HCM Risk-SCD

Klinisk bakgrunn

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en av de vanligste arvelige hjertesykdommene og en ledende årsak til plutselig hjertedød hos unge voksne. Beslutningen om primærforebyggende implanterbar defibrillator (ICD) er sentral, men vanskelig: den årlige insidensen av plutselig hjertedød ligger i gjennomsnitt på 0,5 til 1 prosent, noe som innebærer at de fleste pasienter aldri rammes, samtidig som ICD-implantasjon medfører reelle risikoer i form av inadekvate støt, infeksjoner og prosedyrekomplikasjoner. Tidligere risikostratifisering bygde på en binær modell med et begrenset antall risikofaktorer, noe som førte til at altfor mange pasienter havnet i en gråsone der beslutningen ble vilkårlig. HCM Risk-SCD ble utviklet for å erstatte denne modellen med et kontinuerlig, individualisert sannsynlighetsestimat, og ble tatt inn som primært risikostratifiseringsverktøy i ESCs retningslinjer i 2014. I ESCs retningslinjer for kardiomyopatier fra 2023 beholdes HCM Risk-SCD som anbefalt verktøy (klasse I, evidensnivå B) [1,4].

Beregning av HCM Risk-SCD

Modellen beregner den individuelle 5-årssannsynligheten for plutselig hjertedød, definert som et sammensatt utfall av plutselig død eller adekvat ICD-støt. Den prognostiske indeksen beregnes som:

$$\text{PI} = 0{,}15939858 \times \text{MWT} - 0{,}00294271 \times \text{MWT}^2 + 0{,}0259082 \times \text{LAD} + 0{,}00446131 \times \text{LVOT}$${\max} + 0{,}4583082 \times \text{FH}{\text{SCD}} + 0{,}82639195 \times \text{NSVT} + 0{,}71650361 \times \text{synkope} - 0{,}01799934 \times \text{alder}

der MWT er maksimal veggtykkelse i venstre ventrikkel (mm), LAD er venstre atriums diameter (mm), LVOTmax er maksimal LVOT-gradient i hvile eller ved Valsalva (mmHg), FHSCD er arvelighet for plutselig hjertedød (0 eller 1), NSVT er ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi ved ambulant overvåking (0 eller 1), synkope er uforklart synkope (0 eller 1) og alder er alder ved vurderingen (år). 5-årssannsynligheten fås som:

$$P_{\text{SCD, 5 år}} = 1 - 0{,}998^{\exp(\text{PI})}$$

Utledningskohorten besto av 3 675 konsekutive pasienter med HCM fra seks europeiske sentre, rekruttert retrospektivt. I løpet av en medianoppfølging på 5,7 år (24 313 pasientår) inntraff 198 hendelser (5 prosent), definert som plutselig død eller adekvat ICD-støt. Av åtte forhåndsdefinerte prediktorer ble én forkastet (unormal blodtrykksrespons ved anstrengelse) på grunn av manglende assosiasjon på 15-prosentnivået; de gjenværende sju utgjør modellens variabler. Intern validering ble gjort med bootstrapping. Kalibreringshelningen var 0,91 (95 prosent KI 0,74 til 1,08), C-indeksen 0,70 (95 prosent KI 0,68 til 0,72) og D-statistikken 1,07 (95 prosent KI 0,81 til 1,32) [1].

Tolkning i praksis

ESCs retningslinjer definerer tre risikobånd ut fra den beregnede 5-årsrisikoen. Hvert bånd svarer til en anbefalingsklasse for ICD, men beslutningen skal alltid tas i dialog med pasienten etter en samlet klinisk vurdering.

Et viktig tillegg er at ESCs retningslinjer fra 2023 formelt anerkjenner ytterligere risikomodifikatorer som kan påvirke ICD-beslutningen uavhengig av skåren, framfor alt omfattende late gadolinium enhancement (LGE utgjør 15 prosent eller mer av venstre ventrikkels masse) og nedsatt ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel (under 50 prosent) [4].

Validering og ytelse

Den første eksterne valideringen ble publisert av Vriesendorp m.fl. i 2015 og omfattet 706 pasienter fra to tertiære henvisningssentre i Nederland og Belgia. I løpet av en oppfølging på 7,7 pluss minus 5,3 år inntraff 42 hendelser (5,9 prosent). C-statistikken var 0,69 (95 prosent KI 0,57 til 0,82), noe som var signifikant bedre enn eldre risikofaktorbaserte modeller (C-indeks henholdsvis 0,55 og 0,60) [2].

