevrologisk bilde nettopp hos de dårligste pasientene, der en finere gradering ville vært mest verdifull. Videre kan pasienter med GCS 3 (lavest mulige poengsum) representere svært ulik grad av hjerneskade, fra dyp koma med bevart hjernestammefunksjon til total hjernestammedød, uten at GCS kan skille dem fra hverandre.

FOUR-skalaen erstatter den verbale komponenten med vurdering av hjernestammereflekser og respirasjonsmønster, noe som gjør den anvendelig uavhengig av intubasjonsstatus og gjør det mulig å identifisere locked-in-syndrom og ulike stadier av transtentoriell herniering [1].

Beregning av FOUR-skalaen

FOUR-skalaen består av fire komponenter, hver med 0 til 4 poeng, med en totalskår på 0 til 16:

$$\text{FOUR} = E + M + B + R$$

der $E$ er øyerespons, $M$ er motorisk respons, $B$ er hjernestammereflekser og $R$ er respirasjon. Høyere poengsum indikerer bedre nevrologisk funksjon.

Øyerespons (E, 0 til 4): Vurderes ved å observere om øyelokkene åpnes spontant eller på oppfordring, om blikket følger objekter, og om blinkerefleks kan utløses på oppfordring. Lavest poengsum gis når øyelokkene forblir lukkede også ved smertestimulering.

Motorisk respons (M, 0 til 4): Vurderes ved å be pasienten utføre enkle håndbevegelser (tommel opp, knyttet hånd, V-tegn). Hvis pasienten ikke kan følge oppfordring, testes respons på smerte, med gradering fra lokalisering til fleksjon, ekstensjon eller ingen respons i det hele tatt. Generalisert myoklon status gir 0 poeng.

Hjernestammereflekser (B, 0 til 4): Vurderes ved pupille- og korneal refleks samt hosterefleks. Intakte pupille- og korneale reflekser gir 4 poeng. Gradvis bortfall graderes ned til 0, der pupille-, korneal- og hosterefleks alle mangler.

Respirasjon (R, 0 til 4): Hos ikke-intuberte pasienter vurderes respirasjonsmønsteret som regelmessig, Cheyne-Stokes eller irregulært. Hos intuberte pasienter vurderes det om pasienten puster over respiratorfrekvensen (trigger respiratoren) eller puster i respiratorfrekvens, henholdsvis har apné.

Utledningsstudien ble gjennomført prospektivt ved Mayo Clinic i 2005 på 120 intensivpasienter med nedsatt bevissthetsnivå [1]. Vurderingene ble utført av nevrosykepleiere, nevrologer og nevrointensivister. Utfallet som ble modellert, var mortalitet under sykehusoppholdet, og studien viste at FOUR-skalaen kunne skille mellom pasienter som alle lå på lavest mulige GCS-skår, men hadde ulik grad av nevrologisk skade.

Tolkning i praksis

FOUR-skalaen er først og fremst et verktøy for nevrologisk overvåkning og kommunikasjon, ikke et frittstående prognostisk instrument. Poengsummen skal tolkes i sin kliniske sammenheng og i forhold til endring over tid.

En spesifikk fordel sammenliknet med GCS er at FOUR-skalaen kan identifisere locked-in-syndrom: en pasient med vertikal blikkparese, men bevart bevissthet, kan vise øyerespons på oppfordring (E4) og intakte hjernestammereflekser (B4) til tross for at den motoriske responsen er lav, noe som ikke ville kommet fram av GCS [1].

Verdien av skalaen ligger i det gjentatte målet. En enkelt totalskår sier mindre enn to skårer tatt med noen timers mellomrom, og det er derfor god praksis å dokumentere de fire delskårene hver for seg (for eksempel E4 M3 B4 R2) i stedet for bare summen. Et fall i hjernestammekomponenten er et annet og mer alvorlig varsel enn et fall i den motoriske komponenten, og den informasjonen går tapt når bare totalsummen journalføres.

Validering og ytelse

En systematisk oversikt fra 2019 identifiserte 37 studier med til sammen 5 767 pasienter der FOUR-skalaen ble relatert til utfall [2]. Samlet viste FOUR-skalaen god til utmerket prognostisk evne for mortalitet under sykehusoppholdet, med AUC over 0,80 i de fleste studiene. For dårlig funksjonelt utfall (mRS 3 til 6 eller GOS 1 til 3) var AUC typisk 0,80 til 0,90. I logistiske regresjonsmodeller var den ujusterte oddsratioen for mortalitet under sykehusoppholdet per økning på 1 poeng på FOUR-skalaen mellom 0,59 og 0,93, som svarer til en reduksjon i oddsen for død på 7 til 41 prosent per poeng [2].

