GOLD-kriterier for luftstrømsbegrensning ved KOLS

Klinisk bakgrunn

GOLD-kriteriene for luftstrømsobstruksjon ved KOLS er den spirometriske graderingen som Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) har brukt siden 2001 for å klassifisere alvorlighetsgraden av luftstrømsobstruksjon hos pasienter med allerede bekreftet KOLS. Verktøyet fyller to funksjoner: det kvantifiserer graden av obstruksjon på en skala fra 1 til 4, og det utgjør en av tre akser i den fullstendige GOLD-vurderingen, der de to andre er symptomer (mMRC eller CAT) og eksaserbasjonshistorikk [1, 2].

Beslutningen verktøyet tjener, er i første rekke å etablere en objektiv målestokk for alvorlighetsgraden av luftstrømsobstruksjonen, som deretter kombineres med symptomer og eksaserbasjonsfrekvens for å plassere pasienten i en behandlingsgruppe (A, B eller E etter GOLD 2023) [2]. Den spirometriske graden alene avgjør ikke lenger farmakologisk behandling, men den er sentral for prognosevurdering og for oppfølging av sykdommens progresjon.

Beregning av GOLD

Først må luftstrømsobstruksjon bekreftes: FEV1/FVC etter bronkodilatasjon skal være lavere enn 0,70. Deretter graderes alvorlighetsgraden ut fra FEV1 etter bronkodilatasjon, uttrykt som prosent av forventet verdi:

$$\text{GOLD 1: } \text{FEV}_1 \geq 80$$ $$\text{GOLD 2: } 50$$ $$\text{GOLD 3: } 30$$ $$\text{GOLD 4: } \text{FEV}_1 < 30$$

Utledningen skjer ikke fra en enkelt kohortstudie, men fra en ekspertkonsensusprosess innenfor GOLD-initiativet. Den opprinnelige publiseringen i 2001 etablerte gradering 1 til 4 med tersklene som er angitt over, og disse er beholdt uendret gjennom alle senere revisjoner [1]. Den siste større revisjonen, GOLD 2023, beholdt de spirometriske grensene uendret, men løste dem fra den tidligere koblingen til ABCD-grupperingen: tidligere (2011 og 2017) ble behandlingsgruppen delvis bestemt av spirometrisk grad (grad 3 eller 4 plasserte pasienten i høyrisikogruppe uavhengig av symptomer), mens GOLD 2023 utelukkende bruker eksaserbasjonshistorikk og symptomer for gruppering A til E [2].

Tolkning i praksis

Den spirometriske graden er ikke en behandlingsbeslutning i seg selv, men den styrer flere kliniske tiltak og har prognostisk betydning:

I den fullstendige GOLD-vurderingen kombineres den spirometriske graden med symptomer (mMRC ≥2 eller CAT ≥10) og eksaserbasjonshistorikk (0 til 1 moderat eksaserbasjon uten sykehusinnleggelse = lav risiko, ≥2 moderate eksaserbasjoner eller ≥1 som har krevd sykehusinnleggelse = høy risiko) for å tilordne pasienten gruppe A, B eller E [2]. En pasient med GOLD-grad 2, men hyppige eksaserbasjoner, havner altså i gruppe E og håndteres ut fra det, ikke ut fra spirometrien.

Validering og ytelse

Den spirometriske GOLD-graden er validert prospektivt i flere kohorter med hensyn til prognostisk verdi. I en japansk multisenterstudie med 370 KOLS-pasienter fulgt i 5 år viste GOLD-graden en signifikant sammenheng med både mortalitet og eksaserbasjonsrisiko (P < 0,01 for trend) [3]. Studien fant at GOLD-graden var overlegen for prognostikk ved avansert KOLS (grad 3 og 4), mens det nylig foreslåtte STAR-systemet, basert på FEV1/FVC-forholdet i stedet for FEV1 i prosent av forventet, skilte bedre mellom tidlige stadier (grad 1 og 2). I denne kohorten hadde pasientene en gjennomsnittlig FEV1 på 53,9 prosent av forventet og et gjennomsnittlig FEV1/FVC-forhold på 48,9 prosent, og fordelingen over GOLD-gradene var: grad 1 (n=57), grad 2 (n=137), grad 3 (n=109), grad 4 (n=67) [3]. KMI falt progressivt fra grad 1 til 4 (henholdsvis 23,2, 22,3, 21,7 og 20,3 kg/m²), noe som illustrerer hvordan systemisk påvirkning korrelerer med spirometrisk grad.