I en brasiliansk kohort med 187 pasienter (gjennomsnittsalder 41,5 år, oppfølging 8,3 år, 16 hendelser) var HCM Risk-SCDs diskriminerende evne betydelig dårligere. AUC var 0,58 ved både 4- og 6-prosentgrensen, og Kaplan-Meier-analysen viste ingen signifikant forskjell i hendelsesfri overlevelse mellom risikogruppene. Ved 4-prosentgrensen var sensitiviteten 65 prosent og spesifisiteten 54 prosent; ved 6-prosentgrensen sank sensitiviteten til 44 prosent. Den amerikanske ACC/AHA-modellen presterte noe bedre i denne populasjonen (AUC 0,63, sensitivitet 81 prosent) [3].

En kinesisk validering fra Fuwai-sykehuset omfattet 534 pasienter rekruttert fra 1992 til 2010, med en oppfølging på i gjennomsnitt 6,96 år og 31 SCD-hendelser. Gruppen med beregnet risiko på 4 prosent eller høyere hadde signifikant høyere insidens av SCD (8,68 prosent mot 3,42 prosent, p = 0,01), og den faktiske 5-årsrisikoen (4,31 prosent) samsvarte godt med den predikerte (4,65 prosent). AUC var imidlertid bare 0,660 i hele populasjonen, og den optimale terskelen ble beregnet til 3,23 prosent, altså lavere enn ESCs 4-prosentgrense [4].

En stor japansk multisenterstudie (REVEAL-HCM) med 3 611 pasienter viste at ESC-modellens risikostratifisering mellom intermediær og høy risiko var problematisk: den 5-årige insidensen av SCD-hendelser var 2,9 prosent i klasse IIa (risiko 6 prosent eller høyere) og 9,3 prosent i klasse IIb (risiko 4 til under 6 prosent), altså omvendt av det forventede. ACC/AHA-retningslinjene stratifiserte bedre mellom de tilsvarende klassene [5].

Oppsummert presterer HCM Risk-SCD med moderat diskriminasjon (C-indeks omkring 0,70) i europeiske populasjoner, men ytelsen synker i ikke-kaukasiske kohorter, og sensitiviteten ved de anbefalte tersklene er ofte lav, særlig ved 6-prosentgrensen.

Begrensninger

Modellen er ikke validert for pasienter under 16 år, for tidligere overlevende etter plutselig hjertestans (der sekundærforebygging gjelder uansett skår) eller for infiltrative eller metabolske fenokopier av HCM, som amyloidose eller Fabrys sykdom. Pasienter som har gjennomgått septumreduksjon (septal myektomi eller alkoholablasjon), ble ekskludert fra utledningskohorten, og modellens pålitelighet etter slike inngrep er uklar.

HCM Risk-SCD inkluderer ikke late gadolinium enhancement ved hjerte-MR, apikalt aneurisme i venstre ventrikkel, genetisk informasjon eller ejeksjonsfraksjon som variabler, til tross for at disse faktorene har vist prognostisk verdi. Dette er en bevisst avveining for å holde modellen anvendelig med data som foreligger ved standard utredning, men det innebærer at skåren kan underestimere risikoen hos pasienter der disse faktorene er uttalte.

Det kvadratiske leddet for maksimal veggtykkelse i venstre ventrikkel innebærer at risikobidraget fra veggtykkelse flater ut og etter hvert avtar ved svært høye verdier, noe som er biologisk rimelig, men kan virke kontraintuitivt ved ekstrem hypertrofi.

At skåren er utledet retrospektivt fra tertiære henvisningssentre, medfører en seleksjonsskjevhet: kohorten representerer en mer symptomatisk og alvorligere pasientpopulasjon enn den man ser i allmennkardiologisk praksis, noe som kan overdrive den beregnede risikoen når modellen anvendes på bredere populasjoner.

Kilder

1. O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, m.fl. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20. PMID: 24126876
2. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, m.fl. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35. PMID: 25922410
3. Oliveira Antunes M, Fernandes F, Arteaga-Fernandez E, m.fl. Validation of ACC/AHA and ESC Sudden Cardiac Death Risk Guidelines in Diverse Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort: Stratification HCM Study. Glob Heart. 2024;19(1):94. PMID: 39713197
4. Hang F, Fan C. Validation of the HCM Risk-SCD Model in a Chinese Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. J Clin Med. 2025;14(20):7355. PMID: 41156225
5. Amano M, Kitaoka H, Yoshikawa Y, m.fl. Validation of Guideline Recommendation on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2025;13(6):1014-1026. PMID: 40088231