I en prospektiv kohortstudie på 237 pasienter med traumatisk hjerneskade var AUC for FOUR-skalaen ved 6 timer for prediksjon av mortalitet 0,893 (grenseverdi 5,5, sensitivitet 87 prosent, spesifisitet 73 prosent), sammenliknet med 0,865 for GCS på samme tidspunkt (sensitivitet 87 prosent, spesifisitet 64 prosent) [3]. Forskjellen lå altså først og fremst i høyere spesifisitet, ikke i sensitivitet.

Interobservatørreliabiliteten har variert mellom studiene. I utledningsstudien var kappa_w 0,82, sammenliknbart med GCS [1]. En systematisk oversikt fra 2025, som inkluderte seks studier av sykepleieres og legers vurderinger på intensivavdelinger og i akuttmottak, fant at FOUR-skalaen hadde noe høyere samlet reliabilitet og validitet enn GCS [4]. I en indisk multisenterstudie på 111 intensivpasienter var interobservatørreliabiliteten likevel lavere for FOUR-skalaen (kappa 0,35 til 0,45) enn for GCS (kappa 0,47 til 0,56), noe forfatterne tilskrev manglende fortrolighet med skalaen [5]. Dette understreker at reliabiliteten avhenger av opplæring og regelmessig bruk.

Når det gjelder de enkelte komponentene, fant den systematiske oversikten at øyerespons og motorisk respons hadde bedre prognostisk evne enn hjernestamme- og respirasjonskomponentene, selv om resultatene var blandede mellom studiene [2].

Begrensninger

FOUR-skalaen er ikke validert for barn under 18 år i utledningsstudien, og pediatriske versjoner er bare studert i små pilotstudier. For pasienter med sedasjon eller nevromuskulær blokade gjelder de samme forbeholdene som for GCS: vurderingen gjenspeiler da først og fremst dybden av sedasjonen, ikke pasientens underliggende nevrologiske status. Vurderingen bør derfor gjøres når pasienten er fri fra sedativa og nevromuskulært blokkerende legemidler.

Respirasjonskomponenten er begrenset hos intuberte pasienter, siden den bare kan skille mellom om pasienten trigger respiratoren eller ikke. Mer nyanserte respirasjonsmønstre kan ikke vurderes. Noen sykepleiere har vist seg å ha vanskeligheter med å tolke respiratorens triggergrafikk, noe som kan påvirke reliabiliteten for nettopp denne komponenten [5].

Motorisk respons kan være vanskelig å vurdere hos pasienter med perifer nerveskade, ekstremitetsfrakturer eller spastisitet, siden de spesifikke håndbevegelsene (tommel opp, knyttet hånd, V-tegn) forutsetter intakt perifer funksjon. Kulturelle faktorer kan også påvirke om pasienten forstår oppfordringene, noe som ble påpekt i en studie fra India [5].

FOUR-skalaen er ikke ment å erstatte en fullstendig nevrologisk undersøkelse eller nevrofysiologisk utredning ved mistanke om hjernestammedød. En skår på 0 til 1 med manglende reflekser og apné skal føre til formell utredning etter gjeldende kriterier for hjernestammedød, og ikke baseres på skalaen alene.

Kilder

1. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005;58(4):585-93. PMID: 16178024
2. Foo CC, Loan JJM, Brennan PM. The Relationship of the FOUR Score to Patient Outcome: A Systematic Review. J Neurotrauma 2019;36(17):2469-2483. PMID: 31044668
3. Chattopadhyay I, Ramamoorthy L, Kumari M, m.fl. Comparison of the Prognostic Accuracy of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) Score with Glasgow Coma Scale (GCS) Score among Patients with Traumatic Brain Injury in a Tertiary Care Center. Asian J Neurosurg 2024;19(1):1-7. PMID: 38751395
4. Brun FK, Fagertun VH, Larsen MH, Solberg MT. Comparison of Glasgow Coma Scale and Full Outline of UnResponsiveness score to assess the level of consciousness in patients admitted to intensive care units and emergency departments: A quantitative systematic review. Aust Crit Care 2025;38(1):101057. PMID: 38777642
5. Suresh V, Yaddanapudi LN, Podder S. Full Outline of UnResponsiveness score versus Glasgow Coma Scale in critically ill patients with altered sensorium: A comparison of inter-observer variability and outcomes. Indian J Anaesth 2019;63(8):640-647. PMID: 31462810