Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) for VAP

Klinisk bakgrunn

Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) er en av de vanligste sykehuservervede infeksjonene på intensivavdelinger og rammer omkring en fjerdedel av pasientene som ventileres mekanisk i mer enn 48 timer [3]. Diagnosen er vanskelig å stille sikkert ved sengen: feber, leukocytose og purulent trakealsekret er uspesifikke og forekommer ved flere tilstander på intensivavdelingen, og røntgen thorax hos den intuberte pasienten er ofte vanskelig å tolke på grunn av artefakter, atelektaser og underliggende hjertesvikt eller ARDS. Samtidig er konsekvensene av både over- og underbehandling alvorlige. Forsinket eller utilstrekkelig antibiotikabehandling øker mortaliteten, mens bred empirisk behandling uten reell pneumoni driver fram antimikrobiell resistens.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) ble konstruert for å samle de kliniske, radiologiske og mikrobiologiske variablene som allerede brukes ved sengen, til én samlet skår, og dermed redusere subjektiviteten i vurderingen. Skåren er ikke ment å erstatte klinisk skjønn eller mikrobiologisk diagnostikk, men å fungere som en strukturert støtte for å veie sammen funn som ellers vurderes hver for seg.

Beregning av Clinical Pulmonary Infection Score

CPIS beregnes som summen av sju variabler, hver poengsatt 0 til 2:

$$\text{CPIS} = T + L + S + O + R + P + C$$

der:

• $T$ = Temperatur (0: 36,5-38,4 °C; 1: 38,5-38,9 °C; 2: $\geq$39 eller $\leq$36 °C)
• $L$ = Blodleukocytter per mm³ (0: 4000-11000; 1: <4000 eller >11000; 2: <4000 eller >11000 pluss stavkjernede $\geq$50%)
• $S$ = Trakealsekret (0: fraværende/ubetydelig; 1: rikelig, ikke-purulent; 2: rikelig og purulent)
• $O$ = Oksygenering, PaO₂/FiO₂ (0: >240 eller ARDS foreligger; 2: $\leq$240 og ingen ARDS)
• $R$ = Røntgen thorax (0: ingen infiltrat; 1: diffust eller flekkvis infiltrat; 2: lokalisert infiltrat)
• $P$ = Progresjon av infiltrat (0: ingen progresjon; 2: progresjon med hjertesvikt og ARDS utelukket)
• $C$ = Dyrkning av trakealaspirat (0: ingen eller sparsom vekst; 1: moderat eller rikelig vekst; 2: moderat/rikelig vekst pluss samme mikrobe ved Gramfarging)

Maksimal poengsum er 12. En totalsum >6 taler for VAP.

Utledningskohorten besto av 28 pasienter på medisinsk intensivavdeling ved University Hospital of Geneva som trengte forlenget mekanisk ventilasjon og hadde høy risiko for å utvikle pneumoni [1]. Pugin og medarbeidere definerte den kliniske skåren for å korrelere den mot kvantitativ bakteriologi i bronkoalveolær lavage (BAL), med bakterielt indeks (BI) som referanse. Korrelasjonen mellom CPIS og kvantitativ dyrkning var sterk (r = 0,84 for bronkoskopisk BAL, r = 0,76 for BAL med blindkateter) [1]. Det var altså korrelasjonen med mikrobiologisk byrde, og ikke en uavhengig klinisk referansestandard, som lå til grunn for konstruksjonen av skåren.

Tolkning i praksis

Terskelen >6 er den som opprinnelig ble foreslått av Pugin og medarbeidere, og som er brukt i flere studier som beslutningsstøtte for å avbryte empirisk antibiotikabehandling hos pasienter med lav skår [1]. I en retrospektiv analyse av to uavhengige kohorter fant Gaudet og medarbeidere at en høyere terskel, CPIS $\geq$7, ga best diskriminasjon mellom ventilatorassosiert trakeobronkitt (VAT) og VAP etter Youden-indeks, med høy spesifisitet (omkring 89%) men lav sensitivitet (45-51%) [3]. Det innebærer at en skår over 6-7 er en ganske spesifikk, men ikke særlig sensitiv støtte for diagnosen: en høy verdi styrker mistanken, men en lav verdi utelukker ikke VAP.

Et viktig praktisk forhold er at variablene for radiologisk progresjon og dyrkning av trakealaspirat krever gjentatte data. Den fullstendige CPIS kan derfor vanligvis ikke beregnes før etter 48-72 timer fra klinisk mistanke, fordi man trenger et nytt røntgen thorax og et dyrkningssvar. En forenklet versjon av CPIS uten dyrkningsdata er foreslått for tidligere vurdering, men den har ikke vist bedre diagnostisk ytelse [3].

Denne tidsforsinkelsen avgjør hvordan skåren bør brukes. CPIS egner seg dårlig som beslutningsgrunnlag for om empirisk antibiotikabehandling skal startes, siden den beslutningen må tas før de sene variablene finnes. Den er bedre egnet til revurdering etter to til tre døgn, når dyrkningssvar og kontrollrøntgen foreligger og spørsmålet er om behandlingen skal fortsette, smalnes inn eller avsluttes. IDSA/ATS-retningslinjen for sykehuservervet og ventilatorassosiert pneumoni fra 2016 anbefaler nettopp at beslutningen om å starte antibiotika ved mistenkt VAP baseres på kliniske kriterier alene, heller enn på CPIS.