Da den fullstendige GOLD-grupperingen (inkludert spirometrisk grad kombinert med symptomer og eksaserbasjoner) ble testet for prediktiv evne med hensyn til mortalitet og sykehusinnleggelse i en kinesisk kohort med 2 499 KOLS-pasienter, var AUC-verdiene for eksaserbasjoner og mortalitet omkring 0,60 [4]. Den kombinerte klassifikasjonen med 12 undergrupper (1A til 4E etter GOLD 2023) hadde tilsvarende diskriminerende evne som den tidligere klassifikasjonen med 16 undergrupper (A1 til D4 etter GOLD 2017). Forfatterne påpekte at AUC-verdier omkring 0,60 ikke gir tilstrekkelig prediktiv nøyaktighet for individuell risikovurdering [4].

Begrensninger

Det faste forholdet FEV1/FVC <0,70 for å bekrefte obstruksjon er en kjent kontrovers. GOLD 2023 erkjenner uttrykkelig at det faste forholdet kan underdiagnostisere unge voksne og overdiagnostisere eldre, særlig ved mild sykdom, sammenlignet med å bruke nedre normalgrense (LLN) for FEV1/FVC [2]. GOLD begrunner likevel valget av et fast forhold med at det er enkelt, uavhengig av referanselikninger, og at det er brukt i alle kliniske studier som utgjør evidensgrunnlaget for behandlingsanbefalingene. Dessuten mangler det longitudinelle studier som validerer LLN, og det faste forholdet er ikke vist å være underlegent LLN med hensyn til prognose [2].

Når FEV1/FVC-forholdet etter bronkodilatasjon ligger mellom 0,60 og 0,80 ved en enkelt måling, anbefaler GOLD 2023 at målingen gjentas ved et senere tidspunkt, ettersom forholdet kan variere på grunn av biologisk variasjon [2]. Dersom det første forholdet er under 0,60, er det svært lite sannsynlig at det spontant stiger over 0,70.

Den spirometriske graden er bare én av tre akser. Å støtte seg utelukkende på FEV1 i prosent for å vurdere alvorlighetsgrad, overser pasienter med bevart lungefunksjon, men stor symptombyrde eller hyppige eksaserbasjoner, og disse kan ha betydelig mortalitetsrisiko. Omvendt kan en pasient med GOLD-grad 3 være asymptomatisk og ha få eksaserbasjoner, noe som påvirker hvor alvorlig sykdommen oppleves og hvordan behandlingen skal legges opp.

Reversibilitetstesting anbefales ikke lenger for å skille KOLS fra astma eller for å styre valg av bronkodilatator, ettersom reversibiliteten varierer over tid og ikke predikerer behandlingsrespons [2].

En praktisk feilkilde er at spirometrien utføres eller tolkes under en eksaserbasjon eller kort tid etter. Graderingen skal baseres på en måling i stabil fase etter bronkodilatasjon, ellers blir graden systematisk for alvorlig. Av samme grunn må kvaliteten på undersøkelsen vurderes: utilstrekkelig innsats, for kort ekspirasjon eller lekkasje rundt munnstykket gir falskt lav FEV1 og FVC, og et FEV1/FVC-forhold som ikke kan tolkes.

Erfaringer fra Sverige

En nordisk populasjonsbasert studie (Nordic Epilung) som inkluderte 1 839 deltakere fra Sverige, fant at blant de 128 som oppfylte GOLD-kriteriene for KOLS, var underdiagnostiseringen 83,6 prosent [5]. De udiagnostiserte pasientene var yngre og hadde høyere FEV1 i prosent av forventet, noe som innebærer at de i høy grad representerer GOLD-grad 1 og 2. Én av fire udiagnostiserte hadde dessuten søkt helsehjelp for luftveissymptomer. Feilklassifisering av KOLS, det vil si pasienter som i stedet hadde fått astmadiagnose, var kjennetegnet ved å være kvinne med lavt utdanningsnivå, tidligere røyker, med luftveissymptomer og tidligere astmadiagnose [5]. Resultatene peker på at spirometri i svensk primærhelsetjeneste i betydelig større grad bør brukes til å finne nye tilfeller hos pasienter med risikofaktorer og symptomer, særlig i tidlige stadier der tiltak kan påvirke sykdommens progresjon.

Kilder

1. Vestbo J, m.fl. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013. PMID: 22878278
2. Agustí A, m.fl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023. PMID: 36858443
3. Ogata H, m.fl. Mortality and exacerbation risk according to GOLD and STAR severity stages of COPD: a 5-year multicenter prospective cohort study. Sci Rep. 2025. PMID: 40447720
4. Cheng W, m.fl. Prediction of Hospitalization and Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease with the New Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Group Classification: A Prospective Cohort and a Retrospective Analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023. PMID: 37908629
5. Axelsson M, m.fl. Underdiagnosis and misclassification of COPD in Sweden, A Nordic Epilung study. Respir Med. 2023. PMID: 37406781