DSM-5-kriterier for posttraumatisk stresslidelse

Klinisk bakgrunn

DSM-5-kriteriene for posttraumatisk stresslidelse utgjør en diagnostisk beslutningsstøtte som skal standardisere når PTSD skal diagnostiseres, og, like viktig, når diagnosen ikke skal stilles. Uten en strukturert sjekkliste varierer vurderingen betydelig mellom klinikere, særlig når det gjelder å skille angst- og depresjonsplager som har oppstått etter et trauma, fra en genuin posttraumatisk stresslidelse. Kriteriene ble revidert fra DSM-IV til DSM-5 med flere vesentlige endringer: kriterium A2 (subjektiv frykt, hjelpeløshet eller gru ved traumet) ble fjernet, unngåelses- og avflatningssymptomene ble delt i to separate klustre, og tre nye symptomer ble lagt til [1, 4].

Sjekklisten i denne kalkulatoren gjenspeiler selve DSM-5-algoritmen og kan brukes enten som en strukturert klinisk vurdering eller som et rammeverk ved tolkning av et screeningverktøy.

Beregning av DSM-5

Diagnosen krever at samtlige åtte kriterieblokker er oppfylt som følger:

$$\text{PTSD} = A + B(\geq 1/5) + C(\geq 1/2) + D(\geq 2/7) + E(\geq 2/6) + F + G + H$$

• A (traumeeksponering): Eksponering for faktisk eller truende død, alvorlig skade eller seksuell vold, direkte, som vitne, ved å få vite at det har rammet en nærstående, eller gjentatt eksponering for motbydelige detaljer.
• B (påtrengende symptomer): Minst 1 av 5: plagsomme minner, plagsomme drømmer, dissosiative reaksjoner (flashbacks), psykisk ubehag ved påminnere, fysiologiske reaksjoner ved påminnere.
• C (unngåelsessymptomer): Minst 1 av 2: unngåelse av indre påminnere, unngåelse av ytre påminnere.
• D (negative endringer i kognisjon og stemningsleie): Minst 2 av 7: manglende evne til å huske en viktig side ved hendelsen, overdrevne negative forestillinger, forvrengt skyldtilskrivning, vedvarende negativ følelsestilstand, redusert interesse, distansering, manglende evne til å oppleve positive følelser.
• E (endringer i vaktsomhet og reaktivitet): Minst 2 av 6: irritabel atferd, hensynsløs atferd, hypervaktsomhet, overdreven skvettenhet, konsentrasjonsvansker, søvnforstyrrelse.
• F: Varighet mer enn 1 måned.
• G: Klinisk signifikant ubehag eller funksjonssvikt.
• H: Kan ikke tilskrives et stoff eller en annen medisinsk tilstand.

Kriteriene ble publisert i DSM-5 i 2013 av American Psychiatric Association. Videreutviklingen til et strukturert klinisk intervju, Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5), skjedde ved National Center for PTSD under ledelse av Weathers og medarbeidere [1]. CAPS-5 ble evaluert i to kohorter av militære veteraner (N = 165 og 207), og det var i disse populasjonene de psykometriske egenskapene først ble etablert.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: enten er alle kriteriene oppfylt og diagnosen stilles, eller de er det ikke. Holdepunktene ligger i tersklene for de enkelte klustrene:

En pasient som oppfyller A, B og C, men ikke D eller E, har ikke PTSD etter DSM-5, uansett hvor uttalte de påtrengende minnene og unngåelsen er. På samme måte kan en pasient med alvorlig søvnløshet, irritabilitet og konsentrasjonsvansker etter et trauma ha nok E-symptomer, men mangle B eller C, noe som utelukker diagnosen. Terskellogikken tvinger fram en systematisk gjennomgang av samtlige domener og reduserer risikoen for at diagnosen stilles på grunnlag av bare de mest iøynefallende symptomene.

Når F ikke er oppfylt, men de øvrige kriteriene er det, vurderes akutt stressreaksjon dersom traumet inntraff i løpet av den siste måneden. Er G ikke oppfylt, kan plagene være meningsfulle, men de oppfyller ikke diagnosenivå for et klinisk syndrom.

To spesifikatorer kan legges til når kriteriene er oppfylt: "med dissosiative symptomer" ved vedvarende depersonalisering eller derealisering, og "med forsinket debut" når de fulle kriteriene først er oppfylt minst 6 måneder etter traumet. Den dissosiative undergruppen er verdt å merke seg fordi den kan ha betydning for valg og rekkefølge av behandlingstiltak.

Validering og ytelse

CAPS-5 som gullstandard. I den initiale psykometriske evalueringen av CAPS-5 i veteranpopulasjoner viste det diagnostiske samsvaret sterk interrater-reliabilitet (κ = 0,78 til 1,00, avhengig av skåringsregel og terskel) og god test-retest-pålitelighet (κ = 0,83) [1]. Samsvaret med CAPS-IV (DSM-IV-versjonen) var κ = 0,84 ved optimal kalibrering, noe som tyder på at bakoverkompatibiliteten ble bevart tross kriterierevisjonene. Intern konsistens for totalskåren var α = 0,88 og interrater-reliabiliteten ICC = 0,91 [1].