Validering og ytelse

Fàbregas og medarbeidere validerte CPIS mot en uvanlig robust referansestandard: umiddelbare postmortem lungebiopsier med histopatologi og kvantitativ dyrkning fra 25 avdøde mekanisk ventilerte pasienter [2]. I denne studien hadde CPIS en sensitivitet på 77% og en spesifisitet på bare 42% for VAP definert som samtidig histologisk pneumoni og positiv lungedyrkning. CPIS var ikke bedre enn konvensjonelle kliniske kriterier (nytt infiltrat på røntgen thorax pluss to av tre: leukocytose, purulent sekret, feber), som ga sensitivitet 69% og spesifisitet 75% [2]. Den lave spesifisiteten er bemerkelsesverdig: nær halvparten av pasientene uten histologisk pneumoni fikk en CPIS som likevel talte for VAP.

Gaudet og medarbeidere analyserte CPIS sin evne til å skille VAP fra VAT i to uavhengige kohorter: en multinasjonal utledningskohort (TAVeM-databasen, 320 VAT og 369 VAP) og en valideringskohort fra ett enkelt senter i Lille (70 VAT og 139 VAP) [3]. AUC for ROC-kurven var 0,76 (95% KI 0,72-0,79) i utledningskohorten og 0,67 (95% KI 0,60-0,75) i valideringskohorten. Ved terskelen $\geq$7 var spesifisiteten høy i begge kohortene (0,88 og 0,89) og den positive prediktive verdien 0,83, men sensitiviteten var lav (0,51 og 0,45) [3]. Den negative prediktive verdien var moderat, noe som bekrefter at CPIS er bedre til å bekrefte enn til å utelukke VAP.

En systematisk oversikt med metaanalyse av prognostiske modeller for mortalitet ved VAP inkluderte fire studier av CPIS (n = 303) og fant en samlet AUC på 0,64 (95% KI 0,55-0,72) for prediksjon av død, som var den laveste blant sju vurderte modeller [4]. CPIS er altså primært et diagnostisk, og ikke et prognostisk, instrument.

I en pediatrisk kohort (108 barn med mistenkt VAP, hvorav 51 bekreftede) hadde CPIS alene en AUC på 0,61, som er nær tilfeldighetsnivå [5]. Tillegg av prokalsitonin og lungeultralyd (CPIS-PLUS) økte AUC til 0,86, noe som illustrerer at CPIS i sin opprinnelige form har begrenset ytelse hos barn [5].

Begrensninger

CPIS gjelder bare mekanisk ventilerte pasienter og er ikke validert for pasienter med spontanrespirasjon eller for pneumoni ervervet utenfor sykehus. Den er heller ikke validert hos immunsupprimerte pasienter, der radiologiske og mikrobiologiske funn kan avvike markant fra populasjonen skåren ble utledet i.

Flere av variablene er upresise og subjektive. Vurderingen av mengden og karakteren av trakealsekret (purulent eller ikke) er bedømmeravhengig. Røntgen thorax hos intensivpasienter er ofte vanskelig å tolke, og variabelen for progresjon krever at hjertesvikt og ARDS kan utelukkes, noe som i seg selv er en klinisk vurdering av usikker karakter. Leukocytose og feber er uspesifikke og påvirkes av mange andre prosesser på intensivavdelingen, blant annet systemisk inflammasjon, blodtransfusjon og legemiddelreaksjoner.

Variabelen for oksygenering har en innebygd svakhet som er lett å overse: PaO₂/FiO₂ påvirkes av PEEP-nivå, kroppsstilling, væskebalanse og tiden siden siste rekruttering, og et forhold under 240 er like forenlig med atelektase eller lungestuvning som med pneumoni. Hos en pasient med flere samtidige årsaker til gassutvekslingssvikt bidrar dette leddet derfor lite til å skille VAP fra alternativene.

Den lave spesifisiteten i postmortemvalideringen (42%) innebærer en konkret risiko for overdiagnostikk og unødvendig antibiotikabehandling hvis CPIS brukes som eneste beslutningsgrunnlag [2]. Den lave sensitiviteten i VAT/VAP-studiene (45-51%) innebærer på den annen side at VAP ikke kan utelukkes med en lav skår [3]. CPIS bør derfor alltid tolkes sammen med mikrobiologiske data og det samlede kliniske bildet.

Forenklede varianter av CPIS, der dyrkningsdata utelates, er brukt i kliniske studier og i programmer for antibiotikastyring. Disse variantene er ikke identiske med den opprinnelige skåren og bør ikke tolkes med de samme tersklene uten at deres spesifikke ytelse i den aktuelle populasjonen tas i betraktning.

Kilder

1. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991;143(5 Pt 1):1121-9. PMID: 2024824
2. Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de la Bellacasa JP, Bauer T, Cabello H. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54(10):867-873. PMID: 10491448
3. Gaudet A, Martin-Loeches I, Povoa P, Rodriguez A, Salluh J, Duhamel A, Nseir S, TAVeM study group. Accuracy of the clinical pulmonary infection score to differentiate ventilator-associated tracheobronchitis from ventilator-associated pneumonia. Ann Intensive Care. 2020;10(1):101. PMID: 32748025
4. Larsson J, Itenov TS, Bestle MH. Risk prediction models for mortality in patients with ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017;37:112-118. PMID: 27676171
5. Becerra-Hervás J, Guitart C, Covas A, Bobillo-Pérez S, Rodríguez-Fanjul J, Carrasco-Jordan JL, Cambra Lasaosa FJ, Jordan I, Balaguer M. The Clinical Pulmonary Infection Score Combined with Procalcitonin and Lung Ultrasound (CPIS-PLUS), a Good Tool for Ventilator Associated Pneumonia Early Diagnosis in Pediatrics. Children (Basel). 2024;11(5):592. PMID: 38790587