Crosswalk-studie DSM-IV til DSM-5. I DSM-5 Field Trials, gjennomført ved to Veterans Affairs-medisinske sentre (Dallas, N = 93; Houston, N = 48), skilte PTSD-forekomsten seg ubetydelig mellom kriteriesystemene (42 % og 45 % i Dallas; 55 % og 52 % i Houston) [4]. Diagnostisk samsvar var moderat til utmerket (κ = 0,53 og 0,93), men en betydelig andel av dem som fikk diagnosen etter det ene systemet, oppfylte ikke det andre. Forskjellene skyldtes i hovedsak at kriterium A2 ble fjernet i DSM-5, med et mindre bidrag fra endringene i unngåelses- og avflatningssymptomene [4].

PCL-5 som screening. PCL-5, sjekklisten for selvrapportering med 20 ledd som svarer til DSM-5-symptomene, har varierende diagnostisk ytelse avhengig av populasjon og valgt cutoff. I en rumensk validering (N = 727, hvorav 101 med SCID-5-intervju) ble AUC = 0,91 oppnådd [2]. Den anbefalte cutoffen for screening varierte imidlertid mellom populasjoner, og en symptombasert skåringsmetode etter DSM-5-algoritmen overdiagnostiserte: 72,3 % oppfylte kriteriene etter PCL-5-algoritmen, mot 33,7 % etter SCID-5-intervju [2]. I en nederlandsk validering hos traumepasienter (N = 192, hvorav 185 med CAPS-5) ble AUC ikke rapportert, men en cutoff på 16 ga sensitivitet 1,00 og spesifisitet 0,90 (Youden 0,90) [3]. En høyere cutoff på 22 bedret den positive prediktive verdien fra 0,33 til 0,50, og en cutoff på 29 ga de mest presise forekomstanslagene [3]. Forskjellen i anbefalte cutoff-verdier (16 til over 47 mellom ulike populasjoner) understreker at PCL-5 aldri skal tolkes uten referanse til populasjonen der valideringen ble gjort [2, 3].

Begrensninger

Faktorstrukturen er omstridt. En systematisk oversikt over 204 artikler fant at støtten for den firklusterstrukturen DSM-5 bygger på, var inkonsekvent: modellene med flest faktorer passet best i 87 % av tilfellene, og i en gjennomgang av 143 randomiserte kontrollerte studier ble det ikke funnet differensiell behandlingsrespons for noe enkelt symptomkluster [5]. Bare to av fire DSM-5-klustre ble opprinnelig identifisert med eksplorerende faktoranalyse. Det innebærer at inndelingen i klustrene B til E har svak empirisk støtte, selv om kriteriene som sådan har god klinisk nytteverdi.

Selvrapportering mot intervju. PCL-5 og liknende kartleggingsverktøy overestimerer forekomsten av PTSD sammenlignet med strukturert intervju [2, 3]. Selvrapportering basert på DSM-5-algoritmen kan gi opptil dobbelt så høy forekomst som CAPS-5-intervju i samme populasjon. Kalkulatoren i denne guiden gjenspeiler kriteriealgoritmen og må ikke forveksles med en selvrapportert skår.

Populasjon. CAPS-5 ble validert hos militære veteraner [1]. Overførbarheten til sivile populasjoner, kvinner eller ikke-vestlige kontekster er ikke systematisk undersøkt i utledningsstudiene. Kalkulatoren gjelder for voksne, ungdom og barn over 6 år. For yngre barn gjelder egne DSM-5-kriterier (preschool-subtype).

Stoff og medisinsk tilstand. Kriterium H krever klinisk vurdering og kan ikke reduseres til en sjekkliste. Symptomer som kan forklares av alkohol- eller legemiddelbruk, hjerneskade, endokrin sykdom eller smerte, skal ikke regnes inn i B til E dersom de ikke er traumerelaterte og er bedre forklart av den alternative tilstanden.

Forholdet til ICD-11. ICD-11 definerer PTSD smalere enn DSM-5: tre kjerneelementer kreves (gjenopplevelse i her og nå, unngåelse av påminnere og vedvarende opplevelse av forhøyet trussel), mens de negative kognisjonene i DSM-5-kriterium D ikke inngår. ICD-11 har i tillegg en egen diagnose, kompleks PTSD, der de tre kjerneelementene kombineres med vedvarende forstyrrelser i affektregulering, negativt selvbilde og relasjonsfungering. En pasient kan derfor oppfylle DSM-5-kriteriene uten å oppfylle ICD-11-kriteriene, og omvendt, noe som er verdt å merke seg når diagnosen skal kodes.

Kilder

1. Weathers FW, Bovin MJ, Lee DJ m.fl. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological assessment 2018. PMID: 28493729
2. Georgescu T, Nedelcea C, Gorbănescu A m.fl. Psychometric evaluation of the PCL-5: assessing validity, diagnostic utility, and bifactor structures. European journal of psychotraumatology 2024. PMID: 38699832
3. Hoeboer CM, Karaban I, Karchoud JF m.fl. Validation of the PCL-5 in Dutch trauma-exposed adults. BMC psychology 2024. PMID: 39198929
4. North CS, Surís AM, Clarke D m.fl. A Crosswalk Study of DSM-IV and DSM-5 Criteria for PTSD from the DSM-5 Field Trials. Psychiatry 2022. PMID: 35271425
5. Scheeringa MS. Is factor analysis useful for revising diagnostic criteria for PTSD? A systematic review of five issues ten years after DSM-5. Journal of psychiatric research 2024. PMID: 38